manejo del infarto cerebral agudo antonio arauz góngora clínica de evc instituto nacional de...

Manejo del infarto cerebral agudo

Antonio Arauz GóngoraClínica de EVC

Instituto Nacional de Neurología

1. Tratamiento en fase aguda

1. Medidas generales

2. Modificar las alteraciones bioquímicas que de la cascada

isquémica (Neuroprotección)

3. Restaurar el flujo sanguíneo cerebral (trombolísis)

2. Prevención secundaria

3. Rehabilitación

Estrategias de tratamiento en el infarto cerebral agudo

Estudios a indicar en el paciente con infarto cerebral agudo

• Pruebas iniciales: EKG, BH, plaquetas, tiempos

de coagulación,electrolitos séricos, glucosa

• TAC de cráneo simple

• Adicionales: estudio toxicológico, EEG, Doppler

de vasos de cuello DT, IRM, angiografía

Medidas generales

• Uso de soluciones al medio

• La hiperglucemia e hipertermia son factores de

riesgo probado de mal pronóstico

• NO descenso brusco de la presión arteria

• Rehabilitación temprana

• Prevención secundaria

Manejo del paciente con EVC isquémico

• Fármacos no recomendados en fase aguda:

– Esteroides - Hemodilusión

– Cinarizina -Flunarizina

– Ginkgo biloba -Inositol

– Pentoxifilina -Piritinol

– Papaverina - dipiridamol

– naloxona -Teofilina

» Cerebrovas Dis 1996;6:315

Manejo del paciente con EVC isquémico

• Factores sistémicos que incrementan la PIC

– Hipoxia

– Hipertermia

– Acidosis

– Hipotensión

– Hipovolemia

Manejo del paciente con EVC isquemico

• Manejo de la hipertensión intracraneal

– Posición a 15-30º

– Intubación si la escala de coma de Glasgow <8

– Hiperventilación a PaCo2, 30 mmHg

– Terapia hiperosmolar con manitol 1 gr/kg/30´ cada 4

a 6 hrs

– Restricción de líquidos, Usar soluciones salinas

normales, mantener euvolemia.

Manejo de la presión arterial

• Iniciar tratamiento cuando la PAS>220 ó

PAD 120-140 mmHg en dos lecturas

separadas con 5-10 min de diferencia

– Labetalol 10 mgs IV por minuto

– Hasta 150 mgs

– No respuesta: nitropusiato 0.5-10mcg/kg/min

Manejo de la presión arterial

• Para PAD > 140 mmHg

– Nidtropusiato de sodio 0.5-10 mc/kg/min

– Monitorizar presion arterial cada 15 min

– Observar por posible hipotensión

Edema cerebral

• Corticoesteroides

– actuan en edema cerebral vasogénico

– Su uso se asocia a mayor frecuencia de

infecciones

– Stroke 1973;4:547

Edema cerebral

• Corticoides

– Diferentes estudios NO han demostado

ninguna utilidad (con dosis convencionales y

megadosis)

– CONTRAINDICADOS EN EVC

– Circulation 1994; 90:1588

Cascada Isquémica

Estado Actual de la Neuroprotección

Trombolisis intravenosa

TROMBOLISIS: OBJETIVOS

1. Restablecer el flujo sanguíneo en el territorio

afectado.

2. Mejorar el flujo en la penumbra isquémica.

3. Limitar el tamaño del infarto cerebral.

4. Que Lo anterior se acompañe de mejoría clínica

5. Reducir la morbilidad y mortalidad asociados

Mecanismo de Acción de rt-PA

a: Formación del coágulo b: Lisis del coágulo por rt-PA

Recanalización arterial tras tPARecanalización arterial tras tPA

50-60%

40 %40 %

Recanalización arterial tras tPARecanalización arterial tras tPA

Infarto Agudo CerebralInfarto Agudo Cerebral

Principales Estudios de Trombolisis IVPrincipales Estudios de Trombolisis IV

NINDS Stroke Study Group rt-PA NEJM 1995

ECASS – I rt-PA JAMA 1995

ECASS – II rt-PA Lancet 1998

ATLANTIS rt-PA JAMA 1999

Pooled Analysis rt-PA Lancet 2004

SITS-MOST rt-PA Lancet 2007

ECASS III RT-PA NEJM 2008

Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke

Estudio aleatorizado, doble ciego, del activador tisular del plasminógeno

intravenoso para infarto cerebral en las 3 primeras horas del inicio del evento

vascular

The National Institute of Neurologic Disorders and Stroke; rt-PA

Stroke Study Group

N Engl J Med 1995; 333:1581

Diseño Dos estudios, número total de pacientes: 624

Ventana terapéutica de 180 minutos estratificada en:

0-90 minutos y 91-180 minutos,

50 % de pacientes en cada estrato

Dosis: 0.9 mg/kg (dosis máxima 90 mg)

Endpoint 1: Mejoría a las 24 horas (escala NIHSS)

Endpoint 2: Endpoint compuesto (mRS, IB, NIHSS, GOS)

Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic

Stroke

NINDS Investigators. N Engl J Med 1995

Neurologie Neurologie UniversitätsKlinikumUniversitätsKlinikum Heidelberg Heidelberg

26%

26%

21%

25%

23%

27%

17%

21%

+13%

rt-PA Studies: NINDS Parts 1 and 2 – Results

NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581–1587.

13% more rt-PA treated patients in favourable outcome (mRS 0-1)

DeathmRS

Placebo(n = 312)

Actilyse(n = 312)

0 - 1 2 - 3 4 - 5

Estudio rtPA Placebo n/N n/N

ECASS-I 198 / 313 220 / 307

ECASS-II 187 / 409 211 / 391

NINDS 179 / 312 229 / 312

Subtotal 564 / 1034 660 / 1010

rtPA mejor Placebo mejorNeurology 199953(sup 4):S3-S14

Análisis del Beneficio

.1 .2 1 5 10

OR(IC 95%)

Trombolisis con rt-PA IVMuerte o Dependencia

Estudio rtPA Placebo n/N n/N

ECASS-I 69 / 313 48 / 307

ECASS-II 43 / 409 42 / 391

NINDS 54 / 312 64 / 312

Subtotal 166 / 1034 154 / 1010

rtPA mejor Placebo mejorNeurology 199953(sup 4):S3-S14

Análisis de Mortalidad

.1 .2 1 5 10

OR(IC 95%)

Trombolisis Intravenosa con rtPA

Uso de rt-PA en la práctica clínica

(Estudios de Fase IV comparados con Estudio NINDS)


Thrombolysis- Widening the Time Window

Option I: Use a time window that looked promising in the combined analysis or previous trials (ECASS III, 3-4.5h)

Option II: Substitute the clock by pathophysiology Vessel occlusion (MRA, CTA)

DIAS III EMS bridging study

Imaging of tissue at risk MRI based: DIAS , DEDAS, DIAS II, EPITETH, DEFUSE MRI-Rescue EXTEND!


Background

Thrombolysis with alteplase initiated within 3h of symptom onset is the only approved treatment for acute ischaemic stroke

Efficacy is highest if initiated within 90 min Many stroke victims do not reach a centre equipped to

administer alteplase in time Efficacy and safety when initiated 3h was not finally

established

NINDS Trialists NEJM 1995; 333:1581-7, Hacke et al. Lancet 2004; 363: 768-74


SITS-ISTR 4.5h Registry

664 patients with ischaemic stroke treated between 3 and 4.5 hours compared with 11,865 patients treated within 3 hours

Results:• In the 3-4.5-hour cohort, treatment was started on average 55

minutes later after symptom onset.

• There were no significant differences between the 3-4.5-hour cohort and the 3-hour cohort for any outcome measures

Wahlgren et al. Lancet 2007, 2008

rt-PA y complicaciones Hemorrágicas

The NINDS t-PA Stroke Study Group, Stroke 1997;28:2109-18

The NINDS t-PA Stroke Study Group: Ejemplos de Hemorragias asociadas a rt-PA en pacientes participantes en el estudio

Características del paciente que debeser tratado con rt-PA intravenoso


• Diagnóstico clínico de EVC isquémico agudo con déficit neurológico objetivo debido a la isquemia, después de que TC descarta hemorragia

• Tiempo de inicio bien establecido de menos de 4.5 Horas antes del inicio del tratamiento

• Los síntomas No deben mejorar en forma espontánea rápidamente



• El déficit neurológico no debe ser menor o aislado

• Puntaje NIH < 4

• Precaución en el paciente con déficit mayor• Puntaje NIH > 20

• La TC inicial NO debe mostrar evidencia de isquemia temprana multilobular (Hipodensidad mayor de 1/3 del hemisferio afectado)



• NO DEBE HABER ANTECEDENTE DE:

• Trauma en 3 meses previos

• EVC en 3 meses previos

• Infarto al miocardio en 3 meses previos

• Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 21 días previos



• NO DEBE HABERANTECEDENTE DE:

• Cirugía mayor en 14 días previos

• Punción arterial en sitio no comprimible en 7 días previos

• Antecedente de hemorragia intracraneal



• Presión arterial en siguientes valores:

• TA sistólica < 185 mmHg

• TA diastólica < 110 mmHg

• Sin evidencia de sangrado activo o trauma agudo (fractura) al examen

• Si está recibiendo anticoagulante el INR debe de ser < 1.5



• Si recibió heparina en las 48 horas previas, el TPT debe de estar en rango normal

• Cuenta plaquetaria > 100,000 mm3

• Glucosa sanguínea > 50 mg/dL

• Sin presencia de crisis convulsivas con evidencia de déficit neurológico residual



• No se requiere documentar la existencia de la oclusión arterial

• El paciente y/o los familiares deben conocer los riesgos potenciales del tratamiento (posibilidad menor de hemorragia intracerebral)

• El paciente y/o los familiares comprenden y aceptan los beneficios y riesgos potenciales del tratamiento trombolítico

Cuidados emergentes

• Admisión a UTI

• Vigilancia estrecha de la presión arterial

• Evitar punción arterial o venosa en las siguientes 24

horas

• No cateteres o punciones en las siguientes 24

horas.


Beyond Thrombolysis-Treatment of Space-Occupying Infarction

Space occupying infarction

• Malignant MCA

• Space occupying cerebellar infarction Both entities are infrequent, but deadly

• In a large referral center, about 10-20 cases/year This is an area, where recently evidence came from

several RCTs and a novel (prospectively planned pooled analysis of still blinded data) leading to Class I Level A evidence


The Problem: Malignant MCA Infarction

Space Occupying Edema After Ischemic Stroke

• Occurs in large MCA- or hemispheric infarction

• Represents the leading early (<7day) cause of death

• More frequent among younger patients

• Uniform clinical and imaging features

• Death caused by herniation in space occupying MCA-infarction exceeds 80%

• Failure of conservative ICU treatment

Neurologie UniversitätsKlinikum HeidelbergNeurologie UniversitätsKlinikum Heidelberg

Ropper 1984, Hacke 1996


Neurologie Neurologie UniversitätsKlinikumUniversitätsKlinikum Heidelberg HeidelbergNeurologie UniversitätsKlinikum HeidelbergNeurologie UniversitätsKlinikum HeidelbergNeurologie UniversitätsKlinikum HeidelbergNeurologie UniversitätsKlinikum Heidelberg

Complete MCA-infarction left

Day 2 Day 3 Day 4


Neurologie Neurologie UniversitätsKlinikumUniversitätsKlinikum Heidelberg HeidelbergNeurologie UniversitätsKlinikum HeidelbergNeurologie UniversitätsKlinikum Heidelberg

Decompressive Surgery: Technical Aspects


• Craniotomy- large diameter (>12cm)- duraplasty

- no resection of infarcted tissue



Prevention of Midline Shift (Day 2)

Neurologie Neurologie UniversitätsKlinikumUniversitätsKlinikum Heidelberg HeidelbergNeurologie UniversitätsKlinikum HeidelbergNeurologie UniversitätsKlinikum Heidelberg

The Development of Decompressive Surgery

It started with single cases and desperate interventions

First prospective protocols were developed after the description of the clinical syndrom

• Effect on mortality was established in two Heidelberg trials

• Confirmed by Cochrane meta-analysis

• Question about quality of life after surgery remained open


*Rieke et al, Crit Care Med 1995Schwab et al Stroke 1998**Hacke et al Arch Neurol 1994

Greco et al, Arch Ital Chir 1935King, Neurosurg 1951Scarcella, J Neurosurg 1956Shaw et al Arch Neurol 1959



Decompressive Surgery

3 RCTs have been performed after 2000, all with slow recruitment rates

Unique concept to pool individual patient data of RCTs before the trials were analyzed • DESIRE: Decompressive Surgery in Ischemic Edema Randomized Evidence

• Independent data center and statistics, prospective analysis protocol and joined endpoint definition

Results support the major effect of surgery on both mortality and QoL


Results: Distribution of Outcome

p for mRS distribution (shift analysis) <.001

2 3 4 5 6

50100

Handicap, but no disability

Disabled but independent

Partially dependent

Completelydependent

Dead


Conclusion

Decompressive surgery is life saving and improves functional outcome among survivors

Lancet Neurology, 2007


Open multicenter RCT, age> 60

Sequential design: primary endpoint: mRS 0-4 vs. 5+6 (6 months)Sample size:

Expected difference

22.4% (8.6% vs. 31.0%)

Stop after 66 patients p=50%Patients max 160 (classical sample size calculation 130)

DESTINY II Study design

Conclusiones

• EVC isquémico representa una urgencia médica

• El único tratamiento de eficacia probada puede

administrarse con ventana terapéutica de 3

horas

• Muy importante implementación de medidas

generales y manejo de la presión arterial.

• No uso de fármacos de éxito no demostrado

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