27.11.2015

Kuntoutuksen haasteetuusissa palvelurakenteissa

Hanna NyforsSTM, sosiaali- ja terveyspalveluosasto

12.11.2015 Hyvinkää

I Valtioneuvoston kanslia I vnk.fi

Uusi hallintorakenne ja sote:

KUNNATHyvinvoinnin ja terveyden edistäminen

Yh

tein

enic

t

Mu

ut

yhte

iset

tuki

pal

velu

t18 ITSEHALLINTOALUETTA - SOTE PALVELUIDEN JÄRJESTÄMINEN 15ALUEEN PUITTEISSA

VALTIOLainsäädäntö, rahoitus ja ohjaus

Uusi sote-rakenne ja itsehallintoalueet

KUNNATHyvinvoinnin ja terveyden edistäminen

Yh

tein

enic

t

Mu

ut

yhte

iset

tuki

pal

velu

t18 itsehallintoaluetta, sote-palveluiden järjestäminen 15alueen puitteissa• Itsehallintoalue järjestää sote-palvelut itse tai lailla säädetyt 3

itsehallintoaluetta järjestää ne sopimalla toisenitsehallintoalueen kanssa

• Integroitujen palveluiden asiakaslähtöinen järjestäminen• palvelutuotanto (ja lisäksi käytössä yksityinen ja kolmas sektori)• sis. laaja 24/7-päivystystoiminta ja erva-tehtävät järjestetään

tukeutuen 5 yliopistolliseen sairaalaan ja 7 muuhunkeskussairaalayksikköön

• yhteistyö yliopistollisen tutkimuksen ja osaamiskeskusten kanssa5 yliopistollisen sairaala- ja osaamiskeskuksen puitteisiin

• aluehallinnon tehtävät 18 itsehallintoalueella

VALTIONEUVOSTO: Järjestämispäätöspalvelulupaus ja strategiset tavoitteet;työnjaot ja linjaukset laajakantoisista investoinneista jatuotantorakenteesta; itsehallintoalueiden toiminnan yhteensovitus jatukeutuminen laajan ympärivuorokautisen päivystyksen palveluihin;valinnanvapauden toteutumisen varmistaminen

9.11.2015

27.11.2015

Pm Sipilän hallitusohjelmanmahdollisuudet kehittämiselle

– kärkihankkeiden/kuntakokeilujen avulla kehittäminen– kuntoutusjärjestelmän kokonaisuudistus/ lainsäädäntö ja

rahoituskanavat– laadukkaat ja kustannusvaikuttavat palvelut/ sote -

rakenteet ja rahoitus palvelulupauksen mukaisesti (sis.valinnanvapauslainsäädännön)

• Valinnanvapaus pääsääntö perustasolla• Soveltuvin osin erikoistason sote-palveluissa

27.11.2015

Lähtökohtia kuntoutusjärjestelmienmuutostarpeille• Kullakin osajärjestelmällä oma vahva historiansa ja omat

institutionaaliset toimijansa• Kokonaisuudistus tehty 1990 - luvulla• Viimeisin kuntoutusselonteko 2002 ja laki kuntoutuksen

asiakasyhteistyöstä 2003;• Järjestelmän toimimattomuuteen on puuttunut mm.

• OECD, Valtiontalouden tarkastusvirasto, THL,• eduskunnan tarkastusvaliokunta (10/2013 vp)

• Kuntoutuslaitosselvitys 2009 (STM selvityksiä 2009:61)• Kataisen hallitusohjelman kirjaukset kuntoutuksen kehittämiseksi -

monialainen kuntoutusselvitys• ks. STM raportteja ja muistioita 2015:18• viimeistelyssä vielä syksyllä 2015:

• ammatilliseen kuntoutuksen erillisselvitys /TTL koordinoi THL ja Kela mukana• Kuntoutuksen rahavirrat- selvitys

• Hallituksen rakennepoliittisen ohjelman kirjaukset ja säädösmuutokset• Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä kumottu 1.1.2015, samalla voimaan laki

monialaisesta yhteispalvelusta (TYP)

27.11.2015

Hallitusohjelman kuntoutusosionhaasteena• uudistaa ammatillinen, lääkinnällinen ja sosiaalinen

kuntoutus ja rahoitusjärjestelmä toimivaksi kokonaisuudeksi,jonka avulla lisätään ihmisten toiminta- ja työkykyä javähennetään muita palvelu- ja etuustarpeita sekä menoja

• yhdenvertaisuuden kannalta on ongelmallista, että eri tahotmäärittelevät oikeuden kuntoutukseen eri tavoin: jokosubjektiivisena oikeutena, tarvearvioinnin tai käytettävissäolevien määrärahojen perusteella

• nykyistä kiinteämpi yhteys asiakasprosesseihin: asiakkaantarpeet à palvelut ja tuotteet à palvelukuvaukset ja - prosessit àpalvelukokonaisuudet ja - paketit määriteltävä

• tarvitaan myös kuntoutukseen pääsyn perusteita• tavoitteena on, että kuntoutukseen pääsy helpottuu ja

palvelukokonaisuus tukee työ- ja toimintakykyä kuntoutujanarjessa ja kuntoutuja hyötyy à edellyttää uudenlaisiakuntoutujalähtöisiä kuntoutusmuotoja

27.11.2015

Kuntoutus kärkihankkeissa

• Ylätason haasteena ja myös mahdollisuutena työllisyydenlisääminen ja kestävyysvajeen vähentäminen

• toisaalta myös kuntien kustannusten karsimistavoitteet - mm.asiakasmaksulain muutokset

• Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen STM vastuullaVIISI KÄRKIHANKETTA:• Palvelut asiakaslähtöisiksi mm. kokemusasiantuntijuuden ja

asiakkaiden osallistumisen toimintamallin määrittely; tietojärjestelmä-ratkaisut: sähköinen omahoito, palveluhakemisto, palveluseteli;perustulokokeilu à digitalisointi, palvelulupaus

• Edistetään terveyttä ja hyvinvointia sekä vähennetään eriarvoisuutta(huom. HO kirjaus kuntoutuksen uudistamiseksi)

• Toteutetaan lapsi -ja perhepalvelujen muutosohjelma• Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten

omaishoitoa (huom. geriatrinen, erityisesti kotikuntoutus)• Osatyökykyisille väyliä työhön (mallinnetaan kuntoutusta)

eri elämänvaiheissa toimintakykyä tukeva kuntoutus!

27.11.2015

Kuntoutuspalvelujen tuottaminen -mitä ainakin edellyttää

– tuottavat alueensa palvelut, tai voi hakea mahdollisuuttajärjestää sopimalla toisen itsehallintoalueen kanssa

– tai voivat käyttää palveluiden tuottamiseen yksityisiä taikolmannen sektorin palveluntuottajia hankintamenettelynkautta (kuten nykyisin)

– itsehallintoalueiden omaa tuotantoa johtavat erillään sote-palvelujen järjestämistä koskevasta päätöksenteosta

– erikseen on todettu palvelusetelin käytön lisääminenItsehallintoalueiden omistama valtakunnallinen

yhteishankintayksikkö ß strategisesti johdettua- palvelutuotannon tehokkuuden ja laadun arviointia varten

laaditaan mittaristo; vertailtavuus- kilpailutuksissa korostetaan kilpailuneutraliteettia- suhde valinnan vapauteen - ei ole enää hankintaa

27.11.2015

Mitä vielä edellyttää?

• Alueen kuntoutusyksiköt, niiden sijoittuminen ja palvelutuotanto;hallinnollisen position turvaaminen; strategian rakentaminenylimmän johdon kanssa, perusrakenteiden turvaaminen

• missä yhteistyö käytännössä tapahtuu, kun ostetaan julkiselta jayksityiseltä palveluja?

• miten palvelut liittyvät hoitoketjuun, valitaanko koko ketju tai kunosa palveluista tai kuntoutuspalvelut ostetaan yksityiseltä;siirtyykö vammaisen henkilön kokonaishoito taiyhteensovittaminen myös yksityiselle?

• toteutetaanko ja ajatellaanko hankintoja vain tuottavuudenkannalta?

• tuotteistusta ja hinnoittelua sekä palvelupaketteja• mitä standardisointi ja ”paketointi” tekee yksilöllisen tarpeen

mukaisiin palveluihin; mahdollisuus joustoihin• edellyttää suunnittelua ja sopimusten seurantaa• logistiikka?

27.11.2015

10

Sosiaali- jaterveydenhuolto

KelaTE-hallinto

TyöeläkelaitosYritys/työnantaja

Henkilö itse

TTL/Juvonen-Posti

sosiaalinen kuntoutus

Asiakkaan kuntoutumisprosessi on usein yhdistelmämonen eri tahon vastuulle kuuluvia palveluja ja etuuksia

27.11.2015

• Kuntoutus on järjestelmä, joka maksaa (noin 2 mrd e),rahalle vastinetta! Enemmän toimintakykyä ja työkykyäprosessien kautta, sulauduttava paremmin eri järjestelmiin

• ilman opetushallinnon eriä nyt kuntoutusmenotkaksinkertaistuneet vuodesta 2000 vuoteen 2013

• menojen keskimääräinen vuosikasvu käyvin hinnoin 5,6 %,reaalisesti kasvu 2,5 % eli jokseenkin sama kuin muissasosiaali- ja terveyspalveluissa

P. Rissanen, luonnos

27.11.2015P. Rissanen/luonnos

Kuntoutusmenot kuntoutusmuodoittain vuonna 2013 (1,9 mrd. €)/ prof. Rissanen

toimeentulo ym.työttömyysetuudet 380 milj €

27.11.2015

P. Rissanen, luonnos

Kuntoutuksen kokonaismenot rahoittajatahon mukaan 2013(1,9 mrd €)

27.11.2015

Kuntoutuksen rahoituksen haasteenamm.

• rahoitus jakaantuu yhdeksälle (9) taholle;– tarvitaanko kuntoutuksen 4-jakoa?– on ohjauksen ja saatavuuden ongelma, kun rahoitus tulee eri tahoilta ja

eri perustein?• käytäntö osoittanut, että palvelujen ja etuuksien ja niiden rahoituksen

ohjaus sekä koordinaatio liki mahdotonta;– voisiko yhteistyö toteutua eri tasoilla paremmin?

• kunnat ja kuntayhtymät suurin rahoittajataho; noin kolmannes;– keiden pitäisi arvioida kuntoutustarve ja tehdä ratkaisut?– millä tavalla kuntoutukseen ohjautumista voitaisiin tehostaa?

• työttömien ja työttömyysuhan alla olevien pääsy;– Voidaanko sosiaalinen ja lääkinnällinen kuntoutus integroida laissa?

• edellyttää myös uusia, vaikuttavien kuntoutusmuotojen käyttöä,kuntoutujalähtöisiä kuntoutusmuotoja, ollaan digiajassa!

27.11.2015

Miksi muutosta tarvitaan kuntoutujankannalta• Kuntoutukseen pääsy: vastuut & etuudet määrittyneet

eri tavalla lainsäädännössä• Päällekkäisyydet ja silti väliinputoamista ja viiveitä:

ohjattavuus ongelmana monialaisessa järjestelmässä• Siilot: kuntoutujan ei tarvitsisi tietää edes, missä

palvelussa hän on vaan tulisi autetuksi elämässään• Järjestelmäkeskeisyys: asiakkaan tarpeet ja

kuntoutuksen keinojen kohtaaminen; raha ohjaa• Vaikuttavuustieto; entä muu seurantatieto?: tietoa on,

mutta onko kokonaiskuvaa?• Osaamista ja yhdessä tekemistä? Tehdäänkö oikeita

asioita oikeassa kohtaa asiakasprosessia ja aidostimoniammatillisesti ja monialaisesti

• Kenellä on kokonaiskuva ja yhteensovittaminen ?

SUBJEKTIIVINEN/MINUUDEN

ULOTTUVUUSOIREET

SAIRAUS

TOIMINTAKYVYNULOTTUVUUS

OHEISSAIRAUKSIENULOTTUVUUS

SAIRAUSPROSESSIENULOTTUVUUS

ELÄMÄN-KERRALLINENULOTTUVUUS

ELÄMÄNKAARELLINENULOTTUVUUS

TRANSGENERATIONAALINENULOTTUVUUS

INTERPERSONAALINENULOTTUVUUS

SYSTEEMINENULOTTUVUUS

TILANNE-KOHTAISUUS

MONIKONTEKSTIAALISUUS JA TEHTÄVIEN JAKOMONIKONTEKSTIAALISUUS JA TEHTÄVIEN JAKO

Timo Salmisaari

ELÄMÄN-MUKAINEN

ARVIO

Oireiden hoito

Oireiden hallinta

Sairauden hoitoVertaistuki

ToimintaterapiaKuntoutus

Kohtaaminen

Sopeutumisvalmennus

MonialaisuusHoitovastuun määrittely

Psykososiaalinen tuki

Elämänhallinta

Itsehoidon tuki

Agenttisuuden lisääminen

Elinympäristöön kohdistuvat toimetUusien valmiuksien opettelu

Psykologiset interventiot

Sopeutumisvalmennus

Psykososiaalinen tuki

Psykososiaalinen tuki

Vertaistuki

Sopeutumisvalmennus

Sopeutumisvalmennus

Sopeutumisvalmennus

SopeutumisvalmennusElämänhallinta

Sopeutumisvalmennus

Itsehoidon tuki

Elämänhallinta

Elämänhallinta

Psykologiset interventiot

HAASTEENA HALLITTU JA SOVITTU MONIALAISUUS; Yhdessä asiakkaan hyväksi”Organisaatiosopimus vrt. Yhteiskuntasopimus”

Eksote/psykososiaaliset palvelut

27.11.2015

Mitä sote- valmistelun aikanaerityistä…

• Jokaisen ammattiryhmän ajatteluun pitää olla sisäänkirjoitettu kuntouttava ajattelu ja erilainen otekoulutuksesta ” valmentavaan” kuntoutustoimintaan

• prosessimainen ajattelu, koko järjestelmä on verkosto,jossa palasia ja prosessin on tarkoitus kulkea läpi

yksilöllisen tarpeen mukaisesti• Lisäselvitettäviä asioita ovat mm. työhallinnon ja

sosiaali- ja terveydenhuollon vastuupitkäaikaistyöttömien kohdalla

• osatyökykyisten mahdollisuus työllistyä• työeläkejärjestelmän ja työterveyshuollon

yhteistyösuhteet• alueellinen koordinaatiovastuu perustuu yhteiseen

strategiaan: esim. ”toimintakykyisenä kotona”

PreventioSairauden hoitoon/

vaikeaanelämäntilanteeseen

liittyväkuntoutus

Jatko-kuntoututus

• Hyvinvoinninedistäminen

• Kunta ja järjestö; pitkä-jänteinen vertaistuki

• Akuutti sairaanhoidonyhteydessäkäynnistyvä,intensiivinen , alkaenpäivystyksestä -3 - 6 kk

• toimintakykyä tukevalääkinnällinen jasosiaalinen kuntoutus

•Arjen kuntoutus esim.kotona

•Muu kuntoutus•Kelan järjestämä kuntoutus•pitkäjänteinen vertaistuki

Esimerkki sote - kuntoutuskokonaisuudesta

Sote-alueen ja kunnanyhteys?

Sote-alueen jaKelan yhteys

Kuntoutuksen osaaminen, koordinaatio ja yhteistyö?

Kuntoutuksen alueellinen kokonaisuus

Näyttöön perustuva tieto ohjaa käytäntöjä

• Ketjujen ohjaaminen niin, että kuntoutujan asema vahvistuu•”Tähtipalvelu” eli toimintakyvyn arviointi kaikille – joustava,

matalan kynnyksen pääsy moniammatilliseen arviointiin,kytkentä eri palvelutasoille ja oikeus päättää palvelusta,toimintakyvyn, elämäntilanteen kokonaisuus ratkaisee, ei dg

• Yhtenäisiä kriteerejä kuntoutustarpeen arvioinnille,tunnistamiselle ja kuntoutukseen pääsylle (myös portinvartija)

•Toimintakykyä tukevan kuntoutuksen yhteensovittaminen• Tarve alueelliselle monialaiselle kuntoutuksen yhdessä

tekemiselle, esim. ammatillisen kuntoutuksen rajapinta

•Vaikuttava kuntoutustieto ja perusteet kuntoutukseenohjautumiselle ja menetelmille

•Kuntoutuksen koulutusjärjestelmän uudistaminen

Keskitetytkuntoutuspalvelut

Moniammatillisetkuntoutuksen erityispalvelut

Kuntoutuksen lähipalvelut

Peruspalvelut ja 3. sektori

ASIAKASTARPEESTA LÄHTEVÄ PALVELUHIERARKIA;vielä nykyisillä nimikkeillä, palvelut tai organisaatiot

Valtakunnallisesti keskitetyt sosiaali- jaterveydenhuollon kunoutuspalvelut

Ostopalvelut erikoisyksiköiltä

Keskussairaala/kuntoutustutkimus ja vaativatyökyky- arvio, erityshuoltopiiri, vaativat

apuvälinepalvelut, vaativakuntoutussuunnittelu ja -ohjaus,

sopeutumisvalmennus

Kuntouttavat lähisairaalat/osaamiskeskuksetTerapiat, osastokuntoutus, kotikuntoutus,

työpajat, kuntouttava työtoiminta,vammaispalvelut, sosiaalinen kuntoutus, etä-kuntoutus; julkisen, yksityisen, järjestöjen ym.

3. sekt. palvelut, Kela, Te-palvelut,

Kunnan jatkossakin tuottamatennaltaehkäisevät palvelut, joissatunnistetaan tarpeita ja tuetaan

kuntoutusta, esim. päivähoito, koulu,liikunta- ja nuorisopalvelut, tekninen

virasto, järjestöt, seuratmukaillen Kerätär

keskitetytkuntoutuspalvelut

kuntoutuksenerityispalvelut

Peruspalvelut ja 3. sektori

ASIAKASTARPEESTA LÄHTEVÄ PALVELUHIERARKIA;vielä nykyisillä nimikkeillä, palvelut tai organisaatiot

liikkuvatoimkyvyn

arviointiyksikkökuntoutuksen

lähipalvelutkuntoutuksenosaamiskeskus

paikallisen tason toiminta ytimessä

27.11.2015

Kuntoutusta - miksi ja kenelle?

• Kuntoutuksella ei voida ratkaista kaikkia niitä ongelmia, joihin sitä tarjotaanvastaukseksi

• Kuntoutuksen tarpeet ovat rajattomat, resurssit rajalliset! Tässä mielessäkuntoutukseen pääsy edellyttää aina portinvartijuutta; mihin on varaa?

• Kuntoutustarve ei ole yhtenäinen käsite, vaan riippuu tarkoituksesta jatavoitteesta, joita kullekin kuntoutusmuodolle asetetaan

• Toimivatko kuntoutuksen pääsyn kriteerit, missä määrin portinvartijan onvoitava käyttää harkintaa ja mihin suuntaan kriteerejä tulisi jatkossa kehittää?

• Suoritteiden seuraaminen, vaikuttavuuden monitorointi ja tulosten mittaaminenovat asiakaslähtöisyyden edellytyksiä

• Vaikuttava, oikea-aikainen ja kustannustehokas kuntoutus edellyttääasiakkaan ja hänen toimintakykynsä asettamista toiminnan ytimeen -ja siirtymistä pois järjestelmä- ja asiantuntijakeskeisyydestä -menetelmien/terapioiden uudistamista/ ”valmennusta”

ROHKEUTTA uudistua, palvelukokonaisuudetasiakkaasta käsin ja ”kanssa”ENEMMÄN TOIMINTAKYKYÄ