Malabsorción-Maldigestión

Diagnóstico

Tratamiento

Fisiopatología

Dr. Fernando Cornejo GGASTROENTEROLOGIA-ENDOSCOPIA

DIGESTIVA

FisiopatologíaFisiopatología

Interferencia patológica de procesos fisiológicos

Digestión: fase luminal

Absorción: proceso mucoso parietal

Transporte: eventos post-mucosos

Fase Luminal

Alteración de la hidrólisis de los nutrientes

Hidrólisis de los hidratos de carbono

Amilasa salivalAmilasa pancreáticaTiempo de tránsito

Fase Luminal

Alteración de la hidrólisis de los nutrientes

Hidrólisis de las proteínas

PepsinasPhEvacuación GástricaProteasas

Atrofia gástricaResección gástrica

Insuficienciapancreática

Fase Luminal

Alteración de la hidrólisis de los nutrientes

Hidrólisis de grasas

Lipasa gástrica

Lipasa y colipasa pancreática

Ph

Cirugía

Pancreatitis agudaPancreatitis crónicaCa. de pancreas

Zollinger Ellison

Fase Luminal

Alteración de la hidrólisis de los nutrientes

Alteración de la formación de las micelas

Ictericia colestáticaEnf. hepática severa sin ictericiaResección intestinalPh ácidoSobrecrecimiento bacterianoCirugía resectiva

Fase Mucosa

Enfermedades difusas

Alteraciones mucosas Alteraciones estructurales

Enfermedad celíacaSprue tropicalDermatitis herpetiformeYeyunoileitis ulcerativaEnfermedad de WhippleEnteritis eosinofílica

LinfomaEnfermedad de CrohnResección intestinalEnteritis actínicaIsquemia mesentérica

Fase Mucosa

Agentes biológicos Drogas

ParasitosisEnteritis viralTuberculosis intestinalInfecciones oportunistas

NeomicinaMetrotexateColchicinaAcido mefenámico

Fase de Transporte

Alteraciones Linfáticas Alteraciones Vasculares

Linfangiectacia intestinal 1° y 2°Enfermedad ganglionarLinfomas 1° y 2°TBC/SarcoidosisEnfermedad de CrohnEnfermedad de WhippleCavitacionesFibrosis/neoplasias retroperitonealesPericarditis constrictivaEstenosis pulmonar

Isquemia intestinalAteromatosisVasculitisLESEsclerosis múltiple

ClínicaClínica

1- Interrogatorio (síntomas y signos; ant. familiares y personales)2- Examen físico

Orientan aproximadamente en un 70% de los casos

Malabsorción evidente

Malabsorción subclínica

Enfermedades malabsortivas con curso clínico asintomático

Malabsorción evidente

Amplio espectro de síntomas

GastrointestinalesNutricionalesHematológicosMúsculo-esqueléticosHepatológicosGineco-obstétricosOtros: (neurológicos, dermatológicos)

Malabsorción evidente

Síntomas gastrointestinales

Diarrea crónica

Esteatorrea

Hiperfagia

Distención

Flatulencia

Dolor abdominal

Malabsorción evidente

Síntomas nutricionales

Transtornos del crecimiento

Pérdida de peso

Modificación de la composición corporal

Edemas

Alteración de las faneras

Astenia

Malabsorción evidente

Síntomas hematológicos

Anemia ferropénica

Anemia macrocítica

Gingivorragias

Hematomas espontáneos

Alteración de las plaquetas

Malabsorción evidente

Síntomas músculo-esqueléticos

Atrofia de masas muscularesHipotoníaDificultad en la marchaOsteopeniaOsteoporosisFracturasDeformidades óseas

Malabsorción evidente

Síntomas hepatológicos

Hipertransaminasemia

Hígado graso

Hepatitis crónica

CBP

Malabsorción evidenteTrastornos gineco-obstétricos

Amenorreas

Menarca tardía

Abortos espontáneos

Partos prematuros

Menopausia precoz

Infertilidad

Impotencia

Malabsorción evidente

Trastornos neurológicos

Epilepsia con calcificaciones

Alteraciones del comportamiento

Sindrome cordonal posterior

Parestesias

Malabsorción evidente

Otros trastornos

Dermatológicos: -DH

-Alopecía

Endocrinológicos: -Tiroideopatías

-Hiperprolactinemia

Malabsorción subclínica

Sintomatología no gastrointestinal, habitualmente

sutil y que suele llevar a la consulta o a

evaluaciones por especialistas no alertados

Especialidades involucradas: Clínica médica,

hematología, osteología, endocrinología, neurología,

ginecología, etc.

Malabsorción de curso clínico asintomático

Situación claramente observada en enfermedad celíaca pero compartida por otras entidades

Poblaciones de alto riesgo

Base fisiopatológica: compensación generada por el intestino remanente normal

DiagnósticoDiagnóstico

Laboratorio en malabsorciónParámetros a evaluar

Volumen y electrolitos fecales

Grasa fecal

Absorción de hidratos de carbono

Permeabilidad intestinal

Pérdida proteica intestinal

Función pancreática

MétodosMétodosno invasivosno invasivos

Métodosinvasivos

Parasitológicos (directos, cultivos) Sudan, esteatocrito, Van de Kamer Clearence de alfa 1 antitripsina Test serológicos (AGA, EmA, tTG) Pruebas de permeabilidad Elastasa fecal TAE Tránsito de ID (convencional y/o DC) Imágenes (ECO, TAC) Pruebas terapéuticas

Duodenoscopía/yeyunoscopíaDuodenoscopía/yeyunoscopía LaparotomíasLaparotomías

TratamientoTratamiento

Medidas NutricionalesMedidas Nutricionales

Tratamiento Tratamiento FarmacológicoFarmacológico

TratamientoTratamiento QuirúrgicoQuirúrgico

SMASMATratamientoTratamiento

SMASMATratamientoTratamiento

MedidasMedidas de de Soporte Soporte

NutricionalNutricional

GeneralesGenerales

EspecialesEspeciales

TratamientoTratamientoFisiopatológicoFisiopatológico

TratamientoTratamientoEtiopatogénicoEtiopatogénico

Medidas Nutricionales

Medidas de sostén generalMedidas de sostén general

Soporte nutricional artificial y nutrientes especialesSoporte nutricional artificial y nutrientes especiales

Exclusión de elementos específicos de la dietaExclusión de elementos específicos de la dieta

Medidas dietéticas con valor etiopatogénicoMedidas dietéticas con valor etiopatogénico

Medidas de sostén generalMedidas de sostén general

Reposición hidroelectrolíticaReposición hidroelectrolítica Na , K , Cl , Ca , Mg , PNa , K , Cl , Ca , Mg , P

MacronutrientesMacronutrientes Proteínas , hidratos de carbono y grasasProteínas , hidratos de carbono y grasas

MicronutrientesMicronutrientes Oligoelementos ( Zn , Fe , Cu , Cr ......)Oligoelementos ( Zn , Fe , Cu , Cr ......) Vitaminas ( liposolubles e hidrosolubles)Vitaminas ( liposolubles e hidrosolubles)

Soporte nutricional artificial y nutrientes Soporte nutricional artificial y nutrientes especiales especiales

Nutrición enteral ( NE )Nutrición enteral ( NE )

Nutrición parenteral total ( NPT )Nutrición parenteral total ( NPT )

Combustibles intestinales e inmunomoduladoresCombustibles intestinales e inmunomoduladores GlutaminaGlutamina AGCCAGCC ArgininaArginina

Triglicéridos de cadena media ( TCM )Triglicéridos de cadena media ( TCM )

Exclusión de elementos específicos de la dietaExclusión de elementos específicos de la dieta

LactosaLactosa

Ac. OxálicoAc. Oxálico

AlcoholAlcohol

Medidas dietéticas con valor etiopatogénicoMedidas dietéticas con valor etiopatogénico

Dieta libre de gluten ( DLG )Dieta libre de gluten ( DLG ) Exclusión de trigo , cebada , centeno y avenaExclusión de trigo , cebada , centeno y avena Enfermedades gluten dependientes : Enf. CelíacaEnfermedades gluten dependientes : Enf. Celíaca D. HerpetiformeD. Herpetiforme

Otras enteropatías sensibles a alimentos :Otras enteropatías sensibles a alimentos : Leche , soja , huevo , pollo , pescado , etc.Leche , soja , huevo , pollo , pescado , etc.

DLGDLG

Importancia de su cumplimientoImportancia de su cumplimiento

Control de los síntomas ( calidad de vida )Control de los síntomas ( calidad de vida )

Evitar complicaciones nutricionales y metabólicasEvitar complicaciones nutricionales y metabólicas

Evitar complicaciones a largo plazo : neoplasiasEvitar complicaciones a largo plazo : neoplasias

Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico

Enzimas pancreáticasEnzimas pancreáticas

AntibióticosAntibióticos

CorticoidesCorticoides

Bloqueantes H2 e inhibidores de la bomba de protonesBloqueantes H2 e inhibidores de la bomba de protones

ColestiraminaColestiramina

OcteotrideOcteotride

Acidos biliaresAcidos biliares

Corrección de los trastornos endocrinológicosCorrección de los trastornos endocrinológicos

Enzimas pancreáticasEnzimas pancreáticas

IndicacionesIndicaciones

Deficiencia enzimática

Insuficiente estímulo para la secreción

AntibióticosAntibióticos

IndicacionesIndicaciones

Síndrome de contaminación bacterianaSíndrome de contaminación bacteriana

Enfermedad de WhippleEnfermedad de Whipple

ParasitosisParasitosis

Sprue tropicalSprue tropical

Síndrome de contaminación bacterianaSíndrome de contaminación bacteriana

TetraciclinasTetraciclinas

Amoxicilina + Ac. ClavulánicoAmoxicilina + Ac. Clavulánico

CefalosporinasCefalosporinas

MetronidazolMetronidazol

Tipos de Tratamiento :Tipos de Tratamiento : ÚnicosÚnicos CíclicosCíclicos ContinuosContinuos

AntibióticosAntibióticos

Enfermedad de WhippleEnfermedad de Whipple Tratamientos ProlongadosTratamientos Prolongados 1- 1- Penicilina + Estreptomicina : 2 semanasPenicilina + Estreptomicina : 2 semanas Tetraciclinas : 12 mesesTetraciclinas : 12 meses 2- 2- Penicilina + Estreptomicina : 2 semanasPenicilina + Estreptomicina : 2 semanas Trimetoprima-sulfametoxazol : 12 mesesTrimetoprima-sulfametoxazol : 12 meses

Tratamientos de corta duración:Tratamientos de corta duración: [ 8 semanas ( 4 - 20 )][ 8 semanas ( 4 - 20 )] 1- 1- Demetilclortetraciclina 600 mg /día vía oralDemetilclortetraciclina 600 mg /día vía oral 2- 2- Cloranfenicol 1 g /díaCloranfenicol 1 g /día 3- 3- Ampicilina 2g / díaAmpicilina 2g / día 4- 4- Amoxicilina 1.5g /díaAmoxicilina 1.5g /día

CorticoidesCorticoidesIndicacionesIndicaciones

Enfermedad celíaca (crisis celíaca , mal estado general)Enfermedad celíaca (crisis celíaca , mal estado general)

Sprue refractarioSprue refractario

Sprue colágenoSprue colágeno

Yeyunoileítis ulcerativaYeyunoileítis ulcerativa

Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn

Gastroenteritis eosinofílicaGastroenteritis eosinofílica

ENFERMEDAD CELIACA O

ESPRUE CELIACA

ENFERMEDAD CELIACA

• DEFINICION: presencia de mala absorción intestinal de nutrientes después de la ingesta de gluten del trigo o proteínas relacionadas derivadas del centeno o la cebada.

prevalencia

-Se desconoce la prevalencia verdadera-Distribución geográfica muy variable, más común en Europa occidental-Afecta con mayor frecuencia a las mujeres 2:1

patogenia

En la actualidad se considera que es un trastorno inmune desencadenado por un agente ambiental (gliadina) en personas

con predisposición genética

El amplio espectro de manifestaciones clínicas de la Esprue celíaca es consecuencia de una interacción

Compleja de factores ambientales, genéticos e inmunes

Factores ambientales

Componente del trigo: GLUTENQue comprende las prolaminas Y gluteinas (GLIADINAS)

Factores genéticos

Factores inmunes

8-18% en familiares afectados70% en gemelos monocigóticos

Aumento de 2 a 6 veces de Células BAumento de Ig A y G contraLa gliadinaAnticuerpos Ig A contra el endomicio

ENFERMEDAD CELÍACA-CLASIFICACION

ESPRUE CLASICA O TIPICA ESPRUE

CELIACASILENCIOSA

ESPRUECELIACAPOSIBLE

ESPRUECELIACAATIPICA

ESPRUE CELIACALATENTE

ESPRUE CLASICA O TIPICA

Enteropatía sensible al gluten de expresión plena, asociada con las manifestaciones

clásicas de la malabsorción

Enteropatía sensible al gluten de expresión plena, asociada con las manifestaciones

atípicas de la malabsorción

ESPRUE CELIACA ATIPICA

Baja estatura

anemia

infertilidad

ESPRUE CELIACA SILENCIOSA

ESPRUE CELIACA POSIBLE

Enteropatía sensible al gluten de expresiónplena que se detectamediante pruebas serológicas en pacientes asintomáticos

Pacientes en los queNunca se observaronHallazgos compatibles Con esprue celíaca enLa biopsia del I. delgadoPero presentan alteracionesInmunes características:-Anticuerpos Ig A contra elEndomicio - LIE en el I. delgado

Esprue celíaca latente

Arquitectura vellosa normal mientras ingieren dieta Con gluten, pero en una fase más tardía desarrollanAtrofia de las vellosidades, compatible con esprue

celíaca

Asociada con antecedentes De esprue celíaca a menudo

Durante la infancia conRecuperación completaCon dieta libre de gluten

Antecedentes de una mucosaHistológicamente normal

Con dieta habitual y Desarrollo posterior de

Esprue celíaca

MANIFESTACIONES CLINICAS

PRESENTACION EN LA INFANCIA

- esteatorrea con y sin vómitos-Retraso en el crecimiento-Dolor abdominal tipo cólico luego de ingesta de cereales-Apatía-Irritabilidad-Hipotonía-Distensión abdominal-Anemia (más frecuente en niños mayores)

Clínicapresentación en adultos

GASTROINTESTINALES EXTRAINTESTINALES

- Diarrea nocturna o a primeras horas de la mañana- Esteatorrea- Flatulencia- Pérdida de peso- Dolor abdominal difuso- Distensión abdominal- Estomatitis ulcerosa

- Anemia- Osteopenia-osteoporosis- Síntomas ginecológicos: Alteraciones menstruales, Infertilidad, abortos espontáneos, etc- Coagulopatías- Trombocitopenia- Dolores óseos- Marcha atáxica

HALLAZGOS FISICOS

- Retardo en el crecimiento- Flacidez de la piel

- Anemia ferropénica- Edema de extremidades inferiores

- Pigmentación de la piel- Dermatitis herpetiforme

- Palidez- Estomatitis ulcerosa

- glositis

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

EXAMEN DE MATERIA FECAL

esteatorrea

Deposiciones líquidas o voluminosas

Color marrón claro o grisaceas

Fétidas y de aspecto oleoso

METODO QUIMICO DE VAN DE KAMER

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Deficiencias de hierro• Deficiencias de ácido fólico• Deficiencias de vitamina D

ESTUDIOS HEMATOLOGICOS Y BIOQUIMICOS

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

PRUEBAS SEROLOGICAS

Anticuerpos EMA

Anticuerpos anti tTG

Anticuerpos antigliadina

Inmunofluorecencia indirecta, el resultado es positivo o negativo

Son muy sensibles y específicos para el diagnóstico

La sensibilidad y especificidad es moderada, disminuye cuando se libera de

gluten al paciente, valido para valorar cumplimiento de dieta

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

RADIOLOGIA

- Dilatación del intestino delgado- Engrosamiento de los pliegues

- Rectificación de los pliegues circulares valvulares

Orienta otros diagnósticos

- Enfermedad de Crohn- Esclerodermia

- Sobrecrecimiento bacteriano

- Esprue colágena

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

VEDA CON BIOPSIA DEL INTESTINO DELGADO

SOSPECHA CLINICA Y RESULTADOS DE SEROLOGIA REQUIEREN CONFIRMACION HISTOLOGICA

HALLAZGOS-Mucosa plana

-Ausencia de vellocidades-Aumento de mitosis

-Infiltrado celular (células plasmáticos y linfocitos)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Insuficiencia pancreática• Enfermedad hepática colestásica• Enfermedad ileal terminal o resección ileal• Sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado• Enfermedad de Whipple• Mycobacterium avium• Giardiasis, estrongiloidiasis, uncinariasis• Gastroenteritis viral

ENFERMEDADES ASOCIADAS

• Dermatitis herpetiforme• Diabetes• Enfermedad tiroidea• Enfermedad inflamatoria intestinal• Colitis microscópica• Artritis reumatoidea• Sindrome de Down• Pericarditis• LES

TRATAMIENTO

• Se observa mejoría a las 48 horas, aunque remisión clínica completa puede durar semanas o meses

• SUPLEMENTOS NUTRICIONALES: hierro, vit. B, K, A, C, E, electrolitos, gluconato de calcio

ELIMINACION DE GLUTEN ES OBLIGATORIA

Terapia inmunosupresora

• SE RESERVAN PARA PACIENTES MAS GRAVES QUE SE PRESENTAN CON ATAQUE CELIACO AGUDO, ASOCIADO A DIARREA SEVERA, DESHIDRATACION, PERDIDA DE PESO, ACIDOSIS, HIPOCLACEMIA, HIPOPROTEINEMIA

• SHOCK A LA GLIADINA

• ESPRUE REFRACTARIA

Atrofia severa de las vellocidades que no responden a la dieta libre

de gluten durante un mínimo de 6 meses y no puede atribuirse a

otras causas de atrofia de vellocidades