Protocolo para el manejo del paciente con úlcera en Miembros Inferiores

Dr. Jesús J. Custodio López

Cirujano Cardiovascular

Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo” – EsSalud

Chiclayo-Perú I. Código: Insuficiencia Arterial Periférica…….. I70.2 Várices con úlceras …………………. I83.2

II. Definición: Se considerará como úlcera de miembros inferior a toda lesión erosiva crónica que se presente en los miembros inferiores. En este protocolo estarán incluidos la población asegurada en general diabéticos y no diabéticos, que presenten una úlcera en miembros inferiores.

III. Objetivos: • Diagnosticar y tratar adecuada y oportunamente al paciente con úlceras en

miembros inferiores. • Utilizar tratamiento farmacológico y no farmacológico efectivo y eficiente. • Evitar la complicación más severa: la amputación del miembro inferior

IV. Nivel de Atención:

• Hospital Nivel I, II, III :

a. Úlcera con buen pulso en arteria pedia o Tibial Posterior. b. Úlcera varicosa de menos de 3 meses de evolución.

• Hospital Nivel IV:

a. Úlcera sin pulsos arteriales. b. Úlcera varicosa que no responde a tratamiento médico.

V. Criterios de Diagnóstico:

Tipo Ulcera Venosa Úlcera arterial Aspecto • Bordes No definidos

• Fondo granulomatoso • Sangrantes

• Bordes definidos • Fondo atrófico • No sangran

Localización • Región lateral interna • 1/3 inferior pierna

• Sobre prominencias óseas • Cabezas metatarsianos • Dedos

Etiología • Insuficiencia Venosa Primaria o secundaria

• Arterioesclerosis, HTA, tabaquismo, diabetes.

Pulsos Pie • Normales • Ausentes Clínica • Leve a Moder dolorosas,

pueden no doler • Se alivian decúbito

• Muy dolorosas • Aumentan con decúbito

Otros signos • Edema • Hiperpigmentación piel

peri ulceral • Temperatura Normal • Varicosidades

• Sin edema • Piel pálida o rojo vinoso • Pie con temperatura disminuida • Uñas engrosadas.

VI. Manejo

Úlcera en Miembro Inferior

Con Pulso Sin Pulso

Debridación Cirujano Vascular Tto local Amputación menor

Ulcera Varicosa

a. Tratamiento del dolor. b. Antibióticos de acuerdo a esquema. c. Curación de la úlcera con suero fisiológico y jabón, eliminando todo resto de exudado y costras. Anestesia local o regional d. Aplicación de pomada antibiótica. e. Vendaje compresivo ( 40 a 60 mm Hg). f. Buenos resultados: Pentoxifilina 400 mg c/8 horas. g. Referencia a Hospital Nivel IV si no cicatriza en 3 meses.

Medidas Generales:

a. Bajar de peso. b. Evitar estar mucho tiempo de pie o sentada. c. Ejercicios: Caminar, saltar soga, punta de pies. d. Vendaje compresivo desde empeine hasta rodilla. e. Permanecer vendado desde que despierta en la mañana hasta antes de

dormir. f. Reposar las veces que pueda con la pierna en alto (Paciente en decúbito).

Ulcera Isquémica (con pulsos arteriales)

a. Tratamiento del dolor b. Antibióticos de acuerdo a esquema. c. Control de glicemia. d. Control de Factores de Riesgo. e. Curación de la úlcera con suero fisiológico y jabón, eliminando todo resto

de exudado y costras. Anestesia local o regional. f. Antiagregantes plaquetarios: Aspirina 100 mg x día. g. Homorreológicos: Pentoxifilina 400 mg cada 8 horas x 3 meses. h. No mejora a los 4 meses, referirlo a Hospital Nivel IV

Medidas Generales

a. Programa de caminatas: una hora diaria o 2 kilómetros diarios. b. Cuidados del pie. c. Reposo con la pierna en declive.

Factores de Riesgo

• Diabetes • Hipertensión Arterial • Tabaquismo • Dislipidemias

Esquema Antibióticos

Ulcera Gérmenes Antibióticos Infección Superficial Úlcera superficial

Staph. Aureus Estreptococos Anaerobios Gram Negativos

Dicloxacilina Cefalexina Clindamicina

Infecciones Severas Staph. Aureus Str. Epidermidis Enterococo Anaerobios

Cefotaxima + Metronidazol Cefotaxima + Amikacina Dicloxacilina + Metronidazol Ceftriaxona + Metronidazol

Infeccines Graves Aerobios Anaerobios

Cefotax + Metronidazol + Amikacina Ceftriaxona + Metronidazol + Amik

VII. Criterios de Referencia A Hospital Nivel IV:

• Úlceras Gigantes • Úlceras que no curan con 3 meses de tratamiento • Toda úlcera sin pulso pedio