käypä hoito -suositus - terveyskirjasto - duodecim · 2 kÄypÄ hoito -suositus suomalaisen...

1

Hengitysvajaus (äkillinen)

2769

Vastuun ra jaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.

Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä.

Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa.

Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.käypähoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki.

Käypä hoito -suositus

NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA

A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaisetB Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksiaC Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimusD Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia

1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistyksen asettama työryhmä


Päivitetty 23.5.2014

Koodi Näytön aste Selitys

2

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS


Keskeinen sisältö– Hengitysvajaus on tavallisin vakaviin saira-

uksiin liittyvä henkeä uhkaava elintoiminto-jen häiriö.

– Äkillisen hengitysvajauksen alkuvaiheen ensisijaisia hoitomuotoja ovat noninvasiivi-set hengityslaitehoidot maskin avulla.

– Hengitysteiden varmistaminen intubaatiol-la ja mekaanisen ventilaation aloittaminen perustuvat hengityksen lisäksi myös mui-den elintoimintojen, erityisesti verenkier-ron ja tajunnanhäiriöiden kokonaisvaltai-seen arviointiin.

– Hengityslaitehoidossa tulee välttää liian


Mitä uutta päivityksessä?

– Äkillisen hengitysvajausoireyhtymän (ARDS:n) määritelmä on päivitetty. Uuden määritelmän mukaan oireyhtymä jaetaan potilaan hoitoon ja happeutumiseen liitty-vien tietojen perusteella lievään, kohtalai-seen ja vaikeaan muotoon. Termiä akuutti keuhkovaurio (ALI) ei tässä yhteydessä enää käytetä oireyhtymän lievästä muodos-ta.

– Suomessa invasiivista tai noninvasiivista hengityslaitehoitoa tarvinneiden hengitys-vajauspotilaiden kuolleisuus on noin 35–40 %.

– Näyttö noninvasiivisen ventilaation (NIV)

käytön ennusteellisesta hyödystä keuh-koahtaumataudin (COPD) vaikeutumis-vaiheen hoidossa on vahva, mutta hypok-seemisessa hengitysvajauksessa näyttö on edelleen puutteellista.

– Keuhkojen ylivenytyksen välttämisellä pa-rannetaan ARDS-potilaiden ennustetta ja estetään lisäkomplikaatioiden kehittymistä myös muilla hengityslaitehoitoa saavilla po-tilailla.

– Kehonulkoisten happeuttamistekniikoiden käytöstä vaikean kaasujenvaihtohäiriön hoidossa ei ole vielä luotettavaa tutkimus-näyttöä.

suurta keuhkojen tai keuhkorakkuloiden venytyspainetta ja kertahengitystilavuutta.

– Uloshengitysvaiheen paine (PEEP) tulee säätää happeutumisen ja verenkierron ko-konaisarvion perusteella.

– Hengityskoneesta ja invasiivisesta ilmaties-tä vieroittumisen edellytysten päivittäinen, säännönmukainen arvioiminen lyhentää hengityslaitehoidon kestoa.

– Varhain aloitettu aktiivinen kuntoutus no-peuttaa hengitysvajauspotilaiden toiminta-kyvyn palautumista.

3


Tavoite ja kohderyhmä– Suosituksen tavoitteena on yhdenmukais-

taa ja tarkentaa äkillisen hengitysvajauksen hoitoa.

– Suosituksessa ei käsitellä hengitysvajauk-seen johtavien sairauksien diagnostiikkaa ja hoitoa.

– Suositus on tarkoitettu erikoissairaanhoi-dossa, ensihoidossa ja perusterveydenhuol-lossa aikuisia hengitysvajauspotilaita hoita-valle henkilöstölle.

– Suosituksessa käytettävät lyhenteet esite-tään TAULUKOSSA 1.

Määritelmiä

– Äkillinen hengitysvajaus ei ole itsenäinen sairaus vaan elintoimintahäiriö. Se liittyy sairauksiin, jotka kohdentuvat keuhkoihin, keuhkoverenkiertoon, keskushermostoon, hengityslihaksiin ja rintakehään.

– Äkillisellä hengitysvajauksella tarkoitetaan tilaa, jossa happeutumisen häiriö, hiilidiok-sidin kertyminen tai hengitystyön lisään-tyminen aiheuttaa elimistön tasapainon häiriytymisen ja välittömien hoitotoimien tarpeen [1–3].

– Äkillinen hengitysvajaus luokitellaan yleen-sä siihen pääasiassa vaikuttavan patofysiolo-gisen mekanismin mukaan [1, 2, 4–6]• keuhkorakkuloiden kaasujenvaihtohäi-

riöksi (hypokseeminen hengitysvajaus, tyypin 1 hengitysvajaus)

• keuhkotuuletuksen häiriöksi (ventilaa-tiovajaus, hyperkapninen hengitysvajaus, tyypin 2 hengitysvajaus).

– Äkillisessä hengitysvajauksessa on usein kyse molempien patofysiologisten meka-nismien vaikutuksesta [1, 7].

– Hengitysvajaukseen liittyville fysiologisille mittaustuloksille ei ole vakiintuneita raja-arvoja. Aiemmin terveillä poikkeavana voi-daan pitää • äkillistä veren happikyllästeisyyden

(happisaturaatio) pienenemistä alle 90 %:n tai valtimoveren happiosapai-neen (PaO2) laskua alle 8 kPa:n (hap-peutumisen häiriö, hypoksemia)

• respiratorista asidoosia (pH alle 7,35)

TAULUKKO 1. Hengitysvajaukseen liittyviä lyhenteitä.

ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome, vaikea äkillinen hengitysvajausoireyhtymä

AVAPS = Average Volume Assured Pressure Support

BIPAP = Bi-level Positive Airway Pressure, kaksivaihei-nen positiivinen ilmatiepaine

CPAP = Continuous Positive Airway Pressure, jatkuva positiivinen ilmatiepaine

ECCO2-R = Extracorporeal CO2 Removal, kehonulkoi-nen, lähinnä hiilidioksidin poistoa tekevä hengitystoi-mintaa avustava tekniikka

ECMO = Extracorporeal Membrane Oxygenation, kehon ulkoinen happeuttaminen

FiO2 = Fraction of Inspired Oxygen, sisäänhengitysil-man happiosuus (happifraktio)

FRC = Functional Residual Capacity, keuhkojen jään-nösilmatilavuus eli uloshengityksen lopussa keuhkoihin jäävä ilmamäärä

EPAP = Expiratory Positive Airway Pressure, uloshen-gityksen aikainen positiivinen paine, uloshengityspaine

IPAP = Inspiratory Positive Airway Pressure, sisään-hengityksen aikainen positiivinen paine, sisäänhengi-tyspaine

NIV = Noninvasiivinen ventilaatio

NHFO = Nasal High Flow Oxygen; suurivirtauksinen happihoito (nenäkanyylien kautta)

PaO2 = Valtimoveren happiosapaine

PaCO2 = Valtimoveren hiilidioksidiosapaine

PaO2/FiO2-suhde eli P/F-suhde: Valtimoveren happi-osapaineen ja sen saavuttamiseksi käytetyn sisään-hengitysilman happifraktion suhde

PAV = Proportional Assist Ventilation

PEEP = Positive End-expiratory Pressure, positiivinen loppu-uloshengityspaine

PSV = Pressure Support Ventilation, painetukiventi-laatio

Pplat = Plateau Pressure, hengitysteiden tasannepaine sisäänhengityksen lopussa

2 PV-hoito = Kaksoispaineventilaatio

SaO2 = Valtimoveren hemoglobiinin happikyllästeisyys

SpO2 = Pulssioksimetrilla mitattu SaO2

TV = Tidal Volume, kertahengitystilavuus

VALI = Ventilator Associated Lung Injury, hengityslaite-hoitoon liittyvä keuhkovaurio

VAP = Ventilator Associated Pneumonia

4



hiilidioksidin kertymisen takia (hyper-kapnia)

• hengitystaajuuden suurenemista yli 25/min:n (lisääntynyt hengitystyö).

– Äkillisellä hengitysvajausoireyhtymällä tar-koitetaan tulehduksellisella mekanismilla syntynyttä keuhkovauriota ja sen aiheutta-maa hengitysvajausta [7]. • Taustasairautena on tällöin yleensä äkil-

linen, vakava tulehdusvasteen synnyttävä sairaus. Ks. lisätietoja taustasairauksista TAULUKOSTA 2.

• ARDS kehittyy viikon kuluessa taustasai-rauden kehittymisestä.

• Keskeinen piirre ovat keuhkoverisuo-niston lisääntynyt läpäisevyys ja keuh-korakkuloiden nestepitoisuus sekä tästä johtuva keuhkojen ilmapitoisuuden pie-nentyminen sekä paineen nousu.

• Keuhkokuvassa tai keuhkojen tietokone-tomografiassa havaitaan molemminpuo-liset keuhkoödeemaan sopivat alveolaa-riset varjostumat, jotka eivät selity ate-lektaasista, nodulaarisista muutoksista tai pleuraalisesta nestekertymästä.

• Kliinisten löydösten, fysiologisten mit-tausten ja kuvantamistutkimusten pe-rusteella keuhkopöhö ei selity sydämen vasemman kammion vajaatoiminnasta tai nesteylimäärästä.

• ARDS:n vaikeusaste määritellään hap-peutumishäiriön mukaan. PaO2/FiO2-suhdetta (valtimoveren happiosapaineen suhde sisäänhengityshapen osuuteen) määritettäessä edellytetään, että hengi-tysvajausta hoidetaan käyttämällä vä-hintään 5 cmH2O:n CPAP- tai PEEP-painetta. * Lievässä ARDS:ssä suhde on 27–40

kPa (200–300 mmHg).* Kohtalaisessa ARDS:ssä suhde on

13–27 kPa (100–200 mmHg).* Vaikeassa ARDS:ssä suhde on alle 13

kPa (100 mmHg).• Useissa ARDS:ää käsittelevissä tutki-

muksissa on käytetty aiempaa diagnos-tista kriteeristöä, jonka mukaan lievää ARDS:ää vastaa äkillinen keuhkovaurio (Acute Lung Injury, ALI) [8].

Äkillisen hengitysvajauksen patofysiologia

– Äkilliseen hengitysvajaukseen liittyy lähes aina myös muita elintoimintahäiriöitä [9]. • Tilan syntyyn vaikuttavina tekijöinä hen-

gityksen ja verenkierron yhteisvaikutuk-set ovat keskeisiä [10].

• Hoidon toteuttamisessa keskeisiä ovat eri elintoimintahäiriöiden vaikeusasteen ja niiden välisten patofysiologisten yh-teisvaikutusten ymmärtäminen sekä eri hoitomenetelmien aiheuttamien vaiku-tusten ja sivuvaikutusten huomioiminen.

– Hypoksemiaan voi johtaa alveolikaasun matala happiosapaine [11]. • Huoneilmaa (FiO2 21 %) hengitettäessä

vaikeassa hypoventilaatiossa korkea hiili-dioksidiosapaine johtaa matalaan happi-osapaineeseen ja hypoksemiaan.

• Tekniset häiriöt voivat johtaa hapetonta sisäänhengityskaasua potilaalle jolloin alveolin happiosapaine laskee.

– Alveolitason kaasujenvaihtohäiriö ilmenee ensisijaisesti hypoksemiana, jonka aiheut-tajia voivat olla [1, 6, 7, 9]• keuhkorakkuloiden ventilaation ja keuh-

koverenkierron epätasainen jakauma• keuhkoverenkierron osittainen oikovir-

taus• diffuusiohäiriö.

– Ventilaatiovajaus ilmenee ensisijaisesti ko-hoavana valtimoveren hiilidioksidiosapai-neena, jonka aiheuttajia voivat olla [1, 8, 9]• keuhkotuuletuksen väheneminen• hengityksen säätelyn häiriö

TAULUKKO 2. ARDS:aan liittyvät tavallisimmat äkilliset taustasairaudet.

Suoran keuhkovau-rion aiheuttavat sai-raudet

Epäsuoran keuhko-vaurion aiheuttavat sairaudet

Keuhkokuume Sepsis

Aspiraatio Pankreatiitti

Savukaasujen hengittä-minen

Monivammautuminen

Keuhkokontuusio Massiivinen verensiirto

Hukkuminen Vaikeat palovammat

5


• hengityslihasten toiminnan häiriö• keuhkojen ja rintakehän kokonaisuuden

mekaaninen häiriö• ilmatieobstruktio• hukkatilaventilaation lisääntyminen• aineenvaihdunnan kiihtyminen, joka

useissa kriittisissä sairauksissa lisää hiili-dioksidin tuottoa ja vaikeuttaa osaltaan ventilaatiovajausta.

– Hengitystyön lisääntyminen elimistön re-servit ylittäväksi [9] on tavallinen häiriö sekä alveolitason kaasujenvaihtohäiriössä että ventilaatiovajauksessa, ja siinä veren-kierron häiriöt liittyvät keskeisesti synty-vään taudinkuvaan.

– Äkillinen hengitysvajaus syntyy yleensä usean eri patofysiologisen mekanismin yh-teisvaikutuksesta [3, 9, 10].

– TAULUKOSSA 3 on esimerkkejä tavallisim-mista äkilliseen hengitysvajaukseen johta-vista taustasairauksista ja tilanteista.

Hengitysvajauksen epidemiologia ja ennuste

– Hengitysvajaus on tavallisin tehohoitoon johtanut elintoimintahäiriö [12].

– Äkillisen hengitysvajauksen vuotuinen il-maantuvuus on ollut 78–89/100 000, kun kriteerinä pidetään yli 24 tuntia jatkunutta intubaation ja hengityslaitehoidon tarvetta [13].

– Äkillisen hengitysvajausoireyhtymän il-maantuvuus on ollut 14–59/100 000/v [14, 15].

– Suomessa ja muissa Pohjoismaissa hengi-tyslaitehoitoa tarvinneiden hengitysvaja-uspotilaiden kuolleisuus on noin 35–40 % ja ARDS-potilaiden noin 40–50 % [13, 16, 17] B. • Keuhkokuumeen, sepsiksen ja aspiraati-

on aiheuttamaan ARDS:ään kuolee 35–51 % potilaista, kun taas traumoihin liit-tyvään hengitysvajaukseen kuolleisuus on noin puolet pienempi [14, 18–23] B.

• Ikä ja muiden elintoimintahäiriöiden ja kroonisten perussairauksien vaikeus vai-kuttavat akuuttiin hengitysvajaukseen liit-tyvään kuolleisuuteen [13, 14, 24, 25] A.

• Happeutumishäiriön vaikeusasteen vai-kutus kuolleisuuteen on vähäinen [26].

• Kuolleen tilan ventilaation osuuden kas-vuun liittyy merkittävä kuolleisuuden suureneminen [27].

Diagnostiikka

Oireet ja löydökset– Äkillisen hengitysvaikeuden oireita ja löy-

döksiä ovat • subjektiivinen hengitysvaikeus, dyspnea• hengitystyön lisääntyminen ja hengitys-

taajuuden kasvu [6, 9, 11]. * 20–25/min:n hengitystaajuus ja kyky

puhua lauseita viittaavat vain lievästi lisääntyneeseen hengitystyöhön.

* 25–35/min:n hengitystaajuus, apu-hengityslihasten käyttö ja kyvyttö-myys puhua lauseita viittaavat merkit-tävästi lisääntyneeseen hengitystyö-hön.

* yli 35/min:n hengitystaajuus sekä rintakehän ja vatsan epäsynkroninen liike ennakoivat hengityslihasten uu-pumista.

Tutkimukset– Ääreisverenkierron happikyllästeisyys

(SpO2) mitataan pulssioksimetrilla: • Menetelmä on ensisijainen keino seurata

TAULUKKO 3. Esimerkkejä tavallisimmista äkilliseen hen-gitysvajaukseen johtavista sairauksista.

Ensisijaisesti ventilaa-tiovajaus

Ensisijaisesti alveoli-tason kaasujenvaih-tohäiriö

Keskushermostoa lamaa-vat lääkkeet, sairaudet ja vammat

Keuhkopöhö

Hermo-lihassairaudet Akuutti keuhkovaurio ja äkillinen hengitysvajaus-oireyhtymä

Keuhkoahtaumatauti Keuhkokuume

Rintakehän epämuodos-tumat ja muut rintakehän liikkumista rajoittavat sairaudet

Keuhkoveritulppa

Vaikea lihavuus Diffuusit keuhkokudoksen sairaudet

6



happeutumista [11, 28].• Menetelmään liittyviä virhelähteitä ovat

muun muassa [11, 28]* huono kudosperfuusio* alle 60 %:n happikyllästeisyys* ihon tumma pigmentti* häkämyrkytys, methemoglobiini.

– Hengitysvajausta epäiltäessä ensisijaisena laboratoriotutkimuksena käytetään valti-moveren verikaasuanalyysia [11, 28]: • pH ja hiilidioksidiosapaine (PaCO2):

* Normaali valtimoveren hiilidioksi-diosapaine on terveillä 4,6–6,1 kPa [11].

* PaCO2:n äkillinen suureneminen (yli 6 kPa tai muutos kroonista tasoa suuremmaksi), johon liittyy respira-torinen asidoosi (pH alle 7,35), edel-lyttää hoitotoimia, varsinkin jos tilaan liittyy tajunnan häiriö [4].

• happiosapaine (PaO2): * Normaali valtimoveren happiosapai-

ne normaalissa ilmanpaineessa on ter-veillä 11–13,5 kPa [11].

* Happeutumishäiriön vaikeusasteen arvioinnissa ja hoitotavoitteiden mää-rittämisessä otetaan huomioon poti-laan happeutuminen vakaassa tai nor-maalissa tilanteessa [11, 29].

Hoito

Avoimen hengitystien varmistaminen– Hengitysvajauspotilaan hoito ilman kei-

noilmatietä (intubaatioputkea tai henkitor-viavannetta) edellyttää [4, 30]• tajunnantilan tarkkaa seurantaa• aspiraatioriskin arviointia• hengitystaajuuden ja hengitystyön klii-

nistä arviointia.– Keinoilmatien käyttöä edellyttävät [1, 9]

• tajunnantason lasku (ellei se johdu pel-kästään hiilidioksidin kertymisestä)

• kriittisesti lisääntynyt hengitystyö• hengityspysähdys• puutteellinen tai hidas hoitovaste nonin-

vasiivisiin hoitokeinoihin [4, 31–35].* Erityisesti vaikea hengitysvajaus edel-

lyttää nopeaa hoitovastetta.

* Vaste noninvasiivisiin hoitoihin on ar-vioitavissa 30–60 minuutin kuluessa.

Sisäänhengitysilman happiosuuden (FiO2) suurentaminen spontaanisti hengittävällä potilaalla– Happihoidolla tarkoitetaan sisäänhengitys-

ilman happiosuuden lisäämistä yli 0,21:n (21 %).

– Happihoidon tavoitteena on hoitaa kudos-ten hapenpuutetta, ei hengenahdistusoiret-ta tai subjektiivista hengitysvaikeutta [11, 36].

Aiheet:– Huoneilmaa hengittävän potilaan SpO2 on

alle 90 % tai valtimoveren happiosapaine (PaO2) alle 8 kPa [11].

– Kroonista hengitysvajausta sairastavalla PaO2 on potilaan normaalitilan arvoa pie-nempi [11].

– Kudosten hapensaanti on seuraavien tilojen vuoksi heikentynyt tai uhanalainen: • akuutti sydäntapahtuma• vaikea hypotensio• vaikea vamma tai aivovamma.

– Hapen antoon tulee hätätilanteissakin liit-tää pulssioksimetriseuranta, jolla pyritään vähentämään hapenantoa 98 %:n happikyl-lästeisyyden (SpO2) ylittyessä. Hoidon tu-los tarkastetaan valtimoverikaasunäytteellä [36, 37].

Toteutus:– Tavoitteena on hallittu hapenanto, jolla py-

ritään happivajauksen riittävään mutta ei liialliseen korjaamiseen.

– Tavoite tulee asettaa potilaan ja tilanteen mukaan [11, 36].

– Liiallinen hapenanto saattaa vaimentaa ventilaatiota ja lisätä hiilidioksidiretentiota, jos potilaalla on krooninen hengitysvajaus [11].

– Riittämätön hapenanto pitkittää kudosten hapenpuutetta. • Koskee myös niitä potilaita, joilla on

krooninen keuhkosairaus.• Valtimoverikaasunäyte on tarpeen erityi-

sesti silloin, kun epäillään, että potilaalla

7


on hiilidioksidin kertymisen riski [11].– Jos potilaalla ei ole taipumusta hiilidioksi-

din kertymiseen, happiosapaine pyritään nostamaan 8–10 kPa:iin [11, 37].

– Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihees-sa tavoitteellinen ja hallittu hapenanto, jolla tähdätään 88–92 %:n SpO2-tasoon, ei näytä lisäävän kuoleman vaaraa eikä aiheuttavan ventilaation huononemista ja hiilidioksidi-pitoisuuden suurentumista [11, 38–42] C.

– Keuhkoahtaumataudin lisäksi muissakin ti-loissa ja sairauksissa, joiden yhteydessä voi esiintyä kroonista hiilidioksidin kertymistä (sairaalloinen lihavuus, lihastaudit, hengi-tystä lamaavat lääkkeet) happihoidolla ta-voitellaan 88–92 %:n SpO2-tasoa [11, 34].

– Happihoidon toteuttamiseen käytetään eri-tyyppisiä happimaskeja ja -viiksiä [11, 36]. • Happiviikset ovat potilaalle miellyttäviä

käyttää, ja ne soveltuvat pieniin happivir-tauksiin (alle 5 l/min). Saavutettava FiO2 on 0,24–0,60, ja se riippuu käytetystä happivirtauksesta ja potilaan hengityk-sen minuuttitilavuudesta [11].

• Venturityyppisillä eli suuren virtauksen happimaskeilla saadaan aikaan vakaa FiO2 (0,24–0,60) [9, 11, 36].

• Elvytystilanteissa käytettävien hapenva-raajapussien ja tiiviiden anestesiamaski-en avulla FiO2 saadaan tarvittaessa lähes 1,0:een [36].

– Kostutetun hapen anto suurella virtauksella (NHFO= Nasal High Flow Oxygen) tavan-omaisia happiviiksiä isommilla kanyyleilla on uusi happihoitomenetelmä [43–45].• NHFO-järjestelmän avulla potilaalle

voidaan annostella happea suurella vir-tauksella niin, että FiO2-taso pidetään vakaana.

• Hoitomenetelmänä NHFO lienee hie-man tavanomaista happimaskin avulla annettavaa hoitoa tehokkaampi, mutta riittävä tutkimusnäyttö asiasta puuttuu [44–48] D.

– Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihee-seen liittyvässä äkillisessä hengitysvajauk-sessa jatkuva hapenanto voitaneen toteut-taa kontrolloidusti sekä venturimaskilla että happiviiksillä ilman merkittävää hiilidioksi-

dipitoisuuden suurentumista tai asidoosin vaikeutumista. Venturimaskilla hoito on turvallista ja riittävä hapensaanti toteutunee luotettavimmin [11, 49] C. • Hiilidioksidin kertymiseen taipuvaisilla

potilailla [11]* happea tulisi antaa ensisijaisesti

28 %:n venturimaskilla* jos 28 %:n maskilla SpO2 nousee yli

92 %:n, tulee vaihtaa nenäviiksiin (tai pienemmän prosentin maskiin, jos sellainen on saatavilla)

* jos hengitystaajuus on suuri (yli 30/min), venturimaskiin tulevaa happi-virtausta tulee suurentaa.

CPAP-maskihoito (Continuous Positive Airway Pressure)– CPAP-maskihoidolla tarkoitetaan kasvo- tai

nenämaskin avulla toteutettavaa jatkuvaa positiivista ilmatiepainehoitoa [9, 50, 51].

– CPAP-maskihoito voidaan toteuttaa riittä-vän suuren (vähintään 100 l/min) virtauk-sen synnyttävän virtauskehittimen ja resis-toriventtiilin järjestelmällä, ahtopaineeseen perustuvalla Boussignac-maskilla tai nonin-vasiiviseen ventilaatioon soveltuvalla hengi-tyslaitteella [50]. • Käytettävä ilmatiepaine on 5–20 cm-

H2O.• Tavallisimmin aloitetaan 5–10 cmH2O:n

paineella.• Painetta säädetään hoitotavoitteiden to-

teutumisen perusteella.– CPAP-hoito liitettynä tavanomaiseen hoi-

toon vasemman kammion vajaatoiminnasta johtuvassa hengitysvajauksessa • vähentää intubaation ja mekaanisen ven-

tilaation tarvetta [35, 52–58] A

• ilmeisesti vähentää sairaalakuolleisuutta [35, 52–58] B.

– Ensihoidossa ennen sairaalaan tuloa aloi-tettu CPAP-hoito saattaa parantaa potilaan ennustetta [59–61] C.

– CPAP-maskihoito lienee hyödyllinen myös lievään tai kohtalaiseen hypoksemiaan johtavassa keuhkokuumeessa tai akuutissa keuhkovauriossa, mutta tutkimusnäyttö asi-asta puuttuu [31].

8



– CPAP-maskihoidolla voitaneen vähentää invasiivisen hengityslaitehoidon tarvetta ja sairaalainfektioita mahakirurgian jälkeisessä hengitysvajauksessa [35, 62].

Noninvasiivinen ventilaatio (NIV)– NIV tarkoittaa mekaanisen ventilaation to-

teuttamista hengityslaiteella ilman keinoil-matietä (intubaatioputkea tai henkitorvia-vannetta) [4, 29, 33, 50].

– NIV:llä pyritään välttämään seuraavia in-vasiiviseen hengityslaitehoitoon ja keinoil-matien käyttöön liittyviä ongelmia [33, 50, 63]: • sairaalainfektioiden riskin suureneminen• sedaation tarve• yskimisen vaikeutuminen• limaisuuden lisääntyminen• puhumisen vaikeutuminen.

– NIV:n käyttö keuhkoahtaumataudin äkilli-sen pahenemisvaiheen yhteydessä vähentää tarvetta invasiiviseen hengityslaitehoitoon sekä lyhentää sairaalahoidon kestoa ja vä-hentää kuolleisuutta [30, 35, 64] A.

– Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihees-sa NIV on ilmeisesti aloitettava ajoissa inva-siiviseen hengityslaitehoitoon joutumisen estämiseksi [29, 35, 64–67] B. • NIV:n aloittamisen aiheena on potilaalla

todettu lievä respiratorinen asidoosi (pH alle 7,35), joka ei ensimmäisten tuntien aikana korjaannu lääke- ja happihoidolla.

– NIV vähentää invasiivisen hengityslaitehoi-don tarvetta myös iäkkäillä keuhkoahtau-mapotilailla [30, 64, 68].

– NIV:n onnistumiseen vaikuttavat potilaan hengitysvajauksen aiheuttaneen sairauden vaikeusaste, muiden elintoimintojen tila ja asidoosin vaikeusaste hoidon alussa. Jos keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa pH on yli 7,25 ennen NIV:n aloittamista, hoito epäonnistuu vain 10–20 %:lla poti-laista [64].

– Jos hengitysvajauksen oireissa, löydöksissä ja potilaan yleistilassa ei tapahdu korjaantu-mista ensimmäisen 2 tunnin aikana NIV:n aloittamisesta, hoidon epäonnistumisen ris-ki suurenee [32, 34, 63, 64]. • Puutteellinen hoitovaste 2 tunnin jäl-

keen antaa aiheen siirtyä invasiiviseen hengityslaitehoitoon [35].

• Kuolleisuus on suurempi niillä potilailla, joiden NIV-yritys epäonnistuu, kuin niil-lä, joiden hoito toteutetaan alusta alkaen invasiivisella hengityslaitehoidolla [17].

– Keuhkoahtaumataudin ohella useiden mui-den hiilidioksidikertymään ja hengitysva-jaukseen johtavien kroonisten sairauksien pahenemisvaiheiden hoidossa kliininen ko-kemus puoltaa NIV:n käyttöä. Luotettavaa tutkimusnäyttöä asiasta on kuitenkin niu-kasti [6, 35, 50, 63].

– NIV soveltuu myös lihavuuteen liittyvän hen-gitysvajauksen äkillisen pahenemisvaiheen hoitoon, mutta luotettava tutkimusnäyttö hoidon tehosta puuttuu [29, 69–72] D.

– Astman vaikeutumiseen liittyvässä hengi-tysvajauksessa hoitoyritys NIV:llä on tur-vallinen, jos potilaan tilaa ja hoidon tehoa voidaan hoidon aikana seurata tarkasti ja tarvittaessa voidaan välittömästi suorittaa intubaatio. Hoidon ennusteellisesta hyö-dystä ei ole näyttöä [35, 63, 73].

– NIV:llä voidaan hoitaa äkillistä hengitysva-jausta ja ilmeisesti saada potilas toipumaan pahenemisvaiheesta myös tilanteissa, jois-sa invasiivisesta hengityslaitehoidosta on esimerkiksi potilaan korkean iän, vaikean perustaudin tai muun syyn vuoksi päätetty luopua [30, 74–80] B. • Vaikka potilaan pitkäaikaisennuste olisi

huono, NIV:n avulla voidaan mahdolli-sesti hoitaa sairauden tilapäinen pahene-misvaihe, johon hän muuten menehtyisi.

• NIV saattaa helpottaa myös hengitysva-jauksen oireita [78, 81].

• NIV:llä ei kuitenkaan tule tarpeettomasti pitkittää kuolevan potilaan elämän lop-puvaihetta, eikä sitä tule käyttää niin sa-notun terminaalisen hengenahdistuksen hoitoon [78, 81– 83].

– Alveolitason kaasujenvaihtohäiriössä • NIV:n tulokset ovat ristiriitaisempia

kuin ventilaatiovajauksessa [31, 32, 50, 63, 84].

• Hypokseemisessa, keuhkoahtaumatau-tiin liittymättömässä hengitysvajaukses-sa NIV:stä saattaa olla hyötyä, mutta luo-

9


tettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu [31, 35] D.

• Hoitotuloksiin vaikuttavat akuutin kaa-sujenvaihtohäiriön etiologia ja vaikeus-aste, hengitysvajauksen syynä olevaan sairauteen kohdistuvan hoidon vaiku-tusnopeus ja hoitoa antavan keskuksen kokemus [64, 84]. * Keuhkopöhössä, jossa vaste muuhun

hoitoon on yleensä nopea, NIV:n on-nistumisen ennuste on hyvä.

* Keuhkokuume- ja ARDS-potilailla vaste on selvästi huonompi.

• Valikoiduilla keuhkokuumepotilailla NIV:n käytöllä saattaa kuitenkin olla en-nusteellista hyötyä [35]. * Immunosuppressio- ja elinsiirtopoti-

lailla ajoissa aloitettu NIV ilmeisesti vähentää invasiivisen hengityslaite-hoidon tarvetta ja komplikaatioita ja pienentää kuolleisuutta [29, 35, 85–90] B.

* Keuhkoahtaumapotilailla NIV vähen-tää invasiivisen hengityslaitehoidon tarvetta keuhkokuumeeseen liittyväs-sä hengitysvajauksessa [32, 63, 91].

• Akuutissa keuhkopöhössä * NIV korjaa kaasujenvaihtoa nopeam-

min ja ehkäisee intubaatiota tehok-kaammin kuin happihoito [35, 57, 58] A

* NIV on vaikutuksiltaan CPAP:n ve-roinen [35, 57, 58, 92–97] A.

• Käyttämällä NIV:tä invasiivisen ventilaa-tion sijasta aina, kun se on mahdollista, voidaan vähentää sairaalainfektioita [63, 98, 99].

• NIV:n vasta-aiheet äkillisen hengitysvaja-uksen hoidossa esitetään TAULUKOSSA 4.

NIV:n toteuttaminen:– Hoidon seuranta edellyttää pulssioksimet-

riseurantaa, toistuvia verikaasuanalyyseja ja potilaan tilan jatkuvaa tarkkailua ainakin alkuvaiheessa [35, 51, 84].

– Akuutissa kaasujenvaihtohäiriössä ja vai-keassa respiratorisessa asidoosissa (pH alle 7,25–7,30) hoito tulee aloittaa oloissa, jois-sa ripeä siirtyminen invasiiviseen hengitys-

laitehoitoon on mahdollista (päivystys- tai valvontaosasto tai tehostetun valvonnan osasto) [84].• Hoidon toteuttamispaikkaan vaikuttavat

hengitysvajauksen vaikeusasteen lisäksi potilaan hoidon linjaukset ja paikalliset olosuhteet [32, 51, 63, 84, 100, 101].

– NIV voidaan toteuttaa erityisesti tähän käyttöön suunnitellulla ventilaattorilla [50]. • Laitteistot toimivat yhdellä (sisään-)hen-

gitysletkulla. Uloshengitysventtiilinä toi-mii maskissa tai lähellä maskia oleva hal-littuun vuotoon perustuva portti [63].

• NIV-ventilaattorin etuna on tehohoito-ventilaattoria parempi maskivuodon sie-to [102].

– NIV voidaan toteuttaa myös invasiiviseen ventilaatioon ensisijaisesti tarkoitetulla te-hohoitoventilaattorilla. • Tehohoitoventilaattoreissa on erilliset

sisään- ja uloshengitysletkustot ja aktii-vinen, ventilaattorissa sijaitseva uloshen-gitysventtiili. Vuotoportilla varustettua

TAULUKKO 4. NIV:n vasta-aiheet [4, 50, 63].

Ehdottomat

Potilaalla on hengityksen pysähdys.

Maskin käyttö ei onnistu.

Suhteelliset

Epävakaa verenkiertotilanne

Sokki, vaikea akuutti sydäntapahtuma

Tajunnan merkittävä heikkeneminen (joka ei liity pel-kästään hiilidioksidin kertymiseen)

Potilaan kykenemättömyys yhteistyöhön

Hallitsematon sekavuus tai kiihtyneisyys

Keinoilmatien tarve avoimen ilmatien varmistamiseksi

Ylähengitysteiden pysyvä ahtauma

Suuri aspiraatioriski

Ylähengitysteiden verenvuoto

Runsas limaneritys

Äskettäinen kasvojen, ylähengitysteiden tai mahasuoli-kanavan yläosan vamma tai leikkaus

Hoitamaton ilmarinta

10



maskia ei voi käyttää tehohoitoventilaat-torin yhteydessä [63].

• Vuotokompensaation tehostamiseksi ja tarkoituksenmukaisten hälytysten toi-mivuuden varmistamiseksi tarvitaan NIV:tä varten tarkoitettu ventilaattorin ohjelmisto [63].

– NIV:n ja CPAP:n toteuttamiseksi tarvitta-vat maskit valitaan potilaan ja laitteen mu-kaan [50, 63]. • Hoidon alkuvaiheessa hoito on suositel-

tavaa aloittaa nenän ja suun peittävällä niin sanotulla kokokasvomaskilla [35].

– Ensisijaisesti käytetään painekontrollin tai painetuen avulla toteutettavia ventilaatio-muotoja, joihin yhdistetään positiivinen uloshengityspaine [50, 63]. Näitä ventilaa-tiomuotoja ovat • kaksoispaineventilaatio (2PV). Eri laite-

valmistajilla on tätä vastaavalle ventilaa-tiomallille eri nimikkeitä, kuten * BIPAP (Bilevel Positive Airway

Pressure)* PSV (Pressure Support Ventilation,

painetukiventilaatio).• Kaksoispaineventilaattoreissa voi olla

lisäominaisuuksina ns. adaptiivisia venti-laatiomalleja, kuten AVAPS (Average Vo-lume Assured Pressure Support) ja PAV (Proportional Assist Ventilation). * PAV saattaa olla potilaalle mukavam-

pi, jos hänen oma hengitysvireytensä on suuri [103].

* AVAPS vastannee vaikutuksiltaan pai-netukiventilaatiota [104].

NIV:n aloitussäädöt– Uloshengityspaine (EPAP, vastaa PEEP:tä)

asetetaan arvoon 4–5 cmH2O ja sitä suu-rennetaan happeutumistavoitteen perus-teella [50]. • Uloshengityspaineen suurentaminen pa-

rantaa happeutumista ja estää ylähengi-tysteiden ahtautumista.

• Suurempi EPAP on hyödyksi, jos poti-laalla on ahtaat ylähengitystiet (uniapne-ataipumus, liikapaino) tai kaasujenvaih-tohäiriö.

– Happiosuus (FiO2) säädetään laitteesta tai

lisähappivirtaus lisätään mukaan siten, että saavutetaan tavoitteen mukainen SpO2.

– Sisäänhengityspaine (IPAP) asetetaan ar-voon 10–12 cmH2O ja sitä suurennetaan vähitellen riittävän ventilaation ja kertahen-gitystilavuuden 5–8 ml/kg saavuttamiseksi, kunnes hoitovaste tai korkein siedetty pai-netaso on saavutettu. • Yli 20 cmH2O:n sisäänhengityspaineet

ovat huonosti siedettyjä.• Sisään- ja uloshengityspaineen erotus on

painetuki, ja sen suurentaminen tehostaa ventilaatiota ja korjaa CO2-tasoa.

• Tehokas ventilaatiotuki edellyttää yleen-sä ainakin 10 cmH2O:n painetukea.

• Jos uloshengityspainetta suurennetaan, myös sisäänhengityspainetta on lisättävä, jotta säilytetään sama painetuki. * Esimerkki aloitussäädöistä keuhko-

ahtaumatautipotilailla [35]: IPAP 10–12, EPAP 4 (+ lisähappi 1–2 l/min, SpO2-tavoite 88–92 %), ja IPAP nostetaan vähitellen 2–5 cmH2O:n li-säyksin noin 15–30 minuutin kulues-sa 15–20 cmH2O:een (jos potilas sie-tää), minkä jälkeen tilanne arvioidaan uudelleen.

Invasiivinen hengityslaitehoito– Invasiivisella hengityslaitehoidolla tarkoi-

tetaan hoitoa, joka annetaan intubaatioput-ken tai henkitorviavanteen kautta.

– Kertahengitystilavuuden (Tidal Volume, TV) ja keuhkojen tasannepaineen (Pplat, Plateau Pressure) säätäminen mekaanisen ventilaation yhteydessä: • ARDS:ään liittyvässä hengitysvajaukses-

sa kertahengitystilavuuden rajoittaminen alle 7 ml/kg:aan ja sisäänhengitystiepai-neen rajoittaminen alle 30 cmH2O:een ilmeisesti pienentää kuolleisuutta [105–107] B.

• Myös muilla invasiivista hengityslaite-hoitoa saavilla hengitysvajauspotilailla kertahengitystilavuuden rajoittaminen estää keuhkovaurion kehittymistä [108–111].

• Hyperkapnia saattaa olla hyvin siedetty kertahengitystilavuutta tai painetta tai

11


molempia rajoittavan ventilaation aika-na, mutta siitä, että hyperkapnia itsenäi-senä tekijänä suojaisi keuhkovauriolta, ei ole tutkimusnäyttöä [112–114].

• Potilailla, joiden keuhkojen komplianssi on hyvä ja sisäänhengityksen tasanne-paine on alle 25 cmH2O kertahengitys-tilavuustasolla 8–10 ml/kg, ei kertahen-gitystilavuuden pienentäminen ei näytä parantavan ennustetta [115, 116].

– PEEP:n säätäminen mekaanisen ventilaati-on yhteydessä: • Keuhkorakkuloiden hengitysvaiheiden

aikana tapahtuvan kasaanpainumiseen liittyvän keuhkovaurion ehkäisemiseksi tulee invasiivisen ventilaation yhteydessä käyttää vähintään 5 cmH2O:n PEEP:tä [117].

• Säännönmukaisesti korkeaksi asetettu PEEP ei paranna ARDS-potilaan ennus-tetta tavanomaiseen PEEP:hen verrattu-na [118–120] A. * PEEP:n säätämiseen happeutumishäi-

riön vaikeuden mukaan voidaan käyt-tää taulukkoa [118].

* ARDS-potilaat, joilla on vaikea hap-peutumishäiriö, hyötynevät korkeam-masta PEEP:stä ilman, että barotrau-man riski suurenee [118].

* Korkeamman PEEP:n säätö happeu-tumishäiriön mukaan esitetään taulu-kossa 6, ks. www.käypähoito.fi.

* Tasannepaineen ja PEEP:n säätämi-nen koko hengitysjärjestelmän veny-tyspainetta (ns. transpulmonaaripai-netta) ruokatorven kautta mittaamalla saattaa vähentää keuhkojen lisävauri-oitumista, mutta näyttö menetelmän käyttökelpoisuudesta vielä puuttuu [121].

* Intra-abdominaalipainetta (IAP) mit-taamalla voidaan saada arvio kohon-neen paineen vaikutuksesta transpul-monaalipaineeseen.

• Kohonnut IAP vähentää transpulmonaa-lipainetta, vaikka hengitysteiden tasan-nepaine nousee. * Paine-tilavuuskäyrän määrittämistä

staattisin ja kvasistaattisin tekniikoin

voidaan käyttää PEEP-tason määrittä-miseksi, mutta näyttö ennusteellisesta hyödystä puuttuu [122, 123].

– Keuhkorakkuloiden uudelleen avaamiseen tähtäävät toimet (”rekrytointitoimet”) me-kaanisen ventilaation yhteydessä: • Rekrytointitoimien suorittamisesta on

kuvattu useita menettelytapoja. * Rekrytointitoimet on suositeltavaa

tehdä imujen, bronkoskopioiden ja ventilaattorista irtoamisen yhteydessä tai systemaattisesti ajastettuna [124].

• Rekrytointitoimet saattavat parantaa ohimenevästi happeutumista alveolita-son kaasujenvaihtohäiriössä, mutta muu-toksen ennusteellista merkitystä ei tiede-tä [124, 125].

• Potilaat, joiden happeutuminen kohe-nee, mitattu toiminnallinen jäännösilma-tilavuus (Functional Residual Capacity, FRC) suurenee tai kuolleen tilan venti-laatio vähenee, hyötynevät näistä toimis-ta. * Rekrytaatiosta hyötyvät vaikeaa

ARDS:ää sairastavat potilaat hyötyne-vät myös tavanomaista korkeammalle asetetusta PEEP:stä [117, 126].

* Taulukossa 6 (ks. www.käypähoito.fi) esitetään säätötapa tavanomaista korkeammalle PEEP-tasolle happeu-tumishäiriön vaikeuden mukaan.

– Hengitysmuodon vaikutus äkillisen hengi-tysvajauksen ensisijaisena hoitona: • Kertahengitysmalli ei vaikuttane hengi-

tysvajauksen ennusteeseen [127] C.• Sisäänhengityksen pidentäminen ulos-

hengitysvaihetta pidemmäksi (kääntei-nen ventilaatio) ei liene ennusteen kan-nalta hyödyllinen. * Sen käyttöön liittynee suurentunut

keuhkovaurion riski pitkällä aikavälil-lä [128].

• Potilaan spontaanin hengityksen yhdis-täminen mekaaniseen ventilaatioon: * Painetuettoman spontaanihengityk-

sen yhdistäminen mekaaniseen ven-tilaatioon parantanee happeutumista [129, 130].

* Spontaanihengityksen yhdistäminen

12



mekaaniseen ventilaatioon ensisijai-sena hengitysmallina ei lyhentäne mekaanisen ventilaation kestoa eikä pienentäne kuolleisuutta ARDS-poti-lailla [129] C.

– Suurtaajuusventilaatio (high-frequency ventilation) ei pienentäne kuolleisuutta ARDS-potilaiden hengitysvajauksessa ja voi olla jopa haitallista [131–133].

Keinoilmatien hoitaminen hengityslaitehoidon yhteydessä– Keinoilmatien hoitamiseen liittyvien toimi-

en (imu, keittosuola, kostuttimet) vaikutta-vuuden tutkimusnäyttö on vähäinen. • Eritteiden imemisen tarve tulee arvioida

potilaittain [134].• Yskimään pystyviä potilaita tulee roh-

kaista ja auttaa yskimään [134].• Keittosuolahuuhtelun käyttö saattaa pa-

rantaa kiinteän eritteen poistumista ja stimuloida yskimistä mutta lisätä baktee-rikolonisaation leviämistä alempiin hen-gitysteihin ja aiheuttaa hypoksiaa [135].

– Hengityskaasujen lämmitykseen ja kostu-tukseen käytettävien passiivi- ja aktiivikos-tuttimien hyödyllisyydestä ei ole varmaa näyttöä [134, 136–138] D.

– Suljetun tai avoimen imun käytöllä ei ole todettu vaikutusta hengityslaitehoitoon liittyvän keuhkokuumeen esiintyvyyteen, kuolleisuuteen tai tehohoitoaikaan [135, 139–143] D.

– Subglottisen imukanavan omaavan intu-baatioputken käyttö saattaa vähentää hen-gityslaitehoitoon liittyvän keuhkokuumeen (Ventilator Associated Pneumonia, VAP) esiintymistä [143, 144].

Hengitysvajaukseen liittyvät ei-ventilatori-set hoidot– Intubaatio on ensisijainen keinoilmatien to-

teuttamistapa. • Varhainen trakeostomia saattaa lyhen-

tää sekä hengityslaite- että tehohoidon kestoa muttei vaikuttane kuolleisuuteen [145–148] C.

– Hengityslaitehoidon aikainen sedaatio: • Sedaation ohjeistettu toteutus ilmeises-

ti lyhentää hengityslaite- ja tehohoidon kestoa [149–152] B.

• Päivittäinen sedaation keskeytys saattaa lyhentää hengityslaite- ja tehohoidon-kestoa, mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu [150, 152–155] D.

– Pidättyvä nestehoitokäytäntö ja nestera-joitus saattaa lyhentää hengityslaite- ja te-hohoidon kestoa ARDS-potilailla, kunhan kohde-elinten verenkierron riittävyydestä huolehditaan [156–158] C.

– Lihasrelaksanttien käyttö hengityslaite-hoidon varhaisvaiheessa saattaa pienentää kuolleisuutta vaikeassa ARDS:ssä [159, 160] C. • Käyttö hyödyttänee vaikeaa ARDS:ää

sairastavia, joilla PaO2/FiO2 jää alle 13 kPa:n ventilaattorin säätöjen opti-moinnista huolimatta. Lihasrelaksaatio voidaan toteuttaa esimerkiksi 24 tuntia kestävällä sisatrakuuri-infuusiolla, jonka aikana on huolehdittava potilaan riittä-västä sedaatiosta [159].

– Glukokortikoidihoidon aloittamista pienel-lä annoksella (metyyliprednisolonia 1–2 mg/kg/vrk) voidaan harkita alkuvaiheen (≤ 14 vrk) vaikeassa hengitysvajausoireyh-tymässä (ARDS) [161–166] D. • Kuolleisuuden pienenemisestä ei ole sel-

vää näyttöä [162].• Hoito tulisi aloittaa 3–14 vuorokauden

kuluessa sairauden alusta ja lopettaa as-teittain [162].

– Puoli-istuva asento saattaa pienentää sairaa-lasyntyisen keuhkokuumeen riskiä hengi-tyslaitehoitopotilaalla [167, 168] C.

– Vaikeassa ARDS:ssä (PaO2/FiO2 -suhde alle 13–20 kPa) vatsa-asennon käyttö il-meisesti pienentää kuolleisuutta. Hoitovai-heiden tulee kestää vähintään 12–16 tuntia [169, 170] B.

– Typpioksidi ei pienennä kuolleisuutta ARDS-potilaiden hengitysvajauksessa [171–173] A. • Typpioksidi saattaa lyhytaikaisesti pa-

rantaa happeutumista ARDS:ään liitty-vässä hengitysvajauksessa [171–173] C.

• ARDS:ssä typpioksidilla voidaan lyhyt-aikaisesti (alle 1 vrk) alentaa keuhkove-

13


renkierron painetta ja siten mahdollisesti helpottaa sydämen oikean kammion toi-mintaa [173].

– Kehonulkoinen happeuttaminen (ECMO = Extracorporeal Membrane Oxygenation) saattaa parantaa ennustetta vaikeassa hengi-tysvajauksessa, mutta luotettava tutkimus-näyttö asiasta puuttuu [174–178] D. • Nuoret hengitysvajauspotilaat saattavat

henkeä uhkaavassa hengitysvajauksessa hyötyä kehonulkoisesta happeuttamises-ta ja hiilidioksidin poistosta [178].

• Vaikeaa hengitysvajausta sairastavien hoidosta tulisi varhain konsultoida EC-MO-hoitoon perehtynyttä keskusta, jos potilaan katsotaan kuuluvan hoidon pii-riin [175]. * Aiheista ja vasta-aiheista neuvoteltava

ECMO-hoitoa toteuttavan keskuksen kanssa.

– Kehonulkoista hiilidioksidin poistoa (EC-CO2-R) on käytetty estämään respiratori-sen asidoosin kehittymistä keuhkoahtauma-taudin yhteydessä ja helpottamaan keuhko-jen venytystä estävän ventilaattoristrategian toteuttamista vaikeassa ARDS:ssä [179]. • Potilassarjoja laajempia tutkimustuloksia

menetelmän käyttökelpoisuudesta odo-tetaan.

Vieroitus hengityslaitehoidosta– Yleiset hengityslaitehoidosta vieroittumi-

sen edellytykset ovat [180–182]• hengitysvajaukseen johtaneen syyn hä-

viäminen• happeutumishäiriön lievittyminen

(PaO2/FiO2 yli 20–27 kPa)• muiden elintoimintahäiriöiden korjautu-

minen.– Päivittäinen, systemaattinen vieroitusedel-

lytysten arviointi ilmeisesti lyhentää hengi-tyslaitehoidon kestoa [183] B.

– Hengitysmalli vieroituksen aikana ei il-meisesti vaikuta hengityslaitehoidosta vie-roittautumisen kestoon tai onnistumiseen [183, 184] B.

– Kerran vuorokaudessa toteutettavan spon-taanihengityskokeen kliininen vaste enna-koi hyvin keinoilmatien poiston onnistumi-

sen edellytyksiä [185–188] A. • Epäonnistuneen spontaanihengitystestin

merkkeinä voidaan pitää [182]* hengitystaajuuden kasvua yli 35/

min:een* happisaturaation pienenemistä alle

90 %:iin* syketaajuuden kasvua yli 140/

min:een tai yli 20 %:n laskua.* systolisen verenpaineen nousua yli

200 mmHg:iin tai laskua alle 80 mmHg:iin

* potilaan hallitsematonta levottomuut-ta tai tuskaisuutta.

• Spontaanihengityskokeen läpäisseistä 81–87 % ei tarvitse seuraavien kahden vuorokauden aikana uudelleen hengitys-laitehoitoa.

• Spontaanihengityskoe voidaan suorit-taa T-kappaleella, CPAP:llä tai pienellä painetuella, ja sen kestoksi riittää 30 mi-nuuttia.

– NIV:n käyttö vierotuksessa: • NIV:n aloittaminen välittömästi ekstu-

baation jälkeen (profylaktinen NIV) saattaa pienentää kuolleisuutta ja lyhen-tää tehohoitoaikaa, kun keuhkoahtauma-tautipotilaita vieroitetaan hengityslait-teesta [189–191] C. * Muissa potilasryhmissä profylakti-

sen NIV:n merkitys on epäselvä [35, 189].

– Vieroittelun epäonnistuminen: • Uuteen intubaatioon johtanut vieroitte-

luyritys suurentaa VAP:n riskiä ja kuol-leisuutta [180, 192].

• NIV:n aloittaminen ekstubaation jäl-keen kehittyvässä hengitysvajauksessa ei paranna ennustetta eikä pienennä uudel-leen intuboinnin tarvetta [193, 194] A.

Potilaan seuranta hengityslaitehoidon ai-kana– Itse hengitysvajaukseen ja siihen käytet-

tyihin hoitomenetelmiin tai -käytäntöihin liittyy merkittäviä vaikutuksia muihin pe-ruselintoimintoihin [10]. • Seurannassa päähuomio tulisi kohdistaa

kudosten hapentarjonnan riittävyyteen

14



eikä ainoastaan valtimoveren happisisäl-töön.

• Vaikeassa hengitysvajauksessa peruselin-toimintojen vakauden seuranta edellyt-tää monialaista jatkuvaa valvontaa teho-osastolla ja aktiivista puuttumista ilme-neviin elintoimintojen häiriöihin.

– Tajunnan, sedaation, hengitystaajuuden ja hengityksen motoriikan kliininen seuranta ja rekisteröinti ovat hoitovasteen arvioinnin ja diagnostiikan perusta. • Hengitystaajuuden noninvasiiviset seu-

rantamenetelmät ovat epäluotettavia [195].

– Äkillisessä hengitysvajauksessa hoidon seu-ranta edellyttää vähintään pulssioksimetrin jatkuvaa käyttöä sekä toistuvia verikaasu-analyyseja [1, 5, 9].

– Invasiivisessa hengityslaitteessa olevan po-tilaan keuhkomekaniikan tutkiminen ja monitorointi: • Hengitysjärjestelmän jatkuva monito-

rointi paine- ja virtaussignaalien avulla on ensisijainen menetelmä [28].

• Eri tekniikoilla hankituista paine-tila-vuuskäyristä saatava hyöty on epäselvä [196].

• Ruokatorvipaineiden mittaaminen trans-pulmonaalipaineen arvioimiseksi saattaa olla hyödyllistä [121].

– Vaikeassa hengitysvajauksessa tarvitaan jat-kuvaa valtimopaineen mittausta hoitomuo-dosta riippumatta [197].

– Uloshengityskaasujen hiilidioksidipitoisuu-den mittauksella saadaan hoitoa ohjaavaa lisätietoa kaasujenvaihdosta ja havaitaan kehittyviä komplikaatioita, kuten ilmatien tukkeutuminen, obstruktion vaikeutumi-nen tai ventilaattorista irtoaminen [198].

– Vaikeassa hengitysvajauksessa hoidon oh-jaamiseksi tarvitaan keskeisen verenkierron kajoavia mittauksia [9, 107]. • Keuhkovaltimokatetrin käyttö ei paran-

tane akuutin hengitysvajauksen ennus-tetta keskuslaskimokatetrin käyttöön nähden [199, 200] C.

Kuntoutus– Suurimmalla osalla ARDS-potilaista keuh-

kojen toimintakyky palautuu vuoden kulu-essa normaaliksi tai liki normaaliksi [201–203] eikä huononemista ole havaittu 5 vuo-den seurannassa [202].

– Pitkittyneen hengityslaitehoidon jälkeen tehohoitopolyneuropatia on tavallista, ja se pitkittää kuntoutumista [204, 205].

– Varhain tehohoitovaiheessa aloitettu ak-tiivinen kuntoutus on turvallista, ja se no-peuttaa potilaan toimintakyvyn palautumis-ta [206, 207].

– Äkillisen hengitysvajauksen takia teho-osastolla hoidettujen potilaiden elämänlaa-tu on ilmeisesti edelleen heikentynyt vielä vuoden kuluttua sairastamisesta [16, 201, 202] B. • ARDS:stä toipuvien elämänlaatu saattaa

olla huonompi kuin tehohoitoa saanei-den sepsis- ja traumapotilaiden, ja se on normaaliväestöön nähden heikompi vie-lä 5 vuotta sairastamisen jälkeen [202].

• Huono fyysinen suorituskyky ja lihas-heikkous huonontanevat ARDS:stä toipuvien elämänlaatua enemmän kuin keuhko-oireet [208].

• Elämänlaatua saattavat heikentää myös kognitiiviset ja mielenterveysongelmat [209, 210].

• Saavutetun laatupainotteisen elinvuoden hinta on kohtuullinen [16].

Hoidon toteutus ja porrastus

– Ensihoidossa ja päivystyspotilaita hoita-vissa yksiköissä tulee olla valmius aloittaa CPAP-maskihoito [9]. • CPAP-maskihoidon seuranta ensihoidon

jälkeen vaatii valvontayksikön resursseja.– Päivystävissä erikoissairaanhoidon yksi-

köissä tulee olla valmius aloittaa NIV. • Hoito tulisi olla kaikissa äkillistä hengi-

tysvajausta hoitavissa sairaaloissa mah-dollista aloittaa mihin vuorokaudenai-kaan tahansa [1, 2].

– Hoitopaikka sairaalan sisällä (päivystyspo-liklinikka, tehovalvontaosasto, teho-osasto, sydänvalvonta tai muu valvontatyyppinen

15


osasto) riippuu paikallisista oloista, henki-lökunnan koulutuksesta sekä henkilöstön rakenteesta ja määrästä [63]. • Hoidon aloittamisen yhteydessä tarvi-

taan jatkuvaa potilaskohtaista seurantaa, jonka jälkeen hoito voidaan toteuttaa valvontaresursseiltaan riittävässä yksi-kössä. * Alkuhoidon jälkeen vakiintuneessa

tilanteessa NIV voitaneen toteuttaa myös tavallisella hoitoon perehtyneel-lä vuodeosastolla [51].

– Invasiivinen ventilaatio tulee toteuttaa al-kuhoitoa lukuun ottamatta teho-osaston resurssein varustetussa yksikössä [107].

Arviointikriteerit

– Äkillistä hengitysvajausta sairastavia hoita-

vien erikoissairaanhoidon yksiköiden tulee seurata • hengityslaitehoitoa tarvitsevien potilai-

den määrää• hoidon toteutumista:

* NIV:llä hoidettavien osuutta* invasiivisesti hoidettavien osuutta* hengityslaitehoidon kestoa* hoidonaikaista kertahengitystilavuut-

ta ja sisäänhengityspainetta* sairaalainfektioiden ja erityisesti

keuhkokuumeen esiintyvyyttä* hengityslaitehoitoon liittyviä kompli-

kaatioita• hengitysvajauspotilaiden hoidon loppu-

tulosta: * kuolleisuutta* sairaalahoidon kestoa* elämänlaatua.

SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN ANESTESIOLOGIYHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄPuheenjohtaja:TERO VARPULA, LT, dosentti, osastonylilääkäri HYKS, tehoklinikkaJäsenet:PIRKKO BRANDER, dosentti, ylilääkäri HYKS, Sydän- ja keuhkokeskus, keuhkosairauksien klinikkaTOM BÄCKLUND, LL, sisätautien erikoislääkäri HUS, Meilahden sairaalan tehovalvontaosastoANNA EKLUND, LL, anestesiologian erikoislääkäri Lapin keskussairaalaJUHA KOSKENKARI, LT, apulaisylilääkäri OYS, Operatiivinen tulosalue, teho-osastoANNE KUITUNEN, dosentti, apulaisylilääkäri TAYS, tehohoitoTUULA MEINANDER, LL, sisätauteihin erikoistuva lääkäri TAYS, Käypä hoito -toimittajaILKKA PARVIAINEN, LT, dosentti, osastonylilääkäri KYS, päivystys- ja tehohoitoAsiantuntijat:HEIKKI EKROOSMARJATTA OKKONEN

16



KIRJALLISUUTTA1. Shelly MP ym. BMJ 1999;318:1674-7 2. Roussos C ym. Eur Respir J Suppl 2003;47:3s-14s 3. Linko R. Academic dissortation, University of Helsinki 2012;1-104 4. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax 2002;57:192-211 5. O’Driscoll BR ym. Thorax 2011;66:734-5 6. Nee PA ym. Emerg Med J 2011;28:94-7 7. ARDS Definition Task Force ym. JAMA 2012;307:2526-33 8. Bernard GR ym. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818-24 9. Akuuttihoidon tieto-kannat–Duodecim [Internet]. terveysportti.fi. 2013 [cited 2013 Sep 12] 10. Pinsky MR. Chest 2005;128:592S-597S 11. O’Driscoll BR ym. Thorax 2008;63 Suppl 6:vi1-68 12. Vincent JL ym. Chest 2002;121:1602-9 13. Luhr OR ym. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1849-61 14. Rubenfeld GD ym. N Engl J Med 2005;353:1685-93 15. Bersten AD ym. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:443-8 16. Linko R ym. Crit Care 2010;14:R60 17. Linko R ym. Intensive Care Med 2009;35:1352-61 18. Erickson SE ym. Crit Care Med 2009;37:1574-9 19. Salim A ym. Arch Surg 2006;141:655-8 20. Vincent JL ym. Chest 2010;137:81-7 21. Agarwal R ym. Chest 2008;133:1463-73 22. Zambon M ym. Chest 2008;133:1120-7 23. Phua J ym. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:220-7 24. Damluji A ym. Crit Care Med 2011;39:1023-8 25. Cooke CR ym. Crit Care Med 2008;36:1412-20 26. Villar J ym. Intensive Care Med 1999;25:930-5 27. Nuckton TJ ym. N Engl J Med 2002;346:1281-6 28. Brochard L ym. Crit Care 2012;16:219 29. Nava S ym. Lancet 2009;374:250-9 30. Nava S ym. Age Ageing 2011;40:444-50 31. Keenan SP ym. Respir Care 2009;54:116-26 32. Nava S ym. Respir Care 2011;56:1583-8 33. Hill NS ym. Crit Care Med 2007;35:2402-7 34. Roberts CM ym. Clin Med 2008;8:517-21 35. Keenan SP ym. CMAJ 2011;183:E195-214 36. Branson RD ym. Respir Care 2013;58:86-97 37. Cornet AD ym. Crit Care 2013;17:313 38. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997;52 Suppl 5:S1-28 39. Plant PK ym. Thorax 2003;58:537-42 40. Austin MA ym. BMJ 2010;341:c5462 41. Wijesinghe M ym. Intern Med J 2011;41:618-22 42. Gomersall CD ym. Crit Care Med 2002;30:113-6 43. Kernick J ym. Aust Crit Care 2010;23:53-70 44. Ricard JD. Minerva Anestesiol 2012;78:836-41 45. Sztrymf B ym. J Crit Care 2012;27:324.e9-13 46. Roca O ym. Respir Care 2010;55:408-13 47. Sztrymf B ym. Intensive Care Med 2011;37:1780-6 48. Parke RL ym. Respir Care 2011;56:265-70 49. Agustí AG ym. Eur Respir J 1999;14:934-9 50. Bello G ym. Curr Opin Crit Care 2013;19:1-8 51. Brander PE. Duo-decim 2011;127:167-75 52. Räsänen J ym. Am J Cardiol 1985;55:296-300 53. Bersten AD ym. N Engl J Med 1991;325:1825-30 54. Lin M ym. Chest 1995;107:1379-86 55. Kelly CA ym. Eur Heart J 2002;23:1379-86 56. L’Her E ym. Intensive Care Med 2004;30:882-8 57. Gray A ym. N Engl J Med 2008;359:142-51 58. Mariani J ym. J Card Fail 2011;17:850-9 59. Kallio T ym. Prehosp Emerg Care 2003;7:209-13 60. Ducros L ym. Intensive Care Med 2011;37:1501-9 61. Frontin P ym. Am J Emerg Med 2011;29:775-81 62. Squadrone V ym. JAMA 2005;293:589-95 63. Hess DR. Respir Care 2013;58:950-72 64. Ram FS ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD004104 65. Plant PK ym. Lancet 2000;355:1931-5 66. Plant PK ym. Thorax 2001;56:708-12 67. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Päivitetty 2013. Luku 5: Management of exacerbations; s 56. 68. Schortgen F ym. Ann Intensive Care 2012;2:5 69. Piper AJ ym. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:292-8 70. Carrillo A ym. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:1279-85 71. Gursel G ym. Minerva Anestesiol 2011;77:17-25 72. Marik PE ym. J Intensive Care Med 2013;28:124-30 73. Gupta D ym. Respir Care 2010;55:536-43 74. Meduri GU ym. Crit Care Med 1994;22:1584-90 75. Benhamou D ym. Chest 1992;102:912-7 76. Chu CM ym. Crit Care Med 2004;32:372-7 77. Schettino G ym. Crit Care Med 2005;33:1976-82 78. Curtis JR ym. Crit Care Med 2007;35:932-9 79. Azoulay E ym. Intensive Care Med 2011;37:1250-7 80. Azoulay E ym. Intensive Care Med 2013;39:292-301 81. Sinuff T ym. Crit Care Med 2008;36:789-94 82. Kuolevan poti-laan oireiden hoito. Käypä hoito -suositus (online). Helsinki: Suoma-lainen Lääkäriseura Duodecim, 2012 83. Nava S ym. Lancet Oncol 2013;14:219-27 84. Organized jointly by the American Thoracic Soci-ety ym. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:283-91 85. Hilbert G ym. N Engl J Med 2001;344:481-7 86. Antonelli M ym. JAMA 2000;283:235-41 87. Confalonieri M ym. Intensive Care Med 2002;28:1233-8 88. Gristina GR ym. Crit Care Med 2011;39:2232-9 89. Molina R ym. Crit Care 2012;16:R133 90. Razlaf P ym. Respir Med 2012;106:1509-16 91. Confalonieri M ym. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585-91 92. Mehta S ym. Crit Care Med 1997;25:620-8 93. Bellone A ym. Crit Care Med 2004;32:1860-5 94. Park M ym. Crit Care Med 2004;32:2407-15 95. Bellone A ym. Intensive Care Med 2005;31:807-11 96. Park M ym. Arq Bras Cardiol 2001;76:221-30 97. Crane SD ym. Emerg Med J 2004;21:155-61 98. Girou E ym. JAMA 2003;290:2985-91 99. Girou E ym. JAMA 2000;284:2361-7 100. Am-brosino N ym. Eur Respir J 2008;31:874-86 101. Ambrosino N. Expert Rev Respir Med 2012;6:131-3 102. Ferreira JC ym. Chest 2009;136:448-56 103. Vagheggini G ym. Respir Med 2013;107:1748-54 104. Murphy PB ym. Thorax 2012;67:727-34 105. Petrucci N ym. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD003844 106. Burns KE ym. PLoS One 2011;6:e14623 107. Dellinger RP ym. Intensive Care Med 2013;39:165-228 108. Gajic O ym. Crit Care Med 2004;32:1817-24

109. Pelosi P ym. Ventilator-induced lung injury in healthy and dis-eased lungs: better to prevent than cure! Anesthesiology 2011;115:923-5 110. Biehl M ym. Respir Care 2013;58:927-37 111. Futier E ym. N Engl J Med 2013;369:428-37 112. Kavanagh BP ym. Minerva Anestesiol 2006;72:567-76 113. Kregenow DA ym. Crit Care Med 2006;34:1-7 114. Bigatello LM ym. Curr Opin Crit Care 2001;7:34-40 115. Eichacker PQ ym. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1510-4 116. Deans KJ ym. Anesth Analg 2010;111:444-50 117. Gattinoni L ym. N Engl J Med 2006;354:1775-86 118. Briel M ym. JAMA 2010;303:865-73 119. Putensen C ym. Ann Intern Med 2009;151:566-76 120. Phoenix SI ym. Anesthesiology 2009;110:1098-105 121. Talmor D ym. N Engl J Med 2008;359:2095-104 122. Amato MB ym. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1835-46 123. Lu Q ym. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:275-82 124. Hodgson C ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD006667 125. Grasso S ym. Anesthesiology 2002;96:795-802 126. Constantin JM ym. Crit Care Med 2010;38:1108-17 127. Esteban A ym. Chest 2000;117:1690-6 128. Desai SR ym. Radiology 2001;218:689-93 129. McMullen SM ym. PLoS One 2012;7:e40190 130. Daoud EG ym. Respir Care 2012;57:282-92 131. Young D ym. N Engl J Med 2013;368:806-13 132. Ferguson ND ym. N Engl J Med 2013;368:795-805 133. Sud S ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD004085 134. Branson RD. Respir Care 2007;52:1328-42; discussion 1342-7 135. Caruso P ym. Crit Care Med 2009;37:32-8 136. Siempos II ym. Crit Care Med 2007;35:2843-51 137. Hess DR. Respir Care 2002;47:696-9 138. Lel-louche F ym. Chest 2009;135:276-86 139. Subirana M ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;(7):CD004581 140. Jongerden IP ym. Crit Care Med 2007;35:260-70 141. Siempos II ym. Br J Anaesth 2008;100:299-306 142. Overend TJ ym. Can Respir J 2009;16:e6-17 143. Muscedere J ym. Crit Care Med 2011;39:1985-91 144. Leasure AR ym. Dimens Crit Care Nurs 2012;31:102-17 145. Gomes Silva BN ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD007271 146. Rumbak MJ ym. Crit Care Med 2004;32:1689-94 147. Dunham CM ym. Am Surg 2006;72:276-81 148. Griffiths J ym. BMJ 2005;330:1243 149. Brook AD ym. Crit Care Med 1999;27:2609-15 150. Kress JP ym. N Engl J Med 2000;342:1471-7 151. Bucknall TK ym. Crit Care Med 2008;36:1444-50 152. Girard TD ym. Lancet 2008;371:126-34 153. de Wit M ym. Crit Care 2008;12:R70 154. Anifantaki S ym. J Adv Nurs 2009;65:1054-60 155. Mehta S ym. JAMA 2012;308:1985-92 156. Na-tional Heart ym. N Engl J Med 2006;354:2564-75 157. Rosenberg AL ym. J Intensive Care Med 2009;24:35-46 158. Stewart RM ym. J Am Coll Surg 2009;208:725-35; discussion 735-7 159. Papazian L ym. N Engl J Med 2010;363:1107-16 160. Alhazzani W ym. Crit Care 2013;17:R43 161. Lamontagne F ym. J Crit Care 2010;25:420-35 162. Tang BM ym. Crit Care Med 2009;37:1594-603 163. Meduri GU ym. Intensive Care Med 2008;34:61-9 164. Peter JV ym. BMJ 2008;336:1006-9 165. Agarwal R ym. Respirology 2007;12:585-90 166. Steinberg KP ym. N Engl J Med 2006;354:1671-84 167. Alexiou VG ym. J Crit Care 2009;24:515-22 168. Niël-Weise BS ym. Crit Care 2011;15:R111 169. Sud S ym. Intensive Care Med 2010;36:585-99 170. Abroug F ym. Crit Care 2011;15:R6 171. Adhikari NK ym. BMJ 2007;334:779 172. Afshari A ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(7):CD002787 173. Afshari A ym. Anesth Analg 2011;112:1411-21 174. Morris AH ym. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:295-305 175. Peek GJ ym. Lancet 2009;374:1351-63 176. Peek GJ ym. Health Technol Assess 2010;14:1-46 177. Zangrillo A ym. Crit Care 2013;17:R30 178. Pham T ym. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:276-85 179. Bein T ym. Intensive Care Med 2013;39:847-56 180. Thille AW ym. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:1294-302 181. Branson RD. Respir Care 2012;57:1635-48 182. Thille AW ym. Curr Opin Crit Care 2013;19:57-64 183. Blackwood B ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;(7):CD006904; 184. Butler R ym. Crit Care Med 1999;27:2331-6 185. Esteban A ym. N Engl J Med 1995;332:345-50 186. Esteban A ym. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:459-65 187. Vallverdú I ym. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1855-62 188. Esteban A ym. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:512-8 189. Burns KE ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(8):CD004127 190. Girault C ym. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:672-9 191. Glos-sop AJ ym. Br J Anaesth 2012;109:305-14 192. Blackwood B ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(5):CD006904 193. Keenan SP ym. JAMA 2002;287:3238-44 194. Esteban A ym. N Engl J Med 2004;350:2452-60 195. Folke M ym. Med Biol Eng Comput 2003;41:377-83 196. Mark S ym. Mechanical ventilation in ARDS. 2012. pp. 1-16. UpToDate [online]. Wolters Kluwer Health. Saatavilla Internetissä 197. Vincent JL ym. Crit Care 2011;15:229 198. McArthur CD ym. Respir Care 2003;48:534-9 199. National Heart ym. N Engl J Med 2006;354:2213-24 200. Clermont G ym. PLoS One 2011;6:e22512 201. Herridge MS ym. N Engl J Med 2003;348:683-93 202. Herridge MS ym. N Engl J Med 2011;364:1293-304 203. Mas-clans JR ym. Chest 2011;139:1340-6 204. Hermans G ym. Crit Care 2008;12:238 205. Bercker S ym. Crit Care Med 2005;33:711-5 206. Schweickert WD ym. Lancet 2009;373:1874-82 207. Ambrosino N ym. Minerva Anestesiol 2013;79:554-63 208. Oeyen SG ym. Crit Care Med 2010;38:2386-400 209. Hopkins RO ym. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:340-7 210. Bienvenu OJ ym. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:517-24

käypä hoito -suositus - terveyskirjasto - duodecim · 2 kÄypÄ hoito -suositus suomalaisen...

Documents