la diabetes en el paciente con enfermedad...

JAIRO HERNAN GONZALEZ BAUTISTA

M.D. INTERNISTA NEFROLOGO

LIDER NACIONAL PROGRAMA DE NEFROPROTECCION

SINERGIA GLOBAL EN SALUD-COLOMBIA

NEFROLOGO ENDOSALUD

LA DIABETES EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD

RENAL: LA PLANEACION ADECUADA DEL

TRATAMIENTO!

EPIDEMIOLOGIA DE LA DMT2 EN LA ERC

• En Colombia la DM se presenta en el 3% de la población de RCV para el régimen

contributivo. Y en el 7% según la Encuesta Nacional de Salud.

• 10% de la población padece ERC.

• 30% de los pacientes en diálisis padecen DMT2.

• 27% de los diabéticos tienen ERC, cuando se ajusta a TFG.

• 27-43% tienen microalbuminuria y 10% proteinuria.

• Riesgo de IRC es 25 veces mayor en diabéticos.

• Solamente el 15% de los pacientes diabéticos NO tienen ERC. Cuando se consideran TFG

y albuminuria.

• Cerca del 20% de los diabéticos alcanzan metas de HBA1C.

• 1,3% de los paciente del SGSSS tienen DMT2 e HTA. Y se acerca al 9% en mayores de 70

años.

Informe CAC 2015.

EPIDEMIOLOGIA

• En España la prevalencia de DM, ajustada por edad y sexo, es

del 13,8% (7,8% para la DM conocida y 6,0% para la

desconocida), cifra que asciende a casi el 30% si se considera

cualquier tipo de alteración del metabolismo de los

carbohidratos.

• En España el costo de atención en DM supone un 8% del total

del gasto del Sistema Nacional de Salud, y esto solo considerando

los costos directos.

EPIDEMIOLOGIA DE LA DMT2 EN LA ERC

HECHOS

• AÑOS 90: EL UKPDS(7600 pacientes):Por cada 1% en el descenso de la

HbA1c se redujo de manera significativa el riesgo de presentar cualquier evento

asociado a la DM (21%), de muerte asociada a la DM (21%), de infarto de

miocardio (14%), y de complicaciones microvasculares(37%).

EL DCCT (1441sujetos).

• DEL 2000 AL 2016. METAANALISIS DE NISSEN, ADVANCE (11.140

pacientes), ACCORD (10251 pacientes), VADT (1791 pacientes), STENO-2,

EDGE, TECOS, EXAMINE, CAROLINA, CARMELINA, LEADER,

EMPA-REG, VIVID.

HECHOS

• EL CONTROL INTENSIVO DE LA GLICEMIA

PREVIENE LA APARICION DE

COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y SE

ASOCIA MAYOR TIEMPO DE SOBREVIDAD.

ESTUDIOS: UKPDS – DCCT y STENO-2.

HECHOS

HECHOS

En el Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and

Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE),

el tratamiento intensivo de la hiperglucemia (HbA1c 6,5 frente a

7,3%, seguimiento medio 5 años), basado en gliclazida, si bien

redujo la incidencia de complicaciones microvasculares, a expensas

principalmente de un menor riesgo de nefropatía, no redujo el

riesgo de eventos macrovasculares, las muertes cardiovasculares o

las muertes por cualquier causa, y hubo un mayor riesgo de

hipoglucemias severas.

HECHOS

Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)

mostraron que, si bien el tratamiento intensivo de la hiperglucemia

(HbA1c 6,4frente a 7,5%; seguimiento medio 3,5 años) redujo el

riesgo de complicaciones microvasculares, este se asoció con un

aumento de la mortalidad y un riesgo incrementado de hipoglucemias

severas, sin una reducción significativa de los eventos

cardiovasculares.

• EL TRATAMIENTO INTENSIVO DE LA DM2 SE ASOCIA A UN

INCREMENTO DEL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA GRAVE ESTUDIOS

ACCORD Y VADT. LA HIPOGLUCEMIA GRAVE ES UN MARCADOR

DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR.

• LOS ESTUDIOS VADT Y ADVANCE NO LOGRARON DEMOSTRAR

QUE EL TRATAMIENTO INTENSIVO FUESE SUPERIOR AL

CONVENCIONAL.

HECHOS

• ARAMESH SAREMI, MD, INVESTIGADORA DEL PHOENIX VA HEALTH CARE

SYSTEM, PHOENIX, ARIZONA Y SUS COLABORADORES PUBLICARON LOS

HALLAZGOS DE UN ESTUDIO SATÉLITE DEL ESTUDIO VADT EN 197

PACIENTES.

• LA HIPOGLUCEMIA GRAVE FUE CASI 3 VECES MÁS FRECUENTE EN EL

GRUPO DE TRATAMIENTO INTENSIVO QUE EN EL DE TRATAMIENTO

CONVENCIONAL. AUNQUE LA HIPOGLUCEMIA NO ESTABA ASOCIADA A

AVANCE DE LA CALCIFICACIÓN ARTERIAL CORONARIA (CAC) EN

CONJUNTO NI EN EL GRUPO DE TRATAMIENTO INTENSIVO, LOS PACIENTES

CON HIPOGLUCEMIA GRAVE DEL GRUPO DE TRATAMIENTO

CONVENCIONAL TENÍAN CASI 50% MÁS AVANCE DE CAC QUE LOS QUE NO

PRESENTARON HIPOGLUCEMIA GRAVE.

HECHOS

LOGRO DE OBJETIVOS TERAPÉUTICOS EN EL DIABETICO

HECHOS

• EN EL PACIENTECON ERC:

– DISMINUCION DE LA TFG.

– PERDIDA DEL CLAERANCE DE INSULINA.

– RIESGO DE HIPOGLUCEMIAS. LA HIPOGLICEMIA GRAVE

AUMENTA LA MORTALIDAD.

– RIESGO DE ELEVACION DE ENZIMAS HEPATICAS Y

MUSCULARES.

– PROBABILIDAD DE ACIDOSIS LACTICA.

– COOMORBILIDADES ASOCIADAS.

HECHOS

• EL PACIENTE ANCIANO:

– BARRERAS COGNITIVAS

– BARRERAS SICOSOCIALES

– DESNUTRICION

– POLIMEDICACION.

– DEPRESION

– FRECUENTES HIPOGLUCEMIAS. LA HIPOGLICEMIA

GRAVE AUMENTA LA MORTALIDAD.

PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO

LA MAYORÍA DE LOS ESTUDIOS QUE HAN

VALORADO EL OBJETIVO DE CONTROL

GLUCÉMICO MEDIANTE HBA1C NO TENÍAN

ESTRATIFICADOS A LOS PACIENTES EN FUNCIÓN

DEL TFG O EL ACLARAMIENTO DE CREATININA.


• AL PLANIFICAR EL TRATAMIENTO ANTIDIABÉTICO EN

PACIENTES CON ERC Y RCV ES MUY IMPORTANTE

MINIMIZAR EL RIESGO DE EPISODIOS DE

HIPOGLUCEMIA MEDIANTE EL ESTABLECIMIENTO DE

UNOS OBJETIVOS SEGUROS DE CONTROL GLUCÉMICO

Y UNA ADECUADA ELECCIÓN Y DOSIFICACIÓN DE LOS

FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS.

• HAY QUE CONTAR CON EL PACIENTE.

PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO El estudio ADVANCE, realizado en pacientes con DM2 y al menos un factor de riesgo cardio -vascular,

encontró que el control intensivo de la glucemia (HbA1c 6,5 frente a 7,3 % en el grupo control) produjo

a los 5 años de seguimiento una reducción del 10 % del resultado combinado de complicaciones

macrovasculares y microvasculares mayores, principalmente como consecuencia de una reducción del

21 % de la nefropatía, no asi de la retinopatia, ni tampoco mostro beneficio sobre las complicaciones

macrovasculares.

También hubo una disminución significativa del 9 % en la aparición de microalbuminuria., PERO:

Aumento la incidencia de episodios de hipoglicemia graves, y no de mortalidad en los dos grupos.

El estudio ACCORD, realizado en población con DM2 evolucionada (media de 10 años) y antecedentes

de enfermedad cardiovascular clínica o subclínica y/o múltiples factores de riesgo, encontró un exceso

de mortalidad global (22 %) en el grupo de control intensivo respecto al grupo de control glucémico

convencional (HbA1c 6,4 frente a 7,5 %).

PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO En pacientes con DM2 de corta evolución, sin comorbilidad importante, con un bajo riesgo de

episodios de hipoglucemia y con buena expectativa de vida, es recomendable realizar un

control glucémico intensivo y alcanzar una HbA1c de 6,5-7 %.

Esta recomendación podría ser aplicable a pacientes con DM2 y ERC leve (FG > 60

ml/min/1,73 m2), especialmente si presentan microalbuminuria, ya que el control estricto de

la glucemia en estos casos puede retrasar la progresión de la lesión renal.

Por el contrario, en pacientes con DM2 de larga duración, con comorbilidad importante,

marcado riesgo de episodios de hipoglucemia, alto riesgo vascular o corta expectativa de vida,

se recomienda un control glucémico menos intensivo (HbA1c 7,5-8 %).


• Las guias KDIGO 2012 advierten sobre el riesgo de hipoglucemias y se basan en que en

población con ERC avanzada el control muy intenso de la glucemia no fue

significativamente superior al moderado.

• Algunos estudios con un tamaño de muestra pequeño han mostrado algún beneficio

microvascular optimizando el control, aunque no se ha evidenciado una mejora de la

supervivencia.

• Las guías K/DOQI, no tienen establecido un nivel óptimo de HbA1c para los pacientes en

diálisis.

COMENTARIOS GUIAS KDIGO 2013

En pacientes diabéticos se recomienda un objetivo de hemoglobina

glucosilada (HbA1C) <7% (GR 1A), salvo en casos frágiles con

riesgo de hipoglucemias o con comorbilidades importantes que

reduzcan la expectativa de vida, en los que el objetivo será una

HbA1C entre 7,5% y 8% (GR 2C).

En pacientes muy ancianos y frágiles puede considerarse un

objetivo de HbA1C más laxo de <8,5%.

MEDICAMENTOS HIPOGLICEMIANTES

LAS BIGUANIDAS. SIEMPRE?

LAS SULFONILUREAS. AL PRINCIPIO?

INHIBIDORES DEL DPP4. CUALES Y CUANDO? EVIDENCIA.

MIMETICOS DE LAS INCRETINAS. SI O NO Y CUANDO?

INHIBIDORES DEL TRASPORTE TUBULAR DE GLUCOSA. ERC LEVE O MODERADA?

INSULINOTERAPIA. A TODOS?

METFORMINA MECANISMO DE ACCION

METFORMINA

• Un meta-análisis de estudios randomizados que evaluaron el uso de

metformina e incluyó a más de 18.000 pacientes de 32 estudios, encontró

que la misma determinó un efecto beneficioso versus placebo en relación

con ECV: OR=0,79 IC 95% 0,64-0,91; p= 0,031.

• El mayor beneficio se obtuvo en personas jóvenes que mantuvieron el

tratamiento por períodos prolongados. La metformina como monoterapia

no determinó mayor sobrevida, (OR=0,80 IC 95% 0,625-1,024; p=0,076),

mientras que el uso combinado con sulfonilureas se asoció a un aumento de

la mortalidad.

Lamanna C, Monami M, Marchionni N, Mannucci E. Effect of metformin on cardiovascular events and

mortality: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab 2011 ; 13: 221-8

METFORMINA

• SE RECOMIENDA REDUCIR LA DOSIS AL 50% EN

PACIENTES CON FUNCION RENAL ENTRE 45 Y

30ml/min. Y medir lactato.

• NO SE RECOMIENDA EN PACIENTES CON

FUNCION RENAL MENOR DE 30ml/min.

METFORMINA

• Monitorizar la función renal antes de iniciar el tratamiento con metformina y periódicamente tras su instauración, especialmente en pacientes con factores de riesgo de deterioro de la función renal (diuréticos, antiinflamatorios no esteroideos, contrastes yodados, deshidratación).

• Reducir la dosis de metformina cuando el FG esté entre 30 y 45ml/min/1,73m2 y no utilizarla cuando sea inferior a 30 ml/min/1,73 m2.

• Suspender temporalmente la metformina ante circunstancias que pongan en riesgo la función renal (vómitos, diarrea, radiocontrastes, cirugía mayor).

MECANISMO DE ACCION DE LOS SECRETAGOGOS

CARACTERISTICAS DE LOS SECRETAGOGOS

SULFONILUREAS

• Un estudio escocés de diabéticos en Tayside, incluyó datos de más de 5.000 diabéticos con ocho años

de seguimiento, en pacientes que recibieron sulfonilureas solas o en combinación con metformina

tuvieron aumento de la morbimortalidad cardiovascular comparado con los que usaron metformina

sola. El riesgo relativo de muerte ajustado por edad, sexo, duración de diabetes, presión arterial,

colesterol, HbA1c, tabaquismo, internaciones previas y tratamientos cardiovasculares fue de 1,43 (IC

95% 1,15-1,77) con sulfonilureas .

• La evolución negativa con el uso de sulfonilureas podría deberse a que al menos algunos de los

fármacos de esta clase pueden disminuir el precondicionamiento isquémico miocárdico. El receptor

de sulfonilureas activado por estos fármacos sería el determinante de este tipo de respuesta.

• Las sulfonilureas han sido relacionadas a disminución de la función contráctil miocárdica

postisquemia, así como con un aumento del tamaño del infarto en modelos animales y en humanos.

SULFONILUREAS

• El riesgo de hipoglucemia por sulfonilureas se incrementa en pacientes con ERC, por lo que, en general, su uso no es recomendable.

• Su empleo debería limitarse a pacientes con FG > 45 ml/min/1,73 m2.

• En caso de utilizarlas, se recomienda el uso (ajustando dosis) de gliclazida, glipizida o (sin necesidad de ajuste de dosis) gliquidona.

LAS GLINIDAS

Las glinidas son fármacos secretagogos, su uso puede provocar hipoglucemias. Al contrario que las sulfonilureas, las glinidas tienen un metabolismo hepático, con menos de un 10 % de eliminación renal, y su semivida es más corta.

La repaglinida puede utilizarse con cualquier grado de insuficiencia renal, incluso en pacientes en diálisis. A pesar de ello, es recomendable iniciar el tratamiento con una dosis baja.

La nateglinida, pese a tener metabolismo hepático, se degrada a metabolitos activos que se excretan a nivel renal, por lo que no está recomendada en la ERC.

LAS TIAZOLIDINDIONAS: MECANISMOS DE ACCION

LAS TIAZOLIDINDIONAS

• Las glitazonas metabolismo hepático, y su excreción por

la orina es inferior al 2 %; no hay acumulación de

metabolitos activos en la ERC. La farmacocinética de la

pioglitazona, la única comercializada Colombia en la

actualidad, no se ve afectada por la función renal.

• Experiencia limitada en ERC.

Patricio López-Jaramillo, MD., PhD., FACP.; Carlos Velandia, MD.;

Gabriela Castillo, MD.; Tatiana Sánchez, MD.; Julie Álvarez, MD.

El GLP-1, estimula la secreción de insulina, disminuye la sobrecarga de trabajo a nivel de la célula

β por sus múltiples efectos pancreáticos y extra-pancreáticos: disminuye el vaciamiento gástrico y

reduce el pico de absorción de nutrientes y la demanda de insulina.

Además, el GLP-1 reduce la secreción postprandial de glucagón de las células α del páncreas, las

cuales ayudan a mantener un balance entre insulina y glucagón teniendo un beneficio indirecto

para la célula β al disminuir la carga de glucosa hepática postprandial.

Por último, el GLP-1 tiene un efecto directo sobre el sistema nervioso central al incrementar la

sensación de saciedad y por consiguiente reducir la ingesta de alimentos, contribuyendo de esta

manera a disminuir la sobrecarga de la célula β.

EFECTO DE GLP1 PARA LA PRESERVACION DE LA CELULA BETA

INHIBIDORES DE LA DPP-IV

Yessica Agudelo-Zapata.; Álvaro Javier Burgos-Cárdenas.;

Ángela Johana Díaz-Martínez.;Análida.; Elizabeth Pinilla-Roa.

EFECTOS DE GLP-1 ENDOGENO FRENTE A INHIBICION DE DPP-IV

ESTUDIOS CON INHIBIDORES DEL DPP4

VIVID(VILDAGLIPTINA)

INHIBIDORES DE DPP4

• En la actualidad son 4 los inhibidores de la dipeptidil

peptidasa-4 (DPP4) comercializados en Colombia:

sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina.

• Las gliptinas, al estimular la secreción de insulina de

forma dependiente de la glucosa, tienen un muy bajo

riesgo de hipoglucemias, por lo que su empleo es

especialmente atractivo en pacientes de ERC.

INHIBIDORES DEL DPP4 • SITAGLIPTINA, VILDAGLIPTINA, LINAGLIPTINA Y

SAXAGLIPTINA SE PUEDEN USAR EN ERC.

• VILDAGLIPTINA Y SITAGLIPTINA SE PUEDEN USAR EN

CUALQUIER PACIENTE CON ERC INCLUSIVE AVANZADA Y

REQUIEREN AJUSTE DE LA DOSIS.

• LINAGLIPTINA NO REQUIERE AJUSTE DE DOSIS EN ERC

AVANZADA.

Patricio López-Jaramillo, MD., PhD., FACP.; Carlos Velandia,

MD.; Gabriela Castillo, MD.; Tatiana Sánchez, MD.; Julie

Álvarez, MD.

COMPARACION ENTRE INHIBIDORES DE DDP4 Y METAS DE HBA1C

Efficacy of different dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors on metabolic parameters in patients with type 2 diabetes undergoing dialysis

Se Hee Park, MDa,b, Joo Young Nam, MDc, Eugene Han, MDa,b, Yong-ho Lee, MD, PhDa, Byung-Wan Lee, MD, PhDa, Beom Seok Kim, MD,

PhDd, Bong-Soo Cha, MD, PhDa, Chul Sik Kim, MD, PhDe, Eun Seok Kang, MD, PhDa,∗

COMPARACION ENTRE INHIBIDORES DE DDP4

Efficacy of different dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors on metabolic parameters in patients with type 2 diabetes undergoing dialysis

Se Hee Park, MDa,b, Joo Young Nam, MDc, Eugene Han, MDa,b, Yong-ho Lee, MD, PhDa, Byung-Wan Lee, MD, PhDa, Beom Seok Kim, MD,

PhDd, Bong-Soo Cha, MD, PhDa, Chul Sik Kim, MD, PhDe, Eun Seok Kang, MD, PhDa,∗

REDUCCION DEL RIESGO C.V. EN DMT2 E INHIBIDORES DE DPP4

• Inhibidores DPP-4 Globalmente algunos metaanálisis han aportado datos positivos:

• En un metaanálisis de 18 ensayos clínicos con una duración ≥24 semanas, el riesgo relativo

para cualquier evento cardiovascular con los inhibidores de DPP-4 en comparación con

otros antidiabéticos orales o placebo fue 0,48 (p=0,001), y 0,40 (p=0,02) para el riesgo de

infarto de miocardio no mortal o síndrome coronario agudo.

• En otro metaanálisis que incluyó 70 estudios, con 41.959 pacientes y un seguimiento medio

de 44,1 semanas, en comparación con placebo u otros fármacos, el tratamiento con los

inhibidores de DPP-4 se asoció con una reducción significativa de eventos cardiovasculares

mayores (OR 0,71; IC 95% 0,59-0,86), de infarto de miocardio (OR 0,64; IC 95% 0,44-

0,94), de ictus (OR 0,77; IC 95% 0,48-1,24) y de muerte (OR 0,60; IC 95% 0,41-0,88) (M. Monami,B. Ahrén,I. Dicembrini,E. Mannucci. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and cardiovascular risk: A meta-analysis of

randomized clinical trialsDiabetes Obes Metab, 15 (2013), pp. 112-120).

REDUCCION DEL RIESGO C.V. EN DMT2 E INHIBIDORES DE DPP4

• En el EXAMINE, 5.380 pacientes con diabetes tipo 2 y un infarto agudo de miocardio o

angina inestable que requiriesen hospitalización en los 15-90 días previos, tras un

seguimiento medio de 18 meses, alogliptina fue no inferior a placebo (añadidos al

tratamiento antidiabético previo) en cuanto al riesgo de muerte de causa cardiovascular,

infarto de miocardio no mortal o ictus o mortal.

• En el SAVOR-TIMI , 16.492 pacientes con diabetes tipo 2 y antecedentes o con riesgo de

presentar eventos cardiovasculares, tras un seguimiento medio de 2,1 años, saxagliptina

fue no inferior a placebo en cuanto al riesgo de muerte cardiovascular, infarto de

miocardio o ictus isquémico.

SEGURIDAD CV. CON INHIBIDORES DE DDP-IV VIVIDD Trial

• The study, known as the Vildagliptin in Ventricular Dysfunction Diabetes Trial (VIVIDD), was

presented during the late-breaking clinical-trials session. It included men and women aged 18 to 65

years with type 2 diabetes and NYHA class 1-3 heart failure receiving guideline-recommended

therapy. Baseline LVEF was 30.6% in the 128 patients randomized to vildagliptin and 29.6% in the

126 patients randomized to placebo. Mean HbA1c was 7.8%.

• The study met its primary end point of statistical noninferiority compared with placebo in terms of

change in LVEF from baseline to 52 weeks. In addition, HbA1c levels were significantly reduced.

Compared with placebo, there was a statistically significant increase in LVEDV (a difference of

17.06 mL vs placebo), and a trend toward an increase in LVESV (a difference of 9.44 mL vs

placebo).

A systematic review of the benefits and

harms of dipeptidyl peptidase-4 inhibitor

for chronic kidney disease Hiroyuki KAMIYA

Division of Hemodialysis, Sakura Clinic, 593-1 Dainichi, Yotukaidou, Chiba, Japan

A systematic review of the benefits and harms of dipeptidyl peptidase-4 inhibitorfor chronic kidney

disease Hiroyuki KAMIYA


A systematic review of the benefits and harms of dipeptidyl peptidase-4 inhibitorfor chronic kidney disease Hiroyuki KAMIYA


Efficacy and Safety of Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors in Type 2 Diabetes Mellitus Patients with Moderate to Severe Renal Impairment: A Systematic Review and Meta

Analysis. Dongsheng Cheng, Yang Fei, Yumei Liu, Junhui Li, Yuqiang Chen, Xiaoxia Wang, Niansong Wang*

Department of Nephrology and Rheumatology, Shanghai Jiaotong University Affiliated Sixth People’s Hospital, Shanghai, P.R. China

RISK RATIO FOR ACHIEVING AN HBA1C, 7%. A, DPP-4 INHIBITOR VS. PLACEBO. B, DPP-4 INHIBITOR VS. GLIPIZIDE.

AGONISTAS DE GLP-1

AGONISTAS DE GLP1-R

Los GLP1-RA son los únicos fármacos antidiabéticos que inducen una pérdida significativa de peso, por lo que pueden estar especialmente indicados en pacientes con DM2 y obesidad. Además, no inducen episodios de hipoglucemia, lo que supone una ventaja en pacientes con alto riesgo de padecerlos, como ocurre en la ERC.

Sin embargo, el tratamiento con GLP1-RA se asocia con frecuencia a efectos adversos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea), los cuales pueden ser más frecuentes en pacientes con ERC.

AGONISTAS DEL GLP-1R

Los glucagon-like peptide-1 receptor agonistas (GLP1-RA,«agonistas del receptor del GLP-1») actualmente son principalmente exenatida, exenatida LAR, lixisenatida y liraglutida.

Los 3 primeros derivan de una proteína de origen animal, la exendina, mientras que liraglutida es un análogo del GLP-1 humano.

Por su duración, pueden clasificarse en GLP1-RA de acción corta y de acción larga.

Entre los primeros se incluyen exenatida, que se administra 2 veces al día, y lixisenatida, que se administra en dosis única diaria; entre los de acción larga se encuentran liraglutida, que se administra una vez al día, y exenatida LAR, de administración semanal.

AGONISTAS DEL GLP1-R

Los GLP1-RA, al tratarse de péptidos, se eliminan por filtración glomerular, seguido de reabsorción tubular y posterior degradación proteolítica, que da como resultado péptidos de menor tamaño y aminoácidos, los cuales se reincorporan al metabolismo de las proteínas. Aunque teóricamente, al no sufrir un metabolismo específico hepático ni renal, ni eliminarse por las heces o la orina, podrían ser fármacos seguros y sin necesidad de ajuste de dosis en pacientes con ERC, su uso está limitado por los potenciales efectos adversos y la falta de experiencia clínica en ERC muy avanzada.

LEADER 1.- Liraglutida, añadida al tratamiento estándar en pacientes con DM2 de alto riesgo

cardiovascular, reduce de forma modesta -pero significativa- los episodios de una variable

combinada de relevancia clínica, orientada al paciente.

2.- Habría que tratar a 55 pacientes con las características de los incluidos en el estudio

durante 3,8 años para evitar 1 evento, con un intervalo de confianza que va de 31 a 252.

3.- El análisis de subgrupos: Se benefician: varón, <60 años, con IMC>30, HbA1c >8,3%, una

evolución de la DM2 ≤11 años, ≥50 años y enfermedad cardiovascular establecida, tomando un

solo fármaco para la DM2 y con una tasa de filtración glomerular <60 y ≥30 ml/min/1,73 m2.

4.- En relación al tratamiento concomitante: el 75,8% de los tratados con liraglutida tomaron

metformina y el 50,6% una sulfonilurea. Además, el 92,6% tomaban un antihipertensivo (cifra

objetivo: 130/80 mm Hg) el 76,1% un hipolipemiante (generalmente una estatina) y el 68,6% un

antiagregante (por lo general, AAS).

INHIBIDOR DEL COTRANSPORTADOR Na+-GLUCOSA TIPO 2

Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2

(SGLT2-inh), como la dapagliflozina, la canagliflozina y la

empagliflozina, actúan inhibiendo la reabsorción de glucosa

en el túbulo proximal.

La eficacia de los SGLT2-inh depende de la función renal,

por lo que se reduce en pacientes con ERC moderada y es

prácticamente nula en la ERC avanzada.

SLGT2 INHIBIDOR MECANISMOS DE ACCION

EMPA REG • No hubo diferencias significativas entre las tasas de IAM o ACV, pero en

el grupo de Empagliflozina, hubo un descenso significativo en las tasas de

muerte de origen cardiovascular (3,7% frente a 5,9% con respecto al

grupo placebo, es decir un 38% de reducción del riesgo relativo -RRR-).

• De hospitalización por insuficiencia cardiaca (2,7% frente a 4,1%

respectivamente, una RRR del 35%).

• De mortalidad por cualquier causa (5,7% frente a 8,3%

respectivamente,una RRR del 32%).

INSULINAS

Es muy recomendable vigilar la glucemia en el paciente en hemodiálisis y recordar que después de la sesión este es más susceptible de desarrollar hipoglucemia, por lo que puede ser aconsejable disminuir la dosis de insulina prediálisis y, en cualquier caso, estar prevenidos ante posibles episodios de hipoglucemia posdiálisis.

Se recomienda el uso de insulina de acción larga (Glargina, Detemir, Degludec o NPH) para los requerimientos basales, con la adición de insulina de acción rápida antes de las comidas si es necesaria. L (asparta, lisinaprolina, glulisina, cristalina).

Las insulinas análogas inducen menos hipoglucemias que las insulinas humanas (NPH o regular), con el inconveniente de tener un coste más elevado.

En algunos pacientes, con horarios de comidas muy regulares, pueden utilizarse las insulinas premezcladas.

Para pacientes con DM2 y ERC estadio 5 la dosis inicial total diaria de insulina suele ser 0,25 UI/kg, con ajustes posteriores individualizados, en función del autocontrol glucémico.

Hay que enfatizar que no existen pautas fijas de insulinoterapia y que todas las guías de práctica clínica recomiendan la individualización y contar con el apoyo de un experto para los casos de diabetes de difícil control.

CARACTERISTICAS DE LAS INSULINAS

DEGLUDEC 2 - 4 h 6 - 18 h 18- 56 h

REOMENDACIONES DE MANEJO PARA EL PACIENTE CON ERC.

CONCLUSIONES

• EXISTEN MUCHAS ALTERNATIVAS PARA EL ADECUADO

MANEJO DEL PACIENTE DIABETICO CON ERC Y RIESGO C.V.

• EL TRATAMIENTO DEBE ESCOGERSE DE ACUERDO CON EL

TIPO DE PACIENTE:

– DEBE EVALUARSE LA FUNCION RENAL.

– LA EDAD.

– EL TIEMPO DE EVOLUCION DE LA DIABETES.

– FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

– FACTORES DE RIESGO PARA HIPOGLUCEMIAS.

– PLANIFICACION DE LAS METAS, ALCANZABLES Y NO REISGOSAS.

– EL SOBRE PESO Y LA OBESIDAD SON FACTORES A TENER EN CUENTA.

CONCLUSIONES

• LAS COMBINACIONES DE MEDICAMENTOS PUEDEN SER NECESARIAS.

– EN ESTOS CASOS LOS INHIBIDORES DE LA DPP-IV SON MUY SEGUROS Y EFECTIVOS, EN

PARTICULAR EN ANCIANOS Y PACIENTES CON ERC MODERADA Y SEVERA.

– LAS INSULINAS PUEDEN SER NECESARIAS. LOS ANÁLOGOS DE LA INSULINA, EN

PARTICULAR DEGLUDEC, DETEMIR Y GLARGINA SON MAS SEGUROS EN ERC.

– LA VARIABILIDAD GLUCÉMICA DEBE EVITARSE, ES IMPORTANTE LA BUENA MONITORIA DE

LA GLUCEMIA, Y CON MEDICAMENTOS QUE LA EVITEN. EN ESTOS CASOSACTUAR SOBRE

GLP1 O GLP1R ES MEJOR.

– SON PREFERIBLES LAS DOSIS DE INSULINAS DE ACCION ULTRA-RÁPIDA QUE LA

CRISTALINA.

la diabetes en el paciente con enfermedad...

Documents