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MALATTIE E NUOVE SFIDE DELLA

MEDICINA Maria Luisa Soranzo

Master Universitario In Bioetica. II Anno

3 Febbraio 2018

..troppo a lungo abbiamo misurato la salute quasi esclusivamente con la quantità e la

qualità delle cure mediche….

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TEMI IN DISCUSSIONE

Determinanti Sociali della Salute (DSS)

Malattie di maggior impatto sulla salute « Global Burden of Disease»

Caso studio «HIV/AIDS» • Affrontare la malattia a livello globale

• Affrontare la malattia in Italia

Determinanti Sociali della Salute (DSS)

Lo stato di salute di ciascun individuo dipende da

• Fattori interni: caratteristiche biologiche, comportamenti, cultura, abilità dell’individuo

• Fattori esterni, comprendenti valori, abitudini, stili di vita. Sono in genere condizionati da

• Famiglia, scuola, comunità di appartenenza

• Paese di appartenenza (leggi/politiche, condizione economica, mezzi di informazione, cultura, etc)

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DETERMINATI SOCIALI DELLA SALUTE. RUOLO DI FATTORI INTERNI ED

ESTERNI

DSS CORRELATI A

DISUGUAGLIANZE SU SALUTE / BENESSERE

L’intrecciarsi di fattori interni ed esterni può condizionare risultati diseguali nell’ambito della salute. Qualsiasi intervento, mirato a riportare una stato di equità, deve poter incidere su

• Determinanti strutturali che incidano sulla posizione socioeconomica (politiche su lavoro, istruzione, welfare, informazione, etc)

• Determinati intermedi, vale a dire ambiente di vita, comportamenti, fattori biologici e comportamentali di ogni individuo

• Sistema sanitario

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DETERMINANTI STRUTTURALI & INTERMEDIARI E

CAPITALE / COESIONE SOCIALE & SISTEMA SANITARIO

POLITICHE EFFICACI NEL RIDURRE LE DISUGUAGLIANZE

SULLA SALUTE

Interventi intersettoriali che incidendo su determinati strutturali e intermedi e

• Favoriscano l’empowerment di individuo e comunità

• Rafforzino i Servizi Sanitari e ne facilitano l’accesso a chiunque ne abbia necessità

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GLOBALIZZAZIONE E SALUTE (1)

La globalizzazione ha favorito un rapido sviluppo economico e ha guidato una “Transizione epidemiologica”

Lo studio su «Global Burden of disease» ha evidenziato:

• Aumento dell’attesa di vita

• Paesi ricchi tendenzialmente più sani rispetto a quelli a basso /medio reddito

• Riduzione di malattie trasmissibili per decremento di malaria e HIV/AIDS, a partire dal 2005

• Incremento di o malattie non trasmissibili o danni conseguenti a varie cause (guerre, incidenti) o disabilità per l’aumento dell’età media

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GLOBALIZZAZIONE E SALUTE (2)

• Riduzione della mortalità materna e infantile

• Maggiore esposizione a fattori di rischio (obesità/sovrappeso, iperglicemia, inquinamento ambientale e uso di droghe, etc…)

• strettamente correlati allo sviluppo e

• con esito di patologie differente tra i vari Paesi

“Lo sviluppo guida, ma non determina

lo stato di salute”

LE 10 PRINCIPALI CAUSE DI MORTE A LIVELLO MONDIALE (WHO 2017)

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CAUSE DI MORTE: ECONOMIE A BASSO E AD ALTO REDDITO (WHO

2017)

POLITICHE PER AFFRONTARE LE DISEGUAGLIANZE SULLA SALUTE

Interventi per incidere sui DSS e raggiungere gli obiettivi di sviluppo sostenibile promossi dalle Nazioni Unite (SDG).

Favorire

• Sviluppo del bambino nei primi anni di vita

• Accesso ad un’occupazione equa e ad un lavoro dignitoso

• Protezione sociale anche attraverso cash transfer

• Ambiente di vita sano

WHO. Health Evidence Network synthesis report 52. “Key policies

for addressing the social determinants of health and health inequities”

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HIV/AIDS. PERCHÉ PARLARNE

A livello globale, malattia di grande impatto sulla salute, specie tra giovani e gruppi tradizionalmente emarginati

Nell’ambito della prevenzione, HIV/AIDS rappresenta il “caso studio” per approfondire

• Ruolo di Determinanti Sociali della Salute

• Possibili interventi per raggiungere gli SDG (blocco dell’epidemia entro il 2030)

• Capacità dei Sistemi Sanitari di supportare gli interventi raccomandati

Factors influencing HIV/AIDS resilience

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HIV/AIDS. CHE COSA CONOSCIAMO

DOPO 35 ANNI DALLA SUA IDENTIFICAZIONE

• Caratteristiche dell’epidemia

• Categorie a rischio

• Decorso della malattia

• Interventi di prevenzione “efficaci”

CARATTERISTICHE DELL’EPIDEMIA

• Nel 2016, WHO ha stimato che a livello globale i soggetti contagiati fossero circa 36 milioni, con una maggior concentrazione in Africa e nel Sud Est Asiatico

• A seconda che la diffusione del contagio sia limitata all’interno di specifiche categorie o diffusa tra la popolazione, le epidemie vengono classificate in: concentrate, generalizzate, di basso livello

• La conoscenza del trend epidemico è indispensabile per definire la tipologia di interventi

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CLASSIFICAZIONE EPIDEMIE

EPIDEMIE GENERALIZZATE. HIV stabilmente consolidato nella popolazione generale. Prevalenza: > 1% in donne gravide

EPIDEMIE CONCENTRATE. HIV diffuso in sottopopolazioni e non ben consolidato nella popolazione generale. Prevalenza: > 5% in almeno una sottopopolazione

< 1% in donne gravide

EPIDEMIE DI BASSO LIVELLO. HIV non si è mai diffuso a livelli significativi in qualsiasi sottopopolazione. Prevalenza: < 5% in ogni sottopopolazione.

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CATEGORIE A RISCHIO

• Persone dedite alla prostituzione e loro clienti, omosessuali maschi, transessuali

• Tossicodipendenti

• Carcerati

• Migranti, Rifugiati

• Giovani e in particolare adolescenti (specie nei Paesi a basso e medio reddito)

Le 10 principali cause di morte in Africa e in Europa tra 15-29 anni WHO 2017

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DECORSO DELLA MALATTIA

• Avvenuto il contagio attraverso sangue / fluidi corporei, il virus si diffonde a tutto l’organismo

• Bersaglio di HIV sono le cellule del sistema immunitario che, progressivamente, vengono distrutte

• La Sindrome da Immuno Deficienza Acquisita (AIDS) e la morte del paziente per infezioni /tumori intercorrenti, è conseguente alla distruzione del Sistema Immunitario

• La scoperta e l’accessibilità di farmaci attivi contro HIV (antiretrovirali) ha permesso di

• Trasformare l’AIDS in malattia curabile

• Interrompere la diffusione del contagio

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HIV in plasma

(copies/mL) HIV in plasma (“viral load”)

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CD4 Count

(cells/mL)

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Average progression without

treatment: 10 years from infection

to AIDS diagnosis

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HIV in plasma HIV in plasma

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Hoped-for outcome of treatment:

low viral load, normal CD4

Senza terapia ARV

Con terapia ARV

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A CHE PUNTO SIAMO CON LA PREVENZIONE

PROGRAMMA WHO «90-90-90»

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INTERVENTI DI PREVENZIONE EFFICACI

Il programma UNAIDS “90-90-90” prevede i seguenti interventi

• Programmi specifici per giovani donne e adolescenti, e relativi partner maschili, specie in Paesi a basso reddito

• In tutti i Paesi, accesso facilitato ai Servizi Sanitari di popolazioni ad alto rischio (omosessuali, transgender, tossicodipendenti, prostitute, migranti)

• Rafforzamento di Programmi sull’utilizzo del condom

• Circoncisione medica volontaria maschile, in aree con tale priorità

• PrEP, Profilassi Pre Esposizione con farmaci antiretrovirali, in categorie ad alto rischio

I 5 PILASTRI DELLA

PREVENZIONE

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COME REALIZZARE IL

PROGRAMMA WHO “ 90-90-90”

INTERVENTI STRUTTURALI

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FATTORI STRUTTURALI

“CRITICI” Leggi e politiche

che decriminalizzino l’uso di droghe, omosessualità, prostituzione, transessualità

basate sui diritti umani, che eliminino stigma, discriminazione e atti di violenza nei confronti di popolazioni “a rischio”

Servizi Sanitari, facilmente fruibili, basati su principi di etica medica, diritto alla salute e contrasto a stigma e discriminazione

INTERVENTI PER LA MODIFICA DEI COMPORTAMENTI

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EMPOWERMENT DEL SINGOLO E

DELLA COMUNITÀ

Attraverso

• Maggior accesso all’istruzione

• Miglioramento di condizioni socioeconomiche

• Sensibilizzazione attraverso media

• Utilizzo di ICT

MODIFICHE DEL

COMPORTAMENTO

Gli interventi, diretti al singolo, a gruppi, alla comunità, devono:

• Sensibilizzare sul rischio HIV e sulle modalità di prevenzione

• Essere adattati al target e culturalmente accettati

• Identificare comportamenti a rischio e suggerire obiettivi condivisi di contrasto

• Creare un legame con la struttura e/o con gruppi di supporto

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INTERVENTI BIOMEDICI

COUNSELLING E TEST HIV

VOLONTARIO. DOVE E QUANDO

• Su richiesta del paziente

• A livello di medicina di base

• Presso Servizi • dedicati a cure prenatali

• per le tossico dipendenze

• di igiene mentale

• dedicati a salute sessuale e pianificazione famigliare

• di diagnosi e cura di Malattie sessualmente trasmessa, TBC, epatite B e C

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COA-ISS. MOTIVO DI EFFETTUAZIONE DEL TEST

NEL 2016 ( NUOVE DIAGNOSI: 2956)

COUNSELLING E TEST HIV

VOLONTARIO. COME

Le cinque «C» • Consent

• Confidentiality

• Counselling

• Correct status • Connections

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FARMACI ANTIRETROVIRALI ACCESSO E USO CORRETTO

• Servizi Sanitari devono poter disporre e offrire farmaci antiretrovirali per la cura e per la prevenzione (PrEP, PeP, TasP)

• Terapia: l’aderenza deve prevedere adeguata informazione ed essere strettamente monitorata

• Prevenzione. PrEP, realizzabile rendendo i Servizi user friendly per popolazioni “a rischio”

RIDUZIONE DEL RISCHIO

• Interventi di tipo psico-sociale in soggetti con dipendenze (alcol, droga)

• Programmi di accesso gratuito ad aghi e siringhe sterili

• Possibilità di accesso a terapia sostitutiva con oppioidi

• Programmi cash transfer (soprattutto in Paesi a basso reddito)

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DRUG CONSUMPTION ROOMS

HIV IN ITALIA

• Che cosa fare alla luce dei dati epidemiologici

• Che cosa migliorare nella prevenzione

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COA-ISS. NUMERO E INCIDENZA DI CASI DI AIDS, CORRETTI PER RITARDO NOTIFICA

COA- ISS. NUOVE DIAGNOSI PER MODALITA’ TRASMISSIONE E PER

ANNO DI DIAGNOSI

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COA- ISS. DISTRIBUZIONE DI NUOVE DIAGNOSI TRA ITALIANI E STRANIERI IN BASE A MODALITÀ DI

TRASMISSIONE E SESSO

ISS-COA. NUMERO DI NUOVE DIAGNOSI HIV IN DONNE, PER NAZIONALITÀ,ETÀ E

ANNO

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ISS-COA. NUMERO DI NUOVE DIAGNOSI DI HIV PER AREA GEOGRAFICA E PER ANNO

PREVENZIONE HIV IN ITALIA

INTERVENTI BIOMEDICI

Migliorare

• Ricerca dei casi tra popolazioni a rischio (ruolo del medico di famiglia)

• Counselling e test HIV, anche in strutture non strettamente inserite nel SSN

• Facilitato accesso a PrEP

• Monitoraggio dell’aderenza al trattamento

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PREVENZIONE HIV IN ITALIA.

INTERVENTI SU MODIFICHE DEL COMPORTAMENTO

• Valorizzare e potenziare il ruolo della famiglia e della scuola

• In soggetti “a rischio”, favorire il cambiamento attraverso l’aiuto di pari o di figure tradizionalmente non inserite tra gli operatori del SSN

• Attraverso i media, informare e proporre modelli che privilegino rispetto dell’altro e non abuso o sopraffazione

PREVENZIONE HIV IN ITALIA INTERVENTI STRUTTURALI

Favorire politiche che

• Migliorino istruzione e stato socio economico di chi è più a rischio

• Riducano stigma e discriminazione

• Condannino e perseguano qualsiasi tipo di violenza

• Favoriscano l’empowerment del singolo e della comunità

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RIFERIMENTI

WHO. Social Determinants of Health. http://www.who.int/social_determinants/en/

Global Burden of Disease (GBD) http://www.healthdata.org/gbd

90–90–90 - An ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic. http://www.unaids.org/en/resources/documents/2017/90-90-90

HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key population. http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations/en/

COA-ISS. Notiziario HIV/AIDS 2017. http://www.iss.it/ccoa/?lang=1&id=62&tipo=11

• Rethinking development and health. Findings from the Global Burden of Disease Study. http://www.healthdata.org/policy-report/rethinking-development-and-health-findings-global-burden-disease-study