kronik böbrek hastalığı ve anemi tedavisicocuknefroloji.org/kurs/faruk_oktem.pdf · –anemİ...
TRANSCRIPT
Kronik böbrek hastalığıve
Anemi tedavisi
Dr. Faruk ÖKTEM
Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Nefroloji Bilim Dalı, ISTANBUL
08.04.2016-Koç Unv
(Güncel klavuzlar eşliğinde)
Renal Anemi ile ilgiliSon Kılavuzlar
• ISN [Kidney Disease: Improving Global Outcomes]
(KDIGO) (2012)
• ERA-EDTA [European Best Practice Guidelines](ERBP) (EBPG) (2008)
• NKF [Kidney Disease Outcome Quality Initiative] (NKF - KDOQI) (2006/2007)
• NICE (2015)UK-NICE
4
Canadian Society of Nephrology Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD
(NKF-2013)
ISN [Kidney Disease: Improving Global Outcomes]
(KDIGO 2012)
KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical PracticeGuideline for Anemia in CKD, (NKF-2013)
ERBP- ERA-EDTA
UK
2012
2015UK
Klavuzlarda değişen ne ?
ERBP- ERA-EDTA
DAHA DÜŞÜK HB HEDEFİ– ERİTROSİT TRANS KAÇINMA
– ANEMİ SEMPOM OLMAMASI
DAHA DÜŞÜK DOZ ESA
DAHA FAZLA DEMİR
KOMORBİD DURUMLARI DEĞERLENDİR
BİREYSEL YAKLAŞIM
08.04.2016-Koç Unv
Renal anemi ile ilgili
Kılavuzlardaki bölümler
1. Anemi tanısı ve değerlendirilmesi
2. Demir kullanımı
3. Eritropoez uyarıcı ajan (ESA) kullanımı
4. Eritrosit transfüzyonu uygulaması ve ESA direnci
Klavuzlardaki ana hedef kitle: ERİŞKİNLER
Çocuklarla ilgili bilgiler AZ
08.04.2016-Koç Unv
KBY HASTALARDA ANEMİK HEMOGLOBİN DEĞERLERİ
YAŞ Hb değeri gr/dl
0.5-5 yıl < 11
5-12 yıl < 11.5
12-15 yıl < 12.0
>15 yıl Erkek <13
Kız <12
Çocuklarda: Hb <11 gr/dl
< 2 yaş : Hb<10.5 gr/dl
veya
Anemi semptomları
Olması
GFR < 60 ml/dak/1.73 m2
Hb Ölçüm Sıklığı
UK-NICE
• Her 3 ayda bir
• HD + 1-3 ay ara ile
• ESA + başlangıç doz: Ayda 1
• ESA + idame doz: 3 Ayda bir
• ESA doz değişikliğinde daha
KDIGO
• Anemi yok
KBH 3 Yılda bir
KBH 4-5 6 ayda bir
KBH 5D 3 ayda bir
• Anemi var
KBH 3-5, PD 3 ayda bir
KBH 5HD Ayda bir
• Anemi + ESA var
• ESA + başlangıç doz: Ayda 1
• ESA + ND idame doz: 3 ayda bir
• ESA + D idame doz: Ayda bir
Anaemia management in people with chronicAnaemia management in people with chronic
kidnekidney disease oy disease ovverviewerview
Anemi ve Fe depoları Değerlendirme
• Tam kan sayımı, PY
• Retikülosit sayısı
• Ferritin
• TSAT
• B12 vitamini
• Folat düzeyi
• Tam kan
• Retikülosit sayısı
• Ferritin ve
• TSAT
• Hipokromik eritrosit oranı
• Retikülosit Hb içeriği (CHr)
• EPO düzeyi gerekmez
KDIGO 2012
Fe Tedavisi
- Hb
- Eritropoetin dozu
- Kan transfüzyonları
- Anemi semptomları
- Ferritin ve TSAT
Macdougal IC. Kidney Int. 1999Nissenson AR. Am J Kidney Dis. 1999Agarwal R. Semin Nephrol. 2002
Hasta bazında potansiyel Yarar/Risk karşılaştırılmasıVe bireyselleştirilmiş tedavi önerilir
• Anafilaksi (IV)• Fe yüklenmesi• Enfeksiyon• Oksidatif stres • Doku hasarı
KBH evresi, HD , PD, ND, ESA
Demir eksikliğinin derecesine
Damar yoluna erişim kolaylığına
Baştaki oral Fe tedavi yanıtına
Önceki oral, IV Fe yan etkilerine
Demir tedavisine başlama(çocuk hastalar)
Anemi +, Fe veya ESA tedavisi almayan
• TSAT ≤ %20 ve
• Ferritin ≤ 100 ng/ml ise
Oral demir tedavisi önerilir (1D)
KBY evre-5 HD hastalarında IV Fe uygulaması da önerilir (1D)
IV Fe veya oral Fe tedavisi bireyselleştirilmelidir
Demir tedavisine başlama (çocuklar)
Anemisi + , ESA alan ve Fe tedavisi verilmeyen tüm
çocuklara:
– Transferrin satürasyonu > %20 ve
– Ferritin > 100 ng/ml (µg/l)
düzeylerinde tutabilmek için
Tüm çocuklara oral Fe tedavisi önerilir (1D)
KBY 5 HD hastalarda IV Fe uygulaması önerilir (1D)
IV Fe veya oral Fe tedavisi bireyselleştirilmelidir
4ISN [Kidney Disease: Improving Global Outcomes]
(KDIGO 2012)
KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical PracticeGuideline for Anemia in CKD, (NKF-2013)
Anemi ve Fe tedavisi (UK-NICE 2015)
• HD - : önce 3 ay oral Fe
• İntolerans veya etkisiz: IV
• HD + : öncelik IV Fe – Hasta istemez
– Kontendike ise ORAL
• Erişkin ve gençlerde: IV Fe
• HD + çocuklar : IV Fe
• HD - çocuk: önce 3 ay oral Fe dene, İntolerans veya etkisiz ise : IV Fe geç
ESA + , Fe eksikliği ESA - , Fe eksikliği
HD + çocuklar ve erişkinlerde IV Fe düşük dozlarda ve fazla sıklıkta önerilir
Çocuklar için kılavuzlardaki
FERRİTİN HEDEFLERİ
KLAVUZ ALT DEĞER
FERRİTİN ng/ml
ÜST DEĞER
FERRİTİN ng/ml
KDOQI 2006 >100 <500
ERA-EDTA ERBP 2008
>100 <500
KDIGO-2012 >100 <500-800
UK-NICE 2015 >100 <500-800
TSAT ALT SINIR: > % 20, ÜST SINIR ???
Demir Tedavisi – TSAT / Ferritin HEDEFLERİ
(ERİŞKİN)
KDOQI 2006
TSAT alt >%20
üst ?
Ferritin
ND / PD >100
HD >200
Ferritin 500-800 üzerinde
olan hastalara Fe verme
KDIGO 2012
TSAT <%30 ve Ferritin<500
ESA almıyorsa geciktirmek, ESA alıyorsa doz↓ için Fe ver
TSAT>%30 ve Ferritin>500olanlarda rutin kullanım önerilmez (BİREYSEL)
Ferritin >800 ise KES
UK-NICE 2015
Ferritin > 800 olan
hastalara demir KES
ERA-EDTA, ERBP 2008
TSAT alt %20
üst %30
Ferritin
ND <200
HD / PD <300 ise
Fe ver, Ferritin >500 Fe verme
Demir durumunun değerlendirilmesi
UK-NICE 2015
KBH HD+ :her 1-3 ayda bir,
KBH ND veya PD: her 3 ayda bir bakılması önerilir
TSAT ve FerritinHipokromik eritrosit oranı (<% 6)Retikülosit Hb içeriği (CHr) (>29 pg)
KDIGO 2012
ESA tedavisi alanlarda
en az 3 ayda bir Fe durumu değerlendirilmesi önerilir
(TSAT ve Ferritin).
TSAT ve ferritin düzeyine 3 aydan daha sıkbakılması önerilen durumlar:
ESA başlandığı ya da doz artışı yapıldığında
Kan kaybı olduğunda
IV Fe uygulamasından sonra
Anemide Fe dışı Adjuvan Tedaviler
Androjen kullanımı önerilmiyor (1B)
Vitamin C, D ve E, folik asit, çinko (2D)
L-karnitin, pentoksifilin önerilmiyor (2D)
Aktif enfeksiyon varlığında IV Fe tedavisinden kaçınılması önerilir
Demir tedavisinde dikkat edilmesi gerekenler
Demir dextran’ın ilk dozu verildiğinde (1B) ve
Nondextran demir’in ilk dozu verildiğinde (2C)
Hastanın infüzyondan sonra 60 dakika izlenmesi ve
Canlandırma girişim araçları (ilaç tedavileri dahil) ile
Ciddi yan etkileri tedavi edebilecek eğitimli
personele ulaşılabilmesi önerilir.
DÜŞÜK Hb
YÜKSEK Hb
HEDEF Hb ?
KBY’ Lİ ÇOCUK HASTADA
08.04.2016-Koç Unv
ESA Tedavisinde Hedef Hemoglobin
KDIGO 2012
Hemoglobin erişkin ve
çocuklar için: 10-12 g/dL
arasında olmalı
Yaş < 2 yıl 9.5-11.5 g/dl
arasında
Hb > 13 g/dL olmamalı
(1A)
UK-NICE 2015
Tüm çocuk hastalarda Hbkonsantrasyonunun 11-12 g/dlaralığında tutulması önerilir (2D)
Hb >11.5 g/dL tutmak için ESA uygulanmamalıdır (ERİŞKİN)
Bireyselleştirilmiş tedavide hasta olası riskleri kabul ediyor ve yaşam kalitesi artışı umuluyorsa verilebilir
Hb > 13 g/dL hedeflenerek ESA verilmemelidir (1A)
KDOQI US 2013 commentary: 11-12 gr/dl
Hb > 13 gr/dl geçmemelidir (1A)
ESA almakta olan tüm çocuk
Hastalarda …..
Hedef Hemoglobin düzeyi :
11-12 g/dL olması önerilir (2D)
KDIGO-2012KDOQI 2013
(Hb > 13 gr/dl geçmemelidir) 1A
Renal Anemide ESA Tedavisi
YararTransfüzyon gereksiniminde azalma
Yaşam kalitesinde artış
SVKİ’de azalma
Progresyonda yavaşlama
Hospitalizasyonda azalma
Sağkalımda düzelme
RiskHipertansiyon
Tromboz
İnme
Mortalite artışı
Kardiyovasküler olay artışı
Malinite?
?
?
08.04.2016-Koç Unv
DAHA DÜŞÜK DOZ ESA
DAHA DÜŞÜK HB HEDEFİ
Erişkin KBH’da ESA Başlanması
KBH ND, Hb>10g/dL; ESA başlamayın (2D)
KBH ND, Hb<10g/dL; ESA başlama kararı (2C)
bireyselleştirilmeli
(Hb düşme hızı, Fe yanıtı, Anemi semptomlarının varlığı vs)
KBH 5 D+ , Hb> 10 gr/dl; ESA başlama
KBH 5 D+ , Hb 9-10 gr/dl; ESA başla (2B)
(Hb < 9 gr/dL ve transfüzyonu önlemek için)
Bazı hastalarda Hb >10 gr/dl ESA başlanabilir
(bireyselleştirilmiş, fayda-risk)
Çocuklarda: ESA başlama için Hb sınırını
belirlerken başka faktörler de dikkate alınmalı:
Yaşam kalitesinde iyileşme
Okul başarısı / devamı
Transfüzyonlardan kaçın
Olası zararlar
KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical PracticeGuideline for Anemia in CKD, (NKF-2013)
TSAT ≥ %20 veya Ferritin ≥ 100 µg/L Hb < 10 gr/dl
Eritropoietin alfa-beta-zeta, Darbepoetin alfa, CERAbaşlanabilir
KBY İle İlişkili Anemi EndikasyonundaESA Kullanım Kriterleri SGK-SUT 2013
•Hedef Hb değeri 11-12 gr/dl arasıdır
•Hb<11 gr/dl ise başlangıç dozunda•Hb 11-12 gr/dl arasında idame dozunda
ESAs tedavine devam edilecektir.
Hb >12 gr/dlise
ESA KESİLİR
TSAT veya Ferritin değerlerine en az KBH-HD 3 ayda bir, KBH-PD 4 ayda bir bakılır
08.04.2016-Koç Unv
KBY İle İlişkili Anemi Endikasyonunda
ESA Kullanım Kriterleri SGK-SUT 2013
Bir defada en fazla 1 aylık ilaç verilir
ESA’ya yanıt azlığı
Sonradan Yanıtsızlık
Önceden stabil olduğu
ESA dozunun %50 fazlasına
çıkılmasına rağmen Hb
düzeyleri hedefte değilse:
ESA’YA YANITSIZ
Başlangıçta Yanıtsızlık
Uygun dozda verilmesine
rağmen 1. ayın sonunda
yanıt alınmazsa :
ESA’YA YANITSIZ
Bu hastalarda ESA dozunu başlangıç dozunun
2 katından daha fazla artırmaktan kaçının (2D)
Neden yanıtsız olduğunu araştırın
KBY hastalarında EPO eksikliği dışında
anemi nedeni olabilen faktörler
Kolay Düzeltilebilen
Nedenler
Düzeltilmesi Mümkün
Nedenler
Düzeltilemeyen
Nedenler
•Saf demir eksikliği
•Vitamin B12 ve
•Folat eksikliği
•Hipotiroidi
•ACEİ / ARB
•Uyumsuzluk
•İnfeksiyon /
inflamasyon
•Yetresiz diyaliz
•Hemoliz
•Kanama
•Hiperparatiroidi
•Malinite
•Malnütrisyon
•PRCA
•Hemoglobinopatiler
•Kemik iliği hastalık
PRCA için Değerlendirme(Saf eritroid seri aplazisi)
Hb’de ani ve hızlı düşüş (0.5-1g/dL/hafta)
Haftada 1-2 kan tx gereksinimi
Trombosit ve Beyaz Küre normal
Mutlak retikülosit sayısı <10.000/mL
ESA tedavisi kesilmeli (1A)
Peginasatide başlanmasını öneririlir (1B)
(sentetik biyobenzer ESA)
Antikor aracılıklı
PRCA araştırın
8 haftadan uzun süredir ESA tedavisi gören bir hastada
(önceki adı Hematide )
KBH anemi tedavisinde
eritrosit transfüzyonu uygulaması
Kronik anemi tedavisinde mümkün olduğunca eritrosit transfüzyonundan kaçınılması önerilir (1B)
Transplantasyon adayı hastada allosensitizasyonriskini en aza indirgemek için kaçınılması önerilir (1C)
Bir KBH hastasında akut gelişmemiş aneminin tedavisinde transfüzyon kararı rastgele bir Hb eşik değerine göre değil, anemi nedeniyle gelişen semptomların varlığına göre verilmelidir (2C)
Bazı akut klinik olaylar veya ESA yanıtsız kronik klinik
durumlar da eritrosit tx yapılabilir, ESA riski ↑
08.04.2016-Koç Unv
özet ve sonuçlar
Yeni kılavuzlar daha fazla demir ve daha düşük doz ESA‘larla, bireyselleştirilmiş tedaviler önermektedir.
ESA’nın zararları da olabilir (ERİŞKİN), yüksek doz ESA dan kaçınmayı önerilir
Çocuklarda Hedef Hb: 11-12 gr/dl olmalı, (erişkin 10.0-11.5 gr/dl)
Hb>13g/dl’ye çıkmamalı
özet ve sonuçlar
ESA ve Fe gereksinimleri periyodik kontroller ile dinamik ve bireysel olarak belirlenmeli
Yeni ESA ve IV Fe tedavisinde çocuk hastalar için akılcı ve tutucu olmalı
ESA direnci ve komorbid klinik sorunlara dikkat edilmeli
TEŞEKKÜRLER….
Bezmialem Vakıf Üniversitesi
Tıp Fakültesi
ISTANBUL
08.04.2016-Koç Unv