madagascar comptes nationaux de la santé 2003

8/8/2019 Madagascar Comptes Nationaux de la Sant 2003

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REPOBLIKAN'I MADAGASIKARATanindrazana - Fahafahana - Fandrosoana

--ooOoo--

MINISTERE DE LA SANTEET DU PLANNING FAMILIAL

Comptes Nationaux de la Sant 2003


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Table des Matires

Acronymes/Liste des abrviations 5Remerciements 6Rsum 7

1. Introduction 91.1 Le concept des CNS 91.2 Le dveloppement des CNS Madagascar 101.3 Objectifs des CNS 101.4 Organisation du rapport 10

2. Analyse de la situation 112.1 Indicateurs de dveloppement et tat de sant de la population malgache 112.2 La Politique Nationale de Sant 12

2.3 Financement du secteur sant 132.4 Analyse de ltat de sant de la population 142.5 Problmes dquit 17

3. Organisation du systme de sant 193.1 Les flux financiers 193.2 Les institutions 203.3 Les tablissements de soins 203.4 Les centres de sant de base 20

3.5 Les centres de rfrence de premiers recours 213.6 Les centres de rfrence nationale 213.7 Distribution gographique et couverture gographique des formationssanitaires et pharmaceutiques

22

3.8 Le Systme pharmaceutique 224. Mthodologie 24

4.1 Aperu de lapproche 244.2 Formation de lquipe technique 244.3 Soutien du Secrtaire Gnral du MSPF 254.4 Partage des responsabilits 254.5 Collecte des donnes 254.6 Construction et analyse des tableaux des CNS 27

5. Rsultats des Comptes Nationaux de la Sant de 2003 295 1 Sommaire des rsultats cls 29


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Annexe 1 : Sources de Financement par Agents de Financement (FSxHF), milliardsde FMG

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Annexe 2 : Agents de Financement par Prestataires (HFxHP), milliards de FMG 52Annexe 3 : Agents de Financement par Fonctions (HFxHC), milliards de FMG 53Annexe 4 : Prestataires par Fonctions, (HP x HC), milliards de FMG 54Annexe 5 : Rpartition des dpenses courantes par quintiles de dpenses desmnages, milliards de FMG

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Annexe 6 : Rpartition des dpenses de sant par prestataires et par provinces, enmilliards de FMG

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Liste des tableaux, organigrammes, et graphiques

Tableau 1: Analyse comparative dindicateurs de base de dveloppement, slectionde pays de lAfrique centrale et australe

11

Tableau 2 : Catgories de personnel et fonctions des diffrentes structures sanitaires 21

Tableau 3 : Nombre de formations sanitaires et dofficines, par catgories,publiques et prives

22

Tableau 4 : Entits questionnes et taux de rponse 26Tableau 5 : Sommaire des indicateurs CNS pour 2003 29Tableau 6 : Comparaison dindicateurs entre Madagascar et pays slectionnsdAfrique

30

Tableau 7 : O ont t les fonds des sources de financement ? 36Tableau 8: Distribution des fonds des principaux agents de financement aux

fonctions de sant

39

Tableau 9 : Rpartition des versements directs des mnages 40Tableau 10 : Dpenses totales de sant par prestataires et par province, en milliardsde FMG (2003)

43

Tableau 11 : Dpenses de sant par tte et par province 44

Organigramme 1 : Le systme de sant malgache 19

Graphique 1: Qui a donn des fonds pour la sant Madagascar? Les trois sourcesprincipales de financement

32

Graphique 2 : Qui finance la sant Madagascar ? 33Graphique 3: Rpartition des sources de financement pour les dpenses de sant partte

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Graphique 4: Qui gre les fonds de sant ? Les agents de financement 35


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Remerciements

Ce rapport CNS 2003 est le rsultat defforts remarquables de plusieurs institutions etdindividus qui se proccupent de lamlioration des services de sant Madagascar. Lesdonnes de lanalyse ont t recueillies, organises et analyses par des quipes

multidisciplinaires du Ministre de la Sant et du Planning Familial (MSPF) et delInstitut National de la Statistique (INSTAT), avec le soutien financier de lunit degestion du projet CRESAN de la Banque Mondiale, et avec lappui technique de AbtAssociates Inc.

Le rapport CNS 2003 doit sa ralisation au comit de pilotage. Nous tendons nosremerciements en particulier au Dr Dieudonn Rabeson, Secrtaire Gnral du MSPF etau Dr Josu Lala Andriamanantsoa, Directeur des Etudes et de la Planification qui ont

gr le processus dinstitutionnalisation et de revue des rapports intermdiaires. Lacollecte et la saisie des donnes ont t ralises par deux groupes. Le premier groupe,supervis par le Dr Viviane Raharolahy, tait constitu des personnes suivantes duMSPF : Lemg Seng Rajosohanta, Dr Marius Ratsimbazafy, Dr Noro IreneRazanamahery, Heriniaaina Randimbivololona, et Nirina Holinarisanta Rakotondravelo.Le deuxime groupe tait constitu du personnel de lINSTAT, et tait supervis parSamuel Randriambolamanitra, Directeur des synthses conomiques, IharimamyAndriamarozaka, Andry Rakotoarson, et Dera Andriambololona. Lassistance technique

apporte par Abt Associates Inc pour cet exercice a beaucoup contribu au succs duprojet. Lquipe de Abt Associates Inc tait compose de : Stphanie Boulenger, ClaraBurgert, Rudolph Chandler, Yann Derriennic, Dr Tania Dmytraczenko, Maria FernandaMerino, Takondwa Mwase, Caroline Quijada, et Dr Sara Zellner.

Ce premier effort pour la ralisation des CNS Madagascar naurait t possible sans lacontribution financire du gouvernement japonais. Ladministration de ce financement at assure par lunit de gestion de la Banque Mondiale Antananarivo, le CRESAN II(Projet dAmlioration du Secteur Sant) et, principalement, par Dr Paul RichardRalainirina, coordonateur national, M. Jean Pierre Manshande, conomiste senior laBanque Mondiale, Mme Rozenn Le Mentec, conomiste de la sant, La LantoRafarasoaniaina, responsable des marchs, et Christian Ranaivoson, contrle interne etbudgtaire.


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Rsum

Afin de mieux comprendre les flux financiers du systme sanitaire, le gouvernement deMadagascar a, en 2005, produit les comptes nationaux de la sant (CNS), et ce, pour la

premire fois. Les CNS sont un outil, reconnu internationalement, permettant de mesurerde manire exhaustive les dpenses de sant de la part des secteurs public et priv, despartenaires de dveloppement et des mnages. Aprs la Rpublique dAfrique du Sud quia produit ses comptes en 1997, le Rwanda a t le premier pays dAfrique faible revenu produire des CNS. Depuis, plusieurs autres pays les ont aussi produits (Egypte, Kenya,Zambie). Les CNS ont t utiliss dans de nombreux pays pour mesurer les impacts despolitiques de sant. Par exemple, aux Philippines, les CNS ont permis de suivre limpactde la politique de dcentralisation : les rsultats CNS ont pu dmontrer que la part du

financement par les gouvernements locaux en proportion des dpenses totales de santavait augment entre 1991 et 1999. Pour la Rpublique dAfrique du Sud, lanalyse desCNS a montr que la moyenne des dpenses de sant par tte tait 3,6 fois plus levedans les districts les plus riches par rapport aux districts les plus pauvres. De plus, lesdistricts les plus pauvres enregistraient le pire accs aux soins de sant : les districts lesplus riches employaient 4,5 fois plus de mdecins et 2,4 fois plus dinfirmires que lesdistricts les plus pauvres. Pour la Tanzanie, une large proportion des dpenses de sant sefaisait hors budget, particulirement par les bailleurs de fonds : le gouvernement et les

bailleurs ont pu sentendre que ceci constituait un manque de coordination et quil taitncessaire de grer les fonds partir dun panier commun, telle lapproche sectorielle,plus communment appele SWAp (Sector-Wide Approach).

En regroupant les secteurs public et priv, les partenaires de dveloppement et lesmnages, les CNS offrent une perspective sur le financement de tous les acteurs dusystme :

- Qui finance les soins de sant ?

- Qui gre ce financement ?- Qui dcide de lallocation des fonds ?- Et o vont ces fonds, par type de prestataire et type de service ?

En rsum, les CNS se proposent dinformer les dcideurs de politiques de sant sur lesflux financiers dans le systme sanitaire afin de les assister dans llaboration de


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incluent galement la production de deux tableaux supplmentaires montrant les flux pargroupes socio conomiques et par rgion.

Les estimations des CNS Madagascar ont t effectues pour lanne calendaire 2003par un groupe de cadres du Ministre de la Sant et du Planning Familial (MSPF), qui aacquis la technique des CNS en excutant chaque tape du processus destimation : lacollecte des donnes, lentre des donnes sur les tableaux CNS, lanalyse des donnes, la

rdaction du rapport, et la prsentation des rsultats. LINSTAT a aussi activementparticip la collecte des donns et au remplissage des tableaux CNS. Le but de laproduction de ces premiers rsultats CNS est daboutir lutilisation des rsultats pourllaboration de politiques de sant et de leur financement.

Les rsultats cls montrent que les dpenses totales de sant se sont leves 1 191,2milliards de FMG (196,3 millions $US), soit 11,94 $US par tte, et reprsentent 3,5% duProduit Intrieur Brut (PIB). Le secteur public, le secteur priv et le reste du monde (avec

une contribution hauteur de 437,4 milliards de FMG) financent, respectivement, 32%,31% et 37 % des dpenses de sant. Les fonds du gouvernement central reprsentent 23%des dpenses de sant totales, alors que la part des mnages est estime 20%.

Quant aux entits qui grent les fonds de sant, le MSPF est le principal acheteur desservices de sant, responsable de 42% du total du financement. Le secteur public dominela prestation des services de sant Madagascar : 67% des services et produits de santsont fournis par le secteur public, les autres tant administrs par les autres ministres et

les programmes spciaux de sant. Le secteur priv (employeurs, assurances etOrganisations Sanitaires Inter-Entreprises OSIE) ont fourni 28% des produits etservices : 5% des prestataires nont pas pu tre identifis. Egalement, 28% des dpensesvont vers les centres de soins ambulatoires, 28% vers la prestation et la gestion deprogrammes de sant publique, 20% vers lachat des produits pharmaceutiques et 8%vers les services rendus aux niveaux secondaire et tertiaire. 70% des versements directsdes mnages sont utiliss pour lachat de mdicaments et de produits pharmaceutiques, lereste finanant leurs achats de services auprs des formations sanitaires. Les rsultats delanalyse des dpenses rcurrentes par quintile de revenue montrent aussi que lesressources des agents de financement ont favoris le quintile le plus riche : ce quintile aconsomm 31% des ressources totales rcurrentes alors que le quintile le plus pauvre naconsomm que 14% des ressources.

Lestimation du tableau de la distribution provinciale des dpenses de sant a t la plus


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1. Introduction

1.1LE CONCEPT DES CNS

Lexercice des comptes nationaux de la sant (CNS) est un cadre mthodologique

transparent et standardis, reconnu internationalement, qui permet de mesurer et suivrelutilisation des dpenses totales de sant dun pays, de la part des secteurs public, priv(y compris les mnages) et des bailleurs de fonds.

Premirement, les CNS requirent la collecte de donnes existantes, quelques foiscompltes par des donnes primaires. Deuximement, ils permettent lanalyse etlorganisation des informations dans un format facile comprendre. Ce format estprsent dans le Guide pour l'laboration des comptes nationaux de la sant avec des

applications spciales pour les pays faible et moyen revenus . La mthodologie desCNS utilise et sappuie sur la classification internationale des comptes de la sant delOCDE3. Les CNS consistent en une srie de tableaux dans lesquels sont organises lesdiverses dpenses de sant dune nation selon quatre catgories. Ces catgories sont lessources de financement (FS), tels que les gouvernements, les agents de financement (HF),tels que le ministre de la sant, les prestataires (HP), tels que les hpitaux publics, et lesfonctions (HC), cest--dire les types de services et produits offerts, tels que les soinscuratifs et la prvention.

Lobjectif principal des CNS est de fournir des informations pertinentes sur les dpensesde sant afin daider au dveloppement de politiques de sant et damliorer la capacitdes gouvernements grer leur systme de sant. Le cadre des CNS offre aussi lapossibilit un pays de comparer ses rsultats dautres pays similaires ou une rgiongographique, car linformation est prsente selon des normes internationales permettantdes comparaisons entre pays. Les CNS sont aussi utiliss pour suivre les impacts surplusieurs annes de politiques de sant. Les CNS informent sur de nombreux sujets qui

intressent les dcideurs de politiques de sant : Quel est le montant total du financementde la sant ? Quelle est la participation des acteurs principaux ? Quels sont les servicesqui sont produits, et quels sont les prestataires qui offrent ces services ?

Les CNS peuvent tre produits pour le systme de sant dans sa globalit, maisgalement pour des programmes ou maladies spcifiques tels que le VIH/SIDA le


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1.2LE DEVELOPPEMENT DES CNSMADAGASCAR

Cest la premire fois que la Rpublique de Madagascar entreprend de produire des CNS.Le processus de dveloppement des CNS Madagascar a dbut en mars 2005.Contracte par lunit de gestion de projet de la Banque Mondiale Madagascar, unefirme a t retenue, aprs comptition, par le Ministre de la Sant et du PlanningFamilial (MSPF) pour encadrer linstitutionnalisation des CNS. En tenant compte des

donnes existantes et de la clture des comptes fiscaux pour les institutions publiques,cest lanne calendaire 2003 qui a t retenue pour lanalyse en raison de lexistence dedonnes existantes et fiables.

Les tapes de formation, de collecte des donnes, danalyse des donnes, de rdaction durapport et de restitution des rsultats cls ont eu lieu entre mars 2005 et mai 2006.

1.3OBJECTIFS DES CNS

Les CNS 2003 de Madagascar ont t labors afin de documenter de manire exhaustiveles flux financiers dans le systme de sant dans le but damliorer le processusdlaboration des politiques de sant. De manire spcifique, les objectifs des CNS sontles suivants : Dterminer et estimer les flux financiers regroupant tous les intervenants : secteur

public (MSPF, autres ministres et programmes spciaux de sant), secteur priv,mnages, ONG et partenaires de dveloppement,

Contribuer une meilleure comprhension de limpact de ces flux financiers sur lesrsultats du systme de sant,

Faciliter le suivi des tendances des dpenses de sant pour les besoins de suivi etdvaluation,

Entamer le processus des CNS en assurant la participation dune quipe locale tousles aspects du processus : formation, laboration de la stratgie de collecte de donneset dveloppement des questionnaires de collecte de donnes, suivi de la collecte desdonnes, entre des donnes dans les tableaux CNS, analyse et rdaction du rapportfinal.

1.4ORGANISATION DU RAPPORT

Ce rapport prsente les rsultats des CNS de Madagascar pour lanne calendaire 2003 etcomprend 6 sections :


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2. Analyse de la situation

2.1INDICATEURS DE DEVELOPPEMENT ET ETAT DE SANTE DE LA POPULATION

MALGACHE

Madagascar tait plac au 146

me

rang, parmi les 177 pays recenss par les Nations Uniesen 20034, au regard des indicateurs de dveloppement humain. Prs de deux tiers de lapopulation malgache vit sous le seuil de pauvret (indice de 1 $US par jour/personne) ;parmi les pays dAfrique australe, seuls le Kenya et lEthiopie affichent des taux depauvret infrieur autour de 25% de la population (voir Tableau 1).

Tableau 1: Analyse comparative dindicateurs de base de dveloppement, slection

de pays de lAfrique centrale et australeIndicateurs Moyenne Afrique

subsaharienneMadagascar Kenya Ouganda Malawi Rwanda Ethiopie

Population, million (2002)5 626,1 16,4 32,0 25,8 12,1 8,4 70,7

PIB, milliards ($US) 418,5 5,5 14,4 6,3 1,7 1,6 6,7

PIB par tte ($US)6 633 324 450 249 156 190 97

% de la population sous le seuilde la pauvret (1 $US/jour)7

Non disponible 61 23 Non disp. 41,7 51,7 26,3

Taux de mortalit infantilemoins de 5 ans (/1000naissances)

172 136 123 140 178 203 169

Mortalit maternelle (/100 000naissances vivantes)8

830/1100 550 1000 880 1400 1800 850

Taux de fertilit 5,4 5,7 3,9 7,1 6,1 5,7 6,1Taux dalphabtisation 61 70 74 68 64 64 41

Esprance de vie (annes) 46,9 50 56 44,7 42 45 50

Incidence de la tuberculose(/100 000)9

487 326 821 621 469 628 507

Utilisation dun moyen decontraception moderne (%)10

Non disponible 1811 39 23 31 13 8

Taux de prvalence duVIH/SIDA chez les adultes12

7,3% 1,7% 6,7% 4,1% 14,2% 5,1% 4,4%

Source : Human Development Report 2005

Ltat de sant des malgaches par rapport au Produit intrieur brut (PIB) par tte, bienquil demeure nettement infrieur aux standards des pays occidentaux, est suprieur celui dautres pays africains. Lesprance de vie de 50 ans est lune des plus leves de largion sub-saharienne. Cela sexplique, entre autres, par le fait que le taux de prvalencedu VIH/SIDA Madagascar, estim environ 2%13, demeure trs infrieur la moyenne


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africaine (environ 8%), mme si ce taux est en augmentation. Lincidence de latuberculose, de 326/100 000, demeure lun des plus faibles taux dAfrique subsaharienne.

Le taux de mortalit maternelle de 550 pour 100,000 naissances vivantes est lun des plusfaibles de la rgion, mais la sant maternelle demeure tout de mme un sujet critique Madagascar. Madagascar affiche aussi lun des plus bas taux de mortalit infantile de largion africaine. Il est noter que la rduction de la mortalit maternelle et infantile

constitue lun des objectifs principaux de la stratgie de lutte contre la pauvret dugouvernement malgache et que lune des stratgies utilises pour la rduction de ces tauxest lextension des services essentiels de sant et de nutrition aux populations rurales.

Les informations rcentes indiquent que 25% des dcs Madagascar (ou plus de lamoiti des patients hospitaliss) sont dus aux maladies transmissibles et pourraient trecontrls par la prvention. 15% des dcs hospitaliers sont causs par les problmesnonataux et de sant maternelle, les diarrhes, et les infections respiratoires aigus. Le

paludisme, la diarrhe, les infections respiratoires, la tuberculose et lhypertension taientles causes principales dhospitalisation en 200314.

2.2LA POLITIQUE NATIONALE DE SANTE

Le MSPF a labor, en collaboration avec ses partenaires, une Politique Nationale deSant15 pour la priode 2005-2007 en tenant compte du Document de Stratgie pour laRduction de la Pauvret et des Objectifs pour le Dveloppement du Millnaire (ODM).

Lobjectif gnral de la politique nationale de sant Madagascar est de participerpleinement la lutte contre la pauvret et lexclusion et de contribuer au dveloppementsocio-conomique global du pays par lamlioration de ltat de sant de la population.

Les objectifs spcifiques de la Politique Nationale de Sant sont :- Amliorer laccs des malgaches aux services de sant tout en les protgeant des

maladies ;- Contribuer latteinte des ODM.

Le document de Politique Nationale de Sant, labor en se basant sur une analyse de lasituation actuelle du pays, sur la vision, sur les objectifs gnraux ainsi que sur les axesstratgiques pour les annes venir, est appel jouer un rle essentiel de rfrence etdorientation. Cette politique adopte un cadre conceptuel sarticulant autour de deux axesprincipaux :


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Afin datteindre les objectifs mentionns ci-dessus, laccent sera mis principalement surles axes stratgiques suivants :

- Survie de la mre et de lenfant,- Lutte contre les maladies transmissibles et non transmissibles,- Protection de la sant et promotion de comportements sains,- Renforcement du systme de sant reprsentant lossature des autres axes.

2.3FINANCEMENT DU SECTEUR SANTE

La sant Madagascar est finance, premirement, par des sources internes, constituesdu budget de lEtat allou au MSPF et autres institutions publiques, des dons auxformations sanitaires et au MSPF, des versements directs des mnages aux formationssanitaires et des dpenses du secteur priv, et, deuximement, des sources externes,comprenant les bailleurs de fonds bilatraux et multilatraux et les ONG nationales et

internationales. Peu dinformations existent sur le financement de la sant par le secteurpriv et les autres institutions publiques, autres que le MSPF. La Banque Mondialeestime nanmoins que les sources prives ont contribu hauteur de 35%16 aufinancement total en 2001. Lun des aspects du secteur priv explorer est le nombredorganisations offrant des services de sant pour des groupes demployeurs,gnralement dsigns en tant que systme inter-entreprises. Plus rcemment, le pays aaussi vu crotre le mouvement mutualiste, encore restreint dans sa couverture.

Le budget de sant, qui slevait 9,7% du budget de lEtat en 2001, ne reprsente que7,9% en 2005 (malgr une augmentation de 37% du budget en termes nominaux parrapport 2004). Le budget de la sant a t rquilibr en faveur de la priphrie : en2004, 43,6% du budget a t allou pour les services de sant de district (contre 37,3% en2000) 17. Des progrs sont encore faire, notamment en ce qui concerne les critresdallocation entre les diffrents districts.

Rcemment, le gouvernement sest engag dans un processus visant amliorer

lefficience des dpenses. Dans le cadre de la rforme des finances publiques, il a adopten 2004 une loi organique permettant une budgtisation oriente vers les rsultatsattendus en fonction des objectifs que se donne la politique nationale. Depuis janvier2005, des budgets programmes tablis sur 3 ans sont fonctionnels. Le Cadre desDpenses Moyen Terme (CDMT) sectoriel sant 2006-2008 est ralis.


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sont : la Banque Mondiale, lUSAID, lUNICEF, lOMS, JICA, le FNUAP, le GlobalAlliance for Vaccine et Immunisation (GAVI), le Fond Global pour le VIH/SIDA, laTuberculose et le Paludisme (GFTAM), Raoul Follereau, lUnion Europenne, laCoopration Allemande (GTZ-KfW) et la Coopration Franaise. Parmi les ONG, onretrouve les ONG internationales (Mdecins Sans Frontires, Population ServicesInternational, Catholic Relief Service et Care International) et nationales : SALFA(luthrien), SAF/FJKM (protestant) et ADRA (adventiste).

A partir des rsultats obtenus travers les enqutes des employeurs privs et para-tatiques, les CNS 2003 offrent une meilleure estimation des flux des dpenses du secteurpriv.

2.4ANALYSE DE LETAT DE SANTE DE LA POPULATION

2.4.1 Planning familial (PF), sant reproductive et sant de la mre

Des progrs ont t faits dans la transition dmographique vers une rduction de lafertilit. Malgr cela, le taux de croissance dmographique annuel est lev 2,8%. Laprvalence contraceptive chez les femmes en union a gagn 13 points de pourcentageentre 1992 et 2003, passant de 5% 18% pour les mthodes modernes de contraception.

Les besoins non satisfaits demeurent importants en milieu rural (25%). Avec unepopulation jeune, la sant reproductive de la population en gnral et des adolescents en

particulier reste un axe sur lequel le gouvernement malgache doit continuerdintervenir18.

Lune des interventions du Gouvernement de Madagascar en matire de PF ces derniresannes a t damliorer la scurit contraceptive, en assurant laccs aux contraceptifs etautres biens essentiels de la sant de la reproduction. Ces efforts de scurit contraceptiveengagent non seulement lintrt des partenaires nationaux, mais aussi celui descontributeurs internationaux en matire de contraceptifs, tels que lUSAID, le FNUAP et

la Banque Mondiale qui coordonnent avec la Division de Sant Familiale commentprenniser les succs de la PF.

Malgr les succs enregistrs, la sant maternelle demeure toujours un enjeu important.Lanalyse des rsultats de lEnqute Dmographique de Sant III (EDS III) ne montre pasde changement significatif du ratio de mortalit maternelle : de 488 469 dcs maternels


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montrent que la mortalit maternelle est principalement lie un faible tauxdaccouchement assist et aux complications ncessitant dtre rfres.

La mortalit nonatale reprsentait 33% des dcs parmi les enfants de moins de cinq ansen 200322. Linsuffisance en quipements pour les soins obsttricaux et nonatalsdurgence de base (SONUB) et les soins obsttricaux et nonatals durgence complets(SONUC), et en personnel qualifi, ainsi que la faiblesse du taux de rfrence en sont les

principales raisons.

2.4.2 Sant infantile

A lexception des indicateurs nutritionnels qui sont demeurs au mme niveau, lesdterminants de la sant infantile se sont amliors entre 1997 et 2003. L EDS III rvlerespectivement une rduction de 43% et de 41% de la mortalit infanto-juvnile et de lamortalit infantile entre les deux priodes. Les trois causes principales de mortalit

hospitalire (les infections respiratoires aigus, le paludisme et la diarrhe) totalisaientrespectivement 68% des dcs chez les moins de 5 ans en 2001, 54% en 2002 et 51% en2003-2004. Cependant, le pays enregistre toujours un taux de malnutrition chroniquelev chez 40 % des enfants de moins de 3 ans23.

La distribution semestrielle de vitamine A chez les moins de 5 ans (76%) depuis 1998,laugmentation de la couverture vaccinale, la campagne nationale de vaccination anti-rougeole, et la disponibilit des produits de purification de leau travers le marketing

social ont trs probablement contribu cette rduction.

2.4.3 VIH, SIDA et IST

La prvalence du VIH/SIDA (1.7%24) demeure relativement faible et selon lesestimations actuelles, il y aurait au moins 35 000 sropositifs Madagascar. Laprvalence leve des infections sexuellement transmissibles (IST), estime 14%25 en2002, et lexistence de nombreux comportements sexuels risques (rapports non

protgs, partenaires multiples) font cependant craindre une explosion de lpidmie deVIH/SIDA, quand on sait que la sroprvalence du VIH a quadrupl en 10 ans chez lesporteurs dIST.

Lenqute nationale auprs des femmes enceintes26 montre quil existe des disparitsgographiques importantes dans les taux de prvalence du VIH/SIDA: les hauts plateaux


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Pour assurer une lutte efficace contre cette maladie, les programmes de prventiondoivent cibler les milieux identifis haut risque et des services de prvention minimumdoivent tre mis en place sur le territoire malgache. A ce titre, le gouvernement a mis surpied :- un programme national de grande envergure de lutte contre les IST en 2003, bas sur

une approche syndromique qui consiste utiliser deux kits standardiss de traitement

des IST vendus des prix subventionns dans les secteurs public et priv,- Un programme de centres de diagnostic et de dpistage (CDD) et de diagnostic etprvention de la transmission mre-enfant. Le taux de frquentation de ces centresdemeure cependant faible.

En outre, la capacit de prvention et de prise en charge est insuffisante dans les milieuxde soins (scurit transfusionnelle et des injections, gestion des dchets mdicaux,formation et disponibilit des agents de sant, faible taux daccessibilit aux soins).

2.4.4 Paludisme, Tuberculose et autres maladies transmissibles

Le paludisme reprsente ladeuxime cause de morbidit Madagascar, tant responsablede 18,8% des consultations externes dans les formations sanitaires du pays en 2003. Lepaludisme est galement la premire cause de mortalit en particulier chez les enfants demoins de cinq ans et les femmes enceintes27.

Quant la tuberculose, lincidence annuelle est d'environ 20 000 cas. Cependant, le tauxde dpistage est seulement de 62%.28 La mconnaissance de la maladie par lapopulation, la non-observance du traitement, la faible capacit des prestataires de soins prendre correctement en charge les tousseurs chroniques et les malades tuberculeux et lemanque de coordination des activits sont autant de difficults supplmentaires 29.

Les bilharzioses affectent entre 500 000 et 2 millions dindividus. Le pays demeurechaque anne sous la menace de plusieurs flambes pidmiques meurtrires, notamment

la peste, la grippe, les diarrhes pidmiques, les toxi-infections alimentaires collectives,ainsi que dautres maladies mergentes et r-mergentes. Limpact de ces menaces sur lapopulation est major du fait des difficults du systme de surveillance et de riposte, ainsique par des facteurs socioculturels entravant la prvention et la prise en charge prcoce etcorrecte des cas.


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fortement endmiques30. Face cette situation, Madagascar sest rsolument engag dansle Programme mondial dlimination de la filariose lymphatique.

2.4.5 Maladies non transmissibles

Les maladies cardio-vasculaires, en particulier lhypertension, le diabte et les cancerssont de plus en plus en train de devenir un problme de sant publique Madagascar. Laprvalence globale des handicaps tait estime 7,5% en 2003. La couverture sanitairebucco-dentaire est trs faible (8% des communes) et le taux dutilisation des servicesnest que de 2%31. La mauvaise hygine bucco-dentaire et alimentaire, et la faible teneuren fluor de leau Madagascar, sont des facteurs contribuant la forte prvalence descaries.

Lalcoolisme, labus de drogues et le tabagisme affectent de plus en plus les jeunes. Ilimporte ainsi de renforcer les mesures de lutte contre ces deux flaux, facteurs de blocage

du dveloppement socio-conomique du pays.

2.5PROBLEMES DEQUITE

Ltat de sant de la population est aussi un indicateur du problme dquit dans laccsaux services de sant. Les rsultats de lEDS montrent que les indicateurs sanitaires, quilsagisse dindicateurs de mortalit nonatale, infantile ou infanto-juvnile, oudindicateurs daccs et dutilisation des services de sant publics, en prventif ou en

curatif, sont trs significativement infrieurs pour les deux ou trois quintiles les pluspauvres (entre 40 60% de la population) par rapport aux quintiles les plus aiss, variantdu simple au triple. Des ingalits existent galement entre rgions (zones urbaines etrurales) et en fonction du niveau dinstruction. Ainsi, la mortalit infantile, de 33% pourle quintile le plus riche, slve 86,7% pour le quintile le plus pauvre, et estsignificativement plus faible en zone urbaine (43% ; 27% pour la capitale) quen zonerurale (76%). De mme, la mortalit infanto-juvnile varie entre 49,4% et 141,8% enfonction du niveau de pauvret32.

La couverture vaccinale pour le DTC3, qui slve 91% pour le quintile le plus riche,nest que de 39% pour le quintile le plus pauvre, et est galement sensiblement plus faibleen zone rurale quen zone urbaine.

De telles disparits sont encore notes par exemple pour lutilisation de supplments en


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infections respiratoires, et la frquence des accouchements assists et des accouchementspar csarienne33.

Cependant, des mcanismes de financement internes favorisant laccs aux soins, enparticulier pour les plus dmunis, ont t progressivement mis en place : le Financementpour lapprovisionnement non-stop en mdicaments (FANOME) qui a progressivementt rinstaur en janvier 2004 dans toutes les formations sanitaires priphriques. Unfonds dquit a t inclus au niveau de chaque centre de sant de base (CSB) pour laprise en charge des populations dmunies Ce fonds dquit est aliment par la rtentiondun pourcentage (3,5%) sur la majoration de 135% des mdicaments (soit 2,6% duchiffre daffaires du CSB) et est gr conjointement par le CSB et les autorits de lacommune. Cependant, tant donn la faible proportion des populations identifies(estime environ 1%) et la faible proportion des CSB et communes organises (avec uncomit de gestion fonctionnel) pour grer le fonds dquit, les fonds dgags par cedispositif restent faibles34. Il apparat donc ncessaire dtendre le Fonds dEquit aux

soins hospitaliers dont laccs est beaucoup plus difficile pour la population pauvre.


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3. Organisation du systme de sant

Le systme de sant fonctionne suivant la structure suivante (voir organigramme 1):

Organigramme 1 : Le systme de sant malgache

3.1LES FLUX FINANCIERS

Le circuit du financement de la sant Madagascar est compos de plusieurs acteurs : legouvernement central, les autres ministres et programmes spciaux de sant (parexemple, le SE/CNLS et la SEECALINE) les bailleurs de fonds, les mnages, lesemployeurs (secteur priv et para tatique) et les assureurs. Le gouvernement centralfinance la sant au travers des recettes perues sur les activits conomiques et octroie

SYSTEME NATIONAL DE SANTE

SECTEUR PRIVEASSOCIATIF / ONG/

Marketing social

SECTEUR PRIVE

LIBERAL

SECTEUR

PUBLIC

Hpitaux et tablissements de soinsdes organisations confessionnelles

Etablissements sanitaires desOrganisations Sanitaires Inter-Entreprises

Rseau du Marketing Social

Pharmacie de Gros des Districts

Pharmacie Gestion Communautaire

Relais communautaires

Cliniques prives

Cabinets libraux(consultation, soins,diagnostics etrducation)

Opticiens et prothsistes

Pharmacies et Officines

Rseau hospitalier public (CHU,

CHR, CHD)

Rseau de soins de sant de base

Instituts et Laboratoires nationaux

Services de sant des Forces Armes

Bureaux Municipaux dHygine


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3.2LES INSTITUTIONS

En 2003, les institutions taient divises selon trois niveaux :- Le niveau central qui comprend les directions centrales charges de la coordination

gnrale du secteur sant, de lidentification des politiques nationales, de lanormalisation, du dveloppement des ressources humaines, des finances, du matriel,de la supervision, et du suivi et de lvaluation.

- Le niveau intermdiaire qui comprend les Directions Provinciales de Sant (DPS) maintenant dnommes Directions Rgionales de Sant, DRSPF - qui fournissent unappui technique aux districts sanitaires.

- Le niveau priphrique ou district, form, au premier niveau, de Centres de Santde Base (CSB1 et CSB2) qui constituent la porte dentre de lusager dans le systmede sant. Les CSB1 et CSB2 assurent un Paquet Minimum dActivit (PMA). Cedernier est complt par, au second niveau, un hpital de rfrence (CHD), qui lui,assure un Paquet Complmentaire dActivit (PCA). Ces deux niveaux forment le

Service de Sant de District qui est lentit oprationnelle du systme de santmalgache et la pice matresse de la politique de dcentralisation du secteur de lasant. Le niveau communautaire est quant lui responsable de la promotion de lasant et du fonctionnement, et de la gestion des structures sanitaires de base.

3.3 LES ETABLISSEMENTS DE SOINS

Lorganisation des soins fait appel trois niveaux :

- Les formations sanitaires de base pour les premiers contacts : CSB1, CSB2 et CHD1 ;1errecours

- Les CHD2 et Centres Hospitaliers de Rfrence Rgionale (CHRR) : hpitaux de 1ererfrence

- Les Centres Hospitalier Universitaire (CHU) dAntananarivo et de Mahajanga :hpitaux de 2me rfrence

La dcentralisation au niveau rgional a significativement modifi lorganisation du

niveau des soins de rfrence. Depuis 2003, quinze CHD2 sont devenus des hpitaux derfrence rgionaux, alors que certains dentre eux ne rpondaient pas aux critresminimums de pleine oprationnalit pour assurer les fonctions dhpitaux de district. Lemanque de ressources humaines spcialises, notamment pour le fonctionnement desblocs opratoires, constitue une contrainte majeure.


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281 dispensaires dentreprises.

Les CSB1 sont tenus par des infirmiers et des aides-soignants et dispensent les servicesde vaccination et de soins de sant de base. Les CSB2 (1 pour environ 10 000 individus)offrent des soins de maternit et fonctionnent avec un mdecin, ce qui reprsente uneralit unique en Afrique un chelon si bas de la pyramide sanitaire. Les 69 CHD1 dupays offrent les soins obsttricaux essentiels, mais nassurent pas de service de chirurgie.Ils ne disposent pas de plateau technique adquat (service dimagerie, banque de sang etlaboratoire) permettant le diagnostic et la prise en charge des cas complexes. A longterme, 100% des CHD1 devront se convertir en CHD2, cest--dire en hpitaux depremire rfrence36.

3.5LES CENTRES DE REFERENCE DE PREMIERS RECOURS

Dans cette catgorie dtablissements, on comptait 5 CHRR37 situs au niveau de la

capitale rgionale (dont 4 ex- hpitaux provinciaux), ainsi que les 23 CHD2 et les 40hpitaux du secteur priv but non lucratif et les cliniques prives.

Ces Centres de Rfrence devront assurer, selon le plateau technique dont ils disposent,la prise en charge des cas mdicaux rfrs par les CSB1, CSB2, et CHD1 et desinterventions chirurgicales courantes. Typiquement, les CHD2 effectuent les chirurgiescourantes telles les csariennes ou les appendicectomies et les CHRR sont des centresspcialiss (sant mentale, ORL, ophtalmologie, traumatologie) dans lesquels sont

effectues, en autres, des chirurgies plus spcialises.

3.6LES CENTRES DE REFERENCE NATIONALE

Les Hpitaux de deuxime rfrence sont composs du groupe CHU d'Antananarivo etde Mahajanga. Ce sont des Hpitaux de Rfrence Nationaux et lieux de formationuniversitaire et post universitaire. Ils assurent l'encadrement des hpitaux de premier etdeuxime recours. Pour un meilleur quilibre rgional, lhpital provincial de Toamasina

a t promu au niveau de CHU en 2005. Le tableau 2 propose un rcapitulatif desdiffrentes catgories dtablissements de soins :

Tableau 2. Catgories de personnel et fonctions des diffrentes structures sanitairesStructure Niveau Fonction Soins dispenss Personnel

CHU 3 2me f C l t T t i lit


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3.7 DISTRIBUTION GEOGRAPHIQUE ET COUVERTURE GEOGRAPHIQUE DES FORMATIONSSANITAIRES ET PHARMACEUTIQUES

D'une manire gnrale, la rpartition des institutions de soins dans le pays ne rpond pastoujours aux principes d'quit et de rationalit. Soixante cinq (65) pourcent de lapopulation est situ moins de 5 kilomtres d'un centre de soins, mais le taux moyend'utilisation des services est estim 50%. La frquentation des structures sanitaires estconsidrablement limite par le faible revenu des mnages et la qualit mdiocre dessoins38.

La distribution gographique des formations sanitaires et pharmaceutiques par catgorieet par province pour le secteur public et le secteur priv est prsente dans le tableau 3 ci-dessous.

Tableau 3 : Nombre de formations sanitaires et dofficines, par catgories,publiques et prives

Antananarivo Antsiranana Fianarantsoa Mahajanga Toamasina Toliary Total

Secteur Public

CSB 1 132 84 145 153 208 121 843

CSB 2 291 118 354 190 207 237 1397

CHD 1 13 3 14 15 10 16 71

CHD 2 4 5 9 4 6 4 32

CHR 1 1 1 1 4

CHU 2 1 3

Secteur Priv

CSB 1 12 9 33 6 16 25 101

CSB 2 204 27 62 46 38 38 415

Hpitaux (CHD 2) 9 5 3 2 0 3 22

Grossistespharmaceutiques

14 3 1 2 3 1 24

Officines 104 18 19 19 27 16 203

Dtaillantspharmaceutiques

454 207 149 362 226 227 1625

Source: Madagascar Health Sector Note: Banque Mondiale, mai 2005


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1) 24 grossistes et 203 pharmacies, la majorit concentre dans et autour de lacapitale malgache,

2) 1265 dtaillants, plus galement rpartis sur le territoire.

En 2003, le chiffre daffaires des grossistes a t estim 26 millions $US (produitsimports et locaux), se traduisant par un bnfice net de 9 millions $US.

3.8.2 Secteur Public

Avant 1996, les produits pharmaceutiques de marque et autres consommables taientdistribus aux formations sanitaires publiques par la Pharmacie Centrale, qui tait souslautorit directe du MSPF. Cette priode tait marque par de frquentes ruptures destocks de mdicaments et de consommables mdicaux. En 1996, avec la cration de laCentrale dAchats de Mdicaments Essentiels et Consommables Mdicaux,appele SALAMA, grce au soutien financier de lUnion Europenne et place sous

lautorit dun conseil dadministration indpendant, la mise en uvre du recouvrementdes cots des mdicaments ainsi que la mise en place des Pharmacies de Gros desDistricts ont considrablement contribu laugmentation de la disponibilit desmdicaments dans les formations sanitaires publiques et plus particulirement dans lescentres de sant de base. La mission de la SALAMA est de vendre les produitsgnriques aux formations sanitaires.

Les grands centres hospitaliers rencontrent des problmes de disponibilit de

mdicaments en partie cause de linsuffisance de la dotation de lEtat et du manque deconsommables et ractifs adquats (li la gamme restreinte de la SALAMA). Lautoritcentrale de chaque niveau devra donc redfinir la gamme de mdicaments requis auprsde la SALAMA afin quelle en assure la constante disponibilit.

Or, suite lanne dinflation gnralise (entre 24% entre octobre 2003 et octobre 2004)et le gel des prix jusqu la fin 2004, la SALAMA a connu de lourdes difficultsfinancires. Le gouvernement et les bailleurs de fonds ont cherch des solutions pour

retarder ou minimiser laugmentation des prix des mdicaments, notamment par dessubventions directes.

Face la multiplication des gnriques entrs sur le march dont la qualit est plusdifficile contrler, le Gouvernement a cr lAgence du Mdicament de Madagascar, laquelle il a confi la mission de suivi de la qualit des mdicaments fournis la


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4. Mthodologie

Cette section dcrit principalement le processus utilis pour linstitutionnalisation desCNS Madagascar. Lanalyse des donnes nest aborde que brivement dans cettesection car cette analyse a t conduite suivant les directives du Guide de llaborationdes comptes nationaux de la sant. Les tableaux des comptes nationaux de la sant de

Madagascar sont prsents dans les Annexes 1 4.

4.1APERU DE LAPPROCHE

Lobjectif principal de lexercice des CNS tait de produire les premiers ComptesNationaux de Sant (CNS) en institutionnalisant la mthodologie Madagascar. Deuxquipes locales, une du MSPF et lautre de lINSTAT, ont suivi une formation technique

sur les CNS. Les deux quipes ont dress un plan de collecte de donnes, organis eteffectu la collecte des donnes, et ont galement particip au remplissage des tableauxdes CNS. Certains membres de lquipe ont aussi particip la rvision de la premireversion du rapport danalyse des rsultats.

La priode tudie a t lanne calendaire 2003. La collecte de donnes sest tale surcinq mois, daot dcembre 2005. La plupart des donnes sont des donnes primairesrecueillies au travers denqutes menes auprs dentits identifies dans le tableau 4. Les

donnes secondaires ont t extraites, entre autres, de publications officielles, desdocuments officiels du gouvernement malgache et dautres tudes dj publies. Lorsquedes donnes ntaient pas disponibles, elles taient obtenues, autant que possible, deplusieurs sources permettant ainsi de vrifier et de trianguler les donnes.

Les donnes ont t recueillies par les deux quipes laide de questionnaires CNSpralablement utiliss et tests dans dautres pays, vitant ainsi une phase inutile dedveloppement des questionnaires. Il est noter que ces questionnaires ont t adapts

par les deux quipes aux besoins et au contexte de Madagascar.

4.2FORMATION DE LEQUIPE TECHNIQUE

Un atelier de formation dune semaine a t organis pour une quinzaine de cadres duMSPF et de lINSTAT en avril 2005 Le MSPF est le principal bnficiaire des rsultats


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4.5.1 Collecte des donnes secondaires

Durant et suivant latelier de formation, les participants ont dvelopp un plan de collectedes donnes identifiant les sources de donnes secondaires, la plupart provenant de laDirection des Affaires Administratives et Financires (DAAF) et de la Direction dEtudeset de Planification (DEP) du MSPF.

4.5.2 Collecte des donnes primaires

La collecte des donnes primaires a t mene entre aot et dcembre 2005 par lesquipes du MSPF et de lINSTAT. Des instruments de collecte de donnes ont tdvelopps pour chacune des entits listes dans la section 4.4 ci-dessus. Ces instrumentssont disponibles par le biais du MSPF (Direction des Etudes et Planification). Cette tapea t supervise par le Dr Sara Zellner dAbt Associates qui, lors de sa mission

Antananarivo, finalis les questionnaires avec le MSPF et lINSTAT. En mme temps,la formation de lquipe du MSPF conduire des interviews et collecter des donnesprimaires a t ralise.

1. Dveloppement des instruments denqute

Abt Associates a fourni des exemplaires de questionnaires utiliss pour les CNS 2002 auRwanda aux quipes du MSPF et de lINSTAT : les deux quipes ont adapt et finalis

ces questionnaires aux besoins et la ralit malgache et les ont soumis pour rvision lquipe de recherche de Abt Associates avant de les utiliser sur le terrain. Lesquestionnaires finaux ne sont pas inclus dans ce rapport mais sont disponibles au MSPF(Secrtariat Gnral et Division dEtudes et de Planification).

2. Echantillonnage

Lobjectif de lchantillonnage pour la collecte des donnes primaires est dobtenir des

informations reprsentatives. Etant donn que Madagascar est un pays vaste et quebeaucoup dorganisations impliques dans la sant sont disperses sur le territoire, lesquestionnaires ont t administrs sur une base dun chantillonnage alatoire. Le tableau4 prsente la liste complte des entits enqutes, le nombre dinstitutions qui ont tinterviewes et le taux de rponse par rapport au nombre dentretiens.


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slectionns et forms par lINSTAT. La formation, qui a eu lieu Antananarivo, a dur2 jours et portait sur les questionnaires et les formulaires dentre des donnes.

Tableau 4 : Entits questionnes et taux de rponseQuestionnaire Echantillonnage/Nombre Taux de rponse Equipe responsable de la

collecte dinformation

Directions/services techniques 17 /44 100% MSPF

DPS 6 / 6 100% MSPF

Service de Sant de District 24 / 111 100% MSPF

CHU 2 / 2 100% MSPFCHRR 4 / 4 100% MSPF

Instituts de formation deparamdicaux / mdicaux

3 / 7 100% MSPF

Autres Ministres 4 / 11 100% MSPF

Bailleurs de fonds41 8/ Indterminable42 100% MSPF

CHD I/II 44 / 101 84% INSTAT

CSB I/II 184 /2166 79% INSTAT

ONG43 94 / Indterminable 55.3%44 INSTAT

Cabinets Privs 40 /396 100% INSTAT

Pharmacies 40 /1468 100% INSTATAssurances Prives/CNAPS 3 /3 100% INSTAT

Dispensaires dentreprises 195 /281 93.4% INSTAT

OSIE 17 / 17 94% INSTAT

4. Entre des donnes

Cette tape a t diffrente pour le MSPF et lINSTAT. Lquipe du MSPF a reu une

assistance technique dAbt Associates pour la prparation des formulaires de saisie desdonnes en logiciel EXCEL. Les 6 membres de lquipe du MSPF ont donc pu participer tout le processus de collecte, de vrification et dentre des donnes. Abt a travaillavec lINSTAT et le MSPF pour le nettoyage des donnes, afin dassurer la fiabilit de labase de donnes.

INSTAT a utilis son systme de collecte de donnes et son personnel pour ces enqutes.INSTAT a ainsi repris les questionnaires fournis par Abt, a cre des formulaires de

saisies de donnes, a form des enquteurs, des superviseurs et des coordinateursrgionaux La rentre des donnes a t effectue sur les logiciels CSPro et EXCEL.

4.6CONSTRUCTION ET ANALYSE DES TABLEAUX DES CNS

Abt Associates et lquipe technique du MSPF et de lINSTAT se sont runis pour


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Les tableaux ont t crs sur le logiciel EXCEL en utilisant le format standard propospar la mthodologie des CNS. Pour chaque donne reporte dans les cellules des tableauxCNS, lquipe a d documenter sa source et noter si des hypothses taient poses pourlestimation de cette donne. Cette documentation est disponible dans les tableaux et peuttre obtenue en sadressant au MSPF auprs de la DEP.

Les tableaux montrant la distribution des dpenses rcurrentes de sant par groupe socio-

conomique et par province ont t prpars par Abt Associates en mars et avril 2006.Ces tableaux ont t complts en utilisant les mthodes dcrites dans le Chapitre 14 duGuide mthodologique des CNS et grce aux calculs et donnes supplmentaires fournispar le MSPF et lINSTAT. Pour la distribution par groupe socio-conomique, lamthodologie utilise est celle de la redistribution de lutilisation des diffrents types deprestataires par les mnages regroups par agents de financements. Pour la distributiondes dpenses par provinces, la mthodologie utilise a t base sur la redistribution desdpenses de sant selon les pourcentages des dpenses de fonctionnement et de capital duMSPF. Les informations pour les secteurs public, priv et ONG ntaient pas disponibles.Ces deux mthodologies ont t revues avec le MSPF et lINSTAT durant la semaine du17 avril 2006 Antananarivo.


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5. Rsultats des Comptes Nationauxde la Sant de 2003

Ce chapitre discute les rsultats de lestimation des CNS de Madagascar pour lannecivile 2003. Ces rsultats sont bass sur lanalyse de six tableaux (prsents en Annexe)

des CNS dcrivant les flux de ressources allant des : Sources de financement (FS) vers les agents de financement (HF) Annexe 1 Agents de financement (HF) vers les prestataires de soins de sant (HP) Annexe 2 Agents de financement (HF) vers les fonctions (HC) Annexe 3 Prestataires de soins de sant (HP) vers les fonctions (HC) Annexe 4 Dpenses courantes de sant par agent de financement et par quintile de dpenses des

mnages Annexe 5 Dpenses totales de sant par prestataires et par provinces Annexe 6

5.1 SOMMAIRE DES RESULTATS CLES

Le tableau 5 prsente les rsultats cls des CNS pour lanne 2003. Lanalyse montre queles dpenses totales de sant (DTS) Madagascar en 2003 se sont leves 1 191milliards de FMG (196 millions de $US). En ajoutant ce total les activits connexes45de sant, les dpenses de sant se sont leves 1 205 milliards de FMG. Les DTS ontreprsent 3.5% du PIB et une dpense de 72 454 FMG par tte (11,9 $US).

Tableau 5 : Sommaire des indicateurs CNS pour 2003Indicateurs conomiques gnraux

46

Population 16 441 000

PIB (nominal) 33 893 milliards FMG (5,6 milliards $US47)

PIB par tte 2 101 060 FMG (339 $US)

Indicateurs CNS gnraux

Dpenses totales de sant 1 191,2 milliards FMG (196 millions $US)

DTS en pourcentage du PIB 3.5%Dpenses de sant par tte 72 454 FMG (11,9 $US)

Dpenses de sant par tte, par le GouvernementCentral

16 869 FMG (2,78 $US)

Dpenses de sant par tte par les bailleurs de fonds 26 699 FMG (4,40 $US)

Sources de fonds (en pourcentage des DTS)

F d bli 32%


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Secteur public 55%Secteur priv 40%

Reste du Monde 5%

Dpenses des mnagesDpenses totales des mnages en sant 235 074 millions FMG (38,7 millions $US)

Versements directs des mnages 227 163 millions FMG (37,4 millions $US)

Dpenses totales des mnages en % des DTS 20%

Versements directs des mnages par tte 13 816,8 FMG (2,2 US$)

Prestataires (en pourcentage des DTS)

Prestataires du secteur public 67%Prestataires du secteur priv 28%

Autres prestataires non identifis 5%

Fonctions (en pourcentage des DTS)

Soins hospitaliers 7%

Soins ambulatoires 28%

Mdicaments 20%

Programmes de prvention et de sant publique 28%

Administration de la sant48 10%

Investissement en capital 7%Sources : Comptes CNS 2003 ; INSTAT : http://www.instat.mg/MADA/indic.htm

5.2AGENTS DE FINANCEMENT :TAILLEDU SECTEUR DE LA SANTE A MADAGASCAR ETCOMPARAISON AVEC DAUTRES PAYS DAFRIQUE

Une comparaison des indicateurs de dpenses de sant entre Madagascar et dautres paysafricains est prsente dans le tableau 6. Les DTS Madagascar ont reprsents 3,5% du

PIB en 2003. Ce chiffre indique que, par rapport dautres pays africains, Madagascar asembl affecter moins de ressources pour rpondre ses besoins de sant.

Tableau 6 : Comparaison dindicateurs entre Madagascar et pays slectionns

dAfrique49,50

Dpenses de sant enpourcentage du PIB(2002)

Dpenses de sant partte ($US)

Dpenses du secteurpublic en pourcentage desDTS (2002)

Dpenses du secteur priven pourcentage des DTS(2002)

Madagascar (2003) 3,5% 11,9 60,0%51 40,0%

Ethiopie 5,7% 4,3 55,1% 44,9%

Kenya 4,9% 19,2 56,0% 44,0%

Malawi 9,8% Non disponible 58,9% 41,1%

Mozambique 5,8% 8,9 71,0% 29,0%

Rwanda 4,1% 12,7 50,6% 48,8%

T i 4 9% N di ibl 45 2% 54 8%


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Les dpenses de sant par tte ont t estimes seulement 11,9 $US en 2003, un niveaulgrement infrieur la moyenne africaine, mais cependant suprieur celui delEthiopie et du Mozambique.

A Madagascar en 2003, le secteur public a t le principal agent de financement deservices et de programmes de sant : 55% des dpenses ont t finances par le secteurpublic malgache. Ce taux est trs proche de la moyenne des pays dAfriquesubsaharienne (57%) pour 200253, de lEthiopie, du Kenya, et du Malawi, mais diffre de

la Tanzanie et de la Zambie o le secteur priv a t le principal financeur des services desant.

5.3 FLUX DES FONDS FINANCIERS DE SANTE SELON LES DIMENSIONS DES CNS

5.3.1. Sources de financement

La mthodologie des CNS dfinit les sources de financement comme les organisationsou les entits qui fournissent les fonds utiliss dans le systme par les agents definancement 54. Les principales sources de financement Madagascar sont le secteurpublic, le secteur priv et les bailleurs de fonds. Ils sont dcrits plus en dtail ci-dessous.

Le secteur public

Les fonds provenant du secteur public sont constitus des recettesoctroyes aux institutions publiques par le Ministre de lEconomie, des

Finances et du Budget (MEFB), des autres fonds publics, tels que les prtsqui sont fournis directement au Trsor, et des fonds des employs publics.

Les revenus dpendent en grande partie du prlvement des taxes gnralessur les importations et la consommation. Les recettes du gouvernementcentral travers le MEFB sont distribues au MSPF et autres Ministres(Dfense, Education, etc.) qui ont leur propre systme et services de sant.Le Ministre de la Dcentralisation utilise des fonds du gouvernementcentral pour octroyer des fonds aux provinces.

Les prts octroys au gouvernement (tel que le projet CRESAN de laBanque Mondiale) font galement partie des revenus du gouvernementcentral. Dans cette catgorie est aussi ajoute une partie des fonds de laSEECALINE qui proviennent dun crdit de lInternational DevelopmentAssociation, institution affilie la Banque Mondiale.


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Ce sont les fonds provenant des employeurs, des ONG et des entreprisesparatatiques.

La mthodologie des CNS inclut aussi les mnages qui, de par lesversements directs et autres paiements quils effectuent, contribuent demanire substantielle au financement du secteur de la sant Madagascar.

La prsente analyse ne tient pas compte des mutuelles de sant, car cesystme, bien quen cours dexpansion, demeure encore peu rpandu Madagascar. Cette estimation ne comprend pas les chiffres de la CNAPScar les informations obtenues sont incompltes : les informations partiellessemblent indiquer que la CNAPS a dbours pour ses contribuables ou lesprestataires 361 millions de FMG en frais chirurgicaux, dhospitalisation,dappareillage et daccouchements en 2003, ce qui reprsente moins de0.01% des dpenses totales de sant.

Les bailleurs de fonds

La terminologie des CNS pour dsigner les bailleurs de fonds est Reste duMonde (RDM) . Les rcipiendaires des fonds provenant du RDM sont legouvernement malgache, le MSPF, les autres institutions publiques et les ONGoeuvrant dans le secteur de la sant.

Une analyse des sources de financement de la sant Madagascar est prsente dans lesgraphiques 1 et 2 (voir galement lAnnexe 1 pour le tableau prsentant les fonds allantdes sources de financement vers les agents de financement). Le graphique 1 prsente la

rpartition des sources de financement en trois catgories et le graphique 2 prsente desdonnes plus dtailles pour les sources de financement.

Graphique 1: Qui a donn des fonds pour la sant Madagascar en

2003 ? Les trois sources principales de financement

32%

37% Fonds publics


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Le graphique 1 montre que chaque source de financement a reprsent prs dun tiers desDTS. Les fonds du secteur public ont totalis 377,2 milliards de FMG (62 millions $US),reprsentant 32% des DTS.

Le graphique 2 montre que pour le secteur public, les fonds provenant du gouvernementcentral ont t estims 270 milliards de FMG, soit 23% des DTS, que les autres fondspublics (autres Ministres, prts de lIDA pour le CRESAN et la SEECALINE) onttotalis 91,9 milliards de FMG (8% des DTS), et les dpenses faites par le MFEB pour la

prise en charge de soins mdicaux de certains cadres de ladministration tait de 15,2milliards de FMG, soit 8% des DTS. Le secteur priv a contribu un peu moins que lesecteur public, soit 31%. Les mnages se sont avrs tre les plus importants financeursdans le secteur priv, ayant fourni 235,1 milliards de FMG, soit 20% des DTS. Lesemployeurs privs ont dbours environ 89 milliards de FMG (15 millions $US), et lesentreprises para-tatiques, 38 milliards de FMG (6,3 millions $US). Bien que la partdbourse par les mnages malgaches pour le financement des DTS ait t infrieure celle dautres pays (tel que le Kenya) en 2003, les rsultats montrent quelle a reprsenttout de mme un fardeau financier important pour les mnages, dont la plupart viventsous le seuil de la pauvret. La part des ONG en tant que source de financement na tque de 1% des DTS. Le RDM a t responsable de 37% des sources de financement desDTS. Bien que cette part ne soit pas en tant que tel anormale et soit comparable beaucoup dautres pays avec des ressources financires internes limites, elle pourraitreprsenter un problme de prennisation du financement de la sant Madagascar.

Graphique 2: Qui finance l a sant Madagascar?

23%

8%

1%3%

7%

20%

1%

37%

Gouv Central Autres fonds

publics

Fonds des

employs

bli

Entreprises

para tatiques

Employeurs

privs

Mnages ONG Bailleurs


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Graphique 3: Rpartition des sources de financement

pour les depenses de sante par tte

2.7

1.0

0.1 0.4

0.8

2.4

4.4

0.1

$-

$0.50

$1.00

$1.50

$2.00

$2.50

$3.00$3.50

$4.00

$4.50

$5.00

Gouv. Central Autres fondspublics

MEFB Entrep. paraetatiques

Employeursprivs

Mnages ONGs Bailleurs

5.3.2 Agents de financementLa plupart des fonds mobiliss pour les dpenses de sant ne vont pas directement dessources leur utilisation finale, mais passent plutt par les agents de financement, dfinis

comme les organisations ou les entits qui canalisent les fonds fournis par les sourcesde financement et les utilisent pour payer ou acheter les activits comprises dans lechamp dlimit des comptes de la sant 55. Les agents de financement reoivent lesfonds des sources de financement et les utilisent pour financer les services de sant, lesproduits (produits pharmaceutiques en particulier), les programmes de prvention et desant publique, et les dpenses administratives. Les agents de financement sontreprsents dans le graphique 4 (voir galement les Annexes 2 et 3 pour les tableauxprsentant, respectivement, les fonds allant des agents de financement vers les

prestataires, et les fonds allant des agents de financement vers les fonctions).

Le graphique 4 montre que le MSPF a t le principal dcideur programmatique desservices de sant, car il a reu 42% des fonds provenant de lensemble des sources definancement. Les mnages ont constitu le second acheteur de services de sant, grant19% des fonds pour lachat de services mdicaux et de produits pharmaceutiques Les


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Graphique 4: Qui a gre les fonds de sant? Les agents de financement

42%

13%3%

8%

10%

19%

5%

MSPF

Autres Ministres/Programmes

Speciaux

Entreprises para-tatiques

Employeurs

privs/Assurances/OSIE

ONG

Mnages

RDM

Les fonds de la part des employeurs privs, qui comprennent les dpenses effectues parles employeurs pour le paiement des soins de sant de leurs employs (par lintermdiairede remboursements directs aux employs), les fonds pour lachat des primes dassuranceprives, et les fonds des OSIE ont reprsent 10% des DTS, alors que ceux des

entreprises para-tatiques se sont levs 3%. Les ONG ont reu et ont gr 10% desDTS. Le reste du monde a contrl 5% des DTS.

Le tableau 7 montre la distribution des fonds transfrs par les sources de financementaux agents de financement. Les revenus du gouvernement central (97%), les autres fondspublics (100%) et les fonds du RDM (66%) sont alls principalement aux entitsgouvernementales. 3% des fonds gouvernementaux sont passs des ONG pour assurerdes activits de sant. Les fonds des mnages ont t utiliss pour le paiement de services

de sant et pour lachat de produits pharmaceutiques (97%). Quant aux dpenses de santdes entreprises, elles peuvent tre catgorises de la manire suivante :

Dpenses effectues pour oprer leurs propres cliniques et au remboursement directdes services de sant reus par leurs employs,

Paiements aux assurances prives et aux OSIE


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Tableau 7 : O ont t les fonds des sources de financement?

Agents de

financement

Revenu duGouv. Central

Autres fondspublics et des

employs

publics

Fonds desentreprises

para-tatiques

Fonds desemployeurs

Fonds desmnages

ONG RDM

MSPF 95% 85% 36%

Autres Ministres etProgrammes Spciaux

2% 15% 30%

Entreprises para-

tatiques93%

Assurances prives etOSIE

7% 38% 3%

Employeurs 62%

Paiements desmnages

97%

ONG 3% 100% 21%

RDM 13%

TOTAL 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Les transferts de ressources entre les sources de financement et les agents de financementse sont effectus comme suit : Le gouvernement central a transfr 346,4 milliards (57 millions $US) de FMG (29 %

du financement total de la sant) au MSPF travers le budget de lEtat et autres fondspublics,

Le RDM a transfr 288,1 milliards de FMG (43 millions $US), soit 24% des DTS,au secteur public (MSPF et autres entits),

Les mnages ont effectu des versements directs aux prestataires de soins de santdes secteurs priv et public pour le paiement de services et pour lachat demdicaments et autres produits pharmaceutiques, pour un total de 227,2 milliards deFMG (37 millions $US), reprsentant 19% des DTS,

Les employeurs (privs et para-tatiques) ont pay aux prestataires de services desant lquivalent de 127,1 milliards de FMG (20 millions $US) (11% dufinancement total) pour les soins de leurs employs,

Les ONG ont reu un total de 111,8 milliards de FMG (18 millions $US), soit 9% du

total, des sources suivantes : du gouvernement malgache (8,8 milliards de FMG), deleurs propres fonds (13,1 milliards de FMG) et du RDM (90 milliards de FMG).

5.3.3 Analyse des utilisateurs des fonds : les prestataires de soins de sant

L hi 5 l di ib i d d i ( i i


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secteur public vers les niveaux secondaire et tertiaire (CHU, CHRR et CHD) totalisaient104 milliards de FMG, ne reprsentant que 8% des DTS.

Les dpenses pour les services offerts par les prestataires du secteur priv, comprenant leshpitaux privs, les officines et les mdecins (privs et tradi-praticiens) ont reprsent28% des dpenses totales (quivalent 308,6 milliards de FMG).

A part les autres prestataires non identifis, le reste des dpenses a t rserv

ladministration de la sant, avec 9% (106,0 milliards de FMG) et 2% (17,7 milliards deFMG) pour le secteur public et priv, respectivement. Prs de 5% des dpenses de sant(58,9 milliards de FMG) nont pu tre attribus des prestataires dtermins.

Graphique 5: Utilisation des fonds de la sant par prestataire

3.0%5.0%

22.0%

28.0%

9.0%

3.0% 3.0%

20.0%

2.0%5.0%

CHU/CHRR

CHD

CSB

Prev+Sa

nPublique

AdmPublique

Hopi

tauxprives

Cabine

tspriveset

tradi-praticiens

Officines

Ad

m

Generales/Assurances

Autresprestataires

Les principaux transferts de ressources entre agents de financement et prestataires desoins seffectuent des manires suivantes : Du MSPF aux hpitaux publics (CHU, CHRR, CHD et CSB), aux programmes de

sant publique et ladministration gnrale des programmes et des services sous latutelle du MSFP : ce total a t estim 515,5 milliards de FMG, soit 43% du totaldes fonds de sant.

En ajoutant les autres ministres (152,0 milliards de FMG au total), le total pour legouvernement central a atteint 667,5 milliards de FMG, reprsentant 56% des DTS.


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- Les soins curatifs hospitaliers ont reprsent seulement 7% du total, avec unmontant de 88,9 milliards de FMG.

- Les achats de mdicaments dans les pharmacies indpendantes se sont levs reprsentent 20% du total des DTS.

- Ladministration des services de sant dans le secteur public et le secteur privont atteint prs de 9% et 1%, respectivement, pour un total de 10% des DTS.

- Linvestissement en capital des tablissements prestataires de soins,principalement dans le secteur public, a reprsent 7% du total.

Graphique 6: Quels sont les services et produits qui ont ete fournis par le secteur de la sant?

Rpartition par fonction

28%

20%

28%

9%

7% 7%

1%

Servicesde

prventionet

santpublique

Prodpharmaet

biensmednon

durables

Soins

ambulatoires

Admin.

Gnrale:

administrations

publiques

Investissement

encapitaldes

etablissements

Soins

hospitaliers

Admin.dela

santet

assurance

maladie:

secteurpriv

Le tableau 8 montre la manire dont les ressources provenant des principaux agents de

financement ont t distribues aux fonctions de sant. On remarque que le MSPF a bienquilibr le financement en donnant priorit aux soins ambulatoires et services deprvention et de sant publique (56% des dpenses du MSPF, quivalent 289,5milliards de FMG). Cependant, les dpenses administratives du MSPF ont t assezleves, 105,8 milliards de FMG, reprsentant ainsi 20% des dpenses du MSPF. En ce


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dpenses en sant publique se sont leves presque 2 millions de FMG et nereprsentent que 5% de leurs dpenses, le reste tant dpens en produitspharmaceutiques (37,2 milliards de FMG, soit 90% de leur propre financement) et ensoins curatifs.

Les mnages sont ceux qui, proportionnellement aux autres agents de financement, ontdpens lgrement et proportionnellement plus pour les soins hospitaliers (16%) quepour les soins ambulatoires (10%). Les mnages ont aussi utilis une grande proportion

de leurs ressources en produits pharmaceutiques (72% du total des dpenses desmnages).

Les ONG et le RDM ont dpens respectivement 63% et 78% de leurs propres fonds auxprogrammes de sant publique et de prvention.

Tableau 8: Distribution des fonds des principaux agents de financement aux

fonctions de sant

Fonctions

MSPF AutresMinistres et

programmesspciaux

EntreprisesPara-

tatiques

Mnages Employeursprivs

ONG RDM

Soins curatifs en milieuhospitalier 7% 4% 1% 16% 0.1% 8%

Soins curatifs ambulatoires 39% 8% 93% 10% 80% 0%Produits pharmaceutiques etautres biens mdicaux56

2% 6% 74% 20% 10% 20.0%

Services de prvention et desant publique

17% 86% 63% 70.0%

Administration centrale de lasant: administrationspubliques

20% 0% 0% 10.0%

Administration de la sant etassurance maladie: autresprivs

19%

Autres soins non spcifis 1.0%Formation du capital 17%

Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

5.4 LE FINANCEMENT DES MENAGES

La part des mnages dans le financement des DTS en 2003 est estime 20%, soit 235,1milliards de FMG (38 millions $US). Ils ont constitu la troisime source de financement


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privs, 4 % ont t utiliss pour les consultations prives, tradi-praticiens et pour lesanalyses en laboratoires, et 6% pour les hpitaux et cliniques publics.

Tableau 9 : Rpartition des versements directs des mnagesCatgories Montant (en milliards FMG) Pourcentage

Hpitaux et cliniques publics 14,2 6%

Hpitaux et cliniques privs 24,1 11%

Analyses en laboratoire 10 4%

Mdecins privs 9,1 4%

Tradi-praticiens 9,4 4%

Produits pharmaceutiques 159 70%

Autres prestataires non identifis 1,5 1%

Total 227,3 100%

5.5REPARTITION DES DEPENSES RECURRENTES DE SANTE PAR QUINTILE DE DEPENSES

DES MENAGES

Le graphique 7 et lannexe 5 prsentent la rpartition des dpenses rcurrentes de santpar quintile de dpenses des mnages.

Graphique 7: Distribution des dpenses rcurrentes par quintile de dpense des

mnages

14%

17%20% 20%

28%

Quintile le plus

pauvre

Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Quintile le plus

riche

Les quintiles de dpenses par mnage sont prsents par groupes de 20% de lapopulation : du quintile 1 qui reprsente le groupe le plus pauvre, jusquau quintile 5reprsentant le quintile le plus riche Cette analyse utilise les dpenses rcurrentes de


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groupe qui a le plus bnfici des dpenses de sant en dtriment des autres groupes, enparticulier le quintile le plus pauvre et le quintile 4.

Lanalyse selon les diffrents agents de financement montre que les dpenses pour lesdiffrents quintiles de population sont influences diffremment. Les ressources duMSPF qui vont au quintile le plus pauvre sont infrieures celles des autres quintiles :comparativement aux quintiles 3, 4 et 5, les ressources dpenses pour le quintile le pluspauvre est peu prs la moiti des montants des autres quintiles. Le quintile 2 reoit

lgrement plus de financement que le quintile le plus pauvre mais est aussi infrieur celui des quintiles 3, 4 et plus riche. Pour les programmes des autres agents du secteurpublic (except le Ministre de la Dfense), les rsultats sont bass sur lhypothse que lefinancement de leurs activits favorise lensemble de la rpublique malgache et nefavorise aucun quintile de population en particulier. Lhypothse pour le Ministre de laDfense est cependant diffrent et leur financement a t quitablement rparti entre lequintile le plus riche, le quintile 4 et le quintile 3 : le Ministre nalloue aucun fonds auxquintiles 2 et le plus pauvre. Pour la SEECALINE, lhypothse est que leurs programmes

sont destins aux populations rurales dmunies, i.e. le quintile le plus pauvre.

Les ONG semblent favoriser les quintiles 2 et 3 (59% des leurs ressources) et le quintilele plus riche (25%), par rapport au quintile le plus pauvre (12%). Les assurances, lesOSIE, les entreprises publiques et les employeurs privs ont aussi privilgi les quintilesles plus aiss compars aux quintile les plus pauvres : ces institutions rassemblent lesecteur formel des employs.

Quant aux mnages, le quintile le plus riche a utilis prs dun tiers (31%) des ressourcesdes mnages, et le quintile 4, 3, 2 et 1, respectivement, 23%, 19%, 16% et 11%.

Quant au RDM, lhypothse pose est quun tiers de leur financement est all pour lequintile 2 et la solde (soit deux tiers) au quintile le plus pauvre.

5.6REPARTITION DES DEPENSES DE SANTE PARPROVINCE

Lestimation du tableau de la distribution provinciale des dpenses de sant a t la plusdifficile et la plus incertaine. La mthodologie propose par le Guide est lutilisationdune combinaison de donnes relles et suppltives pour reconstituer les dpenses dechaque province. Le manque de donnes primaires a limit les possibilits danalyse etlapproche utilise ici est base sur lutilisation de donnes suppltives


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Lanalyse par province est utile pour le processus de prise de dcision si elle tient comptedes diffrences dans lutilisation des services et de la distribution des ressources(mdicaments, ressources humaines, investissements, etc.) selon les provinces.

Premire approche utilise et non retenue

Une premire estimation a t tente afin de reconstituer les donnes du secteur public partir des donnes existantes sur les salaires, les mdicaments et les investissements. Le

MSPF ayant fourni la liste complte des employs du MSPF dans chaque province, larpartition des produits pharmaceutiques et de linvestissement, une premire estimationdes salaires provinciaux a t produite. Cependant cette approche a rvl uneinadquation entre les chiffres obtenus par les CNS et les donnes fournies. Par exemple,en multipliant le nombre de cadre du MSPF par le salaire moyen des cadres techniques etadministratifs (la grille de salaires a t fournie par le MSPF) pour chacune desprovinces, on obtient un total de 86,2 milliards de FMG. Ce total ninclut cependant pasles 4 000 fonctionnaires qui sont pays par le MEFB mais que le MSPF ne retrouve pas

dans son recensement de personnel pour 2003 : la masse salariale paye par le MEFBpour les employs du MSPF est estime 153,2 milliards de FMG pour 200357.De plus,mme en utilisant cette approche, les salaires du secteur public constituent seulement19% des DTS dans le secteur : cette proportion est trs basse compare dautres pays.Mme en incluant les mdicaments et les investissements, seulement 33% des dpensesdu secteur public a pu tre reconstitu. Pour un secteur qui a t responsable de 67% desservices fournis en 2003, ce taux de 33% de donnes vrifiables ne permet pas uneestimation trs fiable des rpartitions par province. Donc cette approche a tabandonne.

Il est recommand de mieux rechercher les chiffres des salaires et la manire dont ils sonteffectivement distribus dans le systme de sant : Estimations des salaires des autres Ministres, les programmes spciaux (notamment

le SE/CNLS), les ONGS et le secteur priv. Estimation des produits pharmaceutiques distribus par ces intervenants. Autres dpenses dopration des diffrents secteurs.

Seconde approche utilise et retenue

La seconde approche est entirement base sur des donnes suppltives : le nombre deformations sanitaires par type (CHU CHR cabinets de mdecins officines etc ) par


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Elle calcule une moyenne des dpenses par type de formation sanitaire selonlhypothse que les dpenses sont galement rparties parmi les diffrentesformations sanitaires (c'est--dire quune CSB de zone rurale dpense les mmemontants qune CSB de zone urbaine).

Lhypothse sous-jacente est que toutes les dpenses de sant seffectuent au niveaudes tablissements de soins et que les ressources (ressources humaines, quipement)sont distribues de manire homogne entre les provinces. A moins que cettehypothse soit vrifie, cette approche nest pas recommande.

Rsultats

Le tableau complet des dpenses par provinces est prsent en Annexe 6 de ce document.Pour lanalyse, le tableau a t consolid en deux tableaux complmentaires.

Le premier tableau (Tableau 10) prsente la rpartition des dpenses de sant par lesecteur public, le secteur priv et les prestataires non identifis. Le nombre et le type de

formations sanitaires ont eu un impact sur les dpenses provinciales. Les provinces avecplus de formations sanitaires et celles possdant des formations sanitaires de niveau plusavanc ont enregistr des dpenses plus leves comparativement aux autres provinces.De plus, la prsence du secteur priv dans certaines provinces a aussi influenc cesrsultats.

Le tableau montre que la province dAntananarivo a t responsable de 24% desdpenses totales avec 291,1 milliards de FMG. La province dAntananarivo possde leplus grand nombre de formations sanitaires compares aux autres provinces. De plus,cette province enregistre aussi le plus grand nombre de formations sanitaires du niveautertiaire (les CHU), absents dans les 4 autres provinces : la province de Majunga a t laseule en 2003 possder un CHU. Il y a aussi une trs forte prsence du secteur priv(hpitaux, officines, cabinets de mdecins) Antananarivo. La province de Fianarantsoavient en seconde position avec 216,5 milliards de FMG, soit 18% des dpenses totales.Les provinces de Majunga et Toamasina partagent le mme pourcentage (16%) avec

195,5 et 185,9 milliards de FMG respectivement. La province de Toliara a enregistr173,6 milliards de FMG et celle dAntsiranana a enregistr le plus petit pourcentage desdpenses, soit 11% pour un montant de 128,497 milliards de FMG.

Tableau 10 : Dpenses totales de sant par prestataires et par province, en milliards

de FMG (2003)


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Prestataires)

Le second tableau (Tableau 11) prsente une image diffrente des dpenses de sant enprsentant les dpenses de sant provinciales par tte. Le nombre dhabitants parprovince influence le niveau de dpenses de sant par tte : un plus grand nombredhabitants pousse les dpenses vers le bas.

Tableau 11 : Dpenses de sant par tte et par province

Province Total Dpenses parprovinces59 (millions)

Estimation de lapopulation par

province60

Dpenses par tte enFMG

Antananarivo 291 070 4 784 331 60 838

Fianarantsoa 128 497 3 534 815 36 352

Toamasina 216 517 2 712 765 79 814

Majunga 195 554 1 824 951 107 156

Toliary 185 962 2 334 622 79 654

Antsiranana 173 612 1 249 516 138 943total 1 191 212 16 441 000 72 454

En intgrant les chiffres de populations provinciales et en comparant avec les DTS partte (estim 72 454 FMG), on remarque que quatre provinces (Fianarantsoa, Majunga,Toamasina et Toliara) ont enregistr des dpenses moyennes suprieures la moyennenationale : les deux provinces restantes (Antananarivo et Antsiranana) ont t en dessousde cette moyenne nationale. La population de ces deux provinces est cependant assez

leve compare aux autres provinces : elles regroupent plus de 50% de la populationmalgache.

Une premire conclusion de ces estimations est que les six provinces ont des dpensespar tte qui ne sont pas uniformes. Il y a une diffrence assez significative entre ladpense par tte dans la province de Toliara (138 943 FMG) compare celledAntsiranana (36 352). Cependant ces estimations, en elles-mme, ne sont pas encoreindicatives de changements de politiques de sant. Il est recommand quune analyse plus

approfondie des besoins de sant des populations de ces provinces et des types deformations sanitaires soit faite, de voir comment les dpenses moyenne par tte parprovince pourraient tre mieux quilibres et danalyser la distribution des ressources,lutilisation des services, et laccs aux services.


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financement observs. Cette hypothse peut cependant tre utilise pour amorcer desdiscussions avec les autorits subnationales propos de la dpense de leur juridictionjusqu ce que ces dernires laborent un outil pertinent de suivi et dvaluation.

61.

En matire dexemple, en vue du dsquilibre des dpenses provinciales rvl par uneanalyse CNS, le gouvernement sud africain a pu ngocier avec le secteur priv pour unemeilleure rpartition des formations sanitaires prives vers des rgions qui navaient passuffisamment de formations sanitaires. Pour Madagascar, ce genre danalyse devrait tre

repris aprs 2004 pour voir sil y a une meilleure rpartition des ressources avec lanouvelle politique de rgionalisation et les 22 rgions sanitaires.


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6. Conclusions

Le financement de la sant Madagascar est complexe, avec une multitudedintervenants. Lanalyse des CNS pour 2003 permet au gouvernement malgache demieux comprendre lensemble du systme de financement du secteur de la sant, car ellefournit des informations sur les dpenses de sant de la part des bailleurs de fonds, des

mnages et autres intervenants du systme. Les estimations des CNS 2003 constituentune base de donnes pour le dveloppement des politiques de sant, non seulement pourle gouvernement malgache, mais aussi pour les bailleurs, les ONG, les prestatairesdassurance de sant et autres entits participant au financement de la sant.

Madagascar a dpens 3,5% de son PIB dans des activits lies la sant, ce qui estinfrieur la moyenne de 6,0% pour les pays dAfrique subsaharienne. De mme, avecdes dpenses de sant atteignant 11,9 $US par tte, Madagascar demeure en-dessous de la

moyenne africaine, qui se situe aux alentours de 12,9 $US. Le rapport de la CommissionMacro Economique et Sant (OMS, 2001) recommande un niveau de dpenses de santpar tte de 34 $US pour permettre le financement dun paquet minimum de soins desant. Bien que le niveau fix par lOMS soit bas sur linclusion de programmes deVIH/SIDA et est plus reprsentatif des pays africains ayant des taux de prvalence duVIH/SIDA plus levs quau Madagascar, le niveau des dpenses pour Madagascar nereprsente tout de mme que 35% du niveau recommand, ce qui reflte un niveauinadquat des ressources alloues au secteur de la sant. Pour continuer les progrs dansles atteintes des ODM concernant la rduction de la mortalit infantile et maternelle, lepays aura besoin de ressources additionnelles, surtout pour les approchescommunautaires, afin datteindre plus efficacement les populations rurales. Rduire lamortalit et morbidit maternelles en accroissant laccs aux visites prnatales, le nombredaccouchements assists et le nombre de rfrences pour les grossesses risquedemandera des ressources financires importantes. Des efforts considrables seront aussirequis pour poursuivre la politique de planning familial et pour continuer doffrir aux

femmes, hommes et adolescents les produits et services de contraception ncessaires : lesbesoins non satisfaits en contraception sont toujours importants et estims 25% enmilieu rural. Le dfi pour les dcideurs politiques malgaches sera de trouver des solutionspour rduire cet cart de financement.

En 2003 le secteur de la sant malgache tait financ 37% par le RDM le reste tant


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fonds de la part des bailleurs soient utiliss pour le contrle et le traitement de dautrescauses de mortalit et de morbidit, telles que les nouvelles maladies mergentes(diabte, problmes cardio-vasculaires).

Le MSPF (avec 43% des DTS) est le principal agent de financement. Une part importantede ce financement a servi pour les services de sant de base et pour les programmes deprvention et de sant publique. Le fait que les mnages soient le deuxime agent definancement (prs de 20%) suggre quune nouvelle orientation de lutilisation de leurs

fonds est ncessaire. Une des observations qui mrite attention est que 70% desversements directs des mnages (et 13% des DTS) est utilis pour lachat de produitspharmaceutiques, donne qui peut montrer une place importante accorde lautomdication et la sur-prescription. Les dcideurs de politiques de sant devraientlaborer des stratgies visant rduire limpact des achats de produits pharmaceutiquessur les budgets des mnages. Les efforts dj entrepris travers la SALAMA(principalement les efforts de promouvoir les produits pharmaceutiques gnriques)devraient tre poursuivis. Bien que la proportion des dpenses auprs des prestataires

(formations sanitaires du secteur public et du secteur priv, mdecins privs et tradi-praticiens) avoisine seulement 30% des versements directs des mnages, ces paiementspeuvent avoir un impact ngatif en matire dquit, car ils reprsentent un fardeauadditionnel pour les mnages dmunis. Une revue des tudes portant sur le financementde la sant dans les pays africains montre que la participation financire des usagersdcourage les classes pauvres utiliser les services de sant. Les efforts entrepris pour ledveloppement des mutuelles de sant devraient tre soutenus pour permettre auxcouches qui peuvent se permettre une cotisation mensuelle daccder des services desant. Une autre alternative considrer serait une assurance sociale lchelle nationale.Certainement, lextension du fond dquit permettra aussi aux plus dmunis davoiraccs aux soins de sant.

Les rsultats de lanalyse de tous les prestataires et des fonctions montrent que 28% desressources financires est allou aux programmes de prvention et de sant publique et28% aux soins ambulatoires. Seulement 7% des fonds est utilis dans les formations

sanitaires du niveau secondaire et tertiaire. Il est difficile de conclure sur les implicationsde cette rpartition en ce qui a trait lefficacit et lquit des soins. Madagascarsemble avoir atteint une certaine efficacit dans lallocation de ses ressources en ciblantles services efficients (soins ambulatoires et programmes de prvention et de santpublique). Lintervention du gouvernement pour la lutte contre la tuberculose est unexemple de lutilisation efficace des ressources : la Politique Nationale de Sant


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7. Prochaines tapes

Les rsultats de cette premire estimation des CNS pour lanne 2003 met en videncedes enjeux de prennisation financire, dquit et defficacit pour Madagascar. Legouvernement malgache a lintention dutiliser ces rsultats pour mieux dfinir sesdcisions de politique de sant et renforcer le systme de sant.

Avec le soutien financier du CRESAN, le gouvernement malgache a entam un processusdinstitutionnalisation de la mthodologie des CNS. Il est recommand au gouvernementde suivre lvolution des flux financiers de manire rgulire pour atteindre ses objectifsstratgiques. Ces premiers rsultats ont t produits en collaboration avec le MSPF etlINSTAT, et la mthodologie utilise pourra tre reprise par ces deux institutions pourdes estimations futures avec un minimum dassistance technique. Il est aussi recommandpour les prochains exercices de CNS de mieux suivre les donnes de financement des

bailleurs de fonds et des ONG en raison de leur poids dans le financement des activ

madagascar comptes nationaux de la santé 2003

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