LA DISFAGIA

Professor Giampaolo Bianchi

DEGLUTIZIONE

• La deglutizione èè un atto fisiologicoun atto fisiologico costituito da una successione di eventi neuromuscolari eventi neuromuscolari volontari e riflessivolontari e riflessi che conducono gli alimenti dalla bocca nello stomaco.dalla bocca nello stomaco.

• Collegata e coordinata con altre funzioni come la respirazione la fonazione.

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L’anatomia coinvolta costituisce il luogo fisico di incontro di due canali:

Il canale aereo deputato alla respirazione

Il canale digestivo per il trasporto degli alimenti ed attività ad esso correlate.

Il primo tratto – orofaringe e

ipofaringe – è comune.

Le due vie

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I centri NervosiLa deglutizione verosimilmente (studi elettrofisiologici) dipende da un generatore centrale di sequenza motoria; è controllata da centri situati bilateralmente nella sostanza reticolare del midollo allungato formati da due gruppi di neuroni definiti dorsale e ventrale.

E’ resa possibile dall’intervento di sei nervi cranici e dai molteplici muscoli da essi innervati

FASI DELLA DEGLUTIZIONE

• Anticipatoria

• Preparazione extraorale

• Fase buccale

• Fase orale

• Fase faringea

• Fase esofagea e gastrica

FASI DELLA DEGLUTIZIONE

• Il cibo supera la rima labiale.

• Viene masticato, impastato con la saliva, quindi trasformato in bolo così da essere inghiottito(preparazione orale).

• Viene poi convogliato verso l’istmo delle fauci dando inizio alla fase faringea della deglutizione.

La fase faringea

• Si basa su di una organizzazione di vie e centri nervosi particolarmente complessa

• Partecipano: palato molle, faringe, epiglottide

• È quella cruciale perché il transito del bolo è la conseguenza di 3 meccanismi: 1)la spinta linguale, 2) la suzione per pressione negativa creata dall’ipofaringe e 3) la contrazione faringea.

• Tutto ciò deve coordinarsi con elevazione del velo e contrazione del faringe, chiusura delle vie aeree (ribaltamento dell’epiglottide, adduzione delle corde vocali) e apertura dello sfintere esofageo.

DEGLUTIZIONE DELL’ANZIANOPRESBIFAGIA

In età avanzata possono emergere turbe della sensibilitàoro-faringo-laringea, modificazioni della dentizione, ipostenia, incoordinazione muscolare, disregolazioni del sistema nervoso.

L’anziano presenta un significativo aumento della durata complessiva dell’atto deglutitorio.

Sono presenti inoltre riduzione della salivazione e della forza muscolare.

Il numero totale degli atti deglutitori in un periodo di tempo è diminuito.

DISFAGIA

• E’ l’impossibilità o il rallentamento a deglutire autonomamente.

• Prevalenza: circa il 20 % della popolazione generale.

• In percentuale maggiore negli anziani, negli ictus, nel parkinson.

• Il 40 % delle morti dei pazienti con stroke èdovuto a disfagia!!

SEGNI E SINTOMI

• • Ristagno di cibo in bocca

• • Tosse (prima, durante o dopo l’atto deglutitorio)

• • Rigurgito di cibo nella cavità nasale

• • Scialorrea post-prandiale

• • Disfonia gorgogliante

• • Febbricola

CAUSE DI DISFAGIA

• IATROGENA (neurolettici, chemioterapia, radiazioni, post chirurgia)

• INFETTIVE (botulismo, mucositi da Candida, Herpes,…)

• MIOPATICHE (miastenia gravis, polimiosite, paraneo,…)

• NEUROLOGICHE (trauma cranici, stroke, demenza, Parkinson, SLA, paralisi cerebrali,…)

Il paziente con ictus

� Nella fase acuta: è presente in più del 50% dei pazienti coscienti.

� Entro una settimana: il 50% dei pazienti inizialmente disfagici, migliora .

� Dopo tale periodo: coloro che sono ancora disfagici, hanno un tasso più lento di miglioramento della disfagia orofaringea con un maggior rischio di complicanze quali la broncopolmonite da aspirazione.

COMPLICAZIONI

• POLMONITI AB INGESTIS!

• Malnutrizione e disidratazione

• Incide sulla prognosi clinica e sulla qualità di vita del paziente.

• I pazienti con stroke e sottopeso richiedono, inoltre, tempi riabilitativi significativamente più lunghi ed hanno un rischio di mortalità più alto di quelli normalmente nutriti.

VALUTAZIONE

• INDAGINI “BEDSIDE”

• (INDAGINI STRUMENTALI)

- (Valutazione ORL con laringoscopia durante la deglutizione)

- (Videofluoroscopia)- E’ importante considerare che, anche ad una

accurata indagine clinica “bedside” sfuggono il 50% dei casi di aspirazione successivamente identificati con i test radiografici.

BEDSIDE

• PRECAUZIONI GENERALI

- Ambiente tranquillo (!!!)

- Avere sempre a disposizione un aspiratore.

- Soggetto seduto.

- Se portatore di protesi deve indossarla in modo corretto.

Test per la deglutizione

STANDARDISED SWALLOWING SCREEN

• VIGILE E COLLABORANTE- NO pazienti soporosi- Deve esserci un canale comunicativo- Non importa se è afasico (l’afasia non è

generalmente correlata alla disfagia!)- Deve essere perlomeno sveglio per la durata del

pasto.- Attenzione agli aprassici che non possono

tossire/aprire la bocca/tirare fuori la lingua su richiesta! Non lasciamoli a digiuno a priori!!

STANDARDISED SWALLOWING SCREEN

• STARE SEDUTO O CONTROLLARE LA POSIZIONE SEDUTA

- Anche con cuscini.

POSTURE

POSTURE

STANDARDISED SWALLOWING SCREEN

• Se la risposta è NO prendiamoci un giorno di tempo per rivalutarlo. Nel frattempo impostiamo adeguata terapia reidratante per via endovenosa.

• Non posizionare subito SNG perché inibisce la deglutizione e può quindi “falsare” le valutazioni successive.

RIFLESSO DELLA TOSSE

• CHIEDERE AL PAZIENTE DI TOSSIRE SPONTANEAMENTE

STANDARDISED SWALLOWING SCREEN

• Ascoltiamo parlare il paziente: se è disartrico molto probabilmente sarà anche disfagico!

• Valutare la presenza di dispnea, paralisi del VII nc e scialorrea.

STANDARDISED SWALLOWING SCREEN

• Possiamo dunque iniziare con 3 cucchiai di acqua colmi .

• Se il paziente non tossisce posso dargli il bicchiere in mano e chiedergli di bere piccoli sorsi.

• Al termine lo si fa parlare: la voce non deve essere “bagnata”, o gorgogliante.

STANDARDISED SWALLOWING SCREEN

• Valutare anche i tempi: l’acqua una volta in bocca deve essere prontamente deglutita. Non può rimanere nel cavo orale troppo tempo se no si rischia l’inalazione!!

STANDARDISED SWALLOWING SCREEN

• Se presente tosse alla deglutizione dell’acqua effettuare valutazione della disfagia con acqua gelificata.

• Se non ci sono problemi con la deglutizione dell’acqua gelificata il paziente può alimentarsi con dieta apposita SENZA ASSUMERE LIQUIDI!

• Se anche con gelatina è presente tosse occorrerà: wait and see (rivalutazione).

STANDARDISED SWALLOWING SCREEN

• Determinazione con ossimetro della saturazione

di ossigeno durante assunzione di acqua.

• L’inalazione provoca una desaturazione transitoria di O2: una caduta di più del 5% deve indurre alla sospensione immediata del test.

• Non ci sono evidenze certe che la desaturazione di O2 sia sinonimo di inalazione, ma può guidarci nella valutazione.

COSA FARE durante il pasto

• Il paziente deve mangiare seduto con comodo appoggio per gli avambracci.

• Il capo deve essere in asse o flesso in avanti, mai esteso.

• Non deve parlare mentre mangia

• Procedere lentamente, rispettando i tempi del paziente

• Controllare ad intervalli regolari se sono presenti residui nel cavo orale

COSA FARE durante il pasto

• Utilizzare delle tazze con un coperchio e una piccola apertura può aiutare a rallentare l’assunzione di liquido.

• Evitare l'utilizzo di cannucce o siringhe per la difficoltà a controllare il flusso dei liquidi.

•Una buona igiene orale dovrebbe essere mantenuta nei pazienti disfagici particolarmente in quelli con PEG o SNG.

STANDARDISED SWALLOWING SCREEN

PZ VIGILE? NO

WAIT AND SEE

POSTURA?

SI’

DISPNEA?SCIALORREA?

TOSSE?

ACQUA

STANDARDISED SWALLOWING SCREEN

3 CUCCHIAI DI ACQUA

BICCHIERE D’ACQUA 50 ML A PICCOLI SORSI

PUO’ALIMENTARSI

ACQUAGEL

WAIT AND SEE

DIETE DISPONIBILI

• Tenera

• Morbida

• Frullata

• Liquida

• Poltacea

• Cremosa

• ……..???

Cosa arriva sul vassoio

• DISFAGICA FRULLATA pensata da dietisti e logopedisti. Tutto il cibo è pesato in modo da avere una determinata consistenza. Es nel semolino c’è sempre lo stesso rapporto tra acqua e pasta.

• POLTACEA tutto il cibo viene semplicemente frullato. Può avere diverse consistenze.

Cosa arriva sul vassoio

• DISFAGICA TENERA è la dieta di passaggio per i disfagici in miglioramento, oppure per gli anziani con deglutizione non brillante. E’ cibo intero che può essere riducibile in piccoli pezzetti. Es pesce lesso, verdure lesse, pasta all’uovo (più tenera).

Cosa arriva sul vassoio

• LEGGERA TENERA evita i cibi più difficili come arancia, insalata, ….

Cibi da evitare

• Alimenti “difficili” per esempio duri, fibrosi, • Frutta con noccioli• Riso• Arance • Fagiolini• Insalata• Cibi con diverse componenti.

E’ molto importante l’OMOGENEITA’

Il cibo deve essere costituito da parti di stessa consistenza e dimensione.

La minestrina in brodo è quanto di più rischioso si possa proporre a molti dei pazienti disfagici!

Terapia per os?

• Un buon compromesso potrebbe essere quello di somministrare la terapia per os con acqua gelificata e attendere per quanto riguarda l’alimentazione.

• In particolare per pazienti soporosi che possono stare svegli per quei pochi minuti utili a somministrare la terapia ma che non reggerebbero un pasto completo.

AL DOMICILIO

• Da evitare acquagel che costa e viene spesso abbandonata per il sapore sgradevole.

• Consigliare addensanti (gelatine a freddo in polvere).

• Nelle diete alla dimissione c’è anche quella per disfagici.

Nutrizione artificiale

• Se al momento della rivalutazione dovessero persistere: compromissione della vigilanza, della collaborazione e/o disfagia severa (= mancata deglutizione dell’acquagel) si dovràfar ricorso alla nutrizione artificiale.

Nutrizione artificiale

• Nutrizione parenterale (alterata funzionalitàintestinale, episodi di ab-ingestis) attraverso:

-cvp

- cvc

• Nutrizione enterale attraverso:

-SNG (Sondino Naso-Gastrico)

-PEG (Gastrostomia Endoscopica Percutanea)

SNG

• Indicato in caso di disfagia di durata inferiore a 30-40 gg.

• Poco invasivo

• Poco costoso

• Di facile posizionamento

SNG

• Svantaggi:

- Rischio di posizionarlo nell’albero bronchiale

- Mal tollerato con conseguente elevato rischio di

autorimozione

- Complicanze locali, gastroenteriche e polmonari per esempio lesioni da decubito

PEG

• Indicata in caso di disfagia di durata superiore a 40 gg nei pz con aspettativa di vita non a breve termine.

• Ben tollerata

• Autorimozione difficoltosa

PEG

• Svantaggi:

- Invasiva

- Costosa

- Numerose controindicazioni (obesità, ascite, sepsi, coagulopatie, ulcera gastrica…)

- Dislocazione nel cavo peritoneale, emorragia, peritonite

- Complicanze locali, gastroenteriche e polmonari

Complicanze della NE

• Locali:

-SNG: ulcere naso-esofagee da decubito

-PEG: irritazione/infiammazione dei tessuti peristomali.

• Gastroenteriche

-SNG = PEG: diarrea (non sospendere NE ma ridurre velocità di infusione, utilizzare miscele contenenti fibre ed eventualmente somministrare farmaci anticolinergici).

Complicanze della NE

• Polmonari

BRONCOPOLMONITE DA ASPIRAZIONE

SNG = PEG

GRAZIE PER L’ATTENZIONE