Kronik Venöz Yetmezlik ve Venöz Kronik Venöz Yetmezlik ve Venöz Ülserde Medikal tedaviÜlserde Medikal tedavi

Dr. Fatih İslamoğluEge Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kalp Damar Cerrahisi ABD

2006 AVF VENOUS SUMMİT 2009 PACİFİC VASCULAR SYMPOSİUM Clinical Practice Guidelines (8th Edition) College of Chest Physicians

Evidence-Based Thromboembolic Disease * : AmericanAntithrombotic Therapy for Venous

Gary E. Raskob and Anthony J. ComerotaClive Kearon, Susan R. Kahn, Giancarlo Agnelli, Samuel Goldhaber, DOI

10.1378/chest.08-0658Chest 2008; 133;454S-545S

2011 SVS VE AVF GUİDELİNES: The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum

Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie DL, Gloviczki ML, Lohr JM, McLafferty RB, Meissner MH, Murad MH, Padberg FT, Pappas PJ, Passman MA, Raffetto JD, Vasquez MA, Wakefield TW; Society for Vascular Surgery; American Venous Forum.

J Vasc Surg. 2011 May;53(5 Suppl):2S-48S. doi: 10.1016/j.jvs.2011.01.079.

Guidelines for the management of varicose veins.Gloviczki P, Gloviczki ML. Phelobology 2012 Mar;27 Suppl 1:2-9. doi: 10.1258/phleb.2012.012S28.

Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence

European Venous Forum, , The cardiovascular disease educational and research trust (UK), Union Internationale de Phlebologie, International Angiology, 33:2; 2014

Kronik Venöz Hastalığın Medikal Tedavisi

Venoaktif ilaç tedavisiKompresyon tedavisiYaşam biçimi değişikliği

Venoaktif ilaç sınıflaması

Benzopironlar◦ Alfa benzopiron

Coumarin◦ Gamma benzopiron

Diosmin Mikronize purifiye flovanoid fraksiyonu (MPFF) Rutin ve rutosides

◦ Saponinler (Escin, Ruscus ekstratı) Diğer bitki ekstratları (Anthocyan, Proanthocyanidin, Ginkgo

ekstreleri, heptaminol, troxerutin) Sentetik Ürünler

◦ Kalsiyum Dobesilat◦ Benzoran◦ Naftazone

Venoaktif ilaçların etki yollarıVenöz tonus Kapiller etki Lenfatik

etkiAntiinflamatuar etki

FlovanoidlerDiosmin+MPFF)(Vendios, Daflon)

Noradrenerjik etkiyi uzatarak venöz tonusu arttırır

Lökosit adezyon inhibisyonu ile kapiller permiabiliteyi azaltır

Lenfatik akımı arttırır

Lökosit adezyon azalması ile inflamatuar mediatör azalması

Okserutin (Venoruton)

Noradrenalin inhibisyonunu önleyerek venöz tonusu arttırır

Kapiller permiabiliteyi azaltır

Lenfatik akımı arttırır

Serbest radikallerin inhibisyonu

Escin (Venotrex)

Venöz tonusu arttırır

Kapiller filtrasyonu azaltır

Lenfödemde azalma

Serbest radikallerin temizlenmesiAnti-elastaz ve anti-hyaluronidaz etki

Ca Dobesilate (Doxium, Modet)

Alfa 1 agonizması ile venöz tonusu arttırır

Histamin üzerinden kapiller resistansı arttırır

Lenfatik akımı arttırır

Antioksidan etki ve endotelde NO artışı

Pozitif etki Öneri düzeyi Meta-analizler

FlovanoidlerDiosmin+MPFF)(Vendios, Daflon)

Ağrı, kramp, ödem, trofik değişiklikler, venöz ülser

Grade A Coleridge-Smith etal. 2005

Okserutin (Venoruton)

Ödem, kaşıntı Grade A Unkauf et al. 1996Krenendo et al. 1993Grossman 1997

Escin (Venotrex) Ödem, ağrı Grade B Diehm et al, 1996Pittler and Ernst, 2006Siebert et al, 2002

Ca Dobesilate (Doxium)

Kramp, huzursuz bacak, ödem

Grade A Labs et al. 2004Ciapponi et al. 2004

Venoaktif ilaçların semptomlar üzerine etkileri

Venoaktif İlaçların Etki Mekanizması

1- Makrosirkülasyon düzeyinde etki Birçok VAD venöz tonusu noradrenaline bağlı

yollardan arttırır. Özellikle MPFF ve hidroksietilrutosidlerin venöz duvara affinitesi fazladır.

Son çalışmalar: KVH, inflamasyon sonucu venöz kapakların primer yetmezliği ile ilişkili,

MPFF: Akut venöz HT hayvan modelinde kanıtlanmış anti-inflamatuar etki KVH’da venöz kapakları koruyucu etki.

2- Mikrosirkülasyon düzeyinde etkiKapiller rezistans: Kapiller rezistans arttırıcı ve kapiller

filtrasyonu azaltıcı etki. Özellikle MPFF mikronizasyonla güçlendirilmiş kapillerlere lökosit adhezyonu inhibisyonu.

Lenfatik drenaj: Coumarin ve rutin proteolizis üzerinden ödem çözücü

etki.MPFF: lenfatik akım ve lenfatik kanal sayısını arttırır.Ca dobesilate: lenfatik drenajı arttırır.

İnflamasyonunun önlenmesi: Serbest radikallerin temizlenmesi, anti-elastaz ve anti-hyaluronidaz etkilerle cilt inflamasyonu gelişmesini önleme.

Hemoreological bozukluklar: İnflamasyon sonucu artmış fibrinojen,plazma volüm kontraksiyonu artmış kan viskozitesi, venüllerin çevresinde biriken dev eritrosit kümelerine bağlı kan akımında azalma ve azalmış O2 transferi lipodermatoskleroz.

Viskoziteyi azaltma: MPFF, Ca dobesilate,Eritrosit velosite artışı: MPFF

Venöz Ödem Üzerine EtkinlikMPFF, Ca debosilate, rutoside, proanthocyanidine ve

coumarin meta-analizlerle kanıtlanmış etki.

Bacak Ülserlerinin TedavisiYalnızca MPFF: 2005, CEAP C6 5 çalışmanın meta-

analizinde, standard tedaviye eklenmesi ile gösterilmiş etkinlik.

Diosmin-hesperidinle sağlanan iyileştirici etki özellikle venöz ülserli hastalarda belirgindir. MPFF veya pentoxifylline kompresyon tedavisi ile birlikte venöz ülserli hastalarda kullanımı önerilir (GRADE 2B)

Medikal tedavi seçenekleri arasında özellikle diosmin-hesperidinin, mikrosirkülasyonu artmış ambulatuar venöz basınca sekonder hasardan koruyucu etkisi gösterilmiştir.

Diosmin-hesperidin, endoteliyal intersellüler adhezyon molekülü I, vasküler hücre adhezyon molekülü ve bazı lökosit adhezyon moleküllerinin salınımını engelleyerek, azaltarak lökosit ve endoteliyal hücreler arasındaki etkileşimi azaltır.

Diosmin-hesperidinle sağlanan iyileştirici etki özellikle venöz ülserli hastalarda belirgindir.

Sadece lokal bakım ve kompresyon tedavisi ile izlenen olgularla karşılaştırıldığında, bu tedaviye diosmin-hesperidin tedavisinin kombine edildiği olgularda 6 aylık izlemde %32 oranında daha yüksek bir iyileşme oranı elde edilmiştir.

Venöz sisteme etkili diğer ilaçlar

Pentoksifilin: Lökosit adezyonunu azaltır ve eritrosit agregasyonunu azaltır. Venöz ülserlede şüpheli düzelme

Prostoglandin E: Fibrinolitik aktiviteyi arttırır, trombosit ve lökosit adezyon ve agregasyonunu engeller. Sistemik uygulamada venöz ülserlerde anlamlı düzelme.

İloprost: Venöz ülserlerde lokal kullanım. Etkinliği yok.

VAD Yan Etkiler

Genelde iyi tolere edilir, yan etki az,Hepatotoksisite: Coumarine ve benzarone,GİS ve otonomik yan etkiler, %5,Gebelikte kullanım: 2. 3. trimestrde

kullanılabilir? Uzun dönem yeterli veri yok.

VAD ENDİKASYONLARI Semptomatik KVY: Huzursuz bacak, ağrı, gece krampları,

kaşıntı, uyuşma, karıncalanma. Semptom rekürrensi yoksa, max. 3 ay kullanım. Kombine VADs uygun değil,

Anti-ödem etki: Çift-kör çalışmalarla gösterilmiş kesin etki, Lenfödem, Venöz ülser tedavisi: MPFF, Skleroterapi, cerrahi, kompresyon tedavisi ile kombinasyonda

aditiv etki, Kompresyon + VAD > kompresyon, Kompresyon gerekli ama kontrendike (arteryel yetmezlik,

nöropati), Topikal kullanım: VADs + heparinoid (anti-inflamatuar etki +

histamin inaktivasyonu ile analjezik etki ve antitrombotik etki), Venöz hipertansiyon ve inflamasyonun önlenmesi, venöz

kapakların korunması (MPFF) ile SEMPTOM VE KOMPLİKASYON GELİŞİMİN ÖNLENMESİ.

Kompresyon tedavisi

Bandajlar◦ Elastik bandajlar◦ Çok tabakalı elastik bandajlar◦ Sert bandajlar (Unna Botu)

Kompresyon çoraplarıİntermittant pnömotik kompresyon cihazları

Kompresyon tedavisinin etkileri

Ödemi azaltırVenöz volümu azaltırVenöz akım hızını arttırırVenöz reflüyü azaltırVenöz pompayı arttırırLenfatik drenajı arttırır

Kompresyon çorap önerileri

Endikasyon Kanıt ve Öneri düzeyi

A (10-14 mmHg) C0S, C1S B

I (15-21 mmHg ) C2SC2S (cerrahi sonrası)C2S (skleroterapi sonrası)

BBC

II (23-32 mmHg) C3 C4DVT sonrası

BA

III (34-46 mmHg) C5 C6 A

CEN basınç sınıflamasına göre

Kompresif elastik bandajlar

Sirküler, balık sırtı, spiral bandajlama tekniklerinin birbirlerine üstünlüğü tanımlanmamıştır.

Yanlızca aktif venöz ülser tedavisinde çok katlı bandajlamanın etkinliği gösterilmiştir.

İntermittant pnömotik kompresyon cihazları

Aktif venöz ülserlerde yara iyileşme sürecini kısalttığı gösterilmiştir. (Kanıt ve öneri düzeyi B)

ABİ 0.4’ün altındaki hastalarda kullanılmamalı ya da revaskülarizasyon sonrası kullanılmalı.

Kompresyon için kullanılan sentetik maddeye bağlı dermatidlerde kullanılmamalı.

Yaşam biçimi değişiklikleri

Etkinlikleri hakkında kanıta dayalı bilgi yoktur.

Yürüyüş egzersiziUzun süre ayakta kalmanın engellenmesiAkşamları bacak elevasyonuSıcağa maruziyetin azaltılması

8. Medikal Tedavi Ağrı ve şişlik için Tedavide venoactive ilaçlar (diosmin, hesperidin, rutosides,sulodexide, micronized purified flavonoid fraction, veya at kestanesi ekstrakt [aescin]) ile birlikte compression uygulanmalıdır.

Venöz ülser tedavisinde kompresyonla birlikte pentoxifylline ya da micronized purified flavonoid fraction önerilir.

9. Kompresyon TedavisiSemptomatik variköz venlerde orta basınçlı kompresyon önerilir(20 to 30 mm Hg).Safen ven ablazyon tedavisi adayları içinde kompresyon tedavisi önerilir

İyileşen Venöz ülserlerin tedavisinde primer tedavi modalitesidir. .

Ayrıca rekurensleri önlemek için de kompresyon tedavisi önerilir.

2 B8.1

8.2 2 B

9.1 2 C

9.2 1 B

9.3

9.4

1

1 A

B

Venöz Ülserler

Medial supramalleolar bölgedeÇevresi hiperpigmenteYaşYüzey ve kenarları düzensiz Genellikle kronik venöz yetmezlik

bulguları ile birlikte gözlenen cilt lezyonları….

Venöz hastalık-kapakçık yetmezliği

Venöz hipertansiyon

Arteriovenöz şantlar-kapiller kan akımında azalma

Kapiller alanda hipooksijenasyon

İskemi ve ülserasyon

Tedavide öncelikle medikal yaklaşım esastır.

Elevasyon & İstirahatAyaktayken oluşan yüksek venöz basıncı

azaltmak içinOtururken uyluk seviyesinden yüksekte,

yatarken kalp seviyesinden yüksekteGenişleyen ülserlerde kısa dönem için

Kompresyon TedavisiKronik venöz yetmezliğin primer tedavi

şekliSubkutan interstisyel basınçta artış ile

etkin sıvı diffüzyonu ve doku beslenmesiÖncelikle ödem ve enfeksiyon tedavisi

uygulanır….. uygun antibiyotik, 5-7 gün yatak istirahati,

yara yeri bakımı, debridmanı, dermatitli olgularda topikal kortikosteroid

Ödem ve infeksiyon tedavisinden sonra kompresyon tedavisine geçilir

30-40 mmHg basınçlı, diz altı elastik çorapMevcut pansumanın üzerine giyilebilirTedavi başarısı için hasta uyumu çok

önemliHasta uyumu sağlanamaz ise çoğunlukla

ülserler tekrar eder (%60-100)

Unna BotuKalamin, çinko oksit, gliserin, sorbitol,

jelatin, Mg, Alüminyumsülfat…(Dome macunu)

Kompresyon ve topikal tedaviTıbbi personel uygular haftalık değişirKontakt dermatit, sert alçı yapısında ve

ülseri gözlemlemeye izin vermez.

External pnömotik kompresyon Yaygın ödem ve morbid obezitede faydalıSabit bir bölgeye aralıklı kompresyon

(45dk)Periferik arter hastalıklarında kontrendike

Farmakolojik tedaviÇinko: oral çinko preparatları BID, ülserli olguların

serum çinko düzeylerinde azalmaFlebotrofik ajanlar: kalsiyum dobesilat,

hidroksirutozid, trokserutin gibi ajanlar. Belirgin etkinliği yok.

Hemoreolojik ajanlar: ASA ve Pentoksifilin Pentoksifilin, sitokin inhibitörü, serbest

radikal salınımını engeller ASA, Plt inhibitörü, inflamasyonu azaltır

Prostaglandin E1: lökosit aktivasyonunu ve Plt agregasyonunu inhibe eder.

ABX: yara yeri kültürüne göre düzenlenmiş Rx etkin (Pseudomonas, Staphylococcus)

Topikal tedaviler: antiseptik ajanların tümü (povidone-iodine, hipoklorit, hidrojenperoksit) firoblastlara toksik ve her pansumanda kullanılmamalı!

Ketanserin: Serotonin II antagonisti, kollojen sentezini arttırır

Amniyon: Granülasyon dokusu gelişimini arttırır, ağrı hissini azaltır.

DuoDerm: hidrokolloid, gaz geçirgen, normal fagositik aktiviteye izin veren doku örtüsü. İnfeksiyon oranlarında artış !

Iodosorb: ülser zeminine iyot salan, nişasta bazlı doku örtüsü ya da pansuman malzemeleri. Yara yerindeki exudayı absorbe ederken yapısındaki iyotu salıverir…..(sistemik iyot maruziyeti! Guatr öyküsü mevcut ise dikkat)

  

  

Greftler, sentetik cilt tabakalarıVenöz ülser lezyonunu tamamen ve kalıcı

bir şekilde kapatan biyoteknolojik ürünler (APLIGRAF)