LAPORAN KASUS ILMU BEDAH

KOLESISTOLITHIASIS

Disusun oleh:Hana Mitayani

012116403

Pembimbing:dr. Radian Tunjung B., Sp. B., M.Si.Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KOTA SEMARANG

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Hana Mitayani

NIM : 01.211.6403

Fakultas : Kedokteran Umum

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah

Pembimbing : dr. Radian Tunjung B., Sp. B., M.Si.Med

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal September 2015

Pembimbing,

dr. Radian Tunjung B., Sp. B., M.Si.Med

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. CJ

Umur : 54 tahun

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Alamat : Karanggawang baru, Tembalang

Pekerjaan : karyawan swasta

No. RM : 317754

Bangsal : Nakula I

Tanggal Masuk : 01/09/2015

II. ANAMNESA

Keluhan Utama : Rasa sakit pada ulu hati dan perut kanan

atas menjalar sampai punggung.

Riwayat Penyakit Sekarang:

• Sejak ± 3 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri semakin hebat pada ulu hati

dan perut kanan atasnya seperti di tusuk2 hilang timbul, nyeri timbul

secara tiba-tiba, sampai menjalar ke punggung, hingga membuat pasien

terganggu dalam beraktifitas maupun istirahat. Nyeri sering muncul

setelah makan makanan bersantan, gorengan dan tidak berkurang walau

istirahat.

• Pasien sejak muda mengeluh nyeri di ulu hati jika pasien telat makan, tapi

tetap terasa sakit walau sudah makan. Kadang sakitnya disertai mual.

• Pasien mengaku merasa enakan setelah minum promag atau milanta dari

warung. Namun setelah ±3 bulan ini pasien mengeluh sakit di bagian perut

kanan atas yang menjalar ke punggung.

• Sudah dibawa berobat, dokter mengatakan pasien menderita batu di

kandung empedu tetapi takut untuk operasi. Oleh dokter diberikan

beberapa obat ( 3 macam) tapi pasien lupa nama obatnya.

• Pasien juga mengeluh kadang-kadang perut terasa kembung, dan penuh,

mual (-), muntah (-), demam (-), bagian putih mata berwarna kuning (-),

BAK berwarna seperti teh (-), BAB berwarna seperti dempul (-), BAB

hitam (-).

• Pasien mempunyai 3 orang anak, istri mengikuti KB berupa suntik sejak

lahir anak ketiga.

Riwayat Penyakit Dahulu:

• R. Gula : disangkal

• R. Sesak : disangkal

• R. Jantung : disangkal

• R. Darah Tinggi : disangkal

• R. Gatal, kemerahan, atau sesak setelah makan sesuatu atau setelah

mengkonsumsi obat : disangkal

• R.Batuk Lama : ada

• R.sakit kuning : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

R. Gula : disangkal

R. Sesak : disangkal

R. Jantung : disangkal

R. Darah Tinggi : disangkal

R. Gatal, kemerahan, atau sesak setelah makan sesuatu atau setelah

mengkonsumsi obat : disangkal

R.Batuk Lama : tidak ada (tapi teman kerja pasien)

R.sakit kuning : disangkal

Riwayat Sosioekonomi:

• BPJS NON PBI

• Pasien mengaku gemar mengkonsumsi gorengan, terutama untuk lauk.

Menu sehari-hari juga didominasi oleh goreng-gorengan, maupun

makanan bersantan.

• Merokok disangkal, minuman beralkohol disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

BB/TB : 88/165 (BMI = 32,34)

IMT : overweight

TTV

TD : 120/70 mmHg

N : 82 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36,70c

Kulit : coklat, ikterus(-), sianosis(-), pucat (-)

Kepala : Normocephal

Rambut : hitam, persebaran rata, tidak mudah dicabut, tidak rontok.

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Bibir : sianosis (-), ginggivitis (-)

Hidung : Simetris, Sekret (-), deviasi septum (-)

Telinga : Normotia, Sekret (-), keloid (-)

Tenggorokan : Arkus faring simetris, Tonsil T1-T1

Leher : jaringan parut (-), massa (-), Deviasi trachea (-), kaku

kuduk (-)

KGB : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada axilla,

supra klavikula, sub mandibular, sub mental, pre-aurikula, post-aurikula

Paru

Inspeksi : bentuk dada simetris, tarikan nafas sela iga (-),

jejas (-), RR 16x/menit

Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), vocal fremitus lapang

paru kanan=kiri, gerak pengembangan kanan=kiri.

Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru kiri dan

kanan.

Auskultasi : lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki pada

basal paru (+/+) dan wheezing(-/-)

Jantung

Inspeksi :iktus kordis tidak terlihat

Palpasi :iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS 5 MCLS,

tidak kuat angkat

Pulsus parasternal : tidak teraba

Pulsus epigastrik : tidak teraba

Pulsus sternal lift : tidak teraba

Perkusi :

Batas kanan jantung :

Batas atas : ICS 2 linea parasternalis kanan

Batas bawah : ICS 4 linea parasternalis kanan

Batas kiri jantung :

Batas atas : ICS 1 linea sternalis dextra

Batas bawah : ICS 5 linea midclavicularis sinistra

Batas pinggang jantung : ICS 2 linea parasternalis sinistra

Auskultasi :

Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

.Abdomen

Inspeksi : cembung, simetris, kulit abdomen tidak

kering, jejas (-), jaringan parut (-), sikatrik (-), striae (-), keloid (-),

bekas operasi (-), pelebaran pembuluh darah (-), hernia pd

umbilikus (-), peradangan (-), massa (-), peristaltik usus tidak

terlihat.

Auskultasi : bising usus 9 x/menit

Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di epigastrium dan perut

kanan atas, murphy`s sign (+), hepar teraba dengan permukaan

rata, tidak berbenjol, sudut hepar lancip dan lien tidak teraba,

massa (-)

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), area, ketok

vertebra (-), area trobe (+)

Ekstremitas : Akral Dingin (-), Oedem (-), capillary refill <2 detik.

Status Lokalis

REGIO ABDOMEN

-

- Inspeksi : cembung, simetris, kulit abdomen tidak

kering, jejas (-), jaringan parut (-), sikatrik (-), striae (-), keloid (-),

bekas operasi (-), pelebaran pembuluh darah (-), hernia pd

umbilikus (-), peradangan (-), massa (-), peristaltik usus tidak

terlihat.

- Auskultasi : bising usus 9 x/menit

- Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di epigastrium dan perut

kanan atas, murphy`s sign (+), hepar teraba dengan permukaan

rata, tidak berbenjol, sudut hepar lancip dan lien tidak teraba,

massa (-)

- Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), area, ketok

vertebra (-), area trobe (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 14.2 14.0-18.0

Hematokrit 43.30 42-52

Jumlah Lekosit 9.5 4.8 – 10.8

Jumlah Trombosit 283 150-400

GDS 103 70 – 115

SGOT 29 <31

SGPT 23 <31

Ureum 23.4 15-43

Kreatinin 1.1 0.7-1.1

Radiologi X FotoThoraks PA dan USG

• COR : letak, bentuk dan ukuran normal

• PULMO : corakan vaskuler meningkat, tampak bercak pada kedua lapang paru..

• DIAFRAGMA & SUDUT COSTOFRENIKUS baik

Hepar: ukuran dan bentuk normal, rata tak tampak nodul

VU : dinding tak menebal, reguler, tak tampak batu/massa

• Ren dextra : ukuran dan bentuk normal, PCS tak melebar, tak tampak batu, tak tampak

• Ren sinistra : ukuran dan bentuk normal, PCS tak melebar, tak tampak batu, tak tampak massamassa

VESIKA FELEA : tak membesar, dinding menebal sebagian, tampak

batu multiple ukuran 1,2cm

KESAN : gambaran kolesistitis, batu multiple 1.2cm.

IV. RESUME

Telah diperiksa pria umur 54 tahun datang dengan keluhan nyeri ulu hati

dan perut kanan atas seperti di tusuk2 hilang timbul Sejak ± 3 bulan SMRS

pasien, nyeri timbul secara tiba-tiba, sampai menjalar ke punggung hingga

mengganggu aktifitas maupun istirahat. Nyeri muncul setelah makan

makanan bersantan, gorengan dan tidak berkurang walau istirahat.

nyeri di ulu hati dirasakan sejak muda jika pasien telat makan, tapi tetap

terasa sakit walau sudah makan. Kadang sakitnya disertai mual.

Pasien mengaku merasa enakan setelah minum promag atau milanta dari

warung. Namun setelah ±3 bulan ini pasien mengeluh sakit di bagian perut

kanan atas yang menjalar ke punggung.

Sudah dibawa berobat, dokter mengatakan pasien menderita batu di

kandung empedu tetapi takut untuk operasi. Oleh dokter diberikan

beberapa obat ( 3 macam) tapi pasien lupa nama obatnya.

Pasien juga mengeluh kadang-kadang perut terasa kembung, dan penuh,

mual disangkal, muntah disangkal, demam disangkal, bagian putih mata

berwarna kuning disangkal, BAK berwarna seperti teh disangkal, BAB

berwarna seperti dempul disangkal, BAB hitam disangkal.

Pasien mempunyai 3 orang anak, istri mengikuti KB berupa suntik sejak

lahir anak ketiga.

BB/TB : 88/165 (BMI = 32,34)

Status Lokalis

REGIO ABDOMEN

– Inspeksi : cembung, simetris, kulit abdomen tidak

kering, jejas (-), jaringan parut (-), sikatrik (-), striae (-), keloid (-),

bekas operasi (-), pelebaran pembuluh darah (-), hernia pd

umbilikus (-), peradangan (-), massa (-), peristaltik usus tidak

terlihat.

– Auskultasi : bising usus 9 x/menit

– Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di epigastrium dan perut

kanan atas , murphy`s sign (+), hepar teraba dengan permukaan

rata, tidak berbenjol, sudut hepar lancip dan lien tidak teraba,

massa (-)

– Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), area ketok

vertebra (-), area trobe (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

VESIKA FELEA : tak membesar, dinding menebal sebagian, tampak

batu multiple ukuran 1,2cm

KESAN : gambaran kolesistitis, batu multiple 1.2cm.

V. DIAGNOSIS

a. Kolesistolithiasis

b. Over weight

VI. TATALAKSANA

VII. Informed Consent

VIII. Diit rendah lemak

IX. RL 20 TPM

X. Cefuroxim

XI. Ranitidin

XII. As.Traneksamat

OPERATIF

– Kolesistektomi

XIII. KOMPLIKASI

Kolesistitis kronik

Perforasi dan peritonitis

Ikterus obstruktif

Fistel bilierogenik

XIV. PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Functionam : dubia ad bonam

Ad Sanam : dubia ad bonam