LAPORAN TUTORIAL SKENARIO B BLOK 27

Disusun oleh :Kelompok B5Anggota1.M.Randi Akbar2.Ghea Duandiza3. Satria Marrantiza4. Mutiara Khalida5. Renal Yusuf6. Nur Suci Trendy Asih7. Frandi Wirajaya8. Retno Tharra9. Ni Made Restianing Rimadhanti10. Muthiah Hasnah Suri11. Gina Sonia Fenisilia Yolanda

0411140100604111401008041114010120411140101304111401015041114010160411140101904111401029041114010640411140107304101401182

Tutor :dr. Anita Masidin,MS,SpOK

PENDIDIKAN DOKTER UMUMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA2014KATA PENGANTAR

Pertama-tama marilah kita mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena atas berkat, rahmat, dan karunia-Nya lah kami dapat menyusun laporan tutorial ini sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.Laporan ini berisikan hasil kegiatan yang telah dilakukan dalam menjalankan kegiatan tutorial. Di sini kami membahas sebuah kasus kemudian dipecahkan secara kelompok berdasarkan sistematikanya mulai dari klarifikasi istilah, identifikasi masalah, menganalisis, meninjau ulang dan menyusun keterkaitan antar masalah, serta mengidentifikasi topik pembelajaran. Dalam tutorial ini pula ditunjuk moderator serta notulis.Bahan laporan ini kami dapatkan dari hasil diskusi antar anggota kelompok dan bahan ajar dari dosen-dosen pembimbing.Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, orang tua, tutor pembimbing; ;dr Anita Masidin,MS,SpOK.; dan para anggota kelompok yang telah mendukung baik moril maupun materil dalam pembuatan laporan ini. Kami mengakui dalam penulisan laporan ini terdapat banyak kekurangan.Oleh karena itu, kami memohon maaf dan mengharapkan kritik serta saran dari pembaca demi kesempurnaan laporan kami di kesempatan mendatang.Semoga laporan ini dapat bermanfaat.

Palembang, 4 Oktober 2014

Penulis

DAFTAR ISI

Kata Pengantar......................................................................................................................2Daftar Isi...............................................................................................................................3BAB I :Pendahuluan 1.1 Latar Belakang......................................................................................41.2Maksud dan Tujuan..............................................................................4BAB II:Pembahasan2.1Data Tutorial.........................................................................................52.2Skenario Kasus......................................................................................62.3PaparanIKLARIFIKASI ISTILAH.................................................................7II ANALISIS MASALAH......................................................................8III KERANGKA KONSEP...................................................................40BAB III:Penutup3.1 Kesimpulan..............................................................................................41

DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................................42

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangPada laporan tutorial kali ini, laporan membahas mengenai yang berada dalam blok 27 pada semester 7 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang.

1.2 Maksud dan TujuanAdapun maksud dan tujuan dari materi tutorial ini, yaitu :1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario ini.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 DataTutorialTutor: dr Anita Masidin,MS,SpOK Moderator: Gina Sonia Fenisilia YolandaSekretaris Meja: Muhammad Randi AkbarHari, Tanggal: Senin, 29 September 2014 Rabu , 1 Oktober 2014Peraturan: 1. Alat komunikasi di nonaktifkan.2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat (aktif).

2.2 SKENARIO B BLOK 27 (2014)1 jam sebelum masuk RS bujang dianiaya oleh tetangganya dengan menggunakan sepotong kayu. Bujang pngsan kurang lebih 5 menit kemudian sadar kembali dan melaporkan kejadian ini ke kantor polisi terdekat. Polisi mengantar Bujang ke RSUD untuk dibuatkan visum et repertum, di RSUD Bujang mengeluh luka dan memar di kepala sebelah kanan disertai nyeri kepala hebat dan muntah,

Dari hasil pemeriksaan didapatkan:RR: 28x/ menit, tekanan darah 130/90 mmHg, Nadi : 50x/ menit; GCS: E4 M6 V5, pupil isokor, reflex cahaya: pupil kanan reaktif, pupil kiri reaktif.Regio Orbita: Dextra et sinistra tampak hematom, sub-conjungtival bleeding(-)Regio Temporal Dextra : Tampak luka ukuran 6x1 cm, tepi tidak rata,sudut tumpul dengan dasar fraktur tulangRegio Nasal: Tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidung.

Tak lama setelah dilakukan pemeriksaan, tiba tiba pasien tidak sadarkan diri.Dari hasil pemeriksaan pada saat terjadi penurunan kesadaran didapatkan:Pasien ngorok, RR 24x / menit, nadi 50x / menit, tekanan darah 140/90 mmHg,Pasien membuka mata dengan rangsang nyeri , melokalisir nyeri, dan mengerang dalam bentuk kata kata. Pupil anisokor dekstra, reflek cahaya pupil kanan negatif, reflek cahaya pupil kiri reaktif / normal.Pada saat itu Anda merupakan dokter jaga UGD di RSUD tersebut dibantu 3 orang perawat.

2.3 PaparanI. KLARIFIKASI ISTILAH1. Memar:jejas pada suatu bagian tanpa pemecahan kulit12. Pupil isokor:kesamaan ukuran pupil (tempat masuknya cahaya pada mata) pada kedua mata13. Nyeri kepala hebat:nyeri kepala yang tidak terhankan.4. Pingsan:hilangnya kesadaran sementara waktu yang disebabkan oleh iskemia serebral umum.15. Muntah:pengeluaran isi lambung melalui mulut 16. Pupil anisokor:perbedaan diameter pupil lebih dari 1 mm.17. Regio temporal dextra: daerah pelipis kanan8. Reflex cahaya pupil:refleks pupil yang miosis/mengecil jika diberi cahaya dari jarak dekat.9. Ngorok:pernafasan kasar biasanya karena lidah jatuh ke posterior menutupi jalan nafas.

II. ANALISIS MASALAH1. Bagaimana mekanisme trauma ?Berdasarkan scenario, trauma yang dialami oleh Bujang adalah trauma mekanik tumpul dengan jenis luka yang dialami adalah luka memar dan luka robek.Pukulan di kepala dari arah samping dan depan penekanan kuat dan tiba-tiba pada pada kulit kepala kulit kepala pecah atau robek luka

Pukulan di kepala dari arah samping dan depan penekanan kuat dan tiba-tiba pada pada tulang tengkorak fraktur dan adanya pergeseran sementara pada otak robeknya arteri meningea media pada daerah epidural darah mengisi daerah epidural darah membeku hematom (memar)2. Kemungkinan apa saja cedera yang terjadi akibat trauma ? (klasifikasi cedera kepala)Berat ringannya cedera kepala bukan didasarkan berat ringannya gejala yang muncul setelah cedera kepala. Ada beberapa klasifikasi yang dipakai dalam menentukan derajat cedera kepaka. Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagi aspek ,secara praktis dikenal 3 deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan:1. Mekanisme Cedera kepalaBerdasarkan mekanisme, cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan cedera kepala tembus. Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil-motor, jatuh atau pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus disebabkan oleh peluru atau tusukan. Adanya penetrasi selaput durameter menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul.

2. Beratnya CederaGlascow coma scale ( GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera kepala.a. Cedera Kepala Ringan (CKR).GCS 13 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang dari 30 menit atau mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio cerebral maupun hematoma.b. Cedera Kepala Sedang ( CKS)GCS 9 12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.c. Cedera Kepala Berat (CKB)GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Dapat mengalami kontusio cerebral, laserasi atau hematoma intracranial.NoRESPONNILAI

1Membuka Mata:SpontanTerhadap rangsangan suaraTerhadap nyeriTidak ada4321

2Verbal :Orientasi baikOrientasi tergangguKata-kata tidak jelasSuara tidak jelasTidak ada respon54321

3Motorik :Mampu bergerakMelokalisasi nyeriFleksi menarikFleksi abnormalEkstensiTidak ada respon654321

Total3-15

3. Morfologi CederaSecara Morfologi cedera kepala dibagi atas :a. Fraktur kraniumFraktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak, dan dapat terbentuk garis atau bintang dan dapat pula terbuka atau tertutup. Fraktur dasar tengkorak biasanya merupakan pemeriksaan CT Scan untuk memperjelas garis frakturnya. Adanya tanda-tanda klinis fraktur dasar tengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan untuk melakukan pemeriksaan lebih rinci.Tanda-tanda tersebut antara lain :-Ekimosis periorbital ( Raccoon eye sign)-Ekimosis retro aurikuler (Battle`sign )-Kebocoran CSS ( rhonorrea, ottorhea) dan-Parese nervus facialis ( N VII )Sebagai patokan umum bila terdapat fraktur tulang yang menekan ke dalam, lebih tebal dari tulang kalvaria, biasanya memeerlukan tindakan pembedahan.b. Lesi IntrakranialLesi ini diklasifikasikan dalam lesi local dan lesi difus, walaupun kedua jenis lesi sering terjadi bersamaan. Termasuk lesi lesi local ;-Perdarahan Epidural-Perdarahan Subdural-Kontusio (perdarahan intra cerebral)Cedera otak difus umumnya menunjukkan gambaran CT Scan yang normal, namun keadaan klinis neurologis penderita sangat buruk bahkan dapat dalam keadaan koma. Berdasarkan pada dalamnya koma dan lamanya koma, maka cedera otak difus dikelompokkan menurut kontusio ringan, kontusio klasik, dan Cedera Aksona Difus ( CAD).1) Perdarahan EpiduralHematoma epidural terletak diantara dura dan calvaria. Umumnya terjadi pada regon temporal atau temporopariental akibat pecahnya arteri meningea media ( Sudiharto 1998). Manifestasi klinik berupa gangguan kesadaran sebentar dan dengan bekas gejala (interval lucid) beberapa jam. Keadaan ini disusul oleh gangguan kesadaran progresif disertai kelainan neurologist unilateral. Kemudian gejala neurology timbul secara progresif berupa pupil anisokor, hemiparese, papil edema dan gejala herniasi transcentorial. Perdarahan epidural difossa posterior dengan perdarahan berasal dari sinus lateral, jika terjadi dioksiput akan menimbulkan gangguan kesadaran, nyeri kepala, muntah ataksia serebral dan paresis nervi kranialis. Cirri perdarahan epidural berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung

2) Perdarahan subduralPerdarahan subdural lebih sering terjadi daripada perdarahan epidural( kira-kira 30 % dari cedera kepala berat). Perdarahan ini sering terjadi akibat robeknya vena-vena jembatan yang terletak antara kortek cerebri dan sinus venous tempat vena tadi bermuara, namun dapat terjadi juga akibat laserasi pembuluh arteri pada permukaan otak. Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh permukaan hemisfer otak dan kerusakan otak dibawahnya lebih berat dan prognosisnya jauh lebih buruk daripada perdarahan epidural.

3) Kontusio dan perdarahan intracerebralKontusio cerebral sangat sering terjadi di frontal dan lobus temporal, walau terjadi juga pada setiap bagian otak, termasuk batang otak dan cerebellum. Kontusio cerebri dapat saja terjadi dalam waktu beberapa hari atau jam mengalami evolusi membentuk perdarahan intracerebral. Apabila lesi meluas dan terjadi penyimpangan neurologist lebih lanjut.4) Cedera DifusCedera otak difus merupakan kelanjutan kerusakan otak akibat akselerasi dan deselerasi, dan ini merupakan bentuk yang lebih sering terjadi pada cedera kepala.Komosio Cerebro ringan akibat cedera dimana kesadaran tetap tidak terganggu, namun terjadi disfungsi neurologist yang bersifat sementara dalam berbagai derajat. Cedera ini sering terjadi, namun karena ringan sering kali tidak diperhatikan, bentuk yang paling ringan dari kontusio ini adalah keadaan bingung dan disorientasi tanpa amnesia retrograd, amnesia integrad ( keadaan amnesia pada peristiwa sebelum dan sesudah cedera) Komusio cedera klasik adalah cedera yang mengakibatkan menurunya atau hilangnya kesadaran. Keadaan ini selalu disertai dengan amnesia pasca trauma dan lamanya amnesia ini merupakan ukuran beratnya cedera.Hilangnya kesadaran biasanya berlangsung beberapa waktu lamanya dan reversible. Dalam definisi klasik penderita ini akan sadar kembali dalam waktu kurang dari 6 jam. Banyak penderita dengan komosio cerebri klasik pulih kembali tanpa cacat neurologist, namun pada beberapa penderita dapat timbul deficit neurogis untuk beberapa waktu. Defisit neurologist itu misalnya : kesulitan mengingat, pusing ,mual, amnesia dan depresi serta gejala lainnya.Gejala-gejala ini dikenal sebagai sindroma pasca komosio yang dapat cukup berat. Cedera Aksonal difus ( Diffuse Axonal Injuri,DAI) adalah dimana penderita mengalami coma pasca cedera yang berlangsung lama dan tidak diakibatkan oleh suatu lesi masa atau serangan iskemi. Biasanya penderita dalam keadaan koma yang dalam dan tetap koma selama beberapa waktu, penderita sering menunjukkan gejala dekortikasi atau deserebasi dan bila pulih sering tetap dalam keadaan cacat berat, itupun bila bertahan hidup. Penderita sering menunjukkan gejala disfungsi otonom seperti hipotensi, hiperhidrosis dan hiperpireksia dan dulu diduga akibat cedera batang otak primer.Klasifikasi Cedera Kepala secara umuma. Komosio Serebri (geger otak)Geger otak berasal dari benturan kepala yang menghasilkan getaran keras atau menggoyangkan otak, menyebabkan perubahan cepat pada fungsi otak , termasuk kemungkinan kehilangan kesadaran lebih 10 menit yang disebabkan cedera pada kepala. Tanda-tanda/gejala geger otak, yaitu : hilang kesadaran, sakit kepala berat, hilang ingatan (amnesia), mata berkunang-kunang, pening, lemah, pandangan ganda.b. Kontusio serebri (memar otak)Memar otak lebih serius daripada geger otak, keduanya dapat diakibatkan oleh pukulan atau benturan pada kepala. Memar otak menimbulkan memar dan pembengkakan pada otak, dengan pembuluh darah dalam otak pecah dan perdarahan pasien pingsan, pada keadaan berat dapat berlangsung berhari-hari hingga berminggu-minggu. Terdapat amnesia retrograde, amnesia pascatraumatik, dan terdapat kelainan neurologis, tergantung pada daerah yang luka dan luasnya lesi:1. Gangguan pada batang otak menimbulkan peningkatan tekanan intracranialyang dapat menyebabkan kematian.2. Gangguan pada diensefalon, pernafasan baik atau bersifat Cheyne-Stokes, pupil mengecil, reaksi cahaya baik, mungkin terjadi rigiditas dekortikal (kedua tungkai kaku dalam sikap ekstensi dan kedua lengan kaku dalamsikap fleksi)3. Gangguan pada mesensefalon dan pons bagian atas, kesadaran menurun hingga koma, pernafasan hiperventilasi, pupil melebar, refleks cahaya tidak ada, gerakan mata diskonjugat (tidak teratur), regiditasdesebrasi (tungkai dan lengan kaku dalam sikap ekstensi).4. Hematoma epiduralPerdarahan terjadi diantara durameter dan tulang tengkorak. Perdarahan ini terjadi karena terjadi akibat robeknya salah satu cabang arteria meningeamedia, robeknya sinus venosus durameter atau robeknya arteria diploica. Robekan ini sering terjadi akibat adanya fraktur tulang tengkorak. Gejala yang dapat dijumpai adalah adanya suatu lucid interval (masa sadar setelah pingsan sehingga kesadaran menurun lagi), tensi yang semakin bertambah tinggi, nadi yang semakin bertambah tinggi, nadi yang semakin bertambah lambat, hemiparesis, dan terjadi anisokori pupil.5. Hematoma subduralPerdarahan terjadi di antara durameter dan arakhnoidea. Perdarahan dapat terjadi akibat robeknya vena jembatan (bridging veins) yang menghubungkan vena di permukaan otak dan sinus venosus di dalam durameter atau karena robeknya arakhnoid. Gejala yang dapat tampak adalah penderita mengeluh tentang sakit kepala yang semakin bertambah keras, ada gangguan psikis, kesadaran penderita semakin menurun, terdapat kelainan neurologisseperti hemiparesis, epilepsy, dan edema papil.Klasifikasi hematoma subdural berdasarkan saat timbulnya gejala klinisa. Hematoma Subdural AkutGejala timbul segera hingga berjam-jam setelah trauma. Perdarahan dapat kurang dari 5mm tebalnya tetapi melebar luas.b. Hematoma Subdural Sub-AkutGejala-gejala timbul beberapa hari hingga 10 hari setelah trauma. Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada pembentukan kapsul disekitarnya.c. Hematoma Subdural KronikGejala timbul lebih dari 10 hari hingga beberapa bulan setelah trauma. Kapsula jaringan ikat mengelilingi hematoma. Kapsula mengandung pembuluh-pembuluh darah yang tipis dindingnya terutama di sisi durameter. Pembuluh darah ini dapat pecah dan membentuk perdarahan baru yang menyebabkan menggembungnya hematoma. Darah di dalam kapsula akan terurai membentuk cairan kental yang dapat mengisap cairan dari ruangan subarakhnoid. Hematoma akan membesar dan menimbulkan gejala seperti tumor serebri.d. Hematoma intraserebralPerdarahan dalam jaringan otak karena pecahnya arteri yang besar di dalam jaringan otak, sebagai akibat trauma kapitis berat, kontusio berat.Gejala-gejala yang ditemukan adalah :a. Hemiplegib. Papilledema serta gejala-gejala lain dari tekanan intrakranium yang meningkat.c. Arteriografi karotius dapat memperlihatkan suatu peranjakan dari arteri perikalosa ke sisi kontralateral serta gambaran cabang-cabang arteri serebri media yang tidak normal.e. Fraktura basis kraniiHanya suatu cedera kepala yang benar-benar berat yang dapat menimbulkan fraktur pada dasar tengkorak. Penderita biasanya masuk rumah sakit dengan kesadaran yang menurun, bahkan tidak jarang dalam keadaan koma yang dapat berlangsung beberapa hari. Dapat tampak amnesia retrigad dan amnesia pascatraumatik.Gejala tergantung letak frakturnya :a. Fraktur fossa anteriorDarah keluar beserta likuor serebrospinal dari hidung atau kedua mata dikelilingi lingkaran biru (Brill Hematoma atau Racoons Eyes), rusaknya Nervus Olfactorius sehingga terjadi hyposmia sampai anosmia.b. Fraktur fossa mediaDarah keluar beserta likuor serebrospinal dari telinga. Fraktur memecahkan arteri carotis interna yang berjalan di dalam sinus cavernous sehingga terjadi hubungan antara darah arteri dan darah vena (A-V shunt).c. Fraktur fossa posteriorTampak warna kebiru-biruan di atas mastoid. Getaran fraktur dapat melintas foramen magnum dan merusak medula oblongata sehingga penderita dapat mati seketika.Akibat Jangka Panjang Cedera Kepala1. Kerusakan saraf craniala. .AnosmiaKerusakan nervus olfactorius menyebabkan gangguan sensasi pembauan yang jika total disebut dengan anosmia dan bila parsial disebut hiposmia. Tidak ada pengobatan khusus bagi penderita anosmia.b. Gangguan penglihatanGangguan pada nervus opticus timbul segera setelah mengalami cedera (trauma). Biasanya disertai hematoma di sekitar mata, proptosis akibat adanya perdarahan, dan edema di dalam orbita. Gejala klinik berupa penurunan visus, skotoma, dilatasi pupil dengan reaksi cahaya negative, atau hemianopia bitemporal. Dalam waktu 3-6 minggu setelah cedera yang mengakibatkan kebutaan, tarjadi atrofi papil yang difus, menunjukkan bahwa kebutaan pada mata tersebut bersifat irreversible.c. OftalmoplegiOftalmoplegi adalah kelumpuhan otot-otot penggerak bola mata, umumnya disertai proptosis dan pupil yang midriatik. Tidak ada pengobatan khusus untuk oftalmoplegi, tetapi bisa diusahakan dengan latihan ortoptik dini.d. Paresis fasialisUmumnya gejala klinik muncul saat cedera berupa gangguan pengecapan pada lidah, hilangnya kerutan dahi, kesulitan menutup mata, mulut moncong, semuanya pada sisi yang mengalami kerusakan.e. Gangguan pendengaranGangguan pendengaran sensori-neural yang berat biasanya disertai vertigo dan nistagmus karena ada hubungan yang erat antara koklea, vestibula dansaraf. Dengan demikian adanya cedera yang berat pada salah satu organtersebut umumnya juga menimbulkan kerusakan pada organ lain.2. DisfasiaSecara ringkas , disfasia dapat diartikan sebagai kesulitan untuk memahami atau memproduksi bahasa disebabkan oleh penyakit system saraf pusat. Penderita disfasia membutuhkan perawatan yang lebih lama, rehabilitasinya juga lebih sulit karena masalah komunikasi. Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk disfasia kecuali speech therapy.3. HemiparesisHemiparesis atau kelumpuhan anggota gerak satu sisi (kiri atau kanan) merupakan manifestasi klinik dari kerusakan jaras pyramidal di korteks, subkorteks, atau di batang otak. Penyebabnya berkaitan dengan cedera kepala adalah perdarahan otak, empiema subdural, dan herniasi transtentorial.4. Sindrom pasca trauma kepalaSindrom pascatrauma kepala (postconcussional syndrome) merupakan kumpulan gejala yang kompleks yang sering dijumpai pada penderita cedera kepala. Gejala klinisnya meliputi nyeri kepala, vertigo gugup, mudah tersinggung, gangguan konsentrasi, penurunan daya ingat, mudah terasa lelah, sulit tidur, dan gangguan fungsi seksual.5. Fistula karotiko-kavernosusFistula karotiko-kavernosus adalah hubungan tidak normal antara arteri karotis interna dengan sinus kavernosus, umumnya disebabkan oleh cedera pada dasar tengkorak. Gejala klinik berupa bising pembuluh darah (bruit) yang dapat didengar penderita atau pemeriksa dengan menggunakan stetoskop, proptosis disertai hyperemia dan pembengkakan konjungtiva, diplopia dan penurunan visus, nyeri kepala dan nyeri pada orbita, dan kelumpuhan otot-otot penggerak bola mata.6. EpilepsiEpilepsi pascatrauma kepala adalah epilepsi yang muncul dalam minggu pertama pascatrauma (early posttrauma epilepsy) dan epilepsy yang muncul lebih dari satu minggu pascatrauma (late posttraumatic epilepsy) yang pada umumnya muncul dalam tahun pertama meskipun ada beberapa kasus yang mengalami epilepsi setelah 4 tahun kemudian.3. Apa yang dimaksud dengan penganiayaan ?Penganiayaan Adalah Perbuatan Yang Dilakukan Dengan Sengaja Untuk Merusak Kesehatan Orang Lain (Pasal 351 Ayat (4) ).4. Apa yang dimaksud visum et repertum ? Visum et repertum adalah keterangan atau laporan tertulis yang dibuat oleh dokter atas permintaan penyidik tentang apa yang dilihat dan ditemukan terhadap manusia baik hidup maupun mati ataupun bagian atau diduga bagian dari tubuh manusia berdasarkan keilmuannya untuk kepentingan peradilan. Visum et repertum adalah salah satu alat bukti yang sah sebagaimana tertulis dalam pasal 184 KUHP5. Apa saja Klasifikasi visum ? Visum orang hidup : Visum perlukaan : langsung (pada korban dengan luka ringan) sementara (korban dengan perawatan lebih lanjut) lanjutan (setelah korban sembuh/meninggal) visum kejahatan kesusilaan Visum psikiatri Visum keracunanVisum jenazah

6. Bagaimana cara membuat visum ?Prinsip Pembuatan Visum Perlukaan Pro Justitia Pendahuluan Pemeriksa Yang meminta pemeriksa Tempat dan saat pemeriksaan Identitas yang diperiksa Hasil Pemeriksaan Anamnesis Tanda vital Identifikasi luka Pengobatan/perawatan Kesimpulan Jenis luka /kekerasan Kualifikasi dari luka Penutup -demikianlah keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah dan menggunakan pengetahuan sebaik-baiknya.Setiap visum et repertum harus dibuat memenuhi ketentuan umum sebagai berikut: 0. Diketik di atas kertas berkepala surat instansi pemeriksa 0. Bernomor dan bertanggal 0. Mencantumkan kata Pro Justitia di bagian atas kiri (kiri atau tengah) 0. Menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar0. Tidak menggunakan singkatan, terutama pada waktu mendeskripsikan temuan pemeriksaan 0. Tidak menggunakan istilah asing 0. Ditandatangani dan diberi nama jelas 0. Berstempel instansi pemeriksa tersebut 0. Diperlakukan sebagai surat yang harus dirahasiakan 0. Hanya diberikan kepada penyidik peminta visum et repertum . Apabila ada lebih dari satu instansi peminta, misalnya penyidik POLRI dan penyidik POM, dan keduanya berwenang untuk itu, maka kedua instansi tersebut dapat diberi visum et repertum masing-masing asli 0. Salinannya diarsipkan dengan mengikuti ketentuan arsip pada umumnya, dan disimpan sebaiknya hingga 20 tahun7. Apa saja persyaratan yang diperlukan untuk membuat visum ?Prosedur Permintaan, Penerimaan, dan Penyerahan Visum et RepertumPihak yang berhak meminta Ver:a. Penyidik, sesuai dengan pasal I ayat 1, yaitu pihak kepolisian yang diangkat negara untuk menjalankan undang-undang.b. Di wilayah sendiri, kecuali ada permintaan dari Pemda Tk II.c. Tidak dibenarkan meminta visum pada perkara yang telah lewat.d. Pada mayat harus diberi label, sesuai KUHP 133 ayat C.

Syarat pembuat:- Harus seorang dokter (dokter gigi hanya terbatas pada gigi dan mulut)- Di wilayah sendiri- Memiliki SIP- Kesehatan baikAda 8 hal yang harus diperhatikan saat pihak berwenang meminta dokter untuk membuat VeR korban hidup, yaitu:1. Harus tertulis, tidak boleh secara lisan.2. Langsung menyerahkannya kepada dokter, tidak boleh dititip melalui korban atau keluarganya. Juga tidak boleh melalui jasa pos.3. Bukan kejadian yang sudah lewat sebab termasuk rahasia jabatan dokter.4. Ada alasan mengapa korban dibawa kepada dokter.5. Ada identitas korban.6. Ada identitas pemintanya.7. Mencantumkan tanggal permintaan.8. Korban diantar oleh polisi atau jaksa.

Ada 8 hal yang harus diperhatikan saat pihak berwenang meminta dokter untuk membuat VeR jenazah, yaitu:1. Harus tertulis, tidak boleh secara lisan.2. Harus sedini mungkin.3. Tidak bisa permintaannya hanya untuk pemeriksaan luar.4. Ada keterangan terjadinya kejahatan.5. Memberikan label dan segel pada salah satu ibu jari kaki.6. Ada identitas pemintanya.7. Mencantumkan tanggal permintaan.8. Korban diantar oleh polisi.

Saat menerima permintaan membuat VeR, dokter harus mencatat tanggal dan jam, penerimaan surat permintaan, dan mencatat nama petugas yang mengantar korban. Batas waktu bagi dokter untuk menyerahkan hasil VeR kepada penyidik selama 20 hari. Bila belum selesai, batas waktunya menjadi 40 hari dan atas persetujuan penuntut umum.8. Apa kebijakan yang mengatur pembuatan visum ? 1. Lembaran negara no 350 tahun 1973visum et repertum adalah suatu keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter atas sumpah jabatan atau janji tentang apa yang dilihat pada benda yang diperiksanya yang mempunyai daya bukti dalam perkara pidana2. KUHAP Pasal 133(1) dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan menangani seorang korban baik luka, keracunan ataupun mati yang diduga karena peristiwa yang merupakan tindak pidana, ia berwenang mengajukan permintaan keterangan ahli kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter dan atau ahli lainnya(2) permintaan keterangan ahli sebagaimana yang dimaksud pada ayat 1 dilakukan secara tertulis, yang dalam surat itu disebutkan dengan tegas untuk pemeriksaan luka atau pemeriksaan mayat atau pemeriksaan benda mayat.(3) mayat yang dikirim kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter pada rumah sakit harus diperlakukan secara baik dengan penuh penghormatan terhadap mayat tersebut dan diberi label yang memuat identitas mayat, di lak dengan diberi cap jabatan yang diletakkan pada ibu jari kaki atau bagian lain dari badan3. KUHAP pasal 179(1) setiap orang yang diminta pendapatnya sebagai ahli kedokteran kehakiman atau dokter atau ahli lainnya wajib memberikan keterangan ahli demi keadilan4. KUHAP pasal 184(1) alat bukti yang sah adalaha. keterangan saksib. keterangan ahlic. suratd. petunjuke. keterangan terdakwa5. KUHAP Pasal 187a. surat sebagimana tersebut pada pasal 184 (1) huruf c dibuat/dikuatkan dengan sumpah jabatan.b. surat keterangan dari seorang ahli yang memuat pendapat berdasarkan keahliannya mengenai suatu hal atau sesuatu keadaaan yang diminta secara resmi pada nya.

9. Apa penyebab nyeri kepala hebat dan muntah ? Nyeri kepala dan muntah pada kasus ini disebabkan oleh peningkatan tekanan intracranial. Mekanisme peningkatan intracranial : Pukulan dari arah sampingfraktur di os temporalruptur a. meningea mediahematoma epiduralketika kompensasi tidak bisa terjadi lagiTIK terjadi penekanan pada pusat muntahterjadi reflex muntah.10. Bagaimana mekanisme timbulnya nyeri kepala hebat dan muntah ? Mekanisme peningkatan intracranial : Pukulan dari arah sampingfraktur di os temporalruptur a. meningea mediahematoma epiduralketika kompensasi tidak bisa terjadi lagiTIK terjadi penekanan pada pusat muntahterjadi reflex muntah.

11. Apa penyebab dan mekanisme TD naik, RR naik, Nadi menurun ?NoPemeriksaan fisikNormal Interpretasi

1RR : 28 x/mnt16-24 x/menitTakipneu, merupakan kompensasi dari perfusi otak untuk menjaga perfusi otak adekuat.

2TD 130/90 mmHg120/80 mmHgCPP = MAP - ICPHipertensi, kompensasi iskemik otak. Dengan rumus :

Jika tekanan intracranial meningkat maka MAP juga harus meningkat agar perfusi otak tetap adekuat. Peningkatan MAP menyebabkan peningkatan tekanan darah.TIK (ICP) kompensasi untuk mempertahankan CPPpeningkatan MAPhipertensi

3Nadi 50 x/mnt60-100 mmHgBradikardi, akibat penekanan pada medulla oblongata yang selanjutnya merangsang pusat inhibisi jantung.

4GCS E4M6V5E4M6V5Normal

5pupil isokorIsokor Normal, N. III normal

6reflex cahaya : pupil kanan reaktif, pupil kiri reaktifReaktif Normal, N. III normal

7Regio temporal dextra :tampak luka ukuran 6x1 cm, tepi tidak rata, sudut tumpul dengan dasar fraktur tulangTidak ada jejasAda trauma tumpul (dayung kayu)

8Region nasal : tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidung-Epistaksis anterior

12. Bagaimana anatomi kepala ?Anatomi TengkorakA. Kulit Kepala (SCALP)1. Menurut ATLS terdiri dari 5 lapisan yaitu: Skin atau kulit Connective Tissue atau jaringan penyambung Aponeurosis atau galea aponeurotika yaitu jaringan ikat berhubungan langsung dengan tengkorak Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar. Merupakan tempat terjadinya perdarahan subgaleal (hematom subgaleal). Perikranium

B. Tulang Tengkorak1. Terdiri Kalvarium dan basis kranii. Rongga tengkorak dasar dibagi 3 fosa :a) Anterior : tempat lobus frontalisb) Media : tempat lobus temporalisc) Posterior : tempat batang otak bawah dan serebelum

C. MeningenSelaput ini menutupi seluruh permukaan otak terdiri 3 lapisan :1. Duramater Merupakan selaput keras atas jaringan ikat fibrosa melekat dengan tabula interna atau bagian dalam kranium namun tidak melekat pada selaput arachnoid dibawahnya, sehingga terdapat ruangan potensial disebut ruang subdural yang terletak antara durameter dan arachnoid. Pada cedera kepala pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior digaris tengah disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan serta menyebabkan perdarahan subdural. Durameter membelah membentuk 2 sinus yang mengalirkan darah vena ke otak, yaitu : sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transverses dan sinus sigmoideus. Perdarahan akibat sinus cedera 1/3 anterior diligasi aman, tetapi 2/3 posterior berbahaya karena dapat menyebabkan infark vena dan kenaikan tekanan intracranial.Arteri-arteri meningea terletak pada ruang epidural, dimana yang sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis dapat menimbulkan perdarahan epidural.

2. Arachnoid Lapisan arachnoid terdiri atas fibrosit berbentuk pipih dan serabut kolagen. Lapisan arachnoid mempunyai dua komponen, yaitu suatu lapisan yang berhubungan dengan dura mater dan suatu sistem trabekula yang menghubungkan lapisan tersebut dengan pia mater. Ruangan di antara trabekula membentuk ruang subarachnoid yang berisi cairan serebrospinal dan sama sekali dipisahkan dari ruang subdural. Pada beberapa daerah, arachnoid melubangi dura mater, dengan membentuk penonjolan yang membentuk trabekula di dalam sinus venous dura mater. Bagian ini dikenal dengan vilus arachnoidalis yang berfungsi memindahkan cairan serebrospinal ke darah sinus venous. Arachnoid merupakan selaput yang tipis dan transparan. Arachnoid berbentuk seperti jaring laba-laba. Antara Arachnoid dan piameter terdapat ruangan berisi cairan yang berfungsi untuk melindungi otak bila terjadi benturan. Baik arachnoid dan piameter kadang-kadang disebut sebagai leptomeninges.

3. PiamaterLapisan ini melekat pada permukaan korteks serebri. Cairan serebro spinal bersirkulasi diantara arachnoid dan piameter dalam ruang subarahnoid. Perdarahan ditempat ini akibat pecahnya aneurysma intra cranial.

D. Otak1. SerebrumTerdiri atas hemisfer kanan dan kiri dipisahkan oleh falks serebri yaitu lipatan durameter yang berada di inferior sinus sagitalis superior. Hemisfer kiri terdapat pusat bicara.2. SerebelumBerfungsi dalam kordinasi dan keseimbangan dan terletak dalam fosa posterior berhubungan dengan medulla spinalis batang otak dan kedua hemisfer serebri.3. Batang otakTerdiri dari mesensefalon (midbrain) dan pons berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan, serta medulla oblongata yang memanjang sampai medulla spinalisHemisfer sendiri menurut pembagian fungsinya masih dibagi kedalam lobus-lobus yang dibatasi oleh gyrus dan sulkus, seperti terlihat dalam gambar dibawah ini :

E. Cairan Serebrospinalis Normal produksi cairan serebrospinal adalah 0,2-0,35 mL per menit atau sekitar 500 mL per 24 jam . Sebagian besar diproduksi oleh oleh pleksus koroideus yang terdapat pada ventrikel lateralis dan ventrikel IV. Kapasitas dari ventrikel lateralis dan ventrikel III pada orang sehat sekitar 20 mL dan total volume cairan serebrospinal pada orang dewasa sekitar 120 mL Cairan serebrospinal setelah diproduksi oleh pleksus koroideus akan mengalir ke ventrikel lateralis, kemudian melalui foramen interventrikuler Monro masuk ke ventrikel III , kemudian masuk ke dalam ventrikel IV melalui akuaduktus Sylvii, setelah itu melalui 2 foramen Luschka di sebelah lateral dan 1 foramen Magendie di sebelah medial masuk kedalam ruangan subaraknoid, melalui granulasi araknoidea masuk ke dalam sinus duramater kemudian masuk ke aliran vena. Tekanan Intra kranial meningkat karena produksi cairan serebrospinal melebihi jumlah yang diabsorpsi. Ini terjadi apabila terdapat produksi cairan serebrospinal yang berlebihan, peningkatan hambatan aliran atau peningkatan tekanan dari venous sinus. Mekanisme kompensasi yang terjadi adalah transventricular absorption, dural absorption, nerve root sleeves absorption dan unrepaired meningocoeles. Pelebaran ventrikel pertama biasanya terjadi pada frontal dan temporal horns, seringkali asimetris, keadaan ini menyebabkan elevasi dari corpus callosum, penegangan atau perforasi dari septum pellucidum, penipisan dari cerebral mantle dan pelebaran ventrikel III ke arah bawah hingga fossa pituitary (menyebabkan pituitary disfunction)F. TentoriumTentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang : Supratentorial : terdiri fosa kranii anterior dan media Infratentorial : berisi fosa kranii posterior

Mesensefalon (midbrain) menghubungkan hemisfer serebri dan batang otak (pons dan medulla oblongata) berjalan melalui celah tentorium serebeli disebut insisura tentorial. Nervus okulomotorius (NVII) berjalan sepanjang tentorium, bila tertekan oleh masa atau edema otak akan menimbulkan herniasi. Serabut-serabut parasimpatik untuk kontraksi pupil mata berada pada permukaan n. okulomotorius. Paralisis serabut ini disebabkan penekanan mengakibatkan dilatasi pupil. Bila penekanan berlanjut menimbulkan deviasi bola mata kelateral dan bawah. Dilatasi pupil ipsilateral disertai hemiplegi kontralateral dikenal sindrom klasik herniasi tentorium. Umumnya perdarahan intrakranial terdapat pada sisi yang sama dengan sisi pupil yang berdilatasi meskipun tidak selalu.G. Sistem Sirkulasi Otak Kebutuhan energy oksigen jaringan otak adalah sangat tinggi oleh karena itu aliran darah ke otak absolute harus selalu berjalan mulus . suplai darah ke otak seperti organ lain pada umumnya disusun oleh arteriarteri dan vena-vena.

Arteri karotis Arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna bercabang dari arteri karotis komunis kita-kira setinggi tulang rawan carotid. Arteri karotis kiri langsung bercabang dari arkus aorta ,tetapi arteri karotis komunis kanan berasal dari arteri brakiosefalika.Arteri karotis eksterna mendarahi wajah,tiroid,lidah dan faring. Cabang dari arteri karotis eksterna yaitu arteria meningea media,mendarahi struktur-struktur dalam didaerah wajah dan mengirimkan satu cabang yang besar ke daerah duramater.Arteri karotis interna sedikit berdilatasi tepat setelah percabangannya yang dinamakan sinus karotikus.Dalam sinus karotikus terdapat ujung-ujung saraf khususyang berespon terhadap perubahan tekanan darah arteria,yang secara reflex mempertahankan suplai darah ke otak dan tubuh.Arteri karotis interna masuk ke otak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum,menjadi arteria serebri anterior dan media.Arteri serebri media adalah lanjutan langsung dari arteri karotis interna. Segera setelah masuk ke ruang subaraknoid dan sebelum bercabang-cabang,arteri karotis interna mempercabangkan arteri oftalmika yang masuk kedalam orbita dan mendarahi mata dan isi orbita lainnya.Arteri serebri anterior member suplai darah pada struktur-struktur seperti nucleus kaudatus,putamen,bagian-bagian kapsula interna dan korpus kalosum dan bagian-bagian lobus frontalis dan parietalis serebri.Arteri serebri media menyuplai darah untuk bagian lobus temporalis,parietalis,dan frontalis korteks serebri dan membentuk penyebaran pada permukaan lateral yang menyerupai kipas. Arteri ini merupakan sumber darah utama girus prasentralis dan postsentralis. Arteri verebrobasilarisArteri vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteri subklavia sisi yang sama. Arteri subklavia kanan merupakan cabang dari arteri arteri inomata ,sedangkan arteri subklavia kiri merupakan cabang langsung dari aorta.Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medulla oblongata. Kedua arteri tersebut bersatu membentuk arteri basilaris. Tugasnya mendarahi sebahagian diensefalon,sebahagian lobus oksifitalis dan temporalis ,apparatus koklearis,dan organ-organ vestibular. Sirkulus Arteriosus WillisiMeskipun arteri karotis interna dan arteri vertebrobasilaris merupakan dua system arteri terpisah yang mengalirkan darah ke otak,tetapi keduanya disatukan oleh pembuluh pembuluh darah anastomosis yang sirkulus arteriosus willisi .

Gambar persarafan dan arteri otak.

13. Kemungkinan apa saja yang terjadi di intracranial ?Epidural hematomaHematoma epidural (EDH) merupakan kumpulan darah di antara dura mater dan tabula interna karena trauma. Pada penderita traumatik hematoma epidural, 85-96% disertai fraktur pada lokasi yang sama. Perdarahan berasal dari pembuluh darah -pembuluh darah di dekat lokasi fraktur. Lokasi Sebagian besar hematoma epidural (EDH) (70-80%) berlokasi di daerah temporoparietal, di mana bila biasanya terjadi fraktur calvaria yang berakibat robeknya arteri meningea media atau cabang-cabangnya, sedangkan 10% EDH berlokasi di frontal maupun oksipital. Volume EDH biasanya stabil, mencapai volume maksimum hanya beberapa menit setelah trauma, tetapi pada 9% penderita ditemukan progresifitas perdarahan sampai 24 jam pertama.

Herniasi tentorial

Peningkatan tekanan intrakranial yang progresif karena hematoma supratentorial, menyebabkan pergeseran garis tengah (mid line). Herniasi dari lobus temporal medial sampai hiatus tentorial juga terjadi (herniasi tentorial lateral), menyebabkan kompresi dan kerusakan otak tengah..Herniasi tentorial lateral yang tidak terkontrol atau pembengkakan hemispheric bilateral difus akan mengakibatkan herniasi tentrorial central.Herniasi dari tonsil serebellar melalui foramen magnum (herniasi tonsillar) dan berikut kompresi batang otak bawah bisa diikuti herniasi tentorial central atau yang jarang terjadi, yaitu traumatik posterior dari fossa hematom.sorces http://sanirachman.blogspot.com/2009/10/cederakepala_29.html#ixzz3EtsJ8ath Under Creative Commons License: Attribution Non-Commercial

14. Apakah pasien ini terindikasi rawat ?Iya pasien terindikasi rawat inap.Indikasi Rawat Inap :1. Perubahan kesadaran saat diperiksa.2. Fraktur tulang tengkorak.3. Terdapat defisit neurologik.4. Kesulitan menilai kesadaran pasien, misalnya pada anak-anak, riwayat minum alkohol, pasien tidak kooperatif.5. Adanya faktor sosial seperti :a. Kurangnya pengawasan orang tua/keluarga bila dipulangkan.b. Kurangnya pendidikan orang tua/keluarga.c. Sulitnya transportasi ke rumah sakit.

Pasien yang diperbolehkan pulang harus dipesan agar segera kembali ke rumah sakit bila timbul gejala sebagai berikut :1. Mengantuk berat atau sulit dibangunkan. Penderita harus dibangunkan tiap 2 jam selama periode tidur.2. Disorientasi, kacau, perubahan tingkah laku3. Nyeri kepala yang hebat, muntah, demam.4. Rasa lemah atau rasa baal pada lengan atau tungkai, kelumpuhan, penglihatan kabur.5. Kejang, pingsan.6. Keluar darah/cairan dari hidung atau telinga7. Salah satu pupil lebih besar dari yang lain, gerakan-gerakan aneh bola mata, melihat dobel, atau gangguan penglihatan lain8. Denyut nadi yang sangat lambat atau sangat cepat atau pola nafas yang tidak biasa

Rawat inap mempunyai dua tujuan, yakni observasi (pemantauan) dan perawatan. Observasi ialah usaha untuk menemukan sedini mungkin kemungkinan terjadinya penyulit atau kelainan lain yang tidak segera memberi tanda atau gejala.

1. Penurunan kesadaran kedua setelah penurunan kesadaran pertama dengan adanya keadaan sadar di antaranya, lucid interval.a. Apa yang dimaksud lucid interval ?Lucid interval yaitu tenggang waktu antara kejadian trauma kapitis dan mulai timbulnya penurunan kesadaran. Lucid interval merupakan gejala khas pada epidural hematoma (EDH).15. bagaimana patofisiologi lucid interval ? Mekanisme pingsan 5 menit lalu sadar :Benturan kepalagoncangan pada batang otakpons turun, a. basilaris meregangperfusi ke ascending reticulo activation system (ARAS) terganggupenurunan kesadaranpingsan selama 5 menitstabil (ARAS kembali berfungsi) sadar kembali

Mekanisme pingsan kembali :Trauma kepala frakturpecahnya arteri meningea media di antara duramater dan tengkorak pembentukan hematoma di epidural TIK kompresi lobus temporalis ke arah bawah dan dalam herniasi uncus melalui incisura tentorii menekan batang otak (ARAS) penurunan kesadaran (pingsan) kembali

16. Apa penyebabnya ?Epidural hematom adalah Perdarahan yang terletak antara durameter dan tulang, biasanya sumber pendarahannya adalah robeknya Arteri meningica media (paling sering), Vena diploica (oleh karena adanya fraktur kalvaria), Vena emmisaria, Sinus venosus duralis.17. Apa dampak kedepannya ?Gelaja paling menonjol yaitu penurunan kesadaran secara progresif Bingung Penglihatan kabur Susah bicara Nyeri kepala yang hebat Keluar cairan darah dari hidung atau telinga Nampak luka yang dalam atau goresan pada kulit kepala Mual Pusing Berkeringat Pucat Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebarPada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalananya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Gejala-gejala respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi rostrocaudal batang otak.Jika EDH di sertai dengan cedera otak seperti memar otak, interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur. 18. Bagaimana patofisiologi pupil anisokor ? Mekanismenya adalah :Trauma tumpul temporal a. meningea media robek perdarahan epidural (perlu pemeriksaan CT scan untuk memastikan) volume intracranial compliance pertama oleh otak mengeluarkan CSF ke ruang spinal perdarahan masih berlangsung compliance pertama tidak adekuat Tekanan intracranial terus pergeseran jaringan dari lobus temporal ke pinggiran tentorium herniasi unkus menekan saraf parasimpatis n. III tidak terjadi vasokonstriksi pupil tidak ada hambatan terhadap saraf simpatis midriasis ipsilateral (mata kanan) pupil anisokor dextra dan reflex cahaya pupil kanan negatif 19. bagaimana tanda-tanda fraktur basis kranii ?10. Otorrhea --> atau keluarnya cairan otak melalui telinga menunjukan terjadi fraktur pada petrous pyramid yang merusak kanal auditory eksternal dan merobek membrane timpani mengakibatkan bocornya cairan otak atau darah terkumpul disamping membrane timpani (tidak robek)10. Battle Sign (warna kehitaman di belakang telinga) : Fraktur meluas ke posterior dan merusak sinus sigmoid.10. Racoon atau pandabear: fraktur dasar tengkorak dari bagian anterior menyebabkan darah bocor masuk ke jaringan periorbital.Selain tanda diatas fraktur basal juga diindikasikan dengan tanda tanda kerusakan saraf cranial: Saraf olfaktorius, fasial dan auditori yang lebih sering terganggu. Anosmia dan kehilangan dari rasa akibat trauma kepala terutama jatuh pada bagian belakang kepala. Sebagian besar anosmia bersifat permanen Fraktur mendekati sella mungkin merobek bagian kelenjar pituitary hal ini dapat mengakibatkan diabetes insipidus Fraktur pada tulang sphenoid mungkin dapat menimbulkan laserasi saraf optic dan dapat menimbulkan kebutaan, pupil tidak bereaksi terhadap cahaya. Cedera sebagian pada saraf optic dapat menimbulkan pasien mengalami penglihatan kabur . Kerusakan pada saraf okulomotorius dapat dikarakteriskan dengan ptosis dan diplopia Kerusakan pada saraf optalmic dan trigeminus yang diakibatkan fraktur dasar tengkorak menyebrang ke bagian tengah fossa cranial atau cabang saraf ekstrakranial dapat mengakibatkan mati rasa atau Paresthesia Kerusakan pada saraf fasial dapat diakibatkan karena fraktur tranversal melalui tulang petrous dapat mengakibatkan facial palsy segera ,sedangkan jika fraktur longitudinal dari tulang petrous dapat menimbulkan fasial palsy tertunda dalam beberapa hari. Kerusakan saraf delapan atau auditorius disebabkan oleh fraktur petrous mengakibatkan hilang pendengaran atau vertigo postural dan nystagmus segera setelah trauma. Fraktur dasar melalui tulang sphenoid dapat mengakibatkan laserasi pada arteri karotis internal atau cabang dari intracavernous dalam hitungan jam atau hari akan didapat exopthalmus berkembang karena darah arteri masuk kes sinus dan bagian superior mengembung dan bagian inferior menjadi kosong dapat mengakibatkan nyeri Jika fraktur menimbulkan ke bagian meningen atau jika fraktur melalui dinding sinus paranasal dapat mengakibatkan bakteri masuk kedalam cranial cavity dan mengakibatkan meningitis dan pembentukan abses, dan cairan otak bocor kedalam sinus dan keluar melalui hidung atau disebut rinorhea. Untuk menguji bahwa cairan yang keluar dari hidung merupakan cairan otak dapat menggunakan glukotest dm (karena mucus tidak mengandung glukosa). Untuk mencegah terjadinya meningitis pasien propilaksis diberikan antibiotik. Penimbunan udara pada ruang cranial (aerocele) sering terjadi pada fraktur tengkorak atau prosedur dapat menimbulakn pneumocranium

20. Apa saja DD ? Hematoma epidural.Epistaksis.subdural hematoma.intracerebral hematoma.

21. Bagaimana cara mendiagnosis ?Cara menegakkan diagnosis :Hematoma epidurala. Anamnesis Adanya riwayat trauma kepala yang biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah. Terdapat lucid phase Terdapat keluhan terjadinya peningkatan intracranial pressure seperti sakit kepala yang berat dan muntah.b. Gambaran KlinisGejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif. Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga. Pasien seperti ini harus di observasi dengan teliti.Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari cedera kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala.Gejala yang sering tampak : Penurunan kesadaran, bisa sampai koma Bingung Penglihatan kabur Susah bicara Nyeri kepala yang hebat Keluar cairan darah dari hidung atau telinga Nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala. Mual Pusing Berkeringat Pucat Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar. Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Gejala-gejala respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi rostrocaudal batang otak. Jika Epidural hematom di sertai dengan cedera otak seperti memar otak, interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur.c. Gambaran RadiologiDengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih mudah dikenali.1. Foto Polos KepalaPada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteria meningea media.2. Computed Tomography (CT-Scan)Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma, Densitas yang tinggi pada stage yang akut ( 60 90 HU), ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah.3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.

Epistaksisa. Anamnesis apakah perdarahan ini baru perlama kali atau sebelumnya sudah pernah kapan terakhir terjadinya. jumlah perdarahan Perlu lebih detail karena pasien biasanya dalam keadaan panik dan cenderung mengatakan bahwa darah yang keluar adalah banyak. Tanyakan apakah darah yang keluar kira-kira satu sendok alau satu cangkir Sisi mana yang berdarah jjga perlu dilanyakan, Apakah satu sisi yang sama atau keduanya; Apakah ada trauma, infeksi sinus, operas hidung atau sinus apakah ada hipertensi keadaan mudah berdarah Apakah ada penyakit paru kronik, penyakit kardiovaskuler, arteriosklerosis; apakah sering makan obat-obatan seperti aspirin atau produk antikoagulansiab. Pemeriksaan keadaan umumTanda vital harus dimonitor. Segeralah pasang infus jika ada penurunan tanda vital, adanya riwayat perdarahan profus, baru mengalami sakit berat misalnya serangan jantung, stroke atau pada orang tua.c. Pemeriksaan hidung1. Rinoskopi anteriorPemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke posterior. Vestibulum,mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan konkha inferior harus diperiksa dengan cermat2. Rinoskopi posteriorPemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien dengan epistaksis dan secret hidung kronik untuk menyingkirkan neoplasma3. Pengukuran tekanan darah Tekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi, karena hipertensi dapat menyebabkan epistaksis yang hebat dan sering berulang4. Rontgen sinus Rontgen sinus penting mengenali neoplasma atau infeksi 5. Skrinning terhadap koagulopatiTes-tes yang tepat termasuk waktu protombin serum,waktu tromboplastin parsial, jumlah platlet dan waktu perdarahan6. Riwayat penyakitRiwayat penyakit yang teliti dapat mengungkapkan setiap masalah kesehatan yang mendasari epistaksis

22. Apa diagnosis kerja ?Bujang menderita cedera kepala sedangdisertai lucid interval dengan tanda-tanda herniasi disertai fraktur basis kranii anterior disebabkan trauma tumpul

23. Apa saja pemeriksaan penunjang ? Pemeriksaan darah rutin CT Scan untuk mengetahui ada tidaknya fraktur, pendarahan, hematoma, udem dan kelainan otak lainnya & dapat ditentukan seberapa luas lesi, pendarahan dan perubahan jaringan di otak. X-Ray mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan / edema), fragmen tulang. Analisa Gas Darah medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial. Menilai kadar PCO2 dan PO2 yang penting dalam patofisiologi perdarahan otak PCO2 yang tinggi menyebabkan vasodilatasi vaskular otak yang memperparah perdarahan. Elektrolit untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial. Rinoskopi atau nasoendoskopi (bila tersedia )Pemeriksaan trauma hidung dan sumber perdarahan Ophthalmoscopymenilai adanya perdarahan intraocular, edema, foreign body, retinal detachment, edema papil nervus II atau tidak. Factor pembekuan, clotting time, bleeding time

24. Bagaimana tatalaksana ? Bersihkan luka pada kepala dan tutup luka dengan kasa atau perban yang bersih. Lakukan dan amankan ABC pada pasien.Airway dengan kontrol servikal Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi) Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang rigid. Pasang tampon pada hidung untuk menghentikan epistaksis.BreathingPemasangan airway orofaringeal Prosedur ini digunakan untuk ventilasi sementara pada penderita yang tidak sadar sementara intubasi penderita sedang dipersiapkan. Pilih airway yang cocok ukurannya. Ukuran yang cocok sesuai dengan jarak dari sudut mulut penderita sampai kanalis auditivus eksterna. Buka mulut penderita dengan manuver chin lift atau teknik cross-finger (scissors technique). Sisipkan spatula lidah diatas lidah penderita, cukup jauh untuk menekan lidah, hati-hati jangan merangsang penderita sampai muntah. Masukkan airway ke posterior, dengan lembut diluncurkan diatas lengkungan lidah sampai sayap penahan berhenti pada bibir penderita. Airway tidak boleh mendorong lidah sehingga menyumbat airway. Tarik spatula lidah. Ventilasi penderita dengan alat bag-valve-mask.Ventilasi bag-valve-mask- teknik dua orang Pilih ukuran masker yang cocok dengan wajah penderita. Hubungkan selang oksigen dengan alat bag-valve-mask, dan atur aliran oksigen sampai 12 L/ menit. Pastikan airway penderita terbuka dan dipertahankan dengan teknik-teknik yang telah dijelaskan sebelumnya. Orang pertama memegang masker pada wajah penderita, dan menjaga agar rapat dengan dua tangan. Orang kedua memberikan ventilasi dengan memompa kantong dengan dua tangan. Kecukupan ventilasi dinilai dengan memperhatikan gerakan dada penderita. Penderita diberi ventilasi dengan cara seperti ini tiap 5 detik.Intubasi orotrakeal dewasa Pastikan bahwa ventilasi yang adekuat dan oksigenasi tetap berjalan, dan peralatan penghisap berada pada tempat yang dekat sebagai kesiagaan bila penderita muntah. Kembangkan balon pipa endotrakeal untuk memastikan bahwa balon tidak bocor, kemudian kempiskan balon. Sambungkan daun laryngoskop pada pemegangnya, dan periksa terangnya lampu. Minta seorang asisten mempertahankan kepala dan leher dengan tangan. Leher penderita tidak boleh di-hiperekstensi atau di-hiperfleksi selama prosedur ini. Pegang laringoskop dengan tangan kiri. Masukkan laringoskop pada bagian kanan mulut penderita , dan menggeser lidah kesebelah kiri. Secara visual identifikasi epiglotis dan kemudian pita suara. Dengan hati-hati masukkan pipa endotrakeal kedalam trakea tanpa menekan gigi atau jaringan-jaringan di mulut. Kembangkan balon dengan udara secukupnya agar tidak bocor. Jangan mengembangkan balon secara berlebihan. Periksa penempatan pipa endotrakeal dengan cara memberi ventilasi dengan bag valve tube. Secara visual perhatikan pengembangan dada dengan ventilasi. Auskultasi dada dan abdomen dengan stetoskop untuk memastikan letak pipa. Amankan pipa (dengan plester). Apabila penderita dipindahkan, letak pipa harus dinilai ulang. Apabila intubasi endotrakeal tidak bisa diselesaikan dalam beberapa detik atau selama waktu yang diperlukan untuk menahan napas sebelum ekshalasi, hentikan percobaan intubasinya, ventilasi penderita dengan alat bag-valve-mask, dan coba lagi. Penempatan pipa harus diperiksa dengan teliti. Foto toraks berguna untuk menilai letak pipa, tetapi tidak dapat menyingkirkan intubasi esofageal. Hubungkan alat kolorimetris CO2 ke pipa endotrakeal antara adaptor dengan alat ventilasi. Penggunaan alat kolorimetrik merupakan suatu cara yang dapat diandalkan untuk memastikan bahwa letak pipa endotrakeal berada dalam airway. Pasang alat pulse oxymeter pada salah satu jari penderita (perfusi perifer harus masih ada) untuk mengukur dan memantau tingkat saturasi oksigen penderita. Pulse oxymeter berguna untuk memantau tingkat saturasi oksigen secara terus menerus dan sebagai cara menilai segera tindakan intervensi.

Pemantauan oksimetri pulsa/pulse oxymetriPulse oxymeter didesain untuk mengukur saturasi oksigen dan laju nadi pada sirkulasi perifer. Apabila menilai hasil pulse oxymeter, nilailah pembacaan pembacaan awal: Apakah laju nadi sesuai dengan monitor EKG? Apakah saturasi oksigen cocok/sesuai? Apabila pulse oxymeter memberikan hasil yang rendah atau sangat sulit membaca penderita, carilah penyebab fisiologisnya, jangan menyalahkan alatnya.CirculationAkses vena perifer Pilih tempat yang baik di salah satu anggota badan, misalnya pembuluh di sebelah depan dari siku, lengan depan, pembuluh kaki (safena). Pasang turniket elastis di atas tempat punktur yang dipilih. Bersihkan tempat itu dengan larutan antiseptis. Tusuklah pembuluh tersebut dengan kateter kaliber besar dengan plastik di atas jarum, dan amatilah kembalinya darah. Masukkan kateter ke dalam pembuluh di atas jarum kemudian keluarkan jarum dan buka torniketnya. Pada saat ini boleh ambil contoh darah untuk pemeriksaan laboratorium. Sambunglah kateter dengan pipa infus intravena dan mulailah infusi larutan RL atau normal saline. Amatilah infiltrasi yang mungkin terjadi dari cairan ke jaringan. Tambatkan kateter dan pipa ke kulit anggota badan. Pasang kateter untuk pengeluaran cairan pada alat urogenital pasien

Obat-obatan Mannitol, 0,25 sampai 1 g/kg secara bolus intravena, untuk mengurangan peningkatan ICP.

Jika ABC pasien tidak ada masalah langsung rujuk ke dokter bedah, agar dilakukan operasi untuk mengurangi tekanan intracranial.

Penatalaksanaan trauma kepala sedang (GCS 9-13)

AlgoritmePenatalaksanaan Cedera Kepala SedangDefinisi : penderita biasanya tampak kebingungan atau mengantuk; namun masih mampu menuruti perintahGCS : 9-13Pemeriksaan awal :Sama dengan untuk cedera kepala ringan ditambah pemeriksaan darah sederhanaPemeriksaan CT scan kepala pada semua kasusDirawat untuk observasiSetelah dirawatPemeriksaan neurologis periodicPemeriksaan CT scan ulang bila kondisi penderita memburuk atau bila penderita akan dipulangkan.Bila kondisi membaik (90%)Pulang bila memungkinkanKontrol di poliklinikBila kondisi memburuk (10%)Bila penderita tidak mampu melakukan perintah lagi, segera lakukan pemeriksaan CT scan ulang dan penatalaksanaan sesuai protokol cedera kepala berat

25. Bagaimana prognosis ?Vitam : Dubia at bonamFungsionam : Dubia 26. Apa komplikasi ?Cedera kepala : Herniasi otak lanjutan Penekanan pusat vegetatif Edema cerebri Koma Deficit neurologis KematianLuka kepala : Infeksi Perdarahan

Epistaksis : Aspirasi Perdarahan (anemia, syok)

27. SKDI ?3b. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).III. Kerangka Konsep

BAB IIIPENUTUP

3.1 KesimpulanBujang menderita cedera kepala sedangdisertai lucid interval dengan tanda-tanda herniasi disertai fraktur basis kranii anterior disebabkan trauma tumpul

DAFTAR PUSTAKA

1. JLangham, CGoldfrad, GTeasdale, DShaw, KRowan. Calcium channel blockers for acute traumatic brain injury. The Cochrane Database of Syst Rev 2003;(4):CD000565.2. Johnson, M. Maas, M and Moorhead, S. 2007. Nursing Outcomes Classifications (NOC). Second Edition. IOWA Outcomes Project. Mosby-Year Book, Inc. St.Louis, Missouri.3. Newton T, Krawczyk J, Lavine S. Subarachnoid hemorrhage [monograh on the Internet]. eMedicine; c 2005 [updated 2011 Nov 11; cited 2011 DESEMBER 31]. Available from: http://www.emedicine.com/htm.4. North American Nursing Diagnosis Association. 2007. Nursing Diagnosis : Definition and Classification 2007-2009. NANDA International. Philadelphia.5. McCloskey, J.C and Bulechek, G.M. 2007. Nursing Intervention Classifications (NIC). Second Edition. IOWA Interventions Project. Mosby-Year Book, Inc. St.Louis, Missouri.6. Clinically Oriented Anatomy 5 Edition, Keith L. Moore & Arthur F. Dalley, Lippincott Williams & Wilkins

42