SYOK NEUROGENIK 1. DEFENISI

Syok adalah sindroma klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik yang ditandai dengan kegagalan system sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat organ-organ vital tubuh. Syok neurologik disebut juga syok spinal merupakan bentuk dari syok distributif, Syok neurogenik terjadi akibat kegagalan pusat vasomotor karena hilangnya tonus pembuluh darah secara mendadak di seluruh tubuh.sehingga terjadi hipotensi dan penimbunan darah pada pembuluh tampung (capacitance vessels). Hasil dari perubahan resistensi pembuluh darah sistemik ini diakibatkan oleh cidera pada sistem saraf (seperti: trauma kepala, cidera spinal, atau anestesi umum yang dalam. Syok neurogenik, merupakan tipe lain dari syok distributif, yaitu akibat kehilangan atau supresi dari tonus simpatik. Kekurangan hantaran toinus simpatik menyebabkan penurunan perfusi jaringan dan inisiasi dari respon syok umum (Linda D. Urden, 2008). Syok neurogenik disebabkan oleh kerusakan alur simpatik di spinal cord. Alur system saraf simpatik keluar dari torakal vertebrae pada daerah T6. Kondisi pasien dengan syok neurogenik : Nadi normal, tekanan darah rendah , keadaan kulit hangat, normal, lembab Kerusakan alur simpatik dapat menyebabkan perubahan fungsi autonom normal (elaine cole, 2009): Kehilangan tonus vasomotor

Sistem saraf simpatik membantu mengontrol tonus otot pada pembuluh darah (vasomotor tone) pada ekstremitas bawah dan viscera abdominal. Jika tonus vasomotor hilang karena kerusakan alur simpatik, pembuluh darah akan tidak dapat berkontraksi sehingga terjadi vasodilatasi. Hal ini akan menyebabkan penumpukan darah dan terjadi hipotensi.Syok Neurogenik | 1

Kehilangan inervasi simpatik

Sistem saraf simpatik membantu inervasi jantung, penyebab takikardi sebagai respon terjadinya hemoragik, ketakutan atau nyeri. Pada syok neurogenik, sudah terjadi kerusakan pada alur simpatik, oleh karena itu jika pasien mengalami perdarahan, tidak akan terjadi takikardi. Syok hipovolemik banyak mempunyai kesamaan dengan syok neurogenik. Jika pasien mengalami hipotensi, lebih besar kemungkinan pasien

mengalami syok hipovolemik (elaine cole, 2009) 2. ETIOLOGI Neurogenik syok disebabkan oleh beberapa faktor yang menganggu SNS. Masalah ini terjadi akibat transmisi impuls yang terhambat dan hambatan hantaran simpatik dari pusat vasomotor pada otak. Dan penyebab utamanya adalah SCI . Syok neurogenik keliru disebut juga dengan syok tulang belakang. kondisi berikutnya mengacu pada hilangnya aktivitas neurologis dibawah tingkat cedera tulang belakang, tetapi tidak melibatkan perfusi jaringan tidak efektif (Linda D. Urden, 2008). Tipe syok ini bisa disebabkan oleh banyak faktor yang menstimulasi parasimpatik atau menghambat stimulasi simpatik dari otot vaskular. Trauma pada syaraf spinal atau medulla dan kondisi yang mengganggu suplai oksigen atau gulokosa ke medulla menyebabkan syok neorogenik akibat gangguan aktivitas simpatik. Obat penenang, anestesi, dan stres hebat beserta nyeri juga merupakan penyebab lainnya. 3. TANDA DAN GEJALA Hampir sama dengan syok pada umumnya tetapi pada syok neurogenik terdapat tanda tekanan darah turun, nadi tidak bertambah cepat, bahkan dapat lebih lambat (bradikardi) kadang disertai dengan adanya defisit neurologis berupa quadriplegia atau paraplegia . Sedangkan pada keadaanSyok Neurogenik | 2

lanjut, sesudah pasien menjadi tidak sadar, barulah nadi bertambah cepat. Karena terjadinya pengumpulan darah di dalam arteriol, kapiler dan vena, maka kulit terasa agak hangat dan cepat berwarna kemerahan.4. PATOFISOLOGIpenurunan simpatik dan/atau peningkatan stimulasi parasimpatik penurunan vaskular tone pembesaran vasodilatasi penurunan SVR Cardiac Ouput tidak adekuat penurunan perfusi jangingan kerusakan metabolisme selular

Hilangnya tonus simpatik mengakibatkan peningkatan vasodilatasi peripheral, menghambat respon baroreseptor, dan kegagalan termoregulasi. Vasodilatasi arteri mengarah pada penurunan SVR dan peningkatan tekanan darah. Vasodilatasi vena mengarah hipovolemik relative dan penumpukkan darah pada aliran vena. Penurunan tekanan darah dan cardiak output

mengakibatkan ketidakadekuatan dan ketidakefektifan perfusi jaringan. Kehilangan tonus simpatik dan hambatan respon baroreseptor

mengakibatkan bradikardi. Laju jantung yang lambat memperburuk cardiac output, yang berlanjut kompromi perfusi jaringan. Gangguan termoregulasi terjadi karena kehilangan tonus vasomotor di pembuluh darah cutaneous yang berdilasi dan berkontraksi untuk pengaturan suhu tubuh. Sehingga pasien sangat tergantung pada regulasi suhu lingkungan.

Syok Neurogenik | 3

5. PENATALAKSANAAN SYOK NEUROGENIK Konsep dasar untuk syok distributif adalah dengan pemberian vasoaktif seperti fenilefrin dan efedrin, untuk mengurangi daerah vaskuler dengan penyempitan sfingter prekapiler dan vena kapasitan untuk mendorong keluar darah yang berkumpul ditempat tersebut. 1. Baringkan pasien dengan posisi kepala lebih rendah dari kaki (posisi Trendelenburg).

Posisi Trendelenberg

2. Pertahankan jalan nafas dengan memberikan oksigen, sebaiknya dengan menggunakan masker. Pada pasien dengan distress respirasi dan hipotensi yang berat, penggunaan endotracheal tube dan ventilator mekanik sangat dianjurkan. Langkah ini untuk menghindari pemasangan endotracheal yang darurat jika terjadi distres respirasi yang berulang. Ventilator mekanik juga dapat menolong menstabilkan hemodinamik dengan menurunkan penggunaan oksigen dari otot-otot respirasi. 3. Untuk keseimbangan hemodinamik, sebaiknya ditunjang dengan resusitasi cairan. Cairan kristaloid seperti NaCl 0,9% atau Ringer Laktat sebaiknya diberikan per infus secara cepat 250-500 cc bolus dengan pengawasan yang cermat terhadap tekanan darah, akral, turgor kulit, dan urin output untuk menilai respon terhadap terapi.

Syok Neurogenik | 4

4. Bila tekanan darah dan perfusi perifer tidak segera pulih, berikan obatobat vasoaktif (adrenergik; agonis alfa yang indikasi kontra bila ada perdarahan seperti ruptur lien) :

Dopamin Merupakan obat pilihan pertama. Pada dosis > 10 mcg/kg/menit, berefek serupa dengan norepinefrin. Jarang terjadi takikardi.

Norepinefrin Efektif jika dopamin tidak adekuat dalam menaikkan tekanan darah. Monitor terjadinya hipovolemi atau cardiac output yang rendah jika norepinefrin gagal dalam menaikkan tekanan darah secara adekuat. Pada pemberian subkutan, diserap tidak sempurna jadi sebaiknya diberikan per infus. Obat ini merupakan obat yang terbaik karena pengaruh vasokonstriksi perifernya lebih besar dari pengaruh terhadap jantung (palpitasi). Pemberian obat ini dihentikan bila tekanan darah sudah normal kembali. Awasi pemberian obat ini pada wanita hamil, karena dapat menimbulkan kontraksi otot-otot uterus.

Epinefrin Pada pemberian subkutan atau im, diserap dengan sempurna dan dimetabolisme cepat dalam badan. Efek vasokonstriksi perifer sama kuat dengan pengaruhnya terhadap jantung Sebelum pemberian obat ini harus diperhatikan dulu bahwa pasien tidak mengalami syok hipovolemik. Perlu diingat obat yang dapat menyebabkan

vasodilatasi perifer tidak boleh diberikan pada pasien syok neurogenik.

Dobutamin Berguna jika tekanan darah rendah yang diakibatkan oleh menurunnya cardiac output. Dobutamin dapat menurunkan tekanan darah melalui vasodilatasi perifer.

Syok Neurogenik | 5

Manajemen hipotensi pada syok neurogenic Untuk menghindari hipoperfusi dan meminimalkan resiko SCI selanjutnya cairan intravena perlu diberikan dengan pengawasan. Pemberian cairan yang berlibihan akan mengakibatkan edema pulmonary. Jumlah cairan yang diberikan 250-500 ml. pemasangan kateter urin diperlkukan untuk memonitor pengeluaran urin dan pemeriksaan keseimbangan cairan pasien. Jika tekanan darah pasien gagal merespon cairan intravena, vasopressors seperti noradrenaline dapat diindikasikan terjadi peningkatan tekanan darah. Manajemen pengobatan Pengobatan syok neurologic memerlukan pendekatan yang hati-hati. Tujuan terapi adalah mengobati menghilangkan penyebab, mencegah ketidakstabilan jantung, membantu perfusi jaringan optimal. Keadaan jantung yang tidak stabil seperti hipovolemia, bradikardi, dan hipotermia. Hipovolemia dapat diobati dengan resusitasi cairan. Jumlah minimal cairan perlu diatur untuk memastikan perfusi jaringan yang adekuat. Manajemen keperawatan Pencegahan syok neurogenik adalah tanggung jawab pokok seorang perawat pada area pelayanan keperawatan kritis. Termasuk mengidentifikasi pasien pada resiko dan pemeriksaan secara berkala status neurologi. Waspada pada pergerakan pasien dengan SCI dan menghindari elevasi kepala pasien pada tempat tidur setelah anestesi spinal adalah komponen esensial pada asuhan keperawatan pada pencegahan. Identifikasi dini perlu untuk pengobatan dini dan menurunkan angka kematian. Prioritas keperawatan mengarahkan ke arah: 1. Ancaman hipovolemia 2. Menjaga normotermia 3. Memonitor disritmiaSyok Neurogenik | 6

4. Memberikan kenyamanan dan dukungan emosional 5. Menjaga pengawasan terhadap komplikasi Pada pasien dengan syok neurogenik dapat ditegakkan beberapa diagnose keperawatan, yaitu: 1. Defisit volume cairan b.d kehilangan relative 2. Penurunan cardiac output b.d hambata simpatik 3. Hipotermia b.d terekspose pada lingkungan dingin, trauma, gangguan hipotalamus 4. Resiko infeksi 5. Kecemasan b.d ancaman biologi, psychologic, atau integritas social

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA 1. NOC NIC Manajemen syok: Vasogenik Aktivitas: - Mengenakan pakaian ganti untuk mencegah infeksi dan untuk kemajuan pengobatan yang tepat. - Monitor keterbatasan tindakan invansif, untuk kemungkinan meluas, menurunkan resiko infeksi. - Berikan antibiotik sesuai jadwal, jika perlu. - Berikan antihistamin, yang tepat. - Berikan epiunefrin SQ segera untuk anafilaxis, jika perlu. - Jauhkan stimulus yang Syok Neurogenik | 7

Resiko perfusi jaringan: kemampuan kognitif cerebral tidak efektif Defenisi : resiko penurunan sirkulasi jaringan srebral status neurogikal (status mental) status neurological : kesadaran status neurogikal : Faktor resiko/ factor yang berhubungan : pembedahan arteri fibrilasi atrial stenosis carotid aneurisma serebral koagulopati (seperti anemia sel sabit) disseminated intravascular coagulation kontrol motor pusaat (prubahan respon motorik) status menelan (sulit menelan) perfusi jaringan : serebral

-

embolisme trauma kepala hiperkolesterolemia hipertensi infeksi endokarditis thrombosis anggota badan atrial kiri

menimbulkan reaksi neurogenik, yang tepat. - Obati hipertermia dengan antipiretik, matres dingin atau spon mandi. - Cegah atau kontrol getaran dengan pengobatan atau dengan menutupi ekstremitas. - Monitor faktor koagulasi, termasuk waktu protombin (PT), PTT, fibrinogen, degrtadasi fibrin, den jumlah platelet, jika diperlukan.

-

mechanical prosthetic valve

-

stenosis mitral neoplasma otak recent myocardial infraction

-

sick sinus syndrome penyalahgunaan zat kimiaterapik trombolitik

-

efek samping berhubungan perawatan (bypass kardiopulmoner, pengobatan : suhu tubuh

3. Hipotermia Defenisi

termoregulasi termoregulasi: neonates

Pengobatan Hipotermia defenisi : penghangatan dan pengawasan umum pada pasien yang memiliki suhu dibawah 35c Aktivitas: Hindarkan pasien dari kedinginan, dan tempatkan pasien dilingkungan yang hangat Syok Neurogenik | 8

dibawah rentang normal Batasan karakteristik: suhu tubuh dibawah rentang normal kulit dingin kuku sianosis hipertensi

pucat takikardia piloerecksi kapiler refil lambat menggigil

-

Hindari klien dari rasa dingin, pakaian yang basah dang anti dengan yang hangat dan kering

-

Monitor suhu pasien Monitor gejala yang berhubungan dengan hipotermia, kecemasan, lemah, bingung, apatasi, kerusakan koordinasi dan perubahan warna kulit

-

Jauhkan dari factor yang mempengaruhi hipotermia Karena pengaruh aktifitas seperti aktifitas berat dari suhu yang dingin

-

Tutupi pasien dengan selimut yang hangat

-

Kurangi stimulasi kepada pasien untuk menghindari pasien dari factor kedinginan

-

Berikan cairan intravena pada suhu 37c-40c

-

Berikan oksigen yang tepat Tetapkan ukuran penghangatan eksternal

-

Monitor warna kulit dan temperature

-

Monitor tanda-tanda vital Monitor brakikardi Monitor ketidakseimbangan Syok Neurogenik | 9

elektrolit Monitor keseimbangan asam-basa Monitor intake dan output Hindari pemberian medikasi IM dan SC selama hipotermi Monitor status pernapasan Berikan pasien cairan hangat secara oral jika klien dapat menelan Monitor status nutrisi Ajarkan pasien mengkonsumsi intake kalori yang adekuat untuk mempertahankan temperature normal Ajarkan tanda awal dari hipotermi REGULASI SUHU Defenisi : mencapai dan/atau mempertahanka suhu tubuh dalam batas normal Aktivitas: Monitor temperatur tiap 2 hari Monitr temperatur BBL

hingga stabil Selalu sediakan alat untuk memonitr suhu inti Monitor tekanan darah,

nadi dan respirasi Monitor warna kulit dan temperatur Syok Neurogenik | 10

-

Monitor

dan

laporkan

tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia Pantau asupan nutrisi dan cairan yang adekuat Bedung BBl langsung estela lahir untuk mencegah

kehilangna panas Jaga kehangatan suhu

tubuh BBL Pakaikan stockinette cap untuk emncegah

kehilangan panas BBL Ajarkan pasien cara ntuk mencegah kelebihan dan strok panas Tempatkan ruangan BBL isolasi dalam atau

dibawah penghangat bila perlu Diskusikan termoregulasi pentingnya dan

kemungkinan efek negatif dari dingin yang berlebihan Ajarkan pasien, terutama pasien lansia, cara

mencegah hypotermi jira terexpose udara ddingin Ajarkan keletihan penatalaksanaan emergency yang tepat Ajarkan indikasi dari indikasi dari dan

Syok Neurogenik | 11

hypotermia penatalaksanaan emergency yang tepat -

dan

Guakan matras panas dan kantong hangat untuk

mengatur perubahan suhu tubuh Atur temperatur lingkungan sesuai kebutuhan pasien Beri obat yang tepat untuk mencegah menggigil Atur pemberian obat anti piretik Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatur temperatur. perubahan atu kontrol

PEMANTAUAN TANDATANDA VITAL Defenisi:Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh untuk

menentujan dan mencegah komplikasi Aktivitas: Monitor tekanan darah,

denyut nadi, temperature, dan status pernafasan, jika diperlukan Mencatat gejala dan turun Syok Neurogenik | 12

naiknya tekanan darah Mebgukur tekanan darah ketika pasien berbaring,

duduk, dan berdiri, jika diperlukan Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan, jika diperlukan Mengukur tekanan darah, nadi, dan pernafasan selama, beraktivitas, dan jika

sebelum, setelah

diperlukan Mempertahankan suhu alat pengukur, jika diperlukan Memantau dan mencatat tnda-tanda dan syimptom hypothermia hyperthermia Memantau timbulnya dan mutu nadi Dapatkan nadi apical dan radial scara stimultan dan catat perbedaannya, jika diperlukan Mengukur paradoxus Mengukur pulsus alternans Memantau naik turunnya tekanan nadi Memnatau tingkatan irama cardiac Memantau suara jantung Syok Neurogenik | 13 pulsus dan

-

Memantau irama

tingkat

dan (e.g. dan

pernafasan

kedalaman kesimetrisan) Memantau suara paru

Mengukur oximetry nadi Memantau pola pernafasan yang abnormal (e.g.

Cheyne-Stokes,

Kussmaul,

Biot, apnea, ataxic, dan bernafas panjang) Mengukur temperature, kelembaban Memantau sianosis pusat dan perifer Memantau sisi kuku Memantau timbulnya warna kulit, dan

Cushing triad (e.g. naik turunnya tekanan darah, bradicadya, dan

peningkatan tekanan darah systole) Meneliti penyebab tanda-tanda vital Memeriksa keakuratan alat yang digunakan untuk kemungkinan perubahan

mendapatkan data pasien secara periodic Monitor jari tubuh

Syok Neurogenik | 14

DAFTAR PUSTAKA Alexander R H, Proctor H J. Shock. Dalam buku: Advanced Trauma Life Support Course for Physicians. USA, 1993 ; 75 94 Atkinson R S, Hamblin J J, Wright J E C. Shock. Dalam buku: Hand book of Intensive Care. London: Chapman and Hall, 1981; 18-29. Bartholomeusz L, Shock, dalam buku: Safe Anaesthesia, 1996; 408-413 Cole, Elaine. 2009. Trauma Care. UK : Wiley-Blackwell Huether. McCance & Brashers. Rote. Understanding Patophysiology. 2008. Missouri: Mosby Thijs L G. The Heart in Shock (With Emphasis on Septic Shock). Dalam kumpulan makalah: Indonesian Symposium On Shock & Critical Care. Jakarta-Indonesia, August 30 September 1, 1996 ; 1 4. Urden, linda D.dkk. 2008. Priorities in critical care nursing. Canada: Mosby Elseveir Wilson R F, ed. Shock. Dalam buku: Critical Care Manual. 1981; c:1-42. Zimmerman J L, Taylor R W, Dellinger R P, Farmer J C, Diagnosis and Management of Shock, dalam buku: Fundamental Critical Support. Society of Critical Care Medicine, 1997.

Syok Neurogenik | 15