valinnanvapaus ja rahoituskanavat
TRANSCRIPT
VALINNANVAPAUS JA RAHOITUSKANAVAT
Paul Lillrank
ProfessoriTuotantotalouden laitos
Aalto yliopisto
Hallituksen puheenjohtajaNordic Healthcare Group Oy
17.5.2016KELA
KESTÄVYYSVAJE SELÄTETÄÄN POTILASTASOLLA
Oikea-aikainen palvelu: • ennaltaehkäisy, • mutta ei liian varhain eikä turhaan
Oikeatasoinen palvelu• alin riittävä taso
Vaikuttava hoito• ei tehdä turhia asioita
Moniongelmaisten palvelujen integraatio
Palvelutuotannon tehokkuus
Vaikuttavuus
Vastuu omasta terveydestä
MINKÄLAINEN JÄRJESTELMÄ KYKENEE TÄHÄN?
OLEMASSA OLEVA DATA
ANALYTIIKKA
MARKKINA-DESIGN
KANNUSTIMET
REGULAATIO
TUTKIMUSTAUUTTA TIETOA
SOTEN SUUNNITTELUPERIAATTEET
Potilas valitsee hoitopaikan.
Järjestäjä ja tuottaja erotetaan toisistaan.
Tuottajat ovat yhtiöitä.
Kaikki tuottajat saavat rahaa samalla tavalla.
Valtio kerää rahat ja jakaa ne maakunnille.
Valtio määrää kaikki asiat (raportointi, laatu), jotka ovat kaikille samoja.
Maakunnallinen järjestäjä ohjaa ja valvoo tuottajia alueellaan.
Toiminnallinen integraatio potilaan tasolla.
Järjestäjä seuraa ensisijaisesti vaikuttavuutta ja luo siihen kannustimet.
VALTIO OTTAA TIUKEMMAN OTTEEN SOTESTA.
POTILAS
SOTEN KOLMIKANTAMiksi valtio ottaa tiukemman otteen sotesta? (1)
PARANTAJA
RAHOITTAJA - REGULAATTORI
Kerää rahat vakuutuksina tai veroina.
Antaa palvelu-lupauksen
Määrää ja valvoo pätevyyksiä ja lupauksia
Määrää ja suorittaa maksut
Palvelujen yhteistuotanto(Co-creation of health)
KAHDEN KAUPPA ON KOLMANNEN KORVAPUUSTIMiksi valtio ottaa tiukemman otteen sotesta? (2)
POTILAS PARANTAJA
RAHOITTAJA - REGULAATTORI
MedikalisaatioKestävyysvaje
Miksi valtio ottaa tiukemman otteen sotesta? (2)
POTILAS PARANTAJA
RAHOITTAJA - REGULAATTORI
Katteettomia lupauksiaTuottajat kurjistetaanAlihinnoiteltu palveluseteli
KAHDEN KAUPPA ON KOLMANNEN KORVAPUUSTI
KAHDEN KAUPPA ON KOLMANNEN KORVAPUUSTIMiksi valtio ottaa tiukemman otteen sotesta? (2)
POTILAS PARANTAJA
RAHOITTAJA - REGULAATTORI Julkinen palvelutuotanto
Tuottajakeskeisyys:- Resursspuhe- Kustannusinflaatio- TehottomuusRönsyileviä erityisratkaisuja:
- Työterveyshuolto- Pth-päivystys- Ylivuoto Esh-päivystykseen- Kela-korvaukset- Erityismaksuluokat
RAHOITTAJA JA TUOTTAJA EROTETAANMiten valtio ottaa tiukemman otteen sotesta? (1)
RAHOITTAJA - REGULAATTORI
ValinnanvapausKilpailu potilaista
POTILASVERONMAKSAJA
Järjestäjä ja tuottaja
erotetaan
Oikeudet:Palvelulupaus,Mitä tulee saada?
Velvollisuudet:Raportointi, laatu, jneMitä tulee tuottaa?
Viranomaistoiminta
ALUEELLINEN JÄRJESTÄJÄ
Velvollisuudet: Verot ja maksutVastuu omasta terveydestä
Oikeudet:EtabloituminenVoiton tavoittelu
PARANTAJAYHTIÖ
SOTEN VALTARAKENNEMiten valtio ottaa tiukemman otteen sotesta? (2)
PARANTAJAYHTIÖ
VALTIO
POTILASVERONMAKSAJA
Valtio kerää kaikki rahat
MAAKUNNATJÄRJESTÄJÄ OMISTAJA
Palvelu-lupaus
TuottajarekisteriYleiset velvoitteet,laatu, raportointi
Ammatti-johtajat
Viranomais-päätökset Palomuuri
Raha seuraa potilasta
Ei saa evätä listautumista
MISTÄ JA MITEN TUOTTAJALLE MAKSETAAN?Potilas maksaa
omasta taskusta.
ALIHOITOSOS-EKON TERVEYSEROT
Ylikysyntä
KÄYNTIMAKSU
Alitarjonta
Virkatyö
NormiohjausTuotantokiintiöt
KAPITAATIO
Väestövastuu
VALINNANVAPAUSListautuminen
Markkinakuri
Lääkäri laskuttaa itse päättämistään toimenpiteistä.
YLIHOITOKUSTANNUS-POMMI
PAKETTIHINNATDRG
Hintasäännöstely
JULKINEN RAHOITUS
Kermankuorinta
Läheteralli
BudjettirajoiteSanktiot/bonukset
Lista
labra
fyssäri kuvantaminen
Kapitaatiomaksu
Tarpeen arviointi
SOTE-KESKUS
Yksi luukku
JÄRJESTÄJÄMaakunnan
viranomaispäätös
ERIKOISSAIRAANHOITO
PERUSTASO
Suorite / pakettimaksu ESH PÄIVYSTYS
PalveluseteliMaksusitoumusHenk.koht budjetti
Järjestäjämäärää
Käyntimaksu
Kapitaatio?Infra?
Miten valtio ottaa tiukemman otteen sotesta? (3)
TulonsiirrotTutkimus ja opetusKriisinhallinta
Kokonaan itse maksetut palvelut,Henk.koht vakutus
SOTEN RAHALIIKENNE
Lisärahoitus erityistapauksissa?(Avo-Esh? korotettu henk.koht kapitaatio?)
POTILAS VALITSEE
Lähete
POTILAS VALITSEE
Valtio
Laatu / vaikuttavuus-bonus
ENSIHOITO
ERVA
SOTEN ONGELMAKOHDAT
Miten valtio jakaa rahat maakunnille?
Mistä asioista määrätään valtakunnan tasolla?
Mitkä ovat Järjestäjän tehtävät?
Miten Järjestäjä ohjaa ja valvoo tuottajia?
Mitä Järjestäjän tulee mitata ja seurata?
Miten kapitaatiomaksun suuruus määrätään ja mitä se kattaa?
Saako julkista rahaa täydentää omalla rahalla?
MITEN VALTIO JAKAA RAHAT MAAKUNNILLE?Soten ongelmakohdat (1)
VALTIO
MAAKUNNAT
Rahanjaon on kannustettava maakuntia vaikuttavuuden kehittämiseen.
Maakuntien erot (ikärakenne, sairastavuus, väestön tiheys etc.) on huomioitava.
Benchmarking:- Baseline: nykyinen parhaan alueen kustannus per capita- Erot huomioivat korjauskertoimet Valtio maksaa vain todistettavasti tehokkaimman mukaan.
Jos tämä ei riitä, maakunnat saavat itse maksaa tehottomuutensa.
MISTÄ ASIOISTA MÄÄRÄTÄÄN VALTAKUNNALLISESTI?Soten ongelmakohdat (2)
VALTIO
MAAKUNNAT
Kaikista asioista, jotka ovat koko valtakunnassa samat.- Raportointi (vaikuttavuus)- Tietojärjestelmät – tiedon liikkuvuus- Potilasturvallisuus- Pätevyysvaatimukset
MITKÄ OVAT JÄRJESTÄJÄN TEHTÄVÄT?Soten ongelmakohdat (3)
Viranomaistehtävät
Virkavastuulliset päätökset- Tahdonvastainen hoito- Etuisuudet
Markkinoiden toimivuus
Rahaliikenne
Toimiluvat
VALTIO
MAAKUNNATJÄRJESTÄJÄ OMISTAJA
MITEN JÄRJESTÄJÄ VALVOO JA OHJAA TUOTTAJIA?Soten ongelmakohdat (4)
PARANTAJA YHTIÖ
MAAKUNNATJÄRJESTÄJÄ OMISTAJA
Järjestäjä seuraa tuottajien vaikuttavuutta (terveysvaikutukset / kustannukset)
Järjestäjä myöntää / ottaa pois toimiluvat.
Järjestäjä määrää kapitaatiomaksut ja hinnat valtion määräämillä periaatteilla.
Kannustimet – mahdollisten ylijäämien käyttö
MITÄ JÄRJESTÄJÄN TULEE MITATA JA SEURATA?Soten ongelmakohdat (5)
Vaikutus:Mitä aikaansaatiin?
Kustannus:Mitä maksoi
Vaikuttavuus
Potilas
Veronmaksaja
Vaikuttavuus on tärkein mittari – teknisesti vaikea
Vaikuttavuus lasketaan potilaskohtaisesti.- tietosuojakysymykset?
Vaikutus määriteltävä potilaalle relevantilla tavalla- ikä, sairaushistoria, elämäntilanne, etc.
Vaikutus on tauti/ongelmakohtainen- äkilliset vs. kehkeytyvät
Kaikki kustannukset huomioitava
Vaikuttavuuteen perustuva johtaminen on ainoa tunnettu uskottava tapakorjata kustannusinflaatio ja kestävyysvaje.
MEKANISMIT-Oikea aika-Oikea taso-Vaikutukset- Integraatio-Tehokkuus
MITEN KAPITAATIOMAKSU MÄÄRÄTÄÄN?MITÄ SEN TULEE KATTAA?
Soten ongelmakohdat (6)
Tarvevakioitu: koko kohdeväestön keskimääräisen kulutuksen mukaan- sisältää vanhukset ja kroonikot- Ei sisälly Esh, viranomaispäätösten
takan olevat etuisuudet, erityisryhmät
- perustason palvelutuottaja verkosto tai hierarkia
Minimaalinen: perusterveen väestön keskimääräisen kulutuksen mukaan- Kattaa hoidon tarpeen arvioinnin
ja peruspalvelut- kalliimpiin palveluihin sovelletaan
muita instrumentteja: - mikrotason monikanavaisuus,
useita listoja?
MINKÄLAISTA PALVELULUPAUSTA EDELLYTETÄÄN KAPITAATIOMAKSUN VASTAANOTTAJALTA / LISTAN PITÄJÄLTÄ?
€
HTA
Lista
Avo-Esh-lista Fysio-listaHTA
Lista
ESH
HTA
Lista
Fundholder: Pth tilaa ja maksaa erikoissairaanhoidon- DRG listahinnat- Pakettihinnat
- Pth:lle tulee vakuutusfunktio ja siihen liittyvät riskit
MITEN PERUSTASON TUOTANTO ORGANISOIDAAN?Soten ongelmakohdat (7)
Järjestäjän ei tule sekaantua tuotannon organisointiin.
Verkosto HierarkiaKumppanuuksiaAlihankintaaToiminnallinen integraatio Vertikaalinen ja
horisontaalinen hallinnollinen integraatio
HTA HTA HTA
Hoidon tarpeen arviointi (HTA),Tavallisimmat peruspalvelut (kioski)Sopimukset: rutiinit, hinnat, tieto erikoistuneiden kumppaneden kanssa.
Hoidon tarpeen arviointi (HTA),Kaikki kapitaatiomaksuun kuuluvat palvelut omassa organisaatiossa.
JÄRJESTÄJÄ JÄRJESTÄJÄ
ViranomaispäätöksetErityispalvelut
ViranomaispäätöksetErityispalvelut
Potilas-, tieto- ja maksuliikenne
MITEN PTH – ESH INTEGRAATIO TOTEUTETAAN?Soten ongelmakohdat (8)
Kapitaatio –rahoitukseen sisältyy kannustinloukku: kapitaatio maksetaan per potilas riippumatta käytöstä.
Loukku 1: Kermankuorinta listautumispyyntöä ei saa evätä eikä palvelutuottaja voi poistaa potilasta listalta
Loukku 2: Vaikeat ja kalliit tapaukset lähetteellä erikoissairaanhoitoon Budjettirajoite Sakko / bonus lähetteiden määrästä Fundholder: Pth maksaa Esh:n (Esh kulut sisältyvät pth-kapitaatioon)
HTA
ERIKOISSAIRAANHOITOSuorite /
pakettimaksuESH PÄIVYSTYSLähete
Hankalat tapaukset muitten riesaksi ja maksettaviksi
SAAKO JULKISTA RAHAA TÄYDENTÄÄ OMALLA RAHALLA?
Soten ongelmakohdat (8)
Julkisen rahan on katettava laatu (potilasturvallisuus) ja perustuttava näyttöön, hoitosuosituksiin.Täydentävä oma raha vaikuttaa palvelutasoon (business class)
Jos ei saa…- Syntyy jyrkkä kahtiajako julkisesti ja kokonaan yksityisesti rahoitetun
välillä (halpalentoyhtiö vs. private jet)
Jos saa….- Tuottajille mahdollisuus innovoida palvelutasoja ja valikoimaa- Sisäiset subventiot- Tulee lisää rahaa markkinoille- Keskiluokalle mahdollisuus differentioitua: poliittinen hyväksyttävyys
Kokonaan itse maksetut palvelut,Henk.koht vakutus
Suunnitelmatalous Kvasimarkkina Markkinatalous
Kiinteät hinnat Markkinahinnat
Monopoli Kilpailu
Markkinoille pääsy evätty Markkinoille pääsy sallittu
Määräykset, pakko Kannustimet
Julkinen omistus Yksityinen omistus
Palvelu osoitetaan Palvelu valitaan
Julkinen rahoitus Yksityinen rahoitus
Rehnberg, C (2016) Förbättrad Välfärd – Jämlik vård och fria vårdval. Svenskt Näringsliv, Stockholm.
SOTE
SOTE
SOTE
SOTE
SOTE
SOTE
SOTE
MIKÄ TÄSTÄ TULEE ?