LAPORAN JAGA JUMAT 29 MEI 2015

Dokter Jaga: dr. Indritiadr. Abdul J

KOASS JAGA :Benedictus AldwinAnnisa Rizki Ratih PratiwiLAPORAN JAGA igdminggu 7 juni 2015rEkapitulasi pasien Tn H zein abdullah (75 tahun) AF dengan Normal rangeNn. Melsi (21 tahun) obs febris H-1 + gastritis akutNn. P (14 tahun) diare akutTn. D (52 thn) GERDNy R (77 thn) Edema paru ec payah jantungTn. A (54 thn ) obs dyspnea ec HACPNn. N (21 thn) obs febris + sindrom dyspepsiaTn. M (30 thn) selulitis , atrihitis gout, hiperuriksemiNy. T (30 thn) DM ketoasidosisTn. P (31 thn) obs febris H-5 susp malariaNy. J (65 thn) sirosis hepatis

Identitas pasienNama : Tn. ANo RM: 803452Jenis Kelamin: laki-lakiUsia: 64 tahunAgama : Kristen protestanStatus pernikahan : menikahPekerjaan : pensiunan PNSAlamat : KP Pondok Benda No. 26 Rt 009/003 Jati Rasa Jati Asih Kota bekasi

AnamnesisDilakukan alloanamnesa pada hari minggu 7 Juni 2015Keluhan Utama : sesak nafas memberat sejak 1 hari SMRSRiwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan sesak nafas yang memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak nafas sudah dirasakan sejak 2 minggu terakhir dan sempat menjalani perawatan di Rumah Sakit UKI. Pasien dirawat di RS UKI dengan keluhan sesak disertai batuk namun dahak sulit keluar dan terdapat demam yang tidak terlalu tinggi yang timbul setiap sore menjelang malam dan demam turun dengan pemberian paracetamol.Sesak tidak diperberat oleh perubahan posisi, aktivitas, maupun suhu dingin.Di RS UKI pasien menjalani terapi uap dan dahak bisa keluar, dahak pertama kali berwarna kecoklatan lalu lama kelamaan menjadi putih. Dahak sempat diperiksa di lab untuk pemeriksaan kuman TBC namun hasil negatif.Keluarga memiliki riwayat asma (ayah pasien) namun pasien tidak perbah mengalami serangan sesak secra tiba- tiba yang disertai mengi sejak kecil.

1 bulan SMRS UKI pasien pernah dirawat inap di RSPAD selama 3 minggu untuk menjalani operasi pemasangan pen di tulang paha akibat terjatuh.3 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan sesak namun tidak disertai batuk dan demam Pasien dulunya adalah seorang perokok aktif selama 30 tahun dan 1 hari dapat menghabiskan 3 bungkus rokok, namun pasien sudah berhenti merokok sejak 10 tahun yang laluPada tahun 2008 pasien didiagnosis mengidap diabetes melitus melewati hasil cek lab gula darah namun pasien menolak untuk minum obat karena menurut pasien tubuhnya merasa sehat-sehat saja, namun keluarga mengatakan gejala pipis sering dimalam hari, mudah haus , cepat lapar, dan berat badan menurun diakui. Pasien mulai minum obat 2 minggu terakhir karena pasien baru mengerti bahwa dia memiliki riwayat diabetes melitus dan minum obat Glibenklamid.Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak tahun 2009 dan rutin mengkonsumsi amldipin 1 x sehari

Riwayat penyakit dahuluRiwayat jantung: disangkalRiwayat asma : disangkalRiwayat Tb Paru: disangkalRiwayat operasi : (+) ORIF ec fractur pelvisRiwayat penyakit keluarga Ayah Riwayat hipertensi : disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat dislipidemia : disangkalRiwayat operasi : disangkalRiwayat asma : + Ibu Riwayat hipertensi : disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat dislipidemia : disangkalRiwayat operasi : disangkalRiwayat asma : disangkal

Pemeriksaan fisik KU/KES : Tampak sakit berat / apatis (E3 M6 V4)Kesan Gizi : underweightBB : 45 kgTB : 165 cmBMI: 16,52 kg/m2TD : 160/100 mmHgN : 126x/mntS : 37 0CR : 38x/mntSPO2 sebelum terpasang O2 : 88%Setelah terpasang O2 : 95%Pemeriksaan umum KEPALA : NormocephalMata : konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterus (-/-)Telinga : dalam batas normalHidung : deviasi septum (-) discharge (-)Mulut : leukoplakia (-)Leher : KGB tidak teraba membesar , JVP 5-2 cm dalam batas normal

Jantung Inspeksi : iktus cordis (-)Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat , thrill (-)Perkusi : Batas Jantung Kanan : ICS V linea midclavicularis dextraBatas Jantung Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistraPinggang jantung : ICS IV , linea parasternal sinistraAuskultasi : BJ I/II reguler , murmur (-) , gallop (-)Paru-paruInspeksi : kontraksi otot pernapasan (+) pernafasan thotakoabdominal , statis dinamisPalpasi : sela iga retraksi (-) , NT (-) , Vocal fremitus terasa sama di kedua lapang paruPerkusi : sonor diseluruh lapang paru kanan, redup di ICS 5-6 linea midclavicularis sinistraAuskultasi : suara dasar vesikler +/+ , wh -/- , Rbk -/+ (dibasal dan pericardial)

AbdomenInspeksi : tampak datar , bekas operasi (-)Auskultasi : BU (+) normal diseluruh lapang paruPerkusi : timpani pada 4 kuadran abdomenPalpasi : NTA (-) , supel, hepar tidak teraba membesar , limpa tidak teraba membesarHasi. Lab darah 7 juni 2015Lab HasilNilai rujukan Hematologi HB13.012-16 g/dLHematokrit3637-47 %Eritrosit4,54,3-6,0 juta/LLeukosit69404800-10800/LTrombosit353000150000-400000/LMCV8080-98fLMCH2927-32pgMCHC3532-35 g/dLHasi. Lab darah 7 JUNI 2015Kimia KlinikHasilNilai rujukan SGOT 25