manejo metabÓlico perioperatorio - … · 2 respuesta sistÉmica a la cirugÍa activación del sns...
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MANEJO METABÓLICO PERIOPERATORIO
RESPUESTA DE ESTRÉS A LA CIRUGÍA
Dr.Víctor Magallanes
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2
RESPUESTA SISTÉMICA A LA CIRUGÍA
Activación del SNS“Respuesta endocrina de estrés”
↑ Secreción de hormonas hipofisiariasResistencia periférica a la insulina
Cambios inmunológicos y hematológicosProducción de citokinasReacción de fase agudaNeutrofiliaProliferación de linfocitos
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3
ESQUEMA DOSIS - CONCENTRACIÓN0.5 ug/kg/min x 2min0.03 ug/kg/min0.08 ug/kg/min0.12 ug/kg/min0.15 ug/kg/min0.20 ug/kg/min0.30 ug/kg/min
1 ng/ml2 ng/ml Ce50 INC
3ng/ml4 ng/ml5 ng/ml Ce50 INT
8 ng/ml
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4
The Effect-Site Concentration of RemifentanilBlunting Cardiovascular Responses to
Tracheal Intubation and Skin Incision DuringBispectral Index-Guided Propofol Anesthesia
[Anesthetic Pharmacology]Albertin, Andrea MD; Casati, Andrea MD; Federica,
Lombardo MD; Roberto, Valeri MD; Travaglini, VittorinoMD; Bergonzi, Piercarlo MD; Torri, Giorgio MD
Volume 101(1), July 2005
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RESPUESTA A LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
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6
RESPUESTA A LA INCISIÓN DE LA PIEL
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7
Target-controlled infusion of propofol and remifentanil in cardiac
anaesthesia: influence of age on predicted effect-site concentrations
A. Ouattara, G. Boccara, S. Lemaire, U. Köckler, M. Landi, E. Vaissier, P. Léger and P. Coriat
British Journal of Anaesthesia2003
Vol. 90, No. 5
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CONCENTRACIÓN SITIO EFECTO ÍNDICE BIESPECTRAL Y EDAD
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CONCENTRACIÓN SITIO EFECTO DE REMIFENTANILO Y RESPUESTA
HEMODINÁMICA
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SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA
Temperatura > 38ºC o < 36ºCFrecuencia cardiaca >90 x minFrecuencia respiratoria >20 x minPaCO2 < 32 mm HgLeucocitos > 12000, < 4000/mm3
desviación izquierda > 10%
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Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
Sepsis
Choque Séptico
Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple
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RESPUESTA DE FASE AGUDA
FiebreGranulocitosisSíntesis de proteínas
Proteína C reactivaFibrinógenoα2 macroglobulina
Cambios de proteínas transportadoras↑ Ceruloplasmina↓ Transferrina, albúmina
Cambios de cationes divalentes↑ Cu++
↓ Zn++ ↓ Fe++
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RESPUESTAS HORMONALES A LA CIRUGÍA
Glándula endocrina Hormonas Cambios en secreciónHipófisis anterior ACTH ↑
STH (IGFs) ↑ TSH ↑/↓
FSH/LH ↑/↓ Hipófisis posterior HAD(AVP) ↑ Corteza adrenal Cortisol ↑
Aldosterona ↑ Páncreas Insulina ↓
glucagón ↑ Tiroides T3/T4 ↓
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CATABOLISMOHiperglicemia
↑ complicaciones en diabéticosAlteración en la cicatrizaciónInfección de la herida
↑ Catabolismo proteicoDestrucción del tejido muscularPérdida de masa muscularPérdida de peso
↑ LipólisisRetención de agua y sodio
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EFECTOS METABEFECTOS METABÓÓLICOS DE LA LICOS DE LA CIRUGCIRUGÍÍA Y LA ANESTESIAA Y LA ANESTESIA
EFECTOS ANABEFECTOS ANABÓÓLICOSLICOS
GlucogGlucogéénesis nesis LipogLipogéénesisnesis SSííntesis de ntesis de proteproteíínasnas
InsulinaInsulina ++ ++ + + EpinefrinaEpinefrina -- 0 00 0GlucagGlucagóónn -- 00 00CortisolCortisol +/+/-- +/+/-- --Hormona deHormona de 00 00 ++crecimientocrecimiento
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EFECTOS METABEFECTOS METABÓÓLICOS DE LA LICOS DE LA CIRUGCIRUGÍÍA Y LA ANESTESIAA Y LA ANESTESIA
EFECTOS CATABEFECTOS CATABÓÓLICOSLICOS
GlucogenolisisGlucogenolisis GluconeogenesisGluconeogenesis LipLipóólisis lisis ProteolisisProteolisis
InsulinaInsulina -- -- -- --EpinefrinaEpinefrina + + + + + + --GlucagonGlucagon + + ? + + ? ++CortisolCortisol -- + + + + + + ††Hormona de Hormona de -- + + + + + + ††crecimiento crecimiento
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EFECTOS DE LA HIPERGLICEMIA
Transducción de la señal celular↓ activación de K ATP (↓ PCI - ↓ PCA)
Efectos bioquímicos↑ especies reactivas de oxígeno↑ productos terminales de glicosilación avanzada
↓ óxido nítrico
Disfunción endotelial↓ vasodilatación
...
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EFECTOS DE LA HIPERGLICEMIA
Flujo sanguíneo coronario colateral↓ flujo en los vasos existentes↓ desarrollo de colaterales
Reserva vasodilatadora coronaria↓ respuesta a vasodilatadores coronarios
Microcirculación coronaria↓ dilatación en respuesta a la isquemia↓ dilatación en respuesta al ↑ MVO2
Hematológicas↓ respuesta a fibrinolíticos
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BENEFICIOS DEL CONTROL DE LA GLICEMIA
Controla diuresis osmóticaMejora cicatrizaciónMejora balance de mediadores
Insulina↓ factor nuclear κB↓ radicales libres↓ proteína P-47↓ moléculas de adhesión intercelular↓ inhibidor – 1 de activador de plasminógenoMejora síntesis de NOMejora síntesis de prostanoides vasodilatadores
...
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BENEFICIOS DEL CONTROL DE LA GLICEMIA
Normalización de la glucosa↓ radicales libresModula producción de NO
Mantiene función de macrófagos y neutrófilosMejora la eritropoyesisReduce la hemólisis Reduce la colestasisReduce disfunción y degeneración axonalMejora destete ventilatorio
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“Tight Glycemic Control in DiabeticCoronary Artery Bypass Graft
Patients Improves PerioperativeOutcomes and Decreases
Recurrent Ischemic Events”Lazar, Harold L. MD; Chipkin, Stuart R. MD; Fitzgerald, Carmel A. RN; Bao, Yusheng MD; Cabral, Howard PhD;
Apstein, Carl MD
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INSULINA Y CONTROL DE LA GLICEMIA
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INSULINA Y LACTATO SÉRICO
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INSULINA Y ÁCIDOS GRASOS LIBRES
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INSULINA E ÍNDICE CARDIACO
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EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS DE LOS
ANESTÉSICOSPropofol
↑ IL 10 ↑ IL 1ra↓ IL 8 de neutrófilos↓ radicales libres↓ activación de neutrófilos y monocitos
Ketamina↓ IL 6↓ fagocitosis de neutrófilos y monocitos
Fentanil↑ IL 1ra
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EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS DE LOS
ANESTÉSICOSMidazolam
↓ IL 8Anestésicos volátiles
↓ IL - 1ß, ↓ FNT α↓ función de macrófagos en alvéolosProtección miocárdica
Tiopental↓ actividad de neutrófilos y monocitos ↓ IL 8
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ENDOTELIO Y RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA
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INTERACCIÓN NEUTRÓFILO ENDOTELIO
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30
Large-Dose Propofol DuringCardiopulmonary Bypass DecreasesBiochemical Markers of Myocardial
Injury in Coronary Surgery Patients: A Comparison with Isoflurane
[Cardiovascular Anesthesia]Xia, Zhengyuan MD, PhD*; Huang, Zhiyong MD*†;
Ansley, David M. MD, FRCPC‡
Volume 103(3), September 2006
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NIVELES PLASMÁTICOS DE MALONDIALDEHIDO
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NIVELES PLASMÁTICOS DE TROPONINA I
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33
NIVELES PLASMÁTICOS DE TROPONINA T
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34
NIVELES PLASMÁTICOS DE CREATIN KINASA
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35
ESTRATEGIAS PARA MANEJO METABÓLICO
INTERVENCIÓN EVIDENCIACarbohidratos preoperatorios Mejora el metabolismo
resistencia a la insulinaAnestesia epidural Bloquea respuesta metabólicaCirugía mínimamente invasiva respuesta inmuneControl estricto de la glicemia morbi/mortalidad
Control metabólico globalSuspender sulfonilúreas Bloquean precondicionamientoAdministrar betabloqueadores mortalidad en pacientes de alto riesgoAdministrar HMG - CoA reductasa e riesgo cardiovascular globalinhibidores ACEThiazolidinediona e inhibidores de Posible efecto cardioprotector alfa glucosidasa resistencia a la insulina
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36
Remifentanil, Fentanyl, and CardiacSurgery: A Double-Blinded,
Randomized, Controlled Trial ofCosts and Outcomes
[Cardiovascular Anesthesia]Myles, Paul S. MB.BS, MPH, MD, FCARCSI, FANZCA*†,; Hunt, Jennifer O. RN*,;
Fletcher, Helen RN*,; Watts, Jennifer RN, Bbus, PGradDip.Hlth.Eco, MCom(EC)‡,; Bain, David MB.BS, FANZCA*,; Silvers, Andrew MB.BS, FANZCA*,; Buckland, Mark R.
MB.BS, FANZCA*
Volume 95(4), October 2002
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37
EVENTOS PERIOPERATORIOS
14,63415,73614,456Costos totales $
4.85.24Dosis propofol(mg/kg/h)
0.291.50.20Excresión cortisol(µ mol/min)
266224400Flujo urinario(ml/hora)
39%39%4%30%
63%42%8%43%
41%7%17%66%
IntraoperatoriaTaquicardiaHipertensiónBradicardiaHipotensión
FENTA DM(24ug/kg)
FENTA DB(12ug/kg)
REMI(0.83ug/kg/min)
VARIABLE
Myles y colab. AA 2002;95
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38
Neuroendocrine Stress Response andHeart Rate Variability: A Comparison of
Total Intravenous Versus BalancedAnesthesia
[Anesthetic Pharmacology]Ledowski, Thomas MD; Bein, Berthold MD; Hanss, Robert MD; Paris, Andrea MD; Fudickar, Wolfgang MD; Scholz, Jens Prof. MD; Tonner,
Peter H. Prof. MD
Volume 101(6), December 2005
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39
RESPUESTA DE ESTRÉS NEUROENDOCRINO
3346913CORTISOL7345711ACTH
345116130119132196NOREPI542424243849EPI
TIVA(PROPO/REMI)64671014CORTISOL(ug/ml)
205571015ACTH (pg/ml)333140194221145203NOREPI (pg/ml)1004029283351EPI (pg/ml)
BAL (SEVO/REMI)P6P5P4P3P2P1
Ledowsky AA 2005;101
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40
Impact of Bispectral Index Monitoringon Stress Response and Propofol
Consumption in Patients UndergoingCoronary Artery Bypass Surgery
[Clinical Investigations]Bauer, Michael M.D.*; Wilhelm, Wolfram M.D.†; Kraemer,
Thomas Ph.D.‡; Kreuer, Sascha M.D.§; Brandt, Andreas M.D.§; Adams, Hans Anton M.D.[//]; Hoff, Gudrun M.D.§; Larsen,
Reinhard M.D
Volume 101(5), November 2004
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RESPUESTA NEUROHORMONAL A LA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA
2.72.86.310.114.4BIS
2.82.15.19.211.6TCI
Cortisol9501271130187274BIS
13471190168149286TCI
Nor Epi839787108154BIS
10312810086131TCI
Epinefrina
Fin cirugíaFin CECEsternotomíaIntubaciónBasal
Propo/Remi 3ug/ml/0.3ug/kg/minBaver Anesth 2004;101
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RESPUESTA DE CITOKINAS A LA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA
52.9463.64000BIS
62.8458.93000TCI
IL10
67.6936.2633.273.09BIS
52.7523.891.910.981.13TCI
IL6
Fin cirugíaFin CECEsternotomíaIntubaciónBasal
Baver Anesth 2004;101