Kolegij: Znanstvena metodologija u farmaciji Vježba 8: PICO

Koraci u medicini utemeljenoj na dokazima ◦ Korak 1: Postavljanje pitanja na koje se MOŽE

odgovoriti ◦ Korak 2: Pronalaženje najboljeg dokaza ◦ Korak 3: Brza kritička procjena dokaza ◦ Korak 4: Primjena dokaza ◦ Korak 5: Procjena efektivnosti i efikasnosti procesa

Etiologija i čimbenici rizika - Što uzrokuje problem?

Učestalost - Koja je učestalost problema?

Ima li ovaj pacijent problem? - Dijagnoza

Tko će imati problem? - Prognoza i predviđanje

Intervencija - Kako liječiti bolest ili stanje?

“PICOT” model: Patient (Za kojeg bolesnika, populaciju ili problem trebate informaciju?) Intervention (Učinak koje medicinske intervencije proučavate?) Comparison (Koja je alternativna intervencija?) Outcome

(Kakav je učinak intervencije?) Type of study (Koji je optimalni ustroj istraživanja?)

Koga liječimo?

Čime liječimo?

S čime uspoređujemo?

Koji nas ishod zanima?

Kako postaviti kliničko pitanje?

Koja nas vrsta istraživanja zanima?

Vrsta pitanja Idealni ustroj istraživanja

Terapija RCT

Prevencija RCT > Kohortno > Studija parova

Dijagnoza Prospektivni, slijepi, kontrolirani pokus usporedbe sa zlatnim standardom

Prognoza Kohortno > Studija parova > Niz slučajeva / prikaz slučaja

Troškovi i iskoristivost Ekonomska analiza

Fenomen Kvalitativno istraživanje

Budite precizni!

Ključne riječi

Intervencija Izloženost

P patients, problem

I intervention

C comparison

O outcome

Bolesnici Problem

Usporedba (ne uvijek)

Ishod

T type of

study

Tip istraživanja

Cilj 1. i 2. koraka: pronaći “bisere”

Primjeri kliničkog pitanja

• Što uzrokuje migrenu? • Koliko često treba žena u dobi od 40 godina ići na

mamografiju? • Kolika je djelotvornost i sigurnost ranoga i

dugotrajnoga korištenja clopidogrela i aspirina nasuprot samoga aspirina u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom bez povećanja ST-segmenta?

• U bolesnika koji su mehanički ventilirani duže od 48 sati, je li oralna dekontaminacija s kloroheksidinom (CHX) ili CHX plus kolistin, djelotvorna u smanjenju rizika od upale pluća povezane s ventilacijom?

•

Primjeri kliničkog pitanja

Etiologija i čimbenici rizika Što uzrokuje problem?

Prevalencija Koliko je čest problem?

Ima li ovaj pacijent problem? Dijagnoza

Tko će imati problem? Prognoza i predviđanje

Intervencija Kako liječiti bolest ili stanje?

Koji je problem? Fenomen

Intervencije pokrivaju široki spektar aktivnosti – od tretmana lijekovima i drugim kliničkim terapeuticima do promjena načina života (vježbanje, prestanak pušenja), te socijalnih aktivnosti (edukacijski programi).

Intervencije mogu uključivati njegu 1

bolesnika ali i aktivnosti u javnom zdravstvu.

28-godišnji muškarac, u posljednjih 8 mjeseci pati od furunkuloze koja se stalno vraća. Te su epizode liječene drenažom te s 2 različita antibiotika, ali se bolest ponovno vraćala. Bolesnik pita mogu li se recidivi spriječiti.

Bolesnik s ponavljajućom furunkulozom

Profilaktički antibiotici

Skupina bez liječenja

Smanjenje u učestalosti ponavljanja furunkuloze

Pitanje: U bolesnika s ponavljajućom furunkulozom, mogu li profilaktički antibiotici, u usporedbi s izostankom tretmana, smanjiti učestalost ponavljajućih epizoda?

Čitajući medicinski časopis, naišli ste na članak koji spominje imiquimodsku kremu u liječenju karcinoma bazalnih stanica. Ideja o kremi zvuči iznenađujuće pa se stoga pitate kakva je njena djelotvornost, posebice s obzirom na dugotrajnu stopu izlječenja.

Bolesnik s karcinomom bazalnih stanica

Imiquimodska krema

Aktivni placebo – terapija zlatnog standarda

Povećanje dugotrajne stope izlječenja tom kreme

Pitanje: U bolesnika s karcinomom bazalnih stanica, može li imiquimodska krema, u usporedbi sa standardnim operativnim zahvatom, povećati stopu izlječenja pacijenata?

Pitanja o etiologiji i rizičnim čimbenicima su pitanja o tome što uzrokuje bolest ili zdravstveno stanje.

Štetni ishodi aktivnosti ili izloženosti Česta su u području javnoga zdravstva – npr. ◦ Može li uzimanje određene hrane povećati rizik od

srčanih oboljenja? ◦ Može li izloženost infracrvenim valovima povećati

rizik od raka?

Suzana očekuje svoju prvu bebu za dva mjeseca. Čitala je o potencijalnim koristima i štetnostima davanja injekcije vitamina K novorođenim bebama. Uplašena je izvješćima da injekcija vitamina K davana novorođenim bebama povećava rizik od leukemije u djetinjstvu. Pita vas je li ovo točno, te ako jest koliki će biti rizik za njenu bebu.

Novorođena beba

Injekcija vitamina K

Bez injekcije vitamina K

Leukemija u djetinjstvu

Pitanje: U novorođenih beba, povećava li injekcija vitamina K, u usporedbi s nedavanjem vitamina, učestalost leukemije u djetinjstvu?

Pitanja o tome koliko ljudi ima bolest ili neko zdravstveno stanje.

Primjeri: ◦ Kolika je učestalost problema sa sluhom u

novorođenčadi? ◦ Koja je učestalost Alzheimerove bolesti u populaciji

iznad 70 godina?

Marija je 6-mjesečna beba i na svojoj je rutinskoj kontroli. Rođena je prijevremeno u gestacijskoj dobi od 35 tjedana. Želite upozoriti roditelje na izglede da se kod Marije jave problemi sa sluhom.

Dojenče

Prijevremeno rođenje

Rođenje u terminu

Gluhoća

Pitanje: U prijevremeno rođene novorođenčadi, u usporedbi s terminskom novorođenčadi, koja je učestalost gluhoće?

Pitanja o tome: ◦ koliko su točni dijagnostički testovi u različitim

skupinama bolesnika. ◦ Koliko su točni u usporedbi sa drugim dostupnim

testovima.

Klara je trudna po drugi puta. Prvo dijete je imala s 33 godine i obavila je amniocentezukako bi provjerila ima li njezino dijete Downov sindrom. Test je bio negativan no nije bila posve zadovoljna tim testom, jer je rezultate dobila tek u 18. tjednu trudnoće. Sada ima 35 godina i pita se postoji li test koji bi mogao dati brži odgovor. U vašoj bolnici je dostupan biokemijski test serumskih biljega plus ultrazvuk nuhalnog nabora u prvom trimestru, no vi želite provjeriti je li taj test dovoljno osjetljiv i specifičan u odnosu na amniocentezu.

Trudnice

Biokemija serumskih biljega + ultrazvuk nuhalnoga nabora

Amniocenteza

Točna dijagnoza (osjetljivost i specifičnost) Downova sindroma

Pitanje: U trudnica, je li ultrazvuk nuhalnognabora plus test serumskih biljega u prvom trimestru jednako točan kao i amniocenteza u dijagnosticiranju Downovog sindroma?

Koliko je vjerojatan neki ishod za populaciju s određenim karakteristikama (rizičnim faktorima) ◦ Koliko je vjerojatno da kod muškarca koji osjećaju

atipičnu bol u prsima dođe do zatajena srca? ◦ Koliki je predviđeni mortalitet i morbiditet za osobu

kojoj je dijagnosticiran rak kolona?

Klonički napadi u djetinjstvu su učestali i vrlo uznemirujući za roditelje, no odluka da se započne profilaktički tretman nakon prvog napada je teška. Da bi pomogli roditeljima da donesu odluku, trebate im objasniti rizik daljnjih pojavljivanja nakon prvoj napada s nepoznatim uzrokom.

Djeca

Jedan napad nepoznatog uzroka

Bez napada

Budući napadaji

U djece koja su imala 1 klonički napadaj nepoznatog uzroka, u usporedbi s djecom bez napada, koliko je povećan rizik od budućih napada?

Za svaku vrst kliničkoga pitanja postoje različite vrste studija koje daju najbolje dokaze.

To su uvijek vrste studije u kojima je najviše

smanjeno odstupanje (bias)!!!

Vrsta pitanja Idealni ustroj istraživanja

Terapija RCT

Prevencija RCT > Kohortno > Studija slučajeva i kontrola

Dijagnoza Prospektivni, slijepi, kontrolirani pokus usporedbe sa zlatnim standardom

Prognoza Kohortno > Studija slučajeva i kontrola > Niz slučajeva / prikaz slučaja

Troškovi i djelotvornost Ekonomska analiza

Fenomen Kvalitativno istraživanje

Opažajno

Ustroj

Eksperimentalno

Bez kontrola Kohorta

Slučajevi i kontrole

Nerandomizirane kontrole

Randomizirane kontrole

Otvoreni

Jedno struko slijepi

Dvo struko slijepi

Rastuća vrijednost dokaza za zaključivanje o uzroku i posljedici

Primjeri nepodudarnosti surogatnih i stvarno relevantnih ishoda:

Stanje ili bolest Surogatni ishod Relevantni ishod

Lidokain za aritmiju nakon AIM

Potiskuje aritmiju Povećava smrtnost

Vitamin E za bolesti srca Smanjuje razinu slobodnih radikala

Ne smanjuje smrtnost

Klofibrati za hiperlipidemiju

Smanjuje razinu lipida u krvi

Ne smanjuje smrtnost

Natrij fluorid za prevenciju koštanih fraktura

Povećava gustoću kostiju Ne smanjuje stopu koštanih fraktura

Hormonska terapija Smanjuje LDL, povećava HDL

Ne smanjuje smrtnost, može povećati učestalost kardiovaskularnih događaja u žena starijih od 60 godina