La gestione del dolore e

la sedazione palliativa:

aspetti clinici ed eticiPAOLA DELLACÀ

S.C. MEDICINA INTERNA

P.O. SS TRINITÀ - ASSL CAGLIARI - ATS SARDEGNA

Gestione del dolore

Problema predominante nei pazienti nella fase terminale della malattia

neoplastica

Prevalenza 35-96% dei pazienti oncologici e non oncologici

>35% dei pazienti ricoverati nei reparti di Medicina Interna (studio DOMINO)

Inadeguatezza terapeutica elevata (25-40%)

Gestione del dolore

Impostazione della strategia terapeutica di tipo palliativo

Riconoscimento dell’inizio della fase di fine vita

Comunicazione con il paziente (se possibile) ed il care-giver

Considerazione delle componenti emotive che si associano ai sintomi fisici

(dolore totale)

Dolore totale

Somatizzazione

Debolezza, effetti collaterali delle cure

Rabbia

Difficoltà burocratiche, fallimento delle cure, mancanza di visite degli amici, irreperibilità dei medici, ritardi diagnostici

Depressione

Perdita di posizione sociale, perdita di prestigio sul lavoro, perdita di guadagni, insonnia, stanchezza, cambiamenti d’aspetto, perdita di ruolo in famiglia

Ansia

Paura dell’ospedale e del ricovero, preoccupazioni per la famiglia, problemi finanziari, perdita di controllo del corpo, paura del futuro, paura del dolore, della morte

Saunders C. The management of terminal malignant disease. London: Edward Arnold; 1978.

Valutazione del dolore

Causa/cause (eziologia) e concause (comorbilità)

Tipologia (meccanismo patogenetico)

Sede/sedi ed eventuale irradiazione

Fattori scatenanti e allevianti

Caratteristiche qualitative (definizioni)

Caratteristiche quantitative (ad es. l’intensità)

Caratteristiche temporali (continuità, accessionalità)

Grado di interferenza con l’autonomia (attività quotidiana)

Qualità di vita del paziente

Paice JA, Ferrell B.:The management of cancer pain. CA Cancer J. Clin., 2011; 61, 157-182.

Valutazione del dolore

Determinazione dell’intensità

Misurazioni ripetute e controllate con scale

numeriche o visive

Attivazione di scale per pazienti non

collaboranti

Valutazione del dolore

Scala di ABBEY

Q.1 Verbalizzazione: piangere, gemere, frignare.Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3

Q.2 Espressione facciale: sguardo teso, sguardo impaurito, smorfie.Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3

Q.3 Cambiamento del linguaggio corporeo: irrequietezza, tremare, posizione di difesa, accovacciato.Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3

Q.4 Cambiamento del comportamento: aumento della confusione, rifiuto del cibo, alterazioni degli schemi abituali.Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3

Q.5 Cambiamento fisiologico: alterazioni di temperatura, polso o pressione arteriosa elevati, sudorazione, rossore o pallore.

Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3

Q.6 Cambiamento fisico: lacerazioni della pelle, lesioni da decubito, artrite, contratture, ferite precedenti.Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3

Una volta sommati i punteggi da 1 a 6 potremo classificare il dolore come:

Assente (0-2)

Lieve (3-7)

Moderato (8-13)

Grave (14-18)

Valutazione del dolore

(PAINAD)

Pain Assessment

in Advanced Dementia

Terapia farmacologica

Regole generali

Ridefinizione della terapia in base alle modificate priorità del fine vita

Conversione ad altra via di somministrazione oltre quella orale

Predisposizione di una terapia di fondo associata ad un trattamento al bisogno (intervento sul dolore episodico intenso)

Riconoscimento e trattamento del dolore procedurale

Intensificazione del dosaggio in caso di necessità

Switch ad altro oppiaceo in caso di necessità

Coinvolgimento del medico Palliativista e/o Terapista del Dolore, già all’inizio dell’intervento terapeutico

Breakthrough cancer pain

Caratteristiche cliniche:

Insorgenza: ≤ a 3 min

Intensità: 7 ≥ NRS ≤ 10

Durata 15-60 min

Ricorrenza giornaliera: 1-4 episodi

Terapia farmacologica

Raccomandazioni Note

1 Utilizzare farmaci analgesici appropriati rispetto al livello di intensità del dolore Usare un solo oppiaceo per volta, aumentando la dose se necessario

2 Prescrivere dosaggi adeguati alle condizioni del pazientePazienti naive: morfina a pronto rilascio (2 mg sc o ev ogni 4-6 ore)

Pazienti già in trattamento: aumento di dose del 25-100% in base all’intensità del dolore

3 Utilizzare la via di somministrazione più idonea

4 Impostare correttamente la terapia di fondo per la copertura delle 24 ore Iniziare con oppiacei a breve durata d’azione ogni 4 ore

5 Prevedere sempre una dose al bisogno per il BTcP all’inizio del trattamento, una dose di

salvataggio (Rescue dose) in caso di terapia di fondo insufficienteIl dosaggio di oppiaceo al bisogno dovrebbe essere circa 1/6 della dose totale giornaliera

6 Titolare il dosaggio dei farmaci in modo aggressivo e frequentemente Per oppiacei, incrementi di dose come sopra indicati

7 Prevenire, anticipare e gestire tempestivamente gli effetti collaterali della terapia Stipsi, nausea, clonie, sedazione

8 Procedere alla rotazione degli oppiacei se alte dosi inefficaci o eccesso di effetti collateraliAllergia alla morfina: ruotare a metadone o fentanil

Iperalgesia, miocloni: ruotare a metadone

9 Utilizzare terapia adiuvante appropriata quando necessario

FANS quando componente infiammatoria (per periodi limitati, 3-5 gg)

Steroidi: compressioni nervose, edema

Antidepressivi, anticonvulsivanti, gabapentin, pregabalin per dolore neuropatico o con

componente neuropatica

10 Considerare la sedazione palliativa per i sintomi refrattari o nel morente

Modificato da Ferrell et al. 2008

Terapia farmacologica- farmaci adiuvanti

Sindrome dolorosa da cancro Terapia adiuvante

Metastasi ossee, infiltrazione tessuti periossei o peri articolari, dolore con importante

componente infiammatoria

FANS, se necessario endovena per brevi periodi (3-5 gg)

Compressione di tronchi nervosi, distensione viscerale, ipertensione endocranica,

infiltrazione dei tessuti molli

Steroidi parenterali a dosi medio alte

Compressione midollare acuta Idem, ad alte dosi

Dolore neuropatico o con componente neuropatica Antidepressivi:

NSRI: duloxetina, venlafaxina

Triciclici

SSRI non indicati

Anticonvulsivanti:

Gabapentin, pregabalin, carbamazepina, clonazepam

Dolore osseo da metastasi Difosfonati ev: pamidronato, zoledronato

Distensione intestinale da ostruzione Octeotride: 50 -100 mcg sc x 3 al di per 5 gg

Modificato da Ferrell et al, 2008

Sedazione palliativa

“Riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita di

coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti

intollerabile per il paziente, nonostante siano stati messi in opera i mezzi più adeguati per

il controllo del sintomo, che risulta, quindi, refrattario”

EAPC Ethics Task force. Palliat Med 2003;17:97-101

Raccomandazioni SICP: Gruppo di lavoro sulla Sedazione Terminale / Sedazione Palliativa. Ott 2007

Morita et al: Definition of sedation for syptom relief: a systemic literature review and a proposal of operational criteria. J of pain and Symptom Management 2002;24(4):447-453

Cherny NI, J palliat Care 1994; 10:31-38

Sedazione palliativa - indicazioni

Situazioni cliniche acute con rischio di morte imminente

distress respiratorio refrattario

sanguinamenti massivi refrattari al trattamento

Sintomi refrattari

Sintomo refrattario

“Sintomo che non è controllato in modo adeguato, malgrado sforzi tesi a

identificare un trattamento che sia tollerabile, efficace, praticato da un

esperto e che non comprometta lo stato di coscienza”

Cherny, Portenoy, 1994

Peruselli, Di Giulio, Toscani. Home palliative care for terminal cancer patient: a survey on the final week of life. Palliat Med 1999, 13: 233-41

Chiu TY et al, JPSM 2001

RL Faisinger et al. Pall Med 2000; 14: 257-265

Mercadante S J of Pain and Symptom Management 2009;37:5:771-779

Incidenza dei sintomi refrattari nella

malattia tumorale

Delirio iperattivo (39-72.7%)

Dispnea (35-50%)

Dolore (4.5-22%)

Emorragie (8.5-9%)

Nausea-Vomito (0-6.2%)

Astenia (1.7-20%)

Distress psicologico (21-41%)

Approccio farmacologico

È importante una scelta accurata dei farmaci e delle modalità della loro

somministrazione, correlata ai seguenti fattori

Aspetti generali (logistica, possibilità di monitoraggio, esperienza dei sanitari, disponbilità di

consulenza di una equipe di CP)

Aspetti clinici (età, terapie concomitanti, condizioni generali, funzionalità renale ed

epatica, vie di somministrazione disponibili)

Aspetti farmacologici (vie di somministrazione, farmaco sedativo e dosaggio, farmaci

sintomatici)

Aspetti gestionali (valutazione risposta ed effetti collaterali, aggiustamento di dose,

rivalutazione terapeutica, valutazione del grado di controllo del sintomo, presidi tecnici in

uso, programmazione dell’intensificazione del nursing)

Valutazione del grado di sedazione

Grado di sedazione

1 = Paziente sveglio e orientato

2 = Sonnolente ma risvegliabile

3 = Occhi chiusi ma risvegliabile alla chiamata

4 = Occhi chiusi ma risvegliabile a stimolo tattile (non doloroso)

5 = Occhi chiusi non rispondente ad uno stimolo tattile

Scala di Rudkin

I farmaci - I

La scelta dei farmaci da utilizzare dipende dall’esperienza, conoscenza e

pratica del personale coinvolto

Il midazolam è la benzodiazepina più utilizzata in letteratura

La SP dovrebbe essere attuata con sedativi e non con aloperidolo o

oppioidi

Il midazolam è il farmaco di prima scelta (alternative: levomepromazina,

clorpromazina, o barbiturici)

Dosi utili: da 5 a 1200 mg/die. Mediamente 30-70 mg/die

Gli oppioidi devono essere somministrati come farmaci utili per il controllo

del dolore e della dispnea e non come farmaci sedativi; l’oppioide di 1°

scelta è la morfina

L’aloperidolo è farmaco di prima scelta nel delirium ma non dovrebbe

essere utilizzato nella sedazione per i suoi deboli effetti sedativi

I farmaci - II

Gli antistaminici (prometazina - 50 mg ev ogni 6-8 ore) possono essere

utilizzati per potenziare l’effetto sedativo

La sedazione deve essere attuata a dosi iniziali basse, incrementandole

sino al raggiungimento del grado di sedazione utile

La via di somministrazione indicata è quella sottocutanea o quella

endovenosa

Utilizzo di una scheda raccolta dati

Frequenti valutazioni della sedazione sia in fase di induzione che di

mantenimento

I farmaci - III

Comunicazione e consenso informato

L’autonomia decisionale del paziente, che si materializza attraverso il consenso informato, è diventata il punto centrale della comunicazione medico-pazientein tutte le fasi della malattia e, in particolare, nella fase terminale della vita.

Art. 32 della Costituzione Italiana “nessuno può essere obbligato a un determinato

trattamento sanitario se non per disposizione di legge”

La Convenzione sui diritti dell’uomo e la biomedicina: “Un intervento nel campo della

salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia

manifestato il proprio consenso libero e informato” (articolo 5);

La Carta europea dei diritti fondamentali: “Ogni individuo ha diritto alla propria

integrità fisica e psichica. Nell’ambito della medicina e della biologia devono essere

in particolare rispettati: il consenso libero e informato della persona interessata”

(articolo 3)

Il Codice di deontologia medica attualmente vigente prescrive che: “Il

medico adegua la comunicazione alla capacità di comprensione della

persona assistita o del suo rappresentante legale, corrispondendo a ogni

richiesta di chiarimento, tenendo conto della sensibilità e reattività

emotiva dei medesimi, in particolare in caso di prognosi gravi o infauste,

senza escludere elementi di speranza” (articolo 33)

Il raggiungimento di una realtà comune e condivisa fra medico e

paziente e di una informazione chiara, completa e veritiera deve essere

uno degli obiettivi prioritari della comunicazione in medicina

Comunicazione e consenso informato

Dimensione etica

Etica principialista

Etica della qualità della vita

Etica della sacralità della vita

Etica principialista

Si fonda sui quattro seguenti principi etici:

L’Autonomia, che impone il rispetto per l’autodeterminazione del malato

La Beneficialità, che impone di fare il bene del malato

La non Maleficialità, che impone il non fare il male del malato

La Giustizia, che, nella versione distributiva, impone il promuovere un

equo accesso alle cure ed un’equa distribuzione delle limitate risorse

Etica della qualità della vita

Si caratterizza per l’assenza di doveri assoluti

Nella versione deontologica, giustifica la moralità delle azioni in base al rispetto del dovere di rispettare la qualità della vita

Nella versione consequenzialista giustifica la moralità della azioni in base alla conseguenze prodotte sulla qualità di vita

Risulta fondamentale rispettare la volontà del malato; in tal senso il principio di beneficialità viene subordinato a quello di autonomia.

Il miglior bene del malato viene raggiunto rispettando il principio etico di autonomia tramite il ricorso ai tre classici standard del processo decisionale etico: il consenso informato, le direttive anticipate ed il giudizio sostitutivo

Etica della sacralità della vita

Si caratterizza per il divieto assoluto di interferire con il finalismo intrinseco

alla vita umana (etica della indisponibilità della vita)

Il principio di beneficialità prevale su quello di autonomia e viene

rispettato rispettando l’indisponibilità della vita.

Nell’ESV la SP è moralmente lecita se l’eventuale anticipazione della

morte è prevista ma non voluta e se sussiste proporzionalità fra effetto

negativo prevedibile ed effetto positivo perseguito (controllo di sintomi

refrattari).

È la malattia pervenuta alla fase terminale e non la SP che, in ultima

analisi, determina la morte del malato

Sedazione palliativa ed eutanasia

Sono due procedure distinte sia sul piano empirico (clinico) che sul piano

etico

La distinzione empirica e morale si basa sui tre elementi costitutivi della

procedura terapeutica:

Obiettivo (intenzione)

Tipi di farmaci, dosaggi e via di somministrazione impiegati

Risultato finale

L’anticipazione della morte

La durata di un intervento di sedazione palliativa sarebbe pari in media a 2,8

giorni

La sopravvivenza dei pazienti sedati in fase terminale non differisce da quella

dei pazienti non sedati

Secondo uno studio, i pazienti che vengono sedati per un periodo superiore

alla settimana prima del decesso, sopravvivrebbero più a lungo di quelli non

sedati (Sykes N, Thorns A: The use of opioids and sedatives at the end of life. Lancet Oncology 2003; 4: 312-318)

Anche se ci fosse un’anticipazione della morte, sarebbe comunque

considerata ammissibile in entrambe le teorie etiche più accreditate

Grazie per l’attenzione

La maggior parte delle persone non ha paura della morte, perché è

inevitabile e perché è il naturale termine del nostro ciclo biologico, ma ha

paura della sofferenza e del dolore che spesso precede il termine

dell'esistenza.

Umberto Veronesi, Il diritto di non soffrire, 2011