líquidos y electrolitos en cirugia
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Dr. Carlos E. Ajuria SernaHospital General Cancún
Líquidos y Electrolitos En Cirugía
El manejo de líquidos y electrólitos es primordial para el paciente quirúrgico
Pueden existir cambios tanto en el volumen como en los electrolitos en el pre, intra y postoperatorio
así como en respuesta a trauma y sepsis
Introducción
Plasma 5%
Líquido intersticial
15%
Volumen intracelular 40%
% de peso corporal total
Volumen de ACT Masc 70 kg Fem 60 kg
Vol. Extracelular 14,000 ml 10,000 ml
Plasma 3,500 ml 2,500 ml
intersticial 10,500 ml 7,500 ml
Vol. intracelular 28,000 ml 20,000 ml
42,000 ml 30,000 ml
Volumen de Agua Corporal Total
154 mEq/L
154 mEq/L
153 mEq/L
153 mEq/L
200 mEq/L 200 mEq/L
cationes aniones cationes aniones cationes anionesK 150 HPO4
SO4 150
Na 142
K 4Ca 5Mg 3
Cl 103HCO3 27SO4PO4 3
Ácidos orgánicos 5
Proteínas 16
Na 144
K 4Ca 3Mg 2
Cl 114HCO3 30SO4PO4 3
Acidos organicos 5
Proteínas 1
Mg 40Na 10
HCO3 10
Proteínas 40
Plasma Líquido Intersticial Líquido Intracelular
Composición de los Líquidos Corporales
normal Ejercicio intenso y prolongado
IngresosLíquidos ingeridosDel metabolismoIngresos totales
21002002300
?200
?
PérdidasInsensibles (piel)Insensibles (pulmones)SudorHecesOrinaPerdidas totales
35035010010014002300
35065050001005006600
Ingresos y Pérdidas diarias de agua
Signos y síntomas de las alteraciones en el volumenSistema Déficit de volumen Exceso de volumen
General Perdida de pesoDisminución en la turgencia de la piel
Aumento de pesoEdema periférico
Cardiaco TaquicardiaOrtostasis/hipotensiónVenas cervicales colapsadas
Aumento del gasto cardiacoAumento de la presión venosa centralDistensión de venas cervicalesMurmullo
Renal Oliguriaazooemia
Gastrointestinal íleo Edema intestinal
Pulmonar Edema pulmonar
Tipo de secreción
Volumen (ml/24 h)
Na (mEq/L) K (mEq/L) Cl (mEq/L)
HCO3 (mEq/L)
Estomago 1000 a 2000 60 a 90 10 a 30 100 a 130 0
Intestino delgado
2000 a 3000 120 a 140 5 a 10 90 a 120 30 a 40
Colon 60 30 40 0
Páncreas 600 a 800 135 a 145 5 a 10 70 a 90 95 a 115
bilis 300 a 800 135 a 145 5 a 10 90 a 110 30 a 40
Composición de las Secreciones
Gastrointestinales
Los cambios de volumen son detectados por osmorreceptores y barorreceptores.
Estos mecanismos tienden a regresar la osmolalidad del plasma a valores normales
Los barorreceptores también modulan el volumen en respuesta a cambios en la presión y volumen circulante a través de sensores especializados localizados en el arco aórtico y los senos carotideos
Control en el Volumen
hiponatremiaAlteraciones del sodio
Concentración plasmática de sodio menor de 135 mEq/L
Los cambios en el sodio sérico son inversamente proporcionales al agua corporal total. Por lo
tanto, las alteraciones en el ACT se reflejan por anormalidades en el sodio sérico.
Definición
Ocurre cuando hay un exceso de agua extracelular relativa al sodio.
El volumen extracelular puede ser alto, normal o bajo
La concentración de sodio esta disminuida a consecuencia de:Depleción Dilución
Hiponatremia
Hiponatremia
Volumen
Alto
Aumento en la ingesta
Secreción postquirúrgica de
ADHMedicamentos
Normal
Hiperglucemia> lípidos/ proteínas
plasmáticosSIADH
Intoxicación HídricaDiuréticos
Bajo
Disminución del consumo de sodio
Perdidas gastrointestinalesPerdidas renales
DiuréticosEnfermedad renal
Sistema Alteraciones
Sistema nervioso central
Cefalea, confusión, hiper o hipoactividad de los reflejos tendinosos profundos, convulsiones, coma, aumento de presión intracraneal
Musculoesquelético Debilidad, fatiga, calambres
Gastrointestinal Anorexia, nausea, vomito, diarrea acuosa
Cardiovascular Hipertensión y bradicardia si hay aumento de la presión intracraneal
Tisular Lagrimación, salivación
Renal oliguria
Cuadro Clínico
Realizar revisión sistemática:
1. Causas hiperosmolares y pseudohiponatremia
2. Depleción
3. Causas de dilución
Diagnóstico
Restricción de agua libreAdministración de sodioUsar solución salina normal al 3% cuando hay
síntomas neurológicos e incrementar a 1 mEq/L por hora hasta que el sodio sérico alcance un nivel de 130 mEq/L o mejoren los síntomas neurológicos.
La corrección rápida de hiponatremia lleva a una mielinolisis pontina.
Tratamiento
HipernatremiaAlteraciones del sodio
Resulta de una perdida de agua libre o un aumento del sodio.
Se puede asociar con un volumen extracelular aumentado, normal o disminuido
Los síntomas se presentan cuando la concentración de sodio excede los 160 mEq/L pero cuando se presentan se asocian con una morbimortalidad significativa.
Hipernatremia
Hipernatremia
Volumen
Alto
Administración iatrogénica de sodio
Exceso de mieralocorticoides
AldosteronismoEnf. De Cushing
Hiperplasia adrenal congénita
Normal
Perdidas no renales de aguaPiel
GastrointestinalPerdida renal de agua
Enf. RenalDiuréticos
Diabetes insípida
Bajo
Perdidas no renales de agua Piel
GastrointestinalPerdida renal de aguaEnfermedad tubular
renalDiuréticos osmóticos
Diabetes insípidaInsuficiencia adrenal
Sistema Alteraciones
Sistema nervioso central
Inquietud, letargo, ataxia, irritabilidad, espasmos tónicos, delirio, convulsiones, coma
Musculoesquelético Debilidad
Cardiovascular Taquicardia, hipotensión, síncope
Tisular Membranas mucosas secas, lengua enrojecida, disminución de saliva y lagrimas
Renal oliguria
Metabólico Fiebre
Cuadro Clínico
Formula para estimar la cantidad de líquido requerido para corregir la hipernatremia:
Déficit de agua (L) = sodio sérico – 140 x ACT 140
Estimar el ACT a 50% de masa corporal magra en hombres y 40% en mujeres
Tratamiento
Se debe disminuir el sodio a una velocidad no mayor a 1 mEq/h y 12 mEq/d en la hipernatremia aguda
Una corrección rápida lleva a edema cerebral y herniación.
Tratamiento
HipokaliemiaAlteraciones del potasio
Se define como la disminución en la concentración plasmática de potasio por debajo
de 3.5 mEq/L.
Hipokaliemia
Factores que disminuyen el potasio extracelular
Factores que aumentan el potasio extracelular
Insulina Diabetes mellitus
Aldosterona Enfermedad de Addison
Estimulación -b adrenérgica Bloqueo -b adrenérgica
Alcalosis Acidosis
Lisis celularEjercicio extenuante
Factores que alteran la distribución del potasio
Ingesta inadecuada
Perdidas renales
Perdidas gastrointestinales
Perdidas por la piel
Diálisis
Redistribución intracelular
Etiología
Alteraciones
Cardiovasculares
Neurológicas
Musculoesqueléticas Renales
Metabólicas
Gastrointestinales
Cuadro Clínico
Manifestaciones Cardiovasculares
• Extrasístoles unifocales• Taquicardia ventricular• Fibrilación ventricular• Hipotensión ortostática
Disritmias
• Depresión de segmento ST• Aplanamiento/ensanchamiento de
onda T• Ondas U prominentes• Aumento de amplitud de P• Alargamiento de intervalo PR• Disminución de voltaje de QRS
Cambios en ECG
• letargo, depresión• Irritabilidad, confusiónCentrales
• Parestesias, hiporreflexia• Fasciculaciones, • debilidad muscular
Periféricas
Manifestaciones Neurológicas
< 3 mEq/L
• Debilidad, calambres• Parestesias, hiporreflexia• Síndrome de piernas inquietas
< 2.5 mEq/L
• Miopatía de grado variable, mialgias• Elevación enzimática (CPK, AST, LDH, aldolasa)
< 2 mEq/L
• Rabdomiolisis• Mioglobinuria después del ejercicio
Manifestaciones Musculoesqueléticas
Renales
Metabólicas
Gastrointestinales
• Diabetes insipida nefrógena• Resistencia a la ADH• Atonía vesical• Nefritis intersticial
• Intolerancia a CH• Disminución de secreción de
insulina• Reducción de aldosterona• Aumento de renina• Alcalosis metabólica• Hiperaciduria paradojica• Encefalopatía hepática• Náusea• Vómito• Estreñimiento• Íleo paralítico
Otras manifestaciones
Historia ClínicaCon énfasis en los medicamentos administrados
Laboratorio y ECGIncluyendo gasometría, QS, ES, Ca, Mg
Redistribución Transcelular
Secundaria a alcalosis, exceso de insulina, agentes simpaticomiméticos y otros
Cuantificar electrólitos urinarios de 24 horas
Valorar excreción urinaria de sodio y potasio
Diagnóstico
Se estima que un adulto de 70 kg con pH normal tiene déficit de potasio corporal total de 200 a
400 mEq por cada miniequivalente de disminución de la concentración plasmática.
Tratamiento
Administración por Vía Oral:
Alimentos ricos en potasio (frutas, vegetales)
Fosfato y cloruro de potasio
Diuréticos ahorradores de potasio
Tratamiento
Administración IV:
Infusión de 10 a 20 mEq/h hasta concentraciones de 40 mEq/L
Infusión hasta 40 mEq/h y en concentraciones hasta 60 mEq/L bajo control ECG
Medición de potasio cada 4 horas
Tratamiento
hiperkalemiaAlteraciones del potasio
Ocurre cuando los niveles de potasio plasmático están por arriba de 5.2 mEq/L.
Hiperkalemia
Incremento del aporte y absorción
Disminución de la excreción renal
Redistribución extracelular
Daño celular
Etiología
Insuficiencia renal
Defecto tubular en la secreción de potasio
Hiperaldosteronismo
Disminución de la excreción renal
Manifestaciones Cardiovasculares:
Arritmias de cualquier tipoAlteraciones de la conducciónCambios electrocardiográficos:
5.5 a 6 mEq/L: Elevación simétrica de ondas T6 a 7: alrgamiento de PR, ensanchamiento de QRS,
depresión de ST> 7: desaparición de ondas P, fusión de QRS con onda
T, fibrilación ventricular, paro cardiacoBloqueos AV
Cuadro Clínico
Manifestaciones neuromusculares:
AsteniaParestesiasHiporreflexiaDebilidadTetaniaParálisis fláccida ascendente
Cuadro Clínico
Historia clínica y exploración físicaDescartar error de laboratorioECGDescartar Seudohipercaliemia:
Trombocitosis, leucocitosisGasometría arterialBUN y creatinina séricaDiuresis y excreción urinaria de sodioInvestigar factores endogenos y exogenos de
aporte de potasioIngesta de medicamentos
Diagnóstico
Monitorización cardiaca
Medir electrólitos séricos
Investigar causa subyacente
Eliminar factores predisponentes
Tratamiento específico
Tratamiento
Medicamentos Antagonistas de Membrana
Tratamiento dosis Inicio de acción duración
Gluconato de Calcio 10 a 20 ml IV 1 a 3 min 30 a 60 min
Bicarbonato de sodio 50 a 100 mEq IV 5 a 10 min < 2 hrs
Cloruro de sodio al 3% 50 a 100 mEq IV 5 a 10 min < 2 hrs
Redistribuidores
Tratamiento dosis Inicio de acción duración
Insulina más glucosa
10 U de insulina rápida en 50 ml de
glucosa al 50% para aplicar en 30 a 60
min
30 min 4 a 6 hrs
Albuterol (salbutamol)
Aerosol nebulizado (10 a 20 mg)
Intravenoso (0,5 mg en 100 ml de SG al
5% en 15 min)
30 min 2 a 4 hrs
Promotores de la excreción
Tratamiento dosis Inicio de acción duración
Resinas de intercambio
catiónico (kayexalate)
20 g por VO o 50 g por vía rectal
con sorbitol1 a 2 hrs 4 a 6 hrs
Diuréticos de asa (furosemida) 50 mg IV Al comenzar la
diuresis Hasta que termine
Hemodialisis Elimina de 30 a 40 mEq/h de K minutos Hasta que se
complete
Marcapaso Intravenoso:Indicado en presencia de bradicardia o bloqueo
AV que no revierten con gluconato de calcio y bicarbonato.
Tratamiento crónico: Limitar ingesta a 40 a 60 mEq/díaEliminar medicamentos que generan
hiperkaliemiaCorregir acidosisEvitar hipovolemia
Otros
Otras AlteracionesAlteraciones de Magnesio y Calcio
Sistema Hipermagnesemia Hipomagnesemia
Gastrointestinal Nausea/vómitos
Neuromuscular Debilidad, letargo, disminución de reflejos
Disminución de reflejos, temblores
musculares, tetania, convulsiones
cardiovascular Hipotensión, paro arritmias
Cuadro Clínico
Cuadro Clínico
Sistema Hipercalcemia Hipocalcemia
GastrointestinalAnorexia,
nausea/vómito, dolor abdominal
Neuromuscular Debilidad, confusión, coma, dolor óseo
Hiperreflexia, parestesias, espasmo
carpopedal, convulsiones
cardiovascular Hipertensión aritmias Falla cardiaca
Renal Poliuria, Polidipsia
Terapia con Líquidos y Electrólitos
Contenido de electrólitos (mEq/L)
Solución Na Cl K HCO3 Ca Mg mOsm
Líquido extracelular 142 103 4 27 5 3 280-
310
Ringer Lactato 130 109 4 28 3 273
Sol. Fisiológica 0.9% 154 154 308
Mixta 77 77 407
Glucosa al 5% 253
Cloruro de sodio al 3% 513 513 1026
Soluciones para Administración Parenteral
Se usa lactato en vez de bicarbonato ya que es mas estable en líquido intravenoso.
Se convierte a bicarbonato en el hígado durante su administración.
Puede activar la respuesta inflamatoria e inducir apoptosis.
Solución Ringer Lactato (Hartmann)
Solución Peso Molecular Osmolalidad (mOsm/L) Sodio(mEq/L)
Salina Hipertónica (7.5%) 2565 1283
Albumina 5% 70,000 300 130-160
Albumina 24% 70,000 1500 130-160
Dextran 40 40,000 308 154
Dextran 70 70,000 308 154
Hetastarch 450,000 310 154
Hextend 670,000 307 143
Gelofusine 30,000 NA 154
Líquidos Alternativos
La solución salina hipertónica se usa en pacientes con trauma craneoencefálico cerrado ya que aumenta la perfusión cerebral y disminuye la presión intracraneal
Tiene propiedades anti inflamatorias e inmunomoduladoras.
Solución Salina Hipertónica
Expansores del plasma efectivosSe mantienen en el espacio intravascular.Son cuatro tipos principales:
AlbuminaDextranosHetastarchGelatinas
Coloides
Gracias