la prévention en médecine
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UN CHALLENGE POUR LA MEDECINE HOLISTIQUE
Pr A-R. GRIVEGNEE Clinique de Dépistage et de Prévention
Unité de Sénologie INSTITUT JULES BORDET
2003 : PLAN D’ACTION Cancer et maladies cardio-vasculaires
Cadre pour la Médecine Préventive
- Prévention : le « vide » légal et organisationnel
- Promotion de la Santé : OK depuis 1997
Articuler les programmes de Prévention
Synergie avec les démarches de promotion
CANCERS
SEIN : - 2001 - couverture MT vs « réelle »
COL UTERUS : - frottis tous les 3 ans - taux de couverture - organisation 2013 : néant en FWB
COLON : - FWB : 2010 - Flandre : pilotes - Bruxelles : F oui / NL : non
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES 30% des décès
Facteurs de risque
- tabac
- obésité
- sédentarité
- HTA
- altérations métaboliques
A DEPISTER !
DIABETE
- 5% de la population
- Prévention comportementale
- Définir les modalités du dépistage
MALADIES INFECTIEUSES
- SIDA
- Tuberculose
- MST,…
DECRET SUR LA PROMOTION DE LA SANTE
27/03/2003
Information public et acteurs de la santé
Réduction des risques
Offre de services de qualité :
- Qualité
- Guides bonne pratique (cf mammo)
Généralisation des programmes de dépistage
Accès population aux services de prévention
Gestion des données sanitaires organisée
« Concrètement, d’ici à la fin 2003, des arrêtés d’application seront pris pour le dépistage du cancer du sein, du SIDA et des maladies métaboliques »
+ Centre de référence Communauté Française
2004 : Sein
en 2010 : Côlon
+ Cellules Provac : vaccinations
Acteurs de terrain : médecins de famille
+ « optimalisation » des structures logistiques au bénéfice de plusieurs programmes
OUTIL : le Dossier Médical Global
MAIS :
- Prévention individuelle : FEDERAL
- Prévention « collective » : COMMUNAUTAIRE
accord de coopération - Sein
- Vaccins
LE DMG +
CONCEPTS EN MEDECINE PREVENTIVE
Rôle grandissant de la prévention
Dimensions culturelles
Niveau de pertinence des approches préventives
Limites, effets pervers et difficultés
Tableau I
Maladie absente Maladie présente
Bonne santé ressentie par le patient
Champ I Champ II
Etat de maladie ressenti par le patient
Champ IV Champ III
Définition et classification du concept de Prévention (1)
Illness : maladie ressentie par le maladie Disease : maladie diagnostiquée par le médecin Prévention primaire :
éviter ou supprimer les causes d’une maladie AVANT l’apparition ex : vaccination
Prévention secondaire :
prévenir le développement de la maladie à partir d’un stade précoce amélioration : morbidité
mortalité ex : dépistage cancers
Prévention tertiaire : conséquences et prévalence d’une maladie chronique ou des complications
ex : suivi diabétique
Prévention quaternaire : éviter la surmédicalisation
ex : examens inutiles chez patient anxieux.
Définition et classification du concept de Prévention (2)
Dépistage : stratégies
Petite échelle Grande échelle
Opportuniste Stratégie I :
MG :case finding Stratégie II :
CENTRE DEPISTAGE
Systématique Stratégie III :
facteurs de risques Stratégie IV :
DEPISTAGE ORGANISE
! OPPOSITIONS INTERNES Manques et redondances
EPISTEMOLOGIE et PREVENTION (1)
Modèle magico-religieux : le Bien et le Mal
ex : interdit du porc
Modèle de la contrainte profane : le Bien et le Mal (sans la connotation religieuse) ex : les quarantaines ou les vaccinations obligatoires
EPISTEMOLOGIE et PREVENTION (2)
Modèle pastorien : positivisme linéaire cause maladie prévention (germe) (infection) (vaccin) Modèle santé publique : culture de santé - Légitimité des programmes basés sur EBM - responsabilité personnelle des individus : droit à la santé devoir à la santé
Paradigme dominant et Prévention
La santé est une récompense de Dieu : respect passif Maladie = punition divine
La santé est l’absence de maladie : positif actif Maladie liée à une cause extérieure à éviter /éliminer
La santé est globale OMS : positif actif Etat de bien-être physique, mental et social
La santé est holistique : équilibre dynamique entre individu et milieu : autonomie
La santé est économique : notion de « capital santé » à préserver
« Guidelines experts» reprises par organismes KCE, SSMG,…
SPF promotion avec incitants du DMG et de son module préventif DMG +
DMG électronique
- outil de sélection des sous-populations à risque
- échéancier automatique producteur d’alertes de retard
- évolutivité en fonction de la progression des connaissances scientifiques
Recommandations en Prévention
DMG + (1)
1. Conseil (counseling) : - alimentation - exercice physique
2. Anamnèse et examen clinique : - TA, poids, taille : 3-5 ans à partir de 45 ans mise en évidence des FR et conseils - évaluation du risque cardio-vasculaire global : 3-5 ans
3. Dépistage de 3 cancers - colorectal : FOBT, 50-74 ans; /2ans - sein : Mammotest : 50-69 ans; /3 ans - col utérin : frottis; > 65 ans; /3 ans
DMG + (2)
4. Suivi 4 vaccins : - diphtérie : /10 ans - tétanos : /10 ans - grippe : > 65 ans; /1 an - pneumocoques : > 65 ans; /5 ans
5. Biologie : 5 tests - cholestérol total / glycémie : /3 ans - créatinine et protéinurie : > 65 ans; /3 ans - TSH : femmes > 60 ans; /5 ans
Prévention : les limites
Nature intrinsèque de la prévention :
- Curatif versus préventif
Soins curatifs Soins préventifs
A l’initiative du patient A l’initiative du médecin
Mono-factoriel Multi-factoriel
Résultat prévisible Résultat incertain
Nombre réduit de patients à traiter Tous les patients sont candidats à la prévention
Bénéfice personnel certain Bénéfice personnel incertain
Le succès est individuel Le succès est d’ordre statistique
Un effet secondaire peut être acceptable Un effet secondaire peut être inacceptable
Tableau 5 : comparaison soins curatifs et préventifs, Rev. Med. Brux. - 2009
- Aspect statistique de l’efficacité en prévention
Prévention (1)
Ethique et déontologie : - libre arbitre versus intérêt collectif ex : vaccination obligatoire : polio
Conditions matérielles : - longueur des consultations curatif/préventif Ex : le tabagisme - 1000 patients/médecin - 30% de fumeurs 300 patients - counseling time : 10’/an/patient 3000’/an = 1 semaine plein temps - Résultat : 8 patients arrêtent de fumer 6 heures/abandon
- si un médecin satisfait à la liste complète des recommandations USPSTF plus assez de temps pour le travail clinique !
Prévention (2)
Statistique : - Requis minimaux pour le dépistage : 10 items
- Spécificité et sensibilité du test : FP et FN perte de confiance
- Biais du diagnostic par excès ex : sein : 3 à 50 % - in situ : 25 à 50 % invasifs - invasifs : 50% « stables à 10 ans ! » surtraitement de 17 à 84 %
- Biais de dépassement ou temps d’avance du diagnostic
- Biais de durée : les + lents = les – graves sont mieux détectés.
relativiser les effets du dépistage
Prévention (3)
Aspects socio-économiques : « Inverse Care Law » La mise à disposition de soins médicaux de qualité a tendance à varier inversément avec les besoins de la population servie Vrai : Préventif >> Curatif -Niveau individuel : culture, connaissances, croyances,… -Niveau services et structures, accessibilité -Niveau macro-social, économique et culturel
Impact des programmes préventifs : NE diminuent PAS les inégalités sociales (hormis les vaccinations infantiles) et même les accentuent
- Inadéquation aux capacités financières ou aux réalités de vie (ex caries dentaires, tabagisme)
- Conception étroite de la prévention limitée au dépistage et à l’éducation à la santé sans continuité Prévention / Curatif
« la distribution du marché des Soins Médicaux est une forme sociale primitive et historiquement périmée et tout retour vers elle ne ferait qu’aggraver encore plus l’inadéquation de l’offre de ressources médicales »
Prévention (4)
Prévention (5)
Aspects organisationnels - Adapter le programme préventif au problème de santé considéré ex : TA : - intégré à l’évaluation du risque cardio-vasculaire global MG/DMG + - approche opportuniste ou systématisée pour patients peu consultants MAIS : quid de la faisabilité et de l’éthique de prise en charge ? ETUDE SCORE(cardio-vasc): sous-population à risque de 50% à 25 ans et de 90% à 50 ans ! Col : sur-dépistage et sous-dépistage
Prévention : conclusions
• La vérité statistique n’est pas une vérité au niveau individuel et le rôle du médecin correspond à une relation individuelle : amener le patient vers ce qui est le plus juste pour lui. • OMS : Promotion de la Santé « Charte d’Ottawa »
- politique globale axée sur l’équité et le développement de conditions favorables à la Santé - rôle des capacités des individus et des collectivités à faire des choix de santé
• Analyse critique nécessaire pour orienter et réorienter les attitudes individuelles des soignants et des patients de même que les programmes et politiques collectives pour en renforcer l’efficacité globale.