manejo evc isquemico

AHA/ASA GuidelineGuidelines for the Early Management of

Adults with Ischemic Stroke

Broderick, J. et al. Stroke. May 2007

MANEJO DEL EVC ISQUEMICOMEDIDAS GENERALESLuis Alejandro Peraza

2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment:, William J. Powers

http://stroke.ahajournals.org/content/vol38/issue5/cover.shtml

OBJETIVOS

• Entender las alteraciones fisiopatologicas que ocurren en el EVC isquemico

• Conocer el manejo inicial y las medidas generales de tratamiento en la enfermedad vascular cerebral isquemica

• Comparar las nuevas estrategias de tratamiento en EVC isquemico

Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke Stroke 2007

fisiopatologia EVC

AUTOREGULACION CEREBRAL• FLUJO SANGUINEO CEREBRAL determinado por resistencia

vascular de vasos sanguineos en cerebro es mantenido en niveles constantes a pesar de las variaciones en la presion de perfusion

• Musculo liso se contrae cuando la presion de perfusion disminuye • Oxido Nitrico juega un rol esencial en la autoregulacion.• PA 60 - 150 mmHg. • Fuera de este rango flujo sanguineo cerebral si aumenta o

disminuye presion de perfusion cerebral, causa Isquemia en baja presion de perfusion y edema en alta presion de perfusion


Efectos de disminucion de flujo cerebral en la funcion


Autorregulacion cerebral Normal y alteracion en ataque isquemico transitorio


autorregulacion Cerebral durante EVC

• ALTERADA EN EVC ISQUEMICO

• PRESION DE PERFUSION DISMINUYE, VASOS SANGUINEOS SE DILATAN PARA

INCREMENTAR FLUJO, PRESION DISMINUIDA SIN COMPENSACION DISMINUYE

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL

• Falla electrica neuronal 16 - 18 mL/100 g por minuto

• Falla de homeostasis ionica en la 10 - 12 mL/100 g por minuto.

• Umbral de infarto

• En individuos hipertensos, autorregulacion se adapta para altas presiones

arteriales

• Reduccion de presion sanguinea a niveles normales puede exacerbar el cuadroGuidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke Stroke 2007

efectos de disminucion de flujo sanguineo cerebral en EVC

– CEREBRO NO TIENE RESERVAS ENERGETICAS Y DEPENDE DE FLUJO SANGUINEO

– EN EL EVC, LA REDUCCION DE FLUJO SANGUINEO RESULTA EN DEPRIVACION DE OXIGENO Y

GLUCOSA

– AREA PERIVASCULAR ES MAS AFECTADA

– DAÑO IRREVERSIBLE NUCLEO CENTRAL Y NECROSIS SI TIENE LARGO TIEMPO DE ISQUEMIA

(INFARTO)

– CELULAS QUE RECIVEN OXIGENO Y GLUCOSA POR VASOS COLATERALES SON RESCATABLES

(PENUMBRA )


FISIOPATOLOGIA DEL EVC ISQUEMICOdurante las primeras horas

Penumbra

Core

Clot in Artery

“EL TIEMPO ES CEREBRO:SALVAR LA ZONA DE PENUMBRA”

La Penumbra es la zona de isquemia reversible alrededor del centro de infarto, Puede ser rescatable en las primeras horas de inicio del EVC ISQUEMICOZONA DE PENUMBRA DAÑADA POR:• HIpoperfusion• HIperglucemia• Fiebre


Evolution of Cerebral Atherothrombosis

DAÑO Y MUERTE CELULAR

• Deplecion de ATP• Cambios en concentracion ionica de Na, K, y Ca , lactato

incrementado, radicales libres de Oxigeno • Edema celular, activacion de porcesos proteoliticos• Produccion de oxido nitrico• Mediadores de inflamacion • Necrosis y apoptosis


THE ISCHEMIC PENUMBRA

Infarto cerebral <3hrs

inicioInfarto

Zona de penumbra isquemica

Infarto Cerebral 6hrs

Infarto

Zona de penumbra

Infarto Cerebral 24hrs

Infarto

Zona de penumbra e isquemia

AHA Stroke Council Recommended Assessment of a Person with Suspected Stroke

• Immediate evaluation of the following: 1. Airway 2. Vital signs 3. General medical assessment (including evidence of injury, cardiovascular abnormalities) 4. Neurological assessment (frequent)

AHA Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke Jauch et alStroke 2013 Acute ischemic stroke N Engl J Med 2007

FACTORES CLAVE EN HC

INICIO DE SINTOMAS

EPISODIOS RECIENTES • EVC • IAM • Trauma • Cirugias • Hemorragia

Comorbilidades • Hipertension • Diabetes mellitus

Uso de farmacos • Anticoagulantes • Insulina • Antihipertensivos


Guidelines for EMS Management of Patients With Suspected StrokeRecommended Not Recommended• Manage ABCs• Cardiac monitoring• Intravenous access• Assess for hypoglycemia• Rapid transport to closest appropriate

facility capable of treating acute stroke• O2 (as required O2 saturation <92%)

• Dextrose-containing fluids in nonhypoglycemic patients

• Hypotension/excessive blood pressure reduction

• Excessive intravenous fluids


SIGNOS DE ALARMA EVC

• Debilidad subita, paralisis, hipoestesias en cara, brazos y piernas en uno o ambos lados del cuerpo

• Hemianopsia, disartria, afasia, mareo, perdida de la coordinacion, caidas, cefalea subita, perdida de la conciencia


SIGNOS VITALES

PRESION ARTERIAL• PAM usualmente elevada en ataque isquemico transitorio. • En Respuesta a hipoperfusion cerebralRESPIRACION• AUMENTO EN PRESION INTRACRANEAL POR ISQUEMIA O HEMORRAGIA

INTRACRANEAL AFECTA NUCLEO RESPIRATORIO, CAUSA HIPOVENTILACION, AUMENTO EN PCO2 CAUSA VASODILATACION, QUE ELEVA PRESION INTRACRANEAL

• INTUBACION PARA RESTAURAR VENTILACION ADECUADA Y PROTEGER VIA A AEREA DE BRONCOASPIRACION

FIEBRE • EMPEORA ISQUEMIA CEREBRAL• DEBE MANTENERSE EUTERMIA

AHA Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke Jauch et alStroke 2013

Examen fisico

• Pulsos ausentes (radial, or carotideo, extremidad inferior) – favorece aterotrombosis

• Cianosis, hipotermia favorece embolismo.• Oclusion de arteria carotida (manchas en iris, pupilas dilatadas, hiporreactivas

isquemia retinal, fondo de ojo deposito de colesterol y fibrina)• arteritis Temporal- arterias temporales irregulares y con dilatation, blandas y sin

pulso • Cardiopatias (especialmente fibrilacion auricular, soplos, cardiomegalia, favorece

tromboembolismo de origen cardiaco)


Cuidados generales:

1. via aerea permeable y ventilacion adecuada2. posicion3. Soluciones 4.manejo de hipertension arterial5. manejo de hiperglicemia6.manejo de hipertermia7. profilaxis de TVP y TEP8. Anticonvulsivos profilacticos


DX TEMPRANOALL PATIENTS• Non contrast brain CT or brain

MRI• Blood glucose• S. electrolytes• ECG• Markers of cardiac ischemia• CBC, Plat count*• PT,INR, APTT*• O2 Saturation

SELECTED PATIENTS• LFT• Toxicology screen• Blood alcohol level• Pregnancy test• Chest radiography• EEG –if seizures are suspected.


Monitorizacion

• Monitorizacion Continua– FRECUENCIA CARDIACA– FRECUENCIA RESPIRATORIA– Saturacion O2

• Monitorizacion intermitente– Presion sanguinea– DXTX– Vigilancia signos y sintomas– Status Neurologico

AHA Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke Jauch et alStroke 2013Guidelines Ischaemic Stroke 2008

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

• Valoracion de signos y sintomas• pulsos ausentes (ateroesclerosis,

trombosis profunda, embolismo)• Pulsos y soplos carotideos• Fondo de ojo y diametro pupilar• Motricidad y sensibilidad• Alteraciones del habla• Vertigo, diplopia, campos visuales• Estado de consciencia (glasgow)• Crisis convulsivas


General Stroke Treatment

Recommendations (1/4) Intermittent monitoring of neurological status, pulse, blood

pressure, temperature and oxygen saturation is recommended for 72 hours in patients with significant persisting neurological deficits (Class IV, GCP)

Oxygen should be administered if sPO2 falls below 95% (Class IV, GCP)

Regular monitoring of fluid balance and electrolytes is recommended in patients with severe stroke or swallowing problems (Class IV, GCP)


PRESION INTRACRANEAL

• Manejo Basico• Elevar cabeza hasta 30°

– Analgesia y sedacion– Apoyo ventilatorio– Normotermia-Agentes osmoticos (glicerol, manitol, hiperton)

AHA Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke Jauch et alStroke 2013Guidelines Ischaemic Stroke 20081Acute ischemic stroke N Engl J Med 2007, Steiner T et al.: Neurology

Apoyo ventilatorio

oxigenacion sanguinea mediante administracion de > 2L O2, suplementario mejora oxigenacion tisular y previene progresion de lesion cerebral

• Riesgo de aspiracion, hipoventilacion, atelectasias u obstruccion, proteccion mecanica de via aerea

• Hyperbaric oxygen – studies done have been inconclusive or have shown

that it does not improve outcome


PRESION SANGUINEA

– Elevada en la mayoria de los pacientes con AIT y EVC – PA disminuye espontaneamente en los primeros dias posterior

al Infarto cerebral – Flujo sanguineo en el area de penumbra depende mucho de la

PAM • Monitoreo hemodinámico

– Hipotensión: • Liquidos intravenosos ( harman, salina) • Dopamina o Arterenol

– Hipertensión • Esmolol / NitroprusiatoMantener TAM entre 90 – 140 mmHg

TAS entre 140 –160 mmHg TAD >90MMHG


MANEJO DE PRESION ARTERIAL

Reducir la formacion de

edema cerebral

Prevenir transformacion

hemorragica

Prevenir infarto de repeticion


Manejo brusco de presion sanguinea puede reducir la presion de perfusion en areas isquemicas del cerebro

En la mayoria de los pacientes, la presion sanguinea disminuye en las primeras horas incluso sin tratamiento

AHA Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke Jauch et alStroke 2013Acute ischemic stroke N Engl J Med 2007, Steiner T et al. Neurology

Cuando disminuir presion arterial??

Cuando la hipertension es extrema (Presion sistolica>220 mmHg o diastolica>120 mmHg)

SICA, FALLA CARDIACA

Diseccion Aortica

Encefalopatia Hipertensiva

IRA o pre-eclampsia

Eclampsia


Disminución de PA

• Cuando esta indicado el tratamiento, se recomienda disminuir la presion aproximadamente 15-25% durante las primeras 24 horas de inicio del padecimiento

• presion sistolica de > 185mmhg y diastolica > 110mmhg es contraindicacion de trombolisis


PRESION ARTERIAL

– PA Elevada (e.g.> 200mmHg sistolica o 110mmHg diastolica) es bien tolerada en la fase aguda de EVC isquemico sin intervencion

– PA puede ser disminuida si es requerido debido a condiciones cardiacas

– Evitar cambios rapidos de presion arterial


Guidelines Ischaemic Stroke 2008


Recommendations (2/4) Normal saline (0.9%) is recommended for fluid

replacement during the first 24 hours after stroke (Class IV, GCP)

Routine blood pressure lowering is not recommended following acute stroke (Class IV, GCP)

Cautious blood pressure lowering is recommended in patients with any of the following; extremely high blood pressures (>220/120 mmHg) on repeated measurements, or severe cardiac failure, aortic dissection, or hyper-tensive encephalopathy (Class IV, GCP)

Tratamiento de hipertension arterial(para pacientes que no son candidatos a r TPA)

• El uso de antihipertensivos debera ser suspendido a menos que la presion diastolica sea >120 mm Hg o la sistolica >220 mm Hg


Management of BP during and after treatment with rtPA or other acute reperfusion intervention

Monitor BP every 15 minutes during treatment and then for another 2 hours, then every 30 minutes for 6 hours, and then every hour for 16 hours

BP level• SBP 180 to 230 mmHg or DBP 105 to 120 mmHg

– Labetalol 10 mg IV over 1 to 2 minutes, may repeat every 10 to 20 minutes, maximum dose of 300 mg; or

– Labetalol 10 mg IV followed by an infusion at 2 to 8 mg/min• SBP 230 mmHg or DBP 121 to 140 mmHg

– Labetalol 10 mg IV over 1 to 2 minutes, may repeat every 10 to 20 minutes, maximum dose of 300 mg; or

– Labetalol 10 mg IV followed by an infusion at 2 to 8 mg/min; or– Nicardipine infusion, 5 mg/h, titrate up to desired effect by increasing 2.5

mg/h every 5 minutes to maximum of 15 mg/h• If BP not controlled, consider sodium nitroprusside


HIPOTENSION ARTERIAL

• PAS<100 Y PAD <70 Esta asociada a mayor mobimortalidad

• Buscar causas de hipotension: diseccion aortica, disminucion de volumen, perdida sanguinea, disminucion de la FC, IAM, arritmia

• Corregir hipovolemia con solucion salina


ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

TROMBOLISISSi tiene < 3 hr de evolución

rTPA 0.9 mg/kg

10% en bolo, resto para 60 min Dosis máxima de 90 mg




Recommendations (3/4) Abrupt blood pressure lowering should be avoided (Class

II, Level C) Low blood pressure secondary to hypovolemia or

associated with neurological deterioration in acute stroke should be treated with volume expanders (Class IV GCP)

Monitoring serum glucose levels is recommended (Class IV, GCP)

Treatment of serum glucose levels >180mg/dl (>10mmol/l) with insulin titration is recommended (Class IV, GCP)

GLUCEMIA HIPERGLUCEMIA puede aumentar daño cerebral por varios

mecanismos_Incremento de acidosis tisular por metabolismo anaerobico • Formacion de radicales libres• Aumento de la perfusion de la barrera hematoencefalica

• CONCLUSION – evidencia sugiere que la hiperglucemia >140 mg/dl esta asociada con mayor area de infarto y peor pronostico en las primeras 24hr de inicio del EVC

• La American Heart Association/American Stroke Association recomienda tratamiento con insulina en pacientes con glicemia >140 to 185 mg/dL (>7.8 to 10.3 mmol/L)


Hipoglicemia

• HiPOGLiCEMiA- puede causar deficit neurologicos focales parecidos al EVC, la hipoglicemia severa puede causar daño neuronal por si sola

Checar glucosa serica y corregir rapido glucemia llevando a Normoglucemia, cuidando de no hacer hiperglicemia (80-140mg/dl)




Recommendations (4/4) Severe hypoglycaemia (<50 mg/dl [<2.8 mmol/l]) should

be treated with intravenous dextrose or infusion of 10–20% glucose (Class IV, GCP points)

The presence of pyrexia (temperature >37.5°C) should prompt a search for concurrent infection (Class IV, GCP)

Treatment of pyrexia (>37.5°C) with paracetamol and fanning is recommended (Class III, Level C)

Antibiotic prophylaxis is not recommended in immunocompetent patients (Class II, Level B)

TEMPERATURA• La fiebre se ha asociado a un mal pronostico debido a• 1. incremento en las demandas metabolicas• 2.liberacion de neurotransmisores• 3.produccion de radicales libres


Temperatura corporal

– La fiebre esta asociada con MAYOR tamaño de infarto y peor pronostico neurologico posterior al EVC, varios pacientes con EVC agudo desarrollan alguna infeccion febril

• Determinar origen de la fiebre y tratar cuando la temperatura llegue a mas de 37.5°C con antipireticos y medidas fisicas


• Deshidratación• Neumonia por aspiración• Infecciones del tracto urinario• Trombosis venosa profunda• Tromboembolia pulmonar• Desnutrición• Ulceras de presión

PREVENCION DE COMPLICACIONES


Manejo de Complicaciones• TVP Y TEP• TEP Representa el 10% de las muertes por EVC y se ha detectado en el 1% que

han tenido un EVC

• EL Riesgo puede ser reducido con una buena hidratacion y movilizacion temprana

• Dosis bajas de heparina de bajo peso molecular reduce la incidencia de TVP y TEP sin riesgo aumentado de hemorragia intracraneal

• Rehidracion temprana y medias compresivas disminuyen la incidencia de TVP, Movilizacion temprana se recomienda para prevenir complicaciones como neumonia por aspiracion, TVP y ulceras de presion

AHA Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke Jauch et alStroke 2013Acute ischemic stroke N Engl J Med 2007, Steiner T et al. NeurologyDiener HC et al Stroke (2006) Sherman DG et al.: Lancet (2007)

Tratamiento de complicaciones

Edema cerebralPresentacion de edema cerebral es gradual y ocurre mas

frecuentemente 3-5 dias posteriores al EVC, Edema cerebral es la causa neurologica mas frecuente de muerte en pacientes con EVC


MANEJO DE PRESION DE PERFUSION CEREBRAL Y EDEMA

• RESTRICCION DE FLUIDOS(1200 ml /DIA/m2)• Control de fiebre, hipoxia e hipercapnia.• Manitol, 0.25-0.50 mg/kg IV en 20 minutos;

mantener osmolalidad serica entre 300-320mOsm/lDiuresis(furosemide 40 mg IV)No usar antihipertensivos DRENAJE DE LCR (ventriculostomia) CIRUGIA (cirugia

manejo expectante)


Recommendations (2/4) Low-dose s.c. heparin or low molecular weight heparins

should be considered for patients at high risk of DVT or pulmonary embolism (Class I, Level A)

Administration of anticonvulsants is recommended to prevent recurrent seizures (Class I, Level A)

Prophylactic administration of anticonvulsants to patients with recent stroke who have not had seizures is not recommended (Class IV, GCP)

An assessment of falls risk is recommended for every stroke patient (Class IV, GCP)


AGENTESNEUROPROTECTORES


• Pacientes con hidrocefalia en EVC isquemico que afecta mas frecuentemente al cerebelo pueden ser tratados mediante drenaje ventricular.(class 1 level B)

• Craniectomia Descompresiva es indicatda para el tratamiento de infarto cerebelar extenso en pacientes con deterioro clinico y evidencia de compression medular o hidrocefalia. Craniotomia Suboccipital Puede llegar a salvar la vida especialmente si se realiza tempranamente(class 1 ,level B)

Recomendaciones


RECUPERACION

10% de los sobrevivientes de EVC se recuperan casi completamente

25% se recuperan con limitaciones menores 40% experimentan limitaciones moderadas a severas

que requieren cuidado especial 10% requieren cuidado especializado o permanecer

en UCI15% Mueren poco tiempo despues del Inicio del EVC


Conclusiones

EL TIEMPO ES CLAVE EN EL MANEJO INICIAL DEL EVC ISQUEMICO, POR LO CUAL CUANTO MAS TEMPRANO SEA EL MANEJO INICIAL, MAYOR SERA LA POSIBILIDAD DE PREVENIR COMPLICACIONES Y DAÑO IRREVERSIBLE

SE DEBE HACER ENFASIS EN REPERFUSION DE ZONA DE PENUMBRA PARA MINIMIZAR EL DAÑO MEDIANTE AGENTES TROMBOLISANTES, VALORANDO EL RIESGO EN CADA PACIENTE

EN EL MANEJO INICIAL ES PRECISO TENER UN BUEN MANEJO INICIAL DE VOLEMIA Y VENTILACION ASI COMO TRATAR LAS COMORBILIDADES (HIPERTENSION, FIEBRE E HIPERGLICEMIA) Y PREVENIR COMPLICACIONES MEDIANTE PROFILAXIS EN CADA CASO ESPECIFICO (EDEMA CEREBRAL, EMBOLIA, CONVULSIONES)

PROPUESTAS

• Integrar las recomendaciones del manejo inicial del EVC con los metodos diagnosticos de imagen y con el tratamiento mediante trombolisis para la prevencion de complicaciones y progresion de la enfermedad vascular cerebral en cada caso especifico de pacientes con EVC Isquemico

manejo evc isquemico

Health & Medicine