la cardiologia riabilitativa del paziente dopo ... · la riabilitazione cardiologica secondo...

La Cardiologia Riabilitativa del Paziente dopo Rivascolarizzazione Percutanea: Tutto a Tutti ?

Roberto F.E. Pedretti

I.R.C.C.S. Fondazione Salvatore Maugeri

Istituto Scientifico di Pavia

Istituto Scientifico di Tradate (VA)

La riabilitazione cardiologica

secondo l’OMS:

• Processo multifattoriale, attivo e dinamico che ha il fine

di favorire la stabilità clinica, ridurre le disabilità

conseguenti alla malattia e supportare al mantenimento

e alla ripresa di un ruolo attivo nella società con

l’obiettivo di ridurre il rischio di successivi eventi

cardiovascolari, di migliorare la qualità della vita e di

incidere complessivamente in modo positivo sulla

sopravvivenza

• La riabilitazione cardiologica è raccomandata con il più

alto livello di evidenza (classe I) dalle linee guida ESC e

ACC/AHA per il trattamento dei pazienti con cardiopatia.

Key Points: Un Programma di

Cardiologia Riabilitativa e Preventiva ….

• Serve ?

• In cosa consiste ?

• Come dovrebbe essere organizzato ?

• Nel nostro paese la offerta di Cardiologia

Riabilitativa e Preventiva è adeguata al bisogno ?

• Come dovrebbe essere erogato ?

• L’intervento deve iniziare “prima” ?

Perché la Cardiologia Riabilitativa e Preventiva è in Classe I nelle linee guida ?

IRCCS Fondazione S. Maugeri - Tradate

Se ci fosse una pillola molto economica, in grado di ridurre le morti per

causa cardiaca del 27%, di migliorare la qualità della vita, di ridurre

ansia e depressione, ci si aspetterebbe che tutti i cardiopatici europei

l'assumessero. Questa pillola non esiste, ma un programma

di riabilitazione cardiaca può fornire tutti questi benefici.”

Bob Lewin



• Serve ?







Componenti del Programma di Cardiologia Riabilitativa

Assistenza clinica volta alla stabilizzazione

Valutazione del rischio cardiovascolare globale

Identificazione di obiettivi specifici per la riduzione di

ciascun fattore di rischio mediante la formulazione di

un progetto individuale:

Interventi terapeutici per la riduzione dei fattori di rischio

Programmi educazionali strutturati finalizzati al «lifestyle

change»

Prescrizione di un programma di attività fisica (physical activity

o Exercise Training)

Interventi di mantenimento nel lungo termine (follow-up)

Il peso dell’assistenza clinica volta alla stabilizzazione

è nel paziente complesso molto elevato

Il trattamento riabilitativo non è e non deve

essere identificato con il «Training Fisico»


Evoluzione negli anni della Cardiologia Riabilitativa

Anni ‘60-70

Molto ampia

Oggi

Sempre più

ridotta

Anni ‘60-70

IMA non complicato

Oggi

Insufficienza cardiaca,

portatori di LVAD, in

terapia infusionale

etc

Complessità, fragilità,

instabilità residua/potenziale

del paziente

Distanza evento indice




• Serve ?







A Proposal for the Organizational Chart for a Cardiac

Rehabilitation/Preventive Cardiology Service

Piepoli MF, et al. Eur J Prev Cardiol 2014; 21:

664



• Serve ?







Rapporto richiesta/offerta di prevenzione secondaria/riabilitazione

2012 SCA dimesse = 145.000 Operati in CCH = 50.000

Scompensi dimessi= 135.000

ISYDE 2013 110.000 in 82% delle strutture

Fabbisogno Offerta

250.000

135.000

Fabbisogno considerando 75% dei dimessi

Offerta ipotizzando il 100% delle strutture

Eseguito ciclo riabilitativo in pazienti sopravvissuti a 6 mesi con follow up disponibile

IMA Scompenso cardiaco in H IMA No scompenso cardiaco in H

Mortalità in H Re-H fatali Mortalità H totale Mortalità in H Re-H fatali Mortalità H totale

Dati da SDO

1) Identificare i criteri di PRIORITA’ di accesso alle strutture riabilitative

2) GARANTIRE l’accesso alla CR ai pazienti ad elevato rischio

3) RIMODULARE l’offerta riabilitativa riformulando le indicazioni alla gestione degenziale, ambulatoriale e domiciliare

Appropriatezza Organizzativa

PREVENZIONE SECONDARIA/RIABILITAZIONE POSTACUTA (fino a 1 anno)

POST SCA

CR DEGENZIALE

CR AMBULATORIALE

AMBULATORI PREV. SECOND.

AMBULATORI CARDIOLOGICI

MMG

CR DEGENZIALE

CR AMBULATORIALE



MMG

RETE PER LA FASE

POSTACUTA


CARDIOLOGI PER ACUTI

INFERMIERI CARDIOLOGI

DEL POSTACUTO

MMG

RETE PER LA FASE

POSTACUTA




• Serve ?





• A chi e come dovrebbe essere erogato ?


POST SCA

-DISABILITA’ MOTORIE O COGNITIVE GRAVI E

ANTECEDENTI L’EVENTO INDICE

-ATTESA DI VITA BREVE

PERCORSO RIABILITATIVO E/O DI PREVENZIONE

DSECONDARIA


POST SCA

-DISABILITA’ MOTORIE O COGNITIVE GRAVI

ANTECEDENTI L’EVENTO INDICE

-ATTESA DI VITA BREVE

PERCORSO RIABILITATIVO E/O DI PREVENZIONE

DSECONDARIA


CR DEGENZIALE POST SCA

ALTO RISCHIO -FE < 40%

-FE 40-50% + IM -SCOMPENSO

-DISABILITA’ CORRELATE ALL’EVENTO INDICE


CR AMBULATORIALE

POST SCA

Rischio trombotico elevato

- DIABETE MELLITO - INSUFF.RENALE - ARTERIOPATIA POLIDISTRETTUALE

- RIVASCOLARIZZAZIONE INCOMPLETA O NON

EFFETTUATA


CR AMBULATORIALE

POST SCA

Rischio trombotico elevato

- DIABETE MELLITO - INSUFF.RENALE - ARTERIOPATIA POLIDISTRETTUALE

- RIVASCOLARIZZAZIONE INCOMPLETA O NON

EFFETTUATA


COUNSELLING

INFERMIERISTICO


POST SCA

NON ALTO RISCHIO

NON RISCHIO TROMBOTICO ELEVATO

COUNSELLING

INFERMIERISTICO


MMG

+


PERCORSI DI RIABILITAZIONE E PREVENZIONE SECONDARIA IN FUNZIONE DEL PROFILO DI RISCHIO NEL I ANNO

COUNSELING CR DEGENZIALE

CR AMBULATORIALE

AMB. CARDIOLOGICI DEDICATI PREV.

SEC.

AMB. CARDIOLOGICI

MMG

ALTO RISCHIO

++ + RISCHIO TROMBOTICO ELEVATO

+ +**

++ +

BASSO RISCHIO ++ ++

**Modificata da R.F.E. Pedretti

Key Points: Un Programma di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva ….

• Serve ?



• Nel nostro paese la offerta di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva è adeguata al bisogno ?

• A chi e come dovrebbe essere erogato ?


BLITZ 4 (2009-2010) 163 UTIC ad impronta interventistica

Sottolineerò non l’importanza della lettera di

dimissione (pure fondamentale) bensì del

Counseling Infermieristico

Aderenza alla Terapia La Scala di Morisky

Esercizio Fisico

• Per una maggiore diffusione dell’uso e dell’efficacia dell’attività fisica nella prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari, il Panel ritiene fondamentale:

1. prescrivere attività fisica moderata a tutti i soggetti a basso rischio (nei quali non è necessaria una prova da sforzo prima della ripresa dell’attività fisica), esplicitandola con chiarezza nella lettera di dimissione e personalizzandola;

2. eseguire una prova da sforzo prima della prescrizione di attività fisica nei soggetti ad alto rischio o prima di programmi di allenamento fisico;

3. differenziare la prescrizione dell’attività fisica in base alla condizione precedente la SCA (sedentarietà o meno) e in base all’età.

Esercizio Fisico

Conclusioni

• L’intervento di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

(CRP) è un intervento salvavita

• Ha caratteristiche di interdisciplinarietà ed è

caratterizzato da livelli decrescenti di complessità

organizzativa (degenziale, ambulatoriale complesso,

ambulatoriale, territoriale)

• Tutti i pazienti cardiopatici devono accedere ad un

programma di CRP secondo criteri di appropriatezza

clinica ed organizzativa

• L’intervento di CRP è un processo continuo, che deve

iniziare già nei primi giorni di degenza ospedaliera, con il

counseling infermieristico che ne rappresenta un

momento centrale

Bibliografia

Gestione del Paziente dopo Sindrome Coronarica Acuta.

Il Percorso Successivo: La Riabilitazione Inizia Prima

Roberto F.E. Pedretti

• Jolliffe J, et al. Exercise-based rehabilitation for coronary artery disease (Review). Cochrane

Database Syst Rev. 2001;(1):CD001800.

• Goel K, et al. Impact of cardiac rehabilitation on mortality and cardiovascular events after

percutaneous coronary intervention in the community. Circulation 2011; 123: 2344.

• Pack QR, et al. Participation in cardiac rehabilitation and survival after coronary artery bypass

graft surgery. A community-based study. Circulation 2013; 128: 590.

• Dunlay SM, et al. Participation in cardiac rehabilitation, readmissions, and death after acute

myocardial infarction. Am J Med 2014; 127: 538.

• Taylor RS, et al. Exercise-based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev.

2014 Apr 27;4:CD003331

• Piepoli MF, et al. Secondary prevention in the clinical management of patients with cardiovascular

diseases. Core components, standards and outcome measures for referral and delivery: A Policy

Statement from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association for Cardiovascular

Prevention & Rehabilitation. European J Prev Cardiol 2014 21: 664.

• Documento ANMCO/GICR-IACPR/GISE. L’organizzazione dell’assistenza nella fase post-acuta

delle sindromi coronariche. G Ital Cardiol 2014; Suppl 1 al n.1.

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