líquidos y electrolitos en pediatría

Por: Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez

Universidad Nacional de ColombiaHospital de Engativá - Servicio de Pediatría

Bogotá, diciembre de 2013

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN PEDIATRÍA

FisiologíaLíquidos y Electrolitos

en Pediatría

Líquidos y Electrolitos en Pediatría

FisiologíaEl agua es el principal componente del cuerpo

Su proporción va disminuyendo con la edad

Neonato pre-término 1 a 3 años > 3 añosNeonato a

término

90% 80% 60 - 70% 60%

Pubertad

H M

60% 50%** Porcentaje respecto a la masa corporaH: hombre; M: Mujer


FisiologíaEl agua se distribuye por “compartimentos”

Intracelular Extracelular2/3 del ACT 1/3 del ACT

ACT: Agua Corporal Total

Intersiticial Intravascular Transcelular

1/4 del extracel.3/4 del extracel. 1% del peso


FisiologíaEjemplo compartimentos del agua:

Peso: 10 kgACT = 10 * 0.6 = 6 L

➢ Agua intracelular: 2/3 del ACT: 4 L

➢ Agua extra-celular: 1/3 del ACT: 2 L- Intersticial: 3/4 del extracel.: 1.5 L - Trascelular: 1/4 del extracel.: 0.5 L- Intravascular:1% del peso: 0.1 L


Fisiología

Conceptos GeneralesOsmolaridad

● Concentración de osmoles, que es una unidad de medida de de la cantidad de partículas que contribuyen a la presión osmótica de una solución.

● Unidades: mOsm/L (ó Kg)


Fisiología

Conceptos GeneralesOsmolaridad

● Cálculo aproximando:

(Na * 2) + (Glu/18) + (BUN/2.8)● El cálculo de la osmolaridad de la glucosa y del BUN se hace

como la cantidad de la molécula (en mg/L) sobre su peso molecular.

● La osmolaridad se puede medir de forma directa.

Glu: Glucosa; BUN: Nitrógeno Uréico en Sangre.


FisiologíaConceptos Generales

Tonicidad● Es la osmolaridad efectiva en una solución

compartimentalizada.○ Es decir, la osmolaridad generada por partículas que no

atraviesan las paredes de los compartimentos.● Osmoles efectivos:

○ Na en el compartimiento extracelular.○ K en el compartimiento extracelular.

● La urea atraviesa membranas. No es un osmol efetivo.


FisiologíaPaso de las sustancias entre compartimentos

Intersiticial Intracelular Solo agua.

Intravascular Intersticial Electrolitos, agua y glucosa.


Fisiología

Entonces...Soluciones hipertónicas➢ Se mantienen sólo en el espacio intravascularSoluciones isotónicas➢ Se distribuyen sólo en el espacio intravascular e intersticial.Soluciones hipotónicas➢ Se distribuye en los compartimentos extra e intracelular

Preparación de soluciones




Solución salina “al medio” [Osm = 77 mOsm/L]➢ Método 1

○ Mezclar 250 mL de SSN + 250 mL de agua destilada

➢ Método 2○ Mezclar 20 mg de Natrol + 480 de agua

destiladaNatrol: 2 mEqu de Na y 2 de Cl por cada mL.SSN: Solución salina Normal (0.9%) [154 mOsm/L]



Solución salina a 1/3 [Osm = 51 mOsm/L]➢ Método 1

○ Mezclar 135 mL de SSN + 365 mL de agua destilada

➢ Método 2○ Mezclar 13 mg de Natrol + 487 mL de agua

destiladaNatrol: 2 mEqu de Na y 2 de Cl por cada mL.SSN: Solución salina Normal (0.9%) [154 mOsm/L]



Solución salina al 3% [Osm = 514 mOsm/L]➢ Método 1

○ Mezclar 125 mg de Natrol + 375 mL de agua destilada

➢ a○ Mezclar 400 mL de SSN + 100 mL de Natrol

Natrol: 2 mEqu de Na y 2 de Cl por cada mL.SSN: Solución salina Normal (0.9%) [154 mOsm/L]


Preparación de solucionesDextrosa al 7.5%➢ Mezclar dos cantidades iguales de dextrosa al 5% y al 10%.Dextrosa > 10%➢ Usar dextrosa al 50%➢ Usar la formula C1*V1 = C2*V2

○ C1: concentración inicial (siempre 50%)○ V1: volumen inicial (a calcular)○ C2: concentración deseada○ V2: volumen de solución deseado○ Despejar y calcular V1.

■ Al resultado, llevarlo hasta V2 con agua destilada.

Administración de líquidos




❖ Líquidos basales del paciente❖ Grado de deshidratación❖ Pérdidas actuales❖ Condición de base

La cantidad de líquidos endovenosos a administrar se basa en 4 consideraciones:


Administración de líquidosLiquidos Basales

Premisa: por cada kilo-caloría gastada, se consume 1 ml de agua.

Regla del 100 - 50 - 20Según el peso, es posible calcular la cantidad de calorías gastadas (y por tanto de los líquidos requeridos)



Líquidos Basales: Regla del 100 - 50 - 20★ Peso de 10 kg o menos:

○ 100 mL/kg○ Ejemplo: paciente de 8.5 kg

■ Necesita un aporte basal de:100 ml * 8.5 = 850 mL/día ==> 35 mL hora



Líquidos Basales: Regla del 100 - 50 - 20★ Peso entre 10 y 20 kg:

○ 1000 mL + 50 mL por cada kg adicional a los 10 kg iniciales

○ Ejemplo: paciente de 17 kg■ Necesita un aporte basal de:

1000 mL + 50 mL * 7 = 1350 mL/día ==> 56 mL/h



Líquidos Basales: Regla del 100 - 50 - 20★ Peso > 20 kg:

○ 1500 mL + 20 mL por cada kg adicional a los 20 kg iniciales (regla útil hasta 90 kg de peso total)

○ Ejemplo: paciente de 43 kg■ Necesita un aporte basal de:

1500 mL + 20 mL * 23 = 1960 mL/día ==> 82 mL/hora


Administración de líquidosLíquidos Basales: Regla del 4 - 2 - 1 para cálculo directo del goteo por hora❖ Peso <= 10 kg:

➢ Peso * 4.■ Ejemplo: 8.5 kg

● 8.5 kg * 4 = 34 mL/hora❖ Peso entre 10 y 20

➢ 40 mL + (Kg adicionales a los 10 iniciales) * 2■ Ejemplo: 17 kg

● 40 mL + 7 * 2 mL = 54 mL/hora



Líquidos Basales: Regla del 4 - 2 - 1 para cálculo directo del goteo por hora❖ Peso > 20 kg

➢ Método 1: 60 mL + Kg adicionales a los 20 iniciales■ Ejemplo: 43 kg

● 60 mL + 23 = 83 mL/hora➢ Método 2: Peso + 40 mL

■ Ejemplo: 43 kg● 43 + 40 mL = 83 mL/hora


Administración de líquidosLiquidos Adicionales por Deshidratación

Fórmula = Reposición * Grado de Deshidratación

REPOSICIÓN

Peso <= 12 kg50 mL por kg

Peso > 12 kg30 mL por kg



➢ Paciente de 8 kg con deshidratación grado II○ Liquidos Basales: 800 mL○ Líquidos por deshidratación:

■ (50 mL * 8) * 2 = 1600 mL○ Total: 2400 mL/día



➢ Paciente de 16 kg con deshidratación grado I○ Liquidos Basales: 1300 mL○ Líquidos por deshidratación:

■ (30 mL * 16) * 1 = 480 mL○ Total: 1780 mL/día


Administración de líquidosMétodo de aplicación de los líquidos adicionales

por DeshidrataciónPrimeras 8 horas

(1/3 Basales + 1/2 Deshiratación) / 8Siguientes 16 horas

(2/3 Basales + 1/2 Deshiratación) / 16



por DeshidrataciónPaciente de 9 kg; deshidratación grado II➢ Basales: 9 * 100 mL = 900 mL➢ Deshidratación: (9 * 50) * 2 = 900 mL➢ Aplicación

○ 1eras 8 horas: [(900/3) + (900/2)] /8 = 94 mL/hora○ Siguientes 16 horas: [(900/3)*2 + (900/2)] /16 = 66

mL/hora



por DeshidrataciónPaciente de 13 kg; deshidratación grado I➢ Basales: 1150 ml➢ Deshidratación: (13 * 30) * 1 = 390 mL➢ Aplicación

○ 1eras 8 horas: [(1150/3) + (390/2)] /8 = 72 mL/hora○ Siguientes 16 horas: [(900/3)*2 + (900/2)] /16 = 76

mL/hora


Administración de líquidosDeshidratación grado III ó Choque Hipovolémico

❖ Bolo de 20 mL/Kg➢ Repetir hasta lograr estabilizar al paciente.

❖ Restar lo aplicado en bolos al cálculo de líquidos por deshidratación


Administración de líquidosDeshidratación grado III ó Choque Hipovolémico

Paciente 9 kg; deshidratación grado III; se estabiliza con primer bolo● Basales: 900 mL● Deshidratación: (9 * 50) * 3 = 1350 mL● Bolo: 20 mL * 9 = 180 mL● Deshidración final: 1350 - 180 = 1170 mL● Administración

○ 1eras 8 horas: [(900/3) + (1170/2)) /8 = 111 mL/hora○ Stes. 16 horas: [(900/3)*2 + (1170/2)) /16 = 74 mL/hora


Administración de líquidosPérdidas Actuales

En caso de que el paciente curse con pérdidas en el momento de la valoración, debe reponerse por vía intravenosa el mismo volumen:❖ Emesis: SSN (0.9%)❖ Diarrea: lactato de Ringer

➢ Si tolera vía oral, suero de rehidratación:■ Edad < 6 meses: 3 a 4 Onzas por episodio diarreico.■ Edad > 6 meses: 5 a 6 Onzas.


Administración de líquidosTipo de solución según condición subyacente

1. Necesidades basales de electrolitos:● En 500 mL de dextrosa al 5% + 10 mL de Natrol + 5 mL de

Katrol. Aporte:○ Na: 4 mEqu/100 mL○ K: 2 mEqu/100 mL○ Cl: 6 mEqu/100 mL

● Nota: Katrol sólo cuando el paciente tiene adecuado gasto urinario

Natrol: 2 mEqu de Na+ y 2 de Cl- por cada mL.Katrol: 2mEqu de K+ y 2 de Cl- por cada mL.



1. Necesidades basales de electrolitos:● Indicaciones:

○ Cuadros respiratorios severos sin vía oral.○ Pacientes con IVU con poca ingesta pero sin vómito.○ Cirugía programada

● Contraindicaciones○ No en pérdidas gastrointestinales; no en quemados; no

en choque séptico; no en posoperatorio.

IVU: Infección de Vías Urinarias



2. Con diarrea ó emesis● En 500 mL de dextrosa al 5% + 20 mL de Natrol + 7.5 mL de

Katrol. Aporte:○ Na: 8 mEqu/100 mL○ K: 3 mEqu/100 mL○ Cl: 11 mEqu/100 mL

● Indicada también en IVU con emesis

IVU: Infección de Vías Urinarias



3. Otras condiciones● Líquidos isótonicos (SSN ó Lactato de Ringer)

○ Trauma■ Sí hay edema cerebral: SS hipertónica (3%)

○ Cirugía de urgencias○ Cetoacidosis diabética○ Choque○ Sangrado agudo

SSN: Solución Salina Normal

Manejo en Recién Nacidos



Manejo en Recién NacidosDía Líquidos Mezcla

1 70 mL/Kg

- DAD 10%- No Sodio; No Potasio- Gluconato de cálcio (2 mg en 100 mL) en caso de prematurez, asfixia perinatal, madre diabética o toxémica.

2 80 mL/Kg- 100 mL DAD 10% + 2 mL Natrol- No potasio- Si hay riesgo de hipercalcemia: adicionar 2 mL de gluconato de Ca.

3 90 mL/Kg - 100 mL DAD 10% + 2 mL Natrol + 1 mL Katrol- Si requiere Calcio: adicionar 2 mL de gluconato de Ca

Objetivo flujo metabólico: entre 4 y 8 mg/kg/minCálculo: [Concetración Dextrosa] * Goteo * 6


Manejo en Recién NacidosDía Líquidos Mezcla

4 100 mL/Kg - 100 mL DAD 10% + 2 mL Natrol + 1 mL Katrol

Objetivo flujo metabólico: entre 4 y 8 mg/kg/minCálculo: [Concetración Dextrosa] * Goteo * 6

Todo neonato (hasta 30 días) con diarrea debe ser hospitalizado- Dar líquidos basales (100 mg/kg si de 4 días ó más días) + líquidos por deshidratación- Concentración de dextrosa según el logro del flujo metabólico

Síndrome de Antidiuresis Inadecuada



Síndrome de Antidiuresis InadecuadaHormona Antidiurética❖ Sintetizada en el hipotálamo

➢ Almacenada en la neurohipófisis❖ Estímulos para su secreción

➢ Osmolaridad: cambios del 1% estlan su liberación.➢ Volemia

■ Estimulada por caídas del 8 al 10%■ Se le da preponderancia a la volemia sobre la

osmolaridad.


Síndrome de Antidiuresis InadecuadaHormona Antidiurética❖ Estímulos para su secreción

➢ Hipotensión arterial❖ Efectos

➢ Túbulo colector (nefrona): reabsorción de agua libre.■ Disminuye la osmolaridad sérica■ Aumenta el agua corporal total

➢ Vasos sanguíneos: liberación del factor VIII de la coagulación.


Síndrome de Antidiuresis Inadecuada❖ Este síndrome se conforma por:

➢ Dismunción de la diuresis➢ Aumento de la osmolaridad urinaria➢ Aumento del Na urinario➢ Hiponatremia hipotónica euvolémica (paciente

hidratado)➢ Infecciones del SNC

❖ Tratamiento:➢ Restricción de Líquidos

Diabetes InsípidaLíquidos y Electrolitos

en Pediatría


Diabetes Insípida

Trastorno causado por la inacción de la hormona antidiurética.

Puede ser central (no producción de la hormona) ó

nefrogénica (no acción de la hormona)


Diabetes Insípida● Causas

○ Déficit de la hormona■ Enfermedades crónicas del SNC

● Granulomatosas (TBC, Hongos)■ Histiocitosis■ Tumores del SNC

SNC: Sistema Nervioso Central


Diabetes Insípida● Síndrome

○ No resorción de agua = gasto urinario aumentado.

○ Osmolaridad urinaria disminuida.○ Disminución del agua corporal total =

hipernatremia hipovolémica.

SNC: Sistema Nervioso Central


Diabetes Insípida● Tratamiento

○ Soluciones hipotónicas○ Agua libre○ Hormona antidiurética○ Si es nefrogénica: diuréticos tiazídicos

Síndrome del Cerebro Perdedor de Sal



Sx del Cerebro Perdedor de Sal● Fisiopatología

○ Producción de un péptido similar al natriurético atrial.■ Genera natriuresis con diuresis secundaria.

● Sodio urinario aumentado● Osmolaridad urinaria aumentada

■ Disminución agua corporal total● Hiponatremia hipotóncia sérica


Sx del Cerebro Perdedor de Sal● Clínica y paraclínica

○ Poliuria○ Deshidratación○ Alteración del estado de conciencia

(hiponatremia)○ Antecedente de tumor cerebral○ Na urinario aumentado

● Tratamiento○ Suplencia de aguda y Na

Trastornos de la AldosteronaLíquidos y Electrolitos

en Pediatría


Trastornos de la AldosteronaAldosterona● Producida en la corteza suparrenal.● Efecto:

○ Túbulo contorneado distal:■ Reabsoción de Na y agua ■ Excreción de K+ e H+


Trastornos de la AldosteronaHipoaldosteronismo● Fisiopatología

○ Disminuye la reabsorción de Na y agua■ Hiponatremia hipovolémica

○ Disminuye excreción de K+ E H+

■ Hiperkalemia y acidosis metabólica.


Trastornos de la AldosteronaHipoaldosteronismo● Clínica y paraclínica

○ Deshidratación○ Hiponatremia e hiperkalcemia○ Acidosis metabólica

● Tratamiento○ Tratar alteraciones hidrolectrolíticas.


Trastornos de la AldosteronaPseudohipoaldosteronismo● Cuadro similar al hipoaldosteronismo pero con

aldosterona aumentada● No hay acción de la aldosterona.

Hiperaldosteronismo● Secundario a hipoperfusión renal

○ e.g. cirrosis y síndrome hepato-rrenal


Bibliografía y Referencias[1] Hospital de Engativá. Guía de Líquidos y ELectrolitos en Pediatría. 2013

¡GRACIAS!


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LLíquidos y Electrolitos

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