LQUIDOS Y ELECTROLITOS

DR. RODRIGO FIALLO COBOS

ANATOMIA DE LOS LIQUIDOS CORPORALES

Cuidado, corporal de lquidos y electrlitos de pcts Qx Efecto en la fisiologa de los lquidos y electrlitos del cuerpo. Comprender el tratamiento con lquidos y electrlitos es conocer la extensin y composicin lquidos corporales. Valores normales depende de la talla y peso corporales y del sexo.

AGUA CORPORAL TOTAL

El agua constituye 50 a 70% del peso total del cuerpo. Promedio varones adultos jvenes es 60% del peso corporal y 50% en mujeres adultas jvenes. variacin normal de 15% para ambos grupos.

ANATOMIA DE LOS LIQUIDOS CORPORALESLa cifra real en una persona sana incluyen masa corporal magra y edad. Grasa contiene poca agua % < de H2O total del cuerpo en mujeres relaciona con tejido adiposo subcutneo y una masa muscular pequea. Recin nacidos, 75 a 80% DE H2O

EL AGUA DEL CUERPO SE DIVIDE EN 3 PARTES FUNCIONALES

EL LQUIDO QUE SE ENCUENTRA DENTRO DE LAS DIVERSAS POBLACIONES CELULARES REPRESENTA 30 A 40% DEL PESO CORPORAL. EL AGUA EXTRACELULAR CONSTITUYE 20% DEL MISMO Y SE DIVIDE ENTRE EL LQUIDO INTRAVASCULAR O PLASMA (5% DEL PESO CORPORAL) INTERSTICIAL O EXTRAVASCULAR (15% DEL PESO DEL CUERPO).

LIQUIDO INTRACELULAR

EL VOLUMEN LIC SE DETERMINA DE MANERA INDIRECTA RESTANDO EL LQUIDO EXTRA CELULAR DEL AGUA TOTAL DEL CUERPO. EL AGUA INTRACELULAR ES ENTRE 30 Y 40% DEL PESO > % EN LA MASA MUSCULAR ESQUELTICA LA COMPOSICIN QUMICA DEL LIC CON EL K Y MG COMO CATIONES, Y FOSFATOS Y PROTENAS COMO LOS ANIONES ESENCIALES

LIQUIDO EXTRACELULAR

EL VOLUMEN TOTAL DE LEC REPRESENTA UN 20% DEL PESO DEL CUERPO 2 SUBDIVISIONES PRINCIPALES. PLASMA CONSTITUYE UN 5% DEL PESO CORPORAL LEC INTERSTICIAL, O EXTRA VASCULAR, CONSTITUYE CASI 15% LA VALORACIN DEL LQUIDO INTERSTICIAL COMPONENTE FUNCIONAL DE EQUILIBRIO RPIDO NO FUNCIONALES QUE SE EQUILIBRAN > LENTITUD. TRANSCELULAR, QUE INCLUYE LOS LQUIDOS CEFALORRAQUDEO Y ARTICULAR. "TERCER ESPACIO" QUE SE ENCUENTRA EN QUEMADURAS Y LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS.

LIQUIDO EXTRACELULAR

LEC SODIO COMO PRINCIPAL CATIN Y EL CLORURO Y BICARBONATO COMO ANIONES ESENCIALES. GIBBS-DONNAN :

EL PRODUCTO DE LAS CONCENTRACIONES DE CUALQUIER PAR DE CATIONES Y ANIONES DIFUSIBLES EN UN LADO DE UNA MEMBRANA SEMIPERMEABLE SER IGUAL AL PRODUCTO DEL MISMO PAR DE IONES EN EL OTRO LADO). SE EXPRESA EN MILIEQUIVALENTES MEQ.

PRESION OSMOTICA

LA ACTIVIDAD FISIOLGICA Y QUMICA

A) NMERO DE PARTCULAS POR UNIDAD DE VOLUMEN (MOLES O MILIMOLES [MMOL] POR LITRO), B) NMERO DE CARGAS ELCTRICAS POR UNIDAD DE VOLUMEN (EQUIVALENTES O MILIEQUIVALENTES POR LITRO) C) NMERO DE PARTCULAS OSMTICAMENTE ACTIVAS O IONES POR UNIDAD DE VOLUMEN (OSMOLES O MILIOSMOLES [MOSM] POR LITRO).

PRESION OSMOTICA

PRESION OSMOTICA

Un equivalente de un ion es su peso atmico expresado en gramos dividido entre la valencia, en tanto que 1 meq de un ion es esa cifra expresada en miligramos. En el caso de iones univalentes, 1 meq es igual que 1 milimol. En iones divalentes, como calcio o magnesio, 1 mmol es igual a 2 meq. 1 meq de una sustancia se combinar qumicamente con 1 meq de cualquier otra sustancia; en una solucin determinada, el nmero de miliequivalentes de cationes se equilibra con precisin con el mismo nmero de miliequivalentes de aniones.

PRESION OSMOTICA

Cuando se considera la presin osmtica de una solucin, es ms descriptivo utilizar los trminos osmol y miliosmol. Estos se refieren al nmero real de partculas osmticamente activas que se encuentran en la solucin, pero no dependen de las capacidades de combinacin qumica de las sustancias. 1 mmol de cloruro de sodio, que se disocia casi por completo en sodio y cloruro, contribuye con 2 mosm, y 1 mmol de sulfato de sodio (Na2SO4). Que se disocia en tres partculas, contribuye con 3 mosm. Un milimol de una sustancia no ionizada. como la glucosa, es igual a 1 mosm de la sustancia.

Las diferencias de composicin inica entre los lquidos intracelular y extracelular se conservan por la membrana celular semipermeable. El nmero total de partculas osmticamente activas es de 290 a 310 mosm en cada compartimiento. Aunque la presin osmtica total de un lquido es la suma de las presiones parciales con las que contribuye cada uno de los solutos en dicho lquido, la presin osmtica efectiva depende de las sustancias que no pasan a travs de los poros de la membrana semipermeable.

Las protenas disueltas en el plasma tienen a su cargo principalmente la presin osmtica efectiva entre el plasma y los compartimientos de lquido intersticial. Con frecuencia se denomina presin onctica coloidal. La presin osmtica efectiva entre los compartimientos de lquido extracelular e intracelular dependera de cualquier sustancia que no atraviesa con libertad las membranas celulares. El sodio es el principal catin del lquido extracelular y contribuye en una porcin importante a la presin osmtica

INTERCAMBIO NORMAL DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Pctes. intervencin quirrgica mayor Intercambios agua y sal.

Conservarlos riones, el cerebro, los pulmones, la piel y el tubo digestivo

INTERCAMBIO DE AGUA

Consumo en promedio 2 000 a 2 500 ml de H2O al da

casi 1500 ml ingresan por la boca como alimento slido paciente de 500 a 800 ml, adems de las prdidas insensibles (piel, pulmones)

Eliminacin piel (75%) pulmones (25%) Hipermetabolismo. hiperventilacin y fiebre 250 ml/da por grado de fiebre traqueotoma 1.5 L/dia.

INGRESO Y PERDIDA DE SAL

50 y 90 meq (3 a 5 g) como cloruro de sodio Equilibrio riones exceso Reduccion 1meq/dia Enfermo 200meq/dia Sudor 15meq/dia Clima influenciar 60 meq/dia Piel y pulmones agua pura

CLASIFICACIN DE LAS ALTERACIONES DE LOS LQUIDOS CORPORALES

Clasificacin

Volumen Concentracin Composicin

Perdida de liquidos isotonica, solo cambia el LEC y poco LIC

Perdida jugo intestinal LEC Si el Na se agota pasa al LIC Alteraciones de la concentracion Funcion renal disminuye estos cambios

ALTERACIONES DEL VOLUMEN

Dg. Examen clinico Examenes en fase aguda (volumen del plasma) Disminucion BUN Creatinina (excepto en personas jovenes) Hemoconcentracion

DFICIT DE VOLUMEN

Perdida de LEC

Liquidos gastrointestinales Diarrea Drenaje fistular Infecciones tej blandos Intrabdominales Retroperitoneales Peritonitis Quemaduras Obstruccion intestinal

CRITERIOS DE RANDALL

ALTERACIONES DE LA CONCENTRACION

La osmolaridad del espacio del lquido extracelular depende Na

Anormalidades mixtas del volumen y la concentracin

Las anormalidades combinadas del volumen y la concentracin pueden presentarse como consecuencia de un estado patolgico o por un tto inadecuado con lquidos parenterales. Una de las anormalidades mixtas ms comunes es un dficit de lquido extracelular con hiponatremia. Tambin puede presentarse en el posoperatorio cuando las prdidas gastrointestinales se restituyen con volmenes inadecuados de dextrosa al 5% en agua o en solucin hipotnica de sodio nicamente.

La administracin prolongada de cantidades excesivas de sales de Na con restriccin de la ingestin de agua puede originar un exceso del volumen extracelular e hipernatremia. Puede ocurrir cuando las perdidas de agua pura (como la prdida insensible de agua por piel y los pulmones) se restituyen con soluciones que solo contienen Na. La funcin renal normal puede minimizar estos cambios en cierto grado y compensar muchas de las restituciones imprecisas relacionadas con la administracin parenteral de lquidos, es por eso que debe tomarse en cuenta que un enfermo con insuficiencia renal anrica u oligrica puede desarrollar esta alteracin por lo que el tto a estos pctes debe ser preciso.

Alteraciones en la composicin

Las anormalidades importantes de la composicin incluye cambios: en el equilibrio acidobsico alteraciones en la concentracin de K, Ca y Mg.

Equilibrio acidobsico

En circunstancias normales el pH de los lquidos corporales se conserva dentro de lmites estrechos a pesar de la carga considerable de cido que se produce endgenamente como un producto del metabolismo corporal. En el que los sistemas amortiguadores neutralizan d manera eficiente los cidos y despus son eliminados por pulmones y riones.

Los amortiguadores intracelulares incluyen protenas, fosfatos y la hemoglobina que actua a nivel de los eritrocitos. Los amortiguadores extracelulares son el sistema bicarbonato y el cido carbnico. El efecto de amortiguador resulta de la formacin de una cantidad de cido base dbil equivalente a la de cido o base fuerte aadida al sistema

pH pK log

BHCO 3 27 meq / L 20 7.4 H 2 CO3 1.3meq / L 1

Los cidos orgnicos e inorgnicos se combinan con bicarbonato base para producir la sal sdica y cido carbnico: HCl + NaHCO3 NaCl + H2CO3 Las funciones de los sistemas amortiguadores se expresan en la ecuacin de Henderson-hasselbalch, la cual define el pH en trminos de la relacin de sal y cido.

BHCO3 27 meq / L 20 pH pK log 7.4 H 2CO3 1.3meq / L 1

Alteraciones del equilibrio acidobsico

Anormalidades del potasio.

La ingestin diettica normal de K es de unos 50 a 100 meq/da y cuando no existe hipopotasemia casi todo se excreta por la orina. El 98% del K del cuerpo se localiza en el compartimiento intracelular a una concentracin de unos 150 meq/L y es el principal catin del agua intracelular. Es fundamental para la funcin cardaca y neuromuscular. En la distribucin intra y extracelular influyen muchos factores como en el caso de la respuesta a una lesin grave o estrs quirrgico, acidosis y estado catablico

Hiperpotasemia

Los signos de una hiperpotasemia importante se limitan a los aparatos digestivo y cardiovascular estos se observan en el EKG al inicio con ondas T altas en espiga, complejo QRS ancho y segmentos ST deprimidos. Con valores altos de K pueden desaparecer las ondas T y presentarse bloqueo cardiaco.

HIPOPOTASEMIAEs el problema ms comn en pacientes en postoperatorio y resulta de varias causas: Excrecin renal excesiva Paso de potasio al interior de las clulas Administracin prolongada de lquidos parenterales sin potasio con una prdida renal obligatoria continua de este elemento de alrededor 20 meq/da. Hiperalimentacin parenteral total con restitucin inadecuada de potasio Perdida de las secreciones digestivas.

El potasio tiene una funcin importante en el equilibrio cido base, es as que su eliminacin aumenta en la alcalosis respiratoria y metablica. En la acidosis en cambio sucede lo contrario; y el exceso de hidrogeno se intercambia por sodio, retenindose as mayor cantidad de potasio. La excrecin renal puede ser pequea en relacin con las prdidas en secreciones digestivas, y aunque la concentracin en algunas de ellas es baja puede producirse una hipopotasemia si se da una restitucin de lquidos sin potasio.

La hipopotasemia tambin puede ser grave en pacientes con nutricin intravenosa y necesitan grandes cantidades de suplementos para restituir los depsitos intracelulares agotados. Es as que la hipopotasemia se produce por la excesiva eliminacin de potasio y los pacientes quirrgicos son propensos a ella, excepto cuando un estado de shock o acidosis interfieran en la eliminacin normal del potasio No debe aadirse ms de 40 meq/lit. Si no existen indicaciones especficas, no se debe administrar potasio en pacientes oligricos, ni en las primeras 24 horas despus de estrs quirrgico o de un traumatismo grave.

Los sntomas estn relacionados con la falta de la contractibilidad normal en el msculo esqueltico, liso y cardiaco, incluyen debilidad que puede llegar hasta la parlisis flcida, disminucin o ausencia de reflejos tendinosos e leo paraltico. Son caractersticas tambin la sensibilidad a la digital que incluye arritmias cardiacas y alteraciones en el ECG que indiquen voltaje bajo, y entre estos el aplanamiento de la onda T y la deplecin de los segmentos ST. El mejor tratamiento es la prevencin; es seguro tambin en el restablecimiento de los lquidos gastrointestinales, superar los valores de la prdida pues al no existir ningn dao renal el paciente puede controlar adecuadamente el exceso.

ANORMALIDADES DEL CALCIO

El adulto promedio posee de 1000 a 1200 g. de calcio en su cuerpo, casi la totalidad de ellos se encuentran en los huesos en forma de fosfato y carbonato. La ingestin diaria normal de calcio es de 1 a 3 g, de los cuales casi todo se elimina por el tubo digestivo y alrededor de unos 200 mg. Por la orina. El valor srico normal es de 8.5 a 10.5 mg/dl y de ellos el 50% no se encuentra ionizada sino que esta unida a las protenas del plasma, de este valor el 5% se une a otras sustancias del plasma y lquido intersticial y el 45% restante es la porcin ionizada que se encarga de la estabilidad neuromuscular

ANORMALIDADES DEL CALCIO

La proporcin entre el calcio ionizado y no ionizado se relacionan tambin con el Ph. Encontrndose que en la acidosis aumenta la fraccin ionizada y en la alcalosis esta disminuye. Las alteraciones del calcio en el paciente postoperatorio no suelen implicar problemas en el caso de no existir complicaciones, con excepcin de la prdida esqueltica en inmovilizaciones prolongadas

HIPOCALCEMIA

Suelen presentarse con valores sricos de 8 mg/dl, e incluyen entumecimiento y hormigueo en la regin circumoral y de las yemas de los dedos de las manos y pies. Los signos son de origen muscular y comprenden reflejos tendinosos hipo reactivos o signo de Chvostek positivo, calambres musculares y clicos abdominales, tetania con espasmo carpopedal, convulsiones (cuando el dficit es grave) y prolongacin del intervalo QT en el ECG.

Las causas mas comunes incluyen pancreatitis aguda, infecciones de tejidos blandos (fascitis necrotizante), insuficiencia renal aguda y crnica fstulas pancreticas y de intestino delgado e hipotiroidismo. La hipocalcemia pasajera ocurre con frecuencia en pacientes hiperparatiroideos despus de la extraccin de un adenoma paratifoideo; esto de produce por la atrofia de las glndulas restantes y la captacin sea vida. El tratamiento est dirigido a corregir la causa subyacente con la replecin concomitante del dficit, los sntomas agudos se alivian mediante la administracin intravenosa de gluconato y cloruro de calcio. Es posible utilizar lactato de calcio con suplemento de vitamina D o sin ellos, en quienes requieren una administracin prolongada. Transfusiones sanguneas; 500 ml cada 5 a 10 min se recomienda administrarlo segn los datos de Moore, una dosis apropiada de 0,2 g de cloruro de calcio intravenoso.

HIPERCALCEMIA

Los sntomas de esta alteracin son bastante vagos y de origen digestivo, renal, msculo esqueltico y del sistema nervioso central. Las manifestaciones iniciales de hipercalcemia son: fatiga fcil, lasitud, debilidad de grado variable, anorexia, nauseas, vmitos y prdida de peso, con valores sricos mas altos la lasitud evoluciona a sonambulismo, estupor y por ltimo coma. Otros sntomas incluyen cefaleas intensas, dolores de espalda y extremidades, sed, polidipsia y poliuria.

El nivel crtico de calcio srico mayor de 5 mg/dl puede producir la muerte si no se administra un tratamiento rpido y efectivo, la replecin enrgica de volumen con soluciones salinas disminuye los valores de calcio por dilucin y aumenta su excrecin urinaria. Las dos causas principales de hipercalcemia son hiperparatiroidismo y cncer con metstasis seas vindose este ltimo en pacientes con cncer de mama tratados con estrgenos.

Los fosfatos orgnicos por va oral y IV disminuyen con eficacia el calcio srico inhibiendo la resorcin sea y formando complejos de calcio y fosfato, IV puede producir una cada brusca del calcio y se puede observar tetania hipotensin e insuficiencia renal aguda, por esta razn en pacientes con hiperfosfatemia e insuficiencia renal estn contraindicados El sulfato de sodio intravenoso tambin disminuir calcio srico y aumentara su excrecin renal sin embargo es menos eficaz que las sales de fosfato y la solucin salina normal. Los corticosteroides disminuyen la resorcin sea de calcio y la absorcin intestinal de vitamina D, y se les considera tiles en pacientes hipercalcmicos con sarcoidosis, mielomas, linfomas y leucemias aunque la reduccin del calcio no sea evidente en unas dos semanas.

La mitramicina que es un frmaco citotxico reduce con efectividad el calcio srico en 24 a 48 horas y acta directamente en los huesos, es seguro en dosis pequeas y puede regular el calcio por varios das con una sola dosis. El tratamiento definitivo de la hipercalcemia en pacientes con hiperparatiroidismo es la intervencin quirrgica inmediata en pacientes con cncer el tratamiento es netamente preventivo, debe ingerir una dieta apropiada al igual que se debe controlar su hidratacin.

ANORMALIDADES DEL MAGNESIO

El contenido corporal normal en un adulto promedio es de unos 2000 meq de los cuales casi la mitad esta en los huesos y se intercambia lentamente, su principal porcin es intracelular la concentracin srica normal esta entre 1,5 y ,5 meq/lit su ingestin normal es de 20 meq o 240 mg al da. La mayor parte se excreta por las heces y el resto por la orina que est regulada por el rin

DEFICIENCIA DE MAGNESIO

Se sabe que se presenta una deficiencia en estados de inanicin, sndromes de mala absorcin, prdidas prolongadas de lquido gastrointestinal, tratamiento prolongado con soluciones intravenosas sin magnesio y durante la nutricin parenteral total cuando no se aaden cantidades suficientes de magnesio. Otras causas incluyen a la pancreatitis aguda, tratamiento de cetoacidosis diabtica, aldosteronismo primario, alcoholismo crnico, teraputica con anfotericina B y una evolucin prolongada despus de una lesin trmica.

El magnesio es esencial para el buen funcionamiento de la mayora de los sistemas enzimticos y su agotamiento se caracteriza por hiperactividad neuromuscular y del sistema nervioso los signos y sntomas son similares a la deficiencia del calcio, incluyen reflejos tendinosos hiperactivos, temblores musculares y tetania con signo de Chvostek positivo, cuando el dficit es mas grave puede producir delirio y convulsiones El diagnostico de la deficiencia del magnesio se basa en el reconocimiento clnico de los sntomas

El tratamiento consiste en la administracin parenteral de sulfato de magnesio o solucin de cloruro de magnesio, si la funcin renal es normal se puede administrar hasta 2 meq/kg de peso al da ya sea va intravenosa o intramuscular, cuando es grave se debe utilizar la va intravenosa. La solucin se prepara aadiendo 80 meq de sulfato de magnesio (20 ml solucin al 50% que contiene 4 meq/ml) a un litro de lquido intravenoso y se administra en 4 horas, si se usan dosis mas grandes debe vigilarse el ritmo cardiaco, la presin arterial, la respiracin y el ECG buscando signos de toxicidad que podran originar un paro cardaco.

En un inicio se restablece los valores normales en el lquido extracelular pero se debe continuar la administracin durante unas tres semanas para restablecer tambin los valores intracelulares, pueden administrarse diario 10 a 20 meq de solucin de sulfato de magnesio al 50% va intramuscular en lquidos intravenosos, o por va oral pueden administrarse 800 mg de xido de magnesio al da. No debe administrarse magnesio en un paciente oligrico o cuando existe un dficit de volumen grave a menos que se compruebe una deplecin renal del mismo. Se usa dosis mucho mas bajas en pacientes con insuficiencia renal y se vigila los signos y sntomas de toxicidad.

EXCESO DE MAGNESIO

Es rara pero puede observarse en pacientes con insuficiencia renal grave, puede haber retencin y acumulacin de magnesio y puede complicarse en caso de acidosis. En los pacientes que ingieren una dieta usual de magnesio, no suelen aumentar las concentraciones de magnesio sino hasta que la filtracin glomerular disminuye de 30 ml al da. Otros trastornos pueden acompaarse de hipermagnesemia sintomtica, y se incluye una lesin trmica inicial, traumatismo masivo o estrs quirrgico, dficit de volumen extracelular y acidosis grave.

Los signos y sntomas iniciales incluyen letargo y debilidad con prdida progresiva de reflejos tendinosos profundos. Se producen cambios en el ECG, entre estos tenemos un aumento del intervalo PR, complejos QRS anchos) en las etapas finales se observa somnolencia, coma, parlisis muscular y la muerte se produce por un paro cardaco y respiratorio. El tratamiento consiste en medidas rpidas para disminuir el magnesio srico mediante la correccin de las patologas coexistentes y suprimiendo la administracin de magnesio exgeno se controla temporalmente administrando por va intravenosa lenta 5 a 10 meq de coluro o glucanato de calcio, si persisten los valores elevados o los sntomas debe realizarse una dilisis peritoneal o una hemodilisis.

TERAPEUTICA CON LQUIDOS Y ELECTROLITOS.

SOLUCIONES PARENTERALESsoluciones Na K Ca Mg CL HCO3 Mosm

Liquido extracelular

142

4

5

3

103

27

280-310

Ringer con lactato

130

4

3

-

109

28

273

Cloruro de sodio 0,9%

154

-

-

-

154

-

308

Cloruro de sodio45% Dx

77

-

-

-

77

-

407

Dx en agua Lactato de sodio M/6 Cloruro de sodio 3%

167 513

-

-

-

513

167 -

253 334 1026

la eleccin del lquido depende del estado de volumen del paciente y el tipo de anormalidades de la concentracin y reposicin que exista. La solucin salina por ser isotnica puede usarse para restaurar volumen extracelular, as como para restaurar prdidas por deshidratacin y esta contraindicado en caso de hipernatremia, hiperosmolaridad y acidosis metablica. El lactato de ringer es igualmente isotnica y se puede usar en casos de deshidratacin, deplecin salina, acidosis metablica leve, sustitucin de electrolitos en pacientes con quemaduras extensas y no se debe administrar en edemas, alcalosis, hipernatremia, trastornos hepticos, hiperlactenemia, hipercalcemia, insuficiencia renal o hipertensin. La dextrosa en agua se utiliza para la restauracin de energa, deshidratacin hipotnica, y para la administracin de otros medicamentos por va intravenosa, y est contraindicado en pacientes con diabetes mellitus y edema renal.

TRATAMIENTO PREOPERATORIO CON LQUIDOS

Es una parte esencial en el cuidado quirrgico, para lo cual es necesario comprender las alteraciones comunes de los lquidos que se relacionan con enfermedades quirrgicas y seguir algunos lineamientos sencillos. El anlisis de las alteraciones de los lquidos puede clasificarse en:

Cambios en el volumen Cambios en la concentracin Cambios en la composicin

No existen mtodos abreviados y es necesaria la observacin cercana al paciente y la revaloracin frecuente.

CORRECCION DE ALTERACIONES DE VOLUMEN

Los cambios de volumen en el lquido extracelular son las anomalas mas frecuentes e importantes en los pacientes quirrgicos, un problema comn es la deplecin del compartimiento de lquido extracelular sin alterar la concentracin y composicin. El diagnstico es casi completo con los datos clnicos, los signos que se presentarn en el paciente no solo dependen de la cantidad relativa o absoluta del lquido extracelular que perdi sino tambin de la rapidez de la prdida de a la presencia o no de signos de una afeccin concurrente.

Los dficit de volumen en un paciente quirrgico pueden deberse a la prdida externa de lquidos o a una redistribucin interna de los mismos hacia un compartimiento n funcional. El fenmeno de redistribucin es muy comn en muchas enfermedades quirrgicas, y puede ser leve o muy considerable dependiendo del caso. Este fenmeno se conoce como tercer espacio y se lo considera principalmente en casos de ascitis masiva, quemaduras o lesiones por machacamiento, sin embargo es mas importante cuando la prdida es hacia peritoneo, pared intestinal u otras tejidos con lesiones inflamatorias intraabdominales.

El paso de lquidos hacia el peritoneo puede ser en un inicio imperceptible ya que este tiene casi 1,8 metros cuadrados de superficie y antes de que sea notorio se pueden perder varios litros de lquido, an as el paso hacia la pared intestinal, el mesenterio y la luz del intestino pueden provocar prdidas incluso mayores La magnitud de la prdida puede estimare en base a los signos clnicos:

En el dficit leve existe una prdida de casi 4% del peso corporal en la forma moderada es de 6 a 8% en la fase grave es casi 10% del peso corporal.

Luego de establecer la magnitud de la prdida de lquidos debe iniciarse una restitucin rpida, de inicio con solucin salina equilibrada el tratamiento continuo se adecua a la respuesta del paciente controlando con exmenes clnicos frecuentes, y la normalizacin de la presin arterial y el pulso y un volumen de orina de 30 ml/h. Hay que tomar en cuenta tambin que el ingreso rpido de lquido va parenteral puede aumentar la diuresis aunque el espacio total de lquido extracelular siga bastante agotado. La eleccin del tipo de lquido de restitucin depende de las anormalidades concomitantes de la concentracin o la composicin, cuando las alteraciones de concentracin son mnimas es aconsejable utilizar solucin salina equilibrada como el lactato de ringer.

VELOCIDAD DE LA ADMINISTRACIN DE LQUIDOS

La velocidad vara considerablemente dependiendo de la gravedad de la prdida, el tipo de alteracin de los lquidos, la continuacin de la prdida y el estado cardaco. En general las prdidas graves de lquidos pueden compensarse con soluciones isotnicas a una velocidad de 2000 cc/h que se va reduciendo conforme mejora el estado de los lquidos En pacientes de edad avanzada la presencia de trastornos cardiovasculares no contraindica la correccin del dficit de volumen, pero debe realizarse con mayor lentitud y bajo vigilancia constante del sistema cardiopulmonar. Si no se restituye con rapidez la diuresis se debe medir las presiones de llenado centrales y el gasto cardaco para evitar un dao renal por restitucin insuficiente de lquidos.

CORRECCION DE ALTERACIONES DE LA CONCENTRACION

Si la prdida de lquidos se acompaa de hiponatremia o hipernatremia grave y sintomtica debe corregirse inmediatamente, hasta que se alivien los sntomas para corregir una hiponatremia grave se utiliza cloruro de sodio al 5% o molar de lactato de sodio segn el estado del paciente se puede estimar el dficit restando la concentracin actual del valor normal de el valor ideal de concentracin por la constante 0,6 y de inicio se administra la mitad del valor requerido hasta realizar nuevos anlisis

Al inicio solo se repone una parte del dficit para aliviar los sntomas agudos y la correccin adicional se realiza cuando se restablezca la funcin renal normal corrigiendo el dficit de volumen. Se recomienda administrar pequeos incrementos sucesivos de solucin salina hipertnica con valoraciones frecuentes de la respuesta clnica y la concentracin srica del sodio. En el tratamiento de una hiponatremia moderada puede iniciarse de inmediato Al inicio se usa solucin salina isotnica cuando existe alcalosis metablica y en caso de acidosis se utiliza lactato de sodio M/6 la restitucin del sodio puede lograrse con algunos litros de estas soluciones y el restablecimiento del volumen puede continuarse con lactato de ringer.

La hiponatremia que se relaciona con el exceso de volumen se controla con la restriccin de agua cuando existe sintomatologa grave puede administrarse sodio con pequeas cantidades de solucin salina hipertnica que alivie los sntomas se contraindica en pacientes con funcin cardiaca limitada, y en este caso es preferible realizar dilisis peritoneal o hemodilisis. Para corregir la hipernatremia sintomtica grave con dficit de volumen concurrente puede utilizarse dextrosa al 5% en agua hasta aliviar los sntomas pero puede reducirse con rapidez la osmolaridad y producir convulsiones y coma es mejor corregir la hipernatremia concomitante a la restitucin del volumen con soluciones de cloruro de sodio o lactato de ringer.

COMPOSICION Y CONCIDERACIONES DIVERSAS

El dficit de potasio debe controlarse con una diuresis adecuada en particular en una alcalosis metablica Durante el preoperatorio casi nunca se requiere calcio y magnesio pero se administra en pacientes con infecciones subcutneas masivas, pancreatitis aguda o crnica. Es obvia la necesidad de corregir la anemia y reconocer la existencia de un volumen sanguneo concentrado en algunos pacientes que el hematocrito aumenta casi 3% luego de recibir un paquete globular por debilidad Es importante prevenir la deplecin del volumen en un paciente preoperatorio, esta puede producirse por: perodos prolongados de restriccin de lquidos para ciertos procedimientos diagnsticos, el uso de catrticos y enemas para limpieza intestinal o por la diuresis osmtica por agentes de contraste esta prdida debe ser compensada antes de la ciruga para evitar cualquier tipo de complicaciones en ella.

ADMINISTRACION INTRAOPERATORIA DE LIQUIDOS

Si la restitucin preparatoria del volumen del lquido extracelular fue incompleta puede presentarse hipotensin con rapidez durante la introduccin de la anestesia

la prdida de sangre durante la intervencin quirrgica, al parecer en operaciones mayores se pierde el lquido extracelular.

ADMINISTRACION INTRAOPERATORIA DE LIQUIDOS Estas prdidas funcionales se denominan con frecuencia prdidas parsitasedema del tercer espacio o secuestro del lquido extracelular. Otra fuente de prdida de este compartimiento durante el traumatismo quirrgico mayor es la herida s.

ADMINISTRACION INTRAOPERATORIA DE LIQUIDOS

Estudios revelaron que el liquido extracelular funcional disminuye en operaciones mayores del abdomen, en gran parte por una prdida por secuestro hacia el sitio quirrgico. Este dficit del volumen extracelular puede reemplazarse durante la operacin.

Algunos lineamientos arbitrarios pero tiles son los siguientes : a) debe restituirse la sangre para conservar una masa aceptable de eritrocitos sin importar cualquier tratamiento adicional con lquidos y electrolitos. b) la restitucin del lquido extracelular debe iniciarse durante la operacin.

c) la cantidad de solucin salina equilibrada necesaria durante la intervencin quirrgica es de casi 0.5 a 1L/h, pero solo hasta un mximo de 2 a 3L durante una operacin mayor del abdomen de 4 h de duracin.

ADMINISTRACION POSOPERATORIA DE LIQUIDOSPOSOPERATORIO INMEDIATO

Durante el posoperatorio no se administran lquidos hasta que el paciente se encuentre en la sala de recuperacin. La valoracin en ese momento se incluye la revisin del estado de lquidos en el preoperatorio la cantidad del lquido perdido y recuperado durante la operacin y el examen clnico del paciente con determinacin de signos vitales y diuresis.

En pacientes con complicaciones que perdieron o recibieron grades cantidades de lquido suele ser difcil estimar las necesidades de lquidos para las primeras 24h despus de la operacin En estos casos se prescribe 1L a la vez de lquidos intravenosos y se vigila la frecuencia hasta aclarar la situacin.

Se recomienda valorar el grado de conciencia el tamao de la pupilas la permeabilidad de las vas respiratorias los patrones de respiracin la frecuencia y el volumen del pulso el calor y color de la piel la temperatura corporal la diuresis y la revisin critica del procedimiento quirrgico y el tratamiento con lquidos durante la operacin.

POSOPERATORIO TARDIO

La prdida insensible por lo general es relativamente constante y en promedio ser de 600 ml/da. Puede aumentar por hipermetabolismo, hiperventilacin y fiebre hasta un mximo de casi1500 ml/da

La perdida insensible estimada se remplaza con dextrosa al 5% en agua

Debe administrarse casi un 1L para restituir el volumen de orina necesario para excretar los productos catablicos finales del metabolismo (800 a 1000 ml/da )

En pacientes con funcin renal normal puede proporcionarse con dextrosa al 5% en agua ya que los riones suelen conservar el sodio con una excrecin menos de 1 meq/day adems del agua puede administrarse un cantidad pequea de solucin salina para restituir la prdida urinaria.

Por definicin las pedidas sensibles puede medirse o como en el caso del sudor estimarse Las digestivas suelen ser isotnicas o un poco hipotnicas y se remplazan con una solucin salina esencialmente isotnica

En una restitucin mas prolongada o complicada por perdidas excesivas de lquido debe medirse con frecuencia los valores sricos de sodio potasio, cloruro.

La restitucin inadecuada puede prolongar el leo posoperatorio usual y contribuir al desarrollo insidioso de alcalosis metablica resistente .

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PACIENTES POSOPERATORIOS

El primer signo de sobrecarga de volumen es el aumento de peso durante el perodo catablico cuando el paciente debe estar perdiendo 150 a 200 g diarios . Es posible que se presenten con rapidez pesantez de los prpados, ronquera o disnea de esfuerzo.

Los signos circulatorios y pulmonares del exceso de lquidos aparecen tarde y representan una sobrecarga masiva El edema perifrico puede ser un signo pero este no necesariamente indica mayor volumen.

HIPONATREMIA

Es muy posible que ocurra hiponatremia cuando se administra agua para restituir las prdidas de lquidos que contienen sodio o su administracin excede constantemente las prdidas. Cuando existen hiperglucemia es necesario determinar la concentracin de glucosa para valorar el significado de un valor srico de sodio deprimido. Como la glucosa no penetra en las clulas por difusin pasiva ejerce una fuerza osmtica en el compartimiento extracelular

Esta contribucin a la presin osmtica por lo general es pequea, pero cuando la concentracin de glucosa es elevada, el aumento de la presin osmtica origina el paso de agua celular al compartimiento extracelular y causa hiponatremia dilucional.Cada 100 mg/dl de aumento de glucemia arriba de los valores normales causa una disminucin de la concentracin srica de sodio de 1.6 a 3 meq/L

LIBERACIN ENDGENA DE AGUA

Los pacientes que se conservan con lquidos intravenoso sin un ingreso calrico adecuado presentarn entre el quinto y dcimo da un aumento importante de agua (mximo 500 ml/da ) por catabolismo celular excesivo ; en consecuencia disminuye la cantidad de agua exogenada necesaria por da.

CAMBIOS INTRACELULARES

Con frecuencia en la sepsis bacteriana sistmica hay una cada precipitada de la concentracin srica de sodio suele acompaar a la prdida de liquido extracelular como secuestros intersticiales o intracelulares .

Se trata mediante la supresin de agua libre la restitucin del volumen del lquido exatracelular iniciando el tratamiento de a sepsis.

HIPERNATREMIA

La hipernatremia (concentracin srica de sodio mayor de 150 meq/l )es un anormalidad peligrosaLa hipernatremia se presenta con facilidad cuando la funcin renal es normal. En pacientes quirrgicos la hipernatremia se presenta con mayor frecuencia por prdidas excesivas o inesperadas de agua, aunque puede resultar del uso de soluciones que contienen sal para restituir las prdidas de agua.

PERDIDAS EXTRARENALES EXCESIVAS DE AGUA

Cuando aumenta el metabolismo por cualquier causa , en particular por fiebre , la prdida de agua puede llegar a varios litros diarios. Los pacientes con traqueostomas en ambientes secos `pueden perder hasta 1 a 1.5 L de agua/ da

AUMENTO DE LAS PRDIDAS RENALES DE AGUA

Puede haber volmenes de orina baja en solutos por dao hipxico de los tbulos distales y los conductos colectores o prdida del estmulo de la hormona antidiurtica por dao del SNC.

CARGAS DE SOLUTOS

La ingestin alta de protenas puede aumentar la carga osmtica de urea que requiere la excrecin de grandes volmenes de agua

Se puede presentar : Hipernatremia Hiperazoemia Dficit del volumen extracelular

Se puede evitar con la ingestin de 7 ml de agua/g de protena en la dieta Los diurticos osmticos como el manitol y la urea causan la excrecin obligatoria de un volmen considerable de agua y prdidas urinarias crecientes de sodio

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDASecundaria a un traumatismo o estrs quirrgicoEl diagnstico se basa en oliguria persistente y pruebas qumicas de uremia despus de estabilizar la circulacin

La evolucin clnica se caracteriza por oliguria durante varios das o semanas seguida de un aumento progresivo del volmen urinario diarioLa insuficiencia renal aguda se clasifica segn su origen en : prerenal, renal, posrenal

El tratamiento no slo se dirige a la causa de la insuficiencia sino tambin a conservar la homeostasis dentro de las anormalidades bioqumicas que sobreviven, las ms importantes son: Acidosis metablica: falta de excresin renal de c. Fijos e incapacidad para conservar la compensacin respiratoria

Hiperpotasemia como resultado de las grandes cantidades de potasio intracelular , est elevado el valor srico por la acidosis sistmica y debe corregirseHiponatremia: alteracin electroltica , por la produccin de agua por el metabolismo de nutrientes y destruccin celular contribuyen exceso de agua libre

Hiperfosfatemia e hipocalcemia: surgen por excresin inadecuada y liberacin excesiva por el tejido lesionado.

Hipermagnesemia: ocurre con regularidad porque el rin es el rgano que regulan el equilibrio del magnesio

FACTORES PREDISPONENTES

Traumatismo Sepsis Circulacin extracorprea Transplante renal Ciruga urolgica Enfermedad vascular Enfermedad renal preexistente Agentes de contraste radiolgico Frmacos

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Anlisis de orina Osmolaridad urinaria Urea y creatinina urinarias Sodio urinario

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ESTABLECIDA

Atencin de lquidos y electrolitos Volmen de liquido Hiponatremia Acidosis metablica Otras anormalidades electrolticas

USO DE DILISIS EN I.R.A

Existen cuetro formas: Hemodilisis Dilisis peritoneal Dilisis arteriovenosa continua Ultrafiltracin venosa continua

INSUFICIENCIA RENAL CON GASTO ALTO

Es una respuesta del rin a un episodio manos grave o modificado de lesin renal que el necesario para producir la insuficiencia renal oligrica clsica. El principal peligro de la I.R.G.A es no identificar su presencia debido al gasto normal, en estos casos la administracin inadecuada de poatasio I.V puede causar hiperpotasemia

Tan poco como 20 meq de cloruro de potasio por va I.V puede producir con rapidz intoxicacin miocrdica por k, requiriendose una resina de intercambio o hemodilisis La evolucin tpica se inicia con un peodo de oliguria Los valores d orina con frecuencia llegan a 3 5 Lts/ da

Desde el punto de vista funcional la lesin se caracteriza por un ndice de filtracin glomerular menor del 20% de lo normal y resistencia total a la vasopresina durante una a tres semanas despus de disminuir el nitrgeno de la urea sangunea

MUCHAS GRACIAS