LAPORAN JAGA JUMAT 29 MEI 2015

Dokter Jaga: dr. Dwi Suseno

KOASS JAGA :Arief Rachman Annisa Rizki Ratih PratiwiLAPORAN JAGA igdJumat 5 juni 2015rEkapitulasi pasien Lantai 3 : Nn. Fidya (22 tahun) anemia pada CKD ChroniceTn. Yatin (65 tahun) hematemesis melena ec gastritis ulcerLantai 4 : -Lantai 5 : - Lantai 6 : Tn. Ansori (30 thn) intake kurang dengan dehidrasi berat pada ca mandibula disertai sepsisTn. Sugiyadi (51 tahun) anemia gravis ec cancer bleedingIdentitas pasienNama : Tn. SNo RM: 439699Jenis Kelamin: laki-lakiUsia: 51 tahunAgama : islam Status pernikahan : menikahPekerjaan : buruh (supir bus)Alamat : jl. Mangga 2 Blok E 21 No 10 Duren Jaya Bekasi Timur

AnamnesisDilakukan alloanamnesa pada hari jumat 5 Juni 2015Keluhan Utama : tubuh terasa lemah sejak 2 hari SMRSRiwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan tubuh terasa lemah sejak 2 hari SMRS. Tubuh dirasakan lemah dan susah berdiri ( dipapah jika berjalan). Keluarga mengaku sejak 2 hari yang lalu pasien tidak nafsu makan, mual (+), nyeri kepala (+) , dan penglihatan menurun (+). 1 hari SMRS muntah (+) 4x berwarna kecoklatan, berisi cairan serta ampas makanan. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut sebelah kanan secara terus menerus yang menjalar ke punggung kanan dan perut kanan bagian belakang sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri perut dirasakan bertambah berat jika posisi tubuh berubahBAK (+) normal dan BAB (+) Normal.3 minggu SMRS pasien dikatakan anemia sehingga dirawat di Lantai 4 PU , masuk dengan HB 6 g/dl lalu dikoreksi menjadi 11 g/dl ldan dinyatakan boleh pulang.

Pasien adalah pasien kontrol rutin poli THT dengan Diagnosis KNF sejak tahun 2014 dan sudah mengalami radiasi sebanyak 35x. Saat ini pasien masuk ke dalam program pembedahan dari Departemen Besah Digestive karena didiagnosis terdapat massa pada gaster, empedu dan hepar dan direncanakan untuk melakukan operasi namun saat ini masih dalam perbaikan keadaan umumRiwayat penyakit dahuluRiwayat hipertensi : disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat dislipidemia : disangkalRiwayat operasi : (+) laparotomi dan bedah fraktur pelvic tahun 2003Riwayat penyakit keluarga Ayah Riwayat hipertensi : disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat dislipidemia : disangkalRiwayat operasi : disangkalRiwayat neoplasma : disangkalIbu Riwayat hipertensi : diakuiRiwayat stroke : diakuiRiwayat DM : disangkalRiwayat dislipidemia : disangkalRiwayat operasi : disangkalRiwayat neoplasma : disangkal

r. Habit Konsumsi Jus Bit dan Terong belanda rutinKonsumsi herbal disangkalPola makan terkontrolPemeriksaan fisik KU/KES : Tampak sakit berat / CMKesan Gizi : cukupBB : 65 kgTB : 170 cmBMI: 22,4 kg/m2TD : 90/50 mmHgN : 74x/mntS : 36,5 0CR : 18x/mntPemeriksaan umum KEPALA : NormocephalMata : konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterus (-/-)Telinga : dalam batas normalHidung : deviasi septum (-) discharge (+) darahMulut : leukoplakia (-)Leher : KGB tidak teraba membesar , JVP 5-2 cm dalam batas normal

Jantung Inspeksi : iktus cordis (-)Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat , thrill (-)Perkusi : Batas Jantung Kanan : ICS V linea midclavicularis dextraBatas Jantung Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistraPinggang jantung : ICS IV , linea parasternal sinistraAuskultasi : BJ I/II reguler , murmur (-) , gallop (-)Paru-paruInspeksi : bentuk thoraks normal, simetris Palpasi : vocal fremitus simestris kanan dan kiriPerkusi : sonor diseluruh lapang paruAuskultasi : suara dasar vesikler +/+ , wh -/- , Rh-/-

AbdomenInspeksi : cembung , bekas luka operasi (+)Auskultasi : BU (+) meningkat di kuadran kanan atas Perkusi : pekak didapati pada seluruh kuadran kanan atas dan timpani pada kuadran abdomen lainnyaPalpasi : nyeri tekan abdomen (+) didapati pada seluruh kuadran kanan atas abdomen, DM (-) , Hepar teraba 3 jari di bawah arcus costa, ginjal dan limfa dalam batas normal.

Hasi. Lab darah 5 juni 2015Lab HasilNilai rujukan Hematologi HB2,412-16 g/dLHematokrit937-47 %Eritrosit1,04,3-6,0 juta/LLeukosit213604800-10800/LTrombosit239.000150000-400000/LMCV9280-98fLMCH2427-32pgMCHC2632-35 g/dLHasi. Lab darah 5 JUNI 2015Kimia KlinikHasilNilai rujukan Ureum5620-50 mg/dLKreatinin1.20,5-1,5 mg/DlGlucosa Darah Sewaktu 100