Classificazione degli Itteri

Da aumentato carico di bilirubina(iperbilirubinemia indiretta)

Iperemolisiiperproduzione bilirubina epatica

Da difetto funzionale epatocita(iperbilirubinemia indiretta)

Acquisite (epatiti acute e croniche)Congenite (Gilbert, Lucey-Driscoll,

Dubin-Johnson, Rotor)

Da colostasi(bilirubina diretta)Ostacolo meccanico

MEDICI

CHIRURGICI

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Ittero colostatico

Patologia benigna

-litiasi colecisti-litiasi colecisto-coledocica

-parassitosi-sclerodditi

-spasmo sfintere di Oddi-stenosi benigne (postchirurgiche, etc)

Pancreatiti croniche

90%

Patologia maligna

10%

…la clinica dell’ittero ostruttivo…

Ittero e sue caratteristiche

Dolore e sue caratteristiche(sede, irradiazioni, intensità, durata)

Vomito, biliare, alimentare

Febbre e sue caratteristiche

Feci ipo-acolicheUrine ipercromiche

medico o chirurgico

benigno o maligno

…il laboratorio dell’ittero ostruttivo…

Bilirubina totale e direttaFosfatasi alcalina

Gamma-GT

GOT-GPTLDH

ColesterolemiaColinesterasiAlbuminemia

AmilasiLipasi

medico o chirurgico

benigno o maligno

…l’imaging dell’ittero ostruttivo…

medico o chirurgico

benigno o maligno

Ecografia addominale

?Calcolo VBP e dilatazione

TC spirale/RM

1)

2)

…il trattamento di un ittero ostruttivoè in relazione alla sua causa…

litiasi colecisto-coledocica

ERCP + ES + asportazione calcoli

con cestello di Dormia

1)

2) Colecistectomiaper via laparoscopica

Chirurgia in prima istanza se:-terapia endoscopica non possibile (gastroresecato)-insuccesso terapia endoscopica

…il trattamento di un ittero ostruttivoè in relazione alla sua causa…

DCP vs

Derivazioni biliodigestive+/-derivazioni pancreatiche

vsstent metallici

Pancreatite cronica

…il trattamento di un ittero ostruttivoè in relazione alla sua causa…

Ca testa pancreas resecabile Ca testa pancreas

non resecabile

DCP derivazione bilio-digestiva

la pancreatite acuta

..l’eziologia…

Sekimoto e Coll.2006

…scelte del chirurgo…..la gravità…

75

25

80-90

10-20

0

20

40

60

80

100

P.A. LIEVE P.A. SEVERAStudio ProInf AISP 2001 (1004 casi)Rev.letteratura (2378 casi)

%

JPN guidelines for the managementof acute pancreatitis:severity assessmentof acute pancreatitis

Hirota e CollJ Hepatobiliary Pancreat Surg

2006

•• Indice di GlasgowIndice di Glasgow•• Indice di Indice di RansonRanson•• Apache ScoreApache Score•• Proteina C reattivaProteina C reattiva•• ElastasiElastasi granulocitariagranulocitaria•• InterleuchineInterleuchine•• RxRx Torace + Torace + creatininemiacreatininemia < 60 mm Hg< 60 mm HgPaOPaO22

> 200 U/L> 200 U/LASTAST> 600 U/L> 600 U/LLDHLDH< 32 g/L< 32 g/LAlbuminemiaAlbuminemia< 8 mg/100 ml< 8 mg/100 mlCaCa2+2+

> 45 mg/100 ml> 45 mg/100 mlAzotemiaAzotemia> 200 mg/100 ml> 200 mg/100 mlGlicemiaGlicemia> 15.000/mm> 15.000/mm33Globuli bianchiGlobuli bianchi> 55 anni> 55 anniEtEtàà

INDICI MULTIFATTORIALI IN CORSO DI P.A.INDICI MULTIFATTORIALI IN CORSO DI P.A.

> 250 U/L> 250 U/LASTAST> 350 U/L> 350 U/LLDHLDH

> 200mg/100ml> 200mg/100mlGlicemiaGlicemia

> 16.000/mm3> 16.000/mm3Globuli Globuli bianchibianchi

> 55 anni> 55 anniEtEtàà

> 6 L> 6 LSequestro Sequestro liquidiliquidi

> 4 > 4 mEqmEq/L/LDeficit basiDeficit basi< 60 mm Hg< 60 mm HgPaOPaO22

< 8 mg/100 ml< 8 mg/100 mlCaCa2+2+

Incremento > 5 Incremento > 5 mg/100 mlmg/100 ml

AzotemiaAzotemiaRiduzione > 10%Riduzione > 10%EmatocritoEmatocrito

I.RansonI.Ranson allall’’ingressoingresso

I.RansonI.Ranson a 48 orea 48 ore

616

40

85

0102030405060708090

100

Correlazione tra Correlazione tra I.RansonI.Ranson e e mortalitmortalitàà in corso di in corso di

pancreatitepancreatite acutaacuta

0-2 3-4 5-6 >7SCORESCORE

INDICI MULTIFATTORIALI IN CORSO DI P.A.INDICI MULTIFATTORIALI IN CORSO DI P.A.

%

Balthazar 1994

Moertele 2004

…la mortalità in corso di pancreatite acuta…

22-38% 14-80%

Sekimoto 2006

5.2-7.8%

Pancreatite acuta biliare

0100200300400500600700800900

1000

n. casi

totale lieve severa

741

240

981

ProInf AISP 2001

Pancreatite acuta biliare

lieve severatrattamento

pancreasvia biliare

Mild acute pancreatitisis not an indication for pancreatic surgery

Recommendation grade B

ERCP + ESsolo se:

• OSTRUZIONE• COLANGITE

Pancreatite acuta biliare lieve

…recurrence of acute pancreatitisin patients with gallstones has been reported

in 29-63% of cases if the patientis discharged from the hospitalwithout additional treatment…

Cholecystectomy should be performedto avoid recurrence of

gallstone-associated acute pancreatitisRecommendation grade B

Cholecystectomy should be performedas soon as the patient

has recovered and ideallyduring the same hospital admission

Recommendation grade B

Proinf AISP 2001

Pancreatite acuta biliare lieve

0

10

20

30

40

50

60

70

%

68

32

No colecistectomia

Colecistectomiadurante il ricovero

Endoscopic sphincterotomy is an alternativeto cholecystectomy in those who are not fitto undergo surgery in order to lower the risk

of recurrence of biliary pancreatitisRecommendation grade B

0

10

20

30

40

50

60

70

65

35

ERCP + ES

ERCP + ESentro 48/72 ore

TERAPIA MEDICA INTENSIVATERAPIA MEDICA INTENSIVA

Pancreatite acuta biliare severa

SEMPRE(Neoptolemos,Fan)

ITTEROCOLANGITE ACUTA

VB DILATATA (Folsch)

In severe gallstone-associated acute pancreatitis, cholecystectomy should be delayed

until there is sufficient resolution of the inflammatoryresponse and clinical recovery

Recommendation grade B

No early surgery(entro 48 ore)Si delayed surgery(dopo 48 ore)

Proinf AISP 2001

0

10

20

30

40

50

60

70

Pancreatite acuta biliare severa

0

10

20

30

40

50

60

% esecuzione ERCP

65

35%

tempo esecuzione ERCP

si no

40

60

entro72 ore

dopo72 ore

Pancreatite acuta severa

0102030405060708090

100

%

totale casiPA necrotica

non operati operati

100%

252casi 66.3%

33.7%167casi

85casi

ProInf AISP 2001n = 1005 PA

Pancreatite acuta severa

ProInf AISP 2001

…indicazioniall’intervento chirurgico…

Necrosi infetta 57.8%

Peritonite 44.6%

Necrosi sterile 20.5%

MOF 19.3%

Pseudocisti 8.4%Tadahiro 2006

JPN guidelines

…la necrosi infetta……the mortality rate for patients with infected pancreatic necrosis is

higher than 30%...The conservative management of infected pancreatic necrosis

associated with multiple organ failurehas a mortality rate of up to 100%

Infected pancreatic necrosis in patients withclinical signs and symptomsof sepsis is an indication for

intervention including surgery and radiological drainageRecommendation grade B

…la necrosi sterile…Surgery in patients who develop organ failureassociated with sterile pancreatic necrosis ?

…the extent of pancreatic sterile necrosisis related to organ failure…

Patients with sterile pancreatic necrosis (FNAB negative) should be managed conservatively and

only undergo intervention in selected casesRecommendation grade B (IAP 2002)

(JPN guidelines 2006)

Pancreatite acuta severa

Timing chirurgico…in the early course of the disease,

patients are at high risk of death from cardiovascularor pulmonary failure…

Delayed surgical therapy if the patientscontinue to respond positivelyto conservative management…permits a proper demarcation of

pancreatic and peripancreatic necrosis…decreases the risk of bleeding and minimizes the surgery-related lossof vital tissue that predispose tosurgery-induced endocrine and

esocrine pancreatic insufficiency…

Pancreatite acuta severa

Timing chirurgicoEarly surgery within 14 daysafter the onset of the disease

is not recommended in patientswith necrotizing pancreatitis

unless there are specific indicationsRecommendation grade B

0

10

20

30

40

50

60

70

ProInf AISP 2001

70

30

<15 gg >15gg

(JPN guidelines)

Pancreatite acuta severa

Quale chirurgia ?

JPN guidelines2006

Lavaggio faccia anteriore Lavaggio faccia posteriore

Il trattamento delle complicanze

JPN guidelines2006

JPN guidelines2006

Drenaggio percutaneoTC-guidato

Derivazione pancreatico-digiunale

Imamura – Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002 Imamura – Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002

REGISTRO NAZIONALE GIAPPONESE

DEL CANCRO PANCREATICO

REGISTRO NAZIONALE GIAPPONESE

DEL CANCRO PANCREATICO6% CA ≤ cm. 26% CA ≤ cm. 2

..la pancreatite acuta lieve può essere una manifestazione di un carcinoma…

..la pancreatite acuta lieve può essere una manifestazione di un IPMN…

Pancreasectomia sinistra spleen preserving

M., 67 aaPrecedenti episodi di PA

…la colecistite acuta litiasica…

Approccio laparotomicoo

laparoscopico

Precoce o

tardivo

?

Stessi risultati in termini di mortalità e morbilità postop.Minore degenza nelle laparoscopie (6 vs 9 gg)

Conversioni laparoscopie=17.6%

Papi e Coll.Gastroenterology, 2004

…la colecistite acuta litiasica…

…the safety and efficacy of early and delayed-intervallaparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis were comparable.

Early laparoscopic cholecystectomyreduced the total lenght of hospital stay

and the risk of readmission…therefore is a more cost-effective approach