manual de neurodesarrollo-rolon, valoracion neurológica

8/18/2019 Manual de Neurodesarrollo-Rolon, Valoracion neurológica

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DE NEURODESARROLLO Y ESTIMULACIÓN TEMPRANA EN PEDIATRÍA

ÍNDICE

PRÓLOGO. Dr. Ricardo Enrique Ruíz Ramírez

AUTOR. Dr. Juan Márquez Jiménez

COAUTORES

Maestro en Psicomotricidad Rafael Velázquez Díaz

Dr. Gerardo Alberto Alvarado Ruíz

MRN. R. Ivone Martínez Vázquez

Dr. Oscar Gabriel Rolón Lacarriere

Dra. Mónica Margarita Monroy Cortés

Dra. Claudia Adriana Hurtado Ochoterena

Dr. Marco Antonio Ayala Romero

Dra. Rosa María Vázquez Cázares

Licenciada en Terapia Física Rosa Elena Márquez Vázquez

Dra. Mercedes Érica Rendón Castro

Psicóloga Michelle Palomo Olvera Tapia

Licenciada en Pedagogía María Guadalupe Rojas Rodríguez


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ÍNDICE

Capítulo 1. Neur odesarrollo………………………………………. 1.1 Antecedentes históricos……………………………………… 1.2 Fundamentos del neurodesarrollo…………………………… 1.3 Conceptos básicos del neurodesarrollo……………………… 1.4 Factores de riesgo neurológico……………………………….

Capítulo 2. Valoraciones…………………………………………… 2.1 Historia clínica de r iesgo………………………………………. 2.1.1 Sistema de evaluación de riesgo perinatal PREVIGEN…… 2.2 Prueba de tamizaje……………………………………………… 2.2.1 Valoración neuroconductual del desarrollo del lactante…… 2.2.2 Prueba de detección del desarrollo de Denver ………………

2.3 Pruebas de valoración neurológica…………………………… 2.3.1 Examen neuromotor clínico de Amiel Tisson……………….. 2.3.2 Reflejos arcaicos o primarios…………...……………………. 2.4 Pruebas de evaluación de desarrollo…………………………… 2.4.1 Examen evolutivo de la conducta de Arnold Gesell y Catherine Amatruda……

Capítulo 3. La estimulación temprana………………………………… 3.1 Antecedentes históricos…………………………………………… 3.2. Fundamentos legales……………………………………………….. 3.3 Situación actual de la estimulación temprana en México……

Capítulo 4. Técnicas de neurodesarrollo…………………………….

4.1 Método de Bobath…………………………………………………… 4.2 Método de Vojta……………………………………………………… 4.3 Método de potencialización del movimiento…………………... 4.4 Técnica de estimulación neuromuscular r efleja……………….. 4.5 Técnica de estimulación del prematuro en la Unidad de Cuidados IntensivosNeonatales UCIN…………… 4.5.1 Masajes………………………………………………………………

Capítulo 5. Psicomotricidad…………………………………………….. 5.1 Antecedentes históricos……………………………………………. 5.2 Áreas y procesos de desarrollo…………………………………… 5.3 Patrones de movimiento…………………………………………….

5.4 Conductas madurativas…………………………………………….. 5.5 Estado actual de la psicomotricidad en México……………….

Capítulo 6. Crianza……………………………………………………….. 6.1 Creciendo juntos……………………………………………………. 6.2 La f amilia………………………………………………………………

Capítulo 7. Anexos…………………………………………………………


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PRÓLOGO.

Existe una vasta información histórica sobre lo complejo que ha sido obtener losconceptos que actualmente forman el sustento básico del neurodesarrollo, aún cuandolas circunstancias sociales, culturales, religiosas y políticas intervenían de maneradivergente, incluso llegando a detener el avance de éstos conocimientos en diferentesépocas de la historia.

Nos podemos preguntar ¿Por qué nos debe interesar el neurodesarrollo y laestimulación temprana? La probable respuesta está vinculada con la calidad de vidaanhelada en todo niño: alcanzar el bienestar biológico, social y espiritual, con amor ydignidad, como ser humano, lo cual es una tarea compleja multidimensional, relativa ydinámica que compete a toda la sociedad, incluyendo de forma muy importante almédico pediatra, quien debe conocer y detectar oportunamente los factores de riesgoneurológico, para lo cual necesita identificar las pruebas de tamizaje que existen para

llevar a cabo una oportuna, adecuada y ordenada estimulación temprana.La estimulación temprana ha existido desde que nace el primer niño sobre la Tierra.En los albores de la civilización se llamaba crianza, que era el cuidado del niño por lamadre o por las nodrizas o nanas en otras civilizaciones, como las de Egipto, Grecia,Babilonia, Roma, las de América Latina, etc.

Eventos tan importantes como la Convención de los derechos de los niños (1989), laCumbre a favor de la infancia (1990), así como numerosos simposios y eventosregionales reconocen la necesidad de que los estados emprendan medidasencaminadas a la atención de la infancia.

Desde la Segunda Guerra Mundial, la mujer se incluyó de forma activa y participativaen los procesos económicos, laborales, industriales y en la actualidad en los políticos yempresariales; por lo que se ha visto en la necesidad de delegar el cuidado de losniños a instituciones, tales como guarderías y centros de desarrollo infantil o afamiliares o cuidadores domésticos. Fue entonces cuando la estimulación tempranacobró mayor relevancia, como un conjunto de acciones tendientes a proporcionar alniño las experiencias que éste necesita desde su nacimiento para desarrollar almáximo su potencial biopsicosocial, logrando optimizar su desarrollo o en su defecto laminimización de las secuelas por algún daño subyacente, las cuales deben realizarseen una forma sistematizada y ordenada.

El presente manual contiene la ardua labor de un grupo multidisciplinario de

profesionistas, miembros distinguidos de la Confederación Nacional de Pediatría deMéxico, A.C., comprometidos con la niñez mexicana. En un esfuerzo paraproporcionar a los pediatras, los conocimientos y herramientas necesarios paraobservar, detectar, orientar y guiar oportunamente a los padres acerca delneurodesarrollo y estimulación temprana de sus hijos. Recordando que es vital ladetección y el tratamiento adecuado sobre todo en los primeros años de vida, tomandoen cuenta la premisa de la plasticidad cerebral, que es la capacidad del cerebro paraadaptarse al medio y por lo tanto si a más temprana edad se inicia la estimulación,mejor pronóstico tendrá la recuperación del sistema nervioso y de esa manerafavorecer la calidad de vida del individuo.

Dr. Ricardo Enrique Ruiz RamírezPresidente de la Confederación Nacional de Pediatría de México, A. C.


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Capítulo 1. NEURODESARROLLO DR. OSCAR GABRIEL ROLÓN LACARRIERELIC. EN TERAPIA FÍSICA ROSA ELENE MÁRQUEZ VÁZQUEZ

1.1 ANTECEDENTES

A partir de mediados del siglo XIX se iniciaron estudios neurofisiológicos con unavisión más científica sobre el neurodesarrollo infantil, entre los que podemos citar losque realizaron, Tiede-mann con sus estudios sobre el desarrollo infantil (1787);Catherine Amatruda y Arnold Gesell sobre las medidas antropométricas; CharlotteBühler, Piaget y André Thomas con la neurología del recién nacido y lactante; Dargassies con el neurodesarrollo del pretérmino, término y lactante; Brazelton acercadel comportamiento neonatal y la actividad intra y extrauterina; Litle, Freud, Pain, Amiel-Tisson con su análisis sobre el tono muscular; Bertha Bobath y Karel sobre elneurodesarrollo normal y anormal; entre muchos otros. Cada uno de ellos ha sido

pilar para el análisis y comprensión del desarrollo de esta especialidad.Las últimas décadas se han caracterizado, entre otras cosas, por avancesimportantes en la medicina, donde la tecnología permite a pediatras, neonatólogos,genetistas, neurosiquiatras, psicólogos etc., incluso a nivel antenatal, anticiparse en elpronóstico del desarrollo físico y mental. Debido a ello se ha requerido contar con ungrupo inter, multi y transdiciplinario que anteponiéndose a sus intereses individuales,han trabajado en conjunto para poder ofrecer una mejor calidad de vida al reciénnacido.

Estos avances científicos dirigidos al neonato, han permitido la sobrevivencia de reciénnacidos con edades gestacionales muy por debajo de lo que hace unas décadas no

era posible imaginar. Y no es con ello donde termina el logro, sino al contrario, seinician un sin fin de evaluaciones del desarrollo que permitirán identificar de formaoportuna alguna desviación del neurodesarrollo, en lo biológico, psicológico y social.

A la par de estos crecientes avances se han estrechado disciplinas como laneurología, las ciencias biológicas, la psicología y las ciencias compartamentales en elconocimiento de la organización cerebral de los procesos cognoscitivos-compartamentales y de sus alteraciones, a lo que hoy llamamos neuropsicología.

DEFINICIÓN DE NEURODESARROLLO

Disciplina que estudia el proceso evolutivo del sistema nervioso, sus alteraciones y susrelaciones extrínsecas e intrínsecas, desde las conductas innatas (actividad reflejaprimaria) hasta el inicio de sus estructuras mentales. Analiza junto con otrasdisciplinas, las enfermedades y los procesos interactivos entre cada sujeto y su medio,y en cada caso, promover reacciones de carácter preventivo y terapéutico paratratarlas. (Dr. Gerardo Alvarado Ruiz / Ivon Martínez Vázquez)

El crecimiento y desarrollo del humano es dividido por períodos:

Período prenatal, que se caracteriza por una acelerada velocidad de crecimiento y laconstante diferenciación celular, factores intra y extrauterinos determinarán la

composición corporal y el grado de madurez al nacimiento. Durante este período seadquieren entre otros aspectos, del 25 al 35% de la longitud total del ser humano, del


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3 al 6% del peso total, del 50 al 60% del índice de masa corporal y entre el 40 y 80%de la diferenciación funcional. Esta etapa se subdivide en período embrionario (desdela concepción a las 8 semanas de gestación) y fetal (8 semanas hasta el nacimiento).La talla promedio al nacimiento es aproximadamente de 52 a 54 cm con un peso entre2,500 a 3,750grs, el perímetro cefálico se encuentra entre 34 y 36 cm.

Período posnatal , con una menor velocidad al período previo el crecimiento ydesarrollo son aún muy importantes. En este período el niño sano logrará dentro delprimer año de vida aumentar un 50% su talla y hasta un 300% su peso. Este períodose subdivide en recién nacido (hasta los 28 días posgestacional) y lactante.

Período del Lactante, después de los 28 días de vida extrauterina hasta los 2 años deedad. Durante los primeros tres meses de vida posnatal la velocidad de crecimientoequivale a 45 cm/año y el incremento de peso a 10kg/año; ambos valores disminuyena 15cm/año y 3kg/año de los 9 a los 12 meses de vida. Aquí la velocidad y ritmo delcrecimiento no dependen por completo de los factores determinantes genéticos delindividuo; durante esta etapa y cada vez en menor grado a partir del nacimiento, losajustes se realizan conforme el estado nutricional mediante una regulación que evocamucho a la fetal, ya que puede ser independiente de las características genotípicasheredadas de los padres.

Este período del lactante también se subdivide en lactante menor (hasta el año deedad) y lactante mayor (de 1 a 2 años de edad). Es muy importante tener en cuentaestos sub-períodos, debido a que las alteraciones del neurodesarrollo pueden teneruna etiología completamente diferente si se presentan en cualquiera de estas dosetapas.

El lactante menor triplica su peso de los 0 a 12 meses de edad y la talla incrementa un50% y en el lactante mayor incrementa sólo 2.5 kg, mientras que la talla únicamente

incrementa un 25%. El perímetro cefálico incrementa aproximadamente de 10 a 12 cmen el primer año de vida e incrementa 2 cm de los 12 a los 24 meses.

Período pre-escolar , de los 2 a los 5 años de vida, se estabiliza el gradiente demaduración, principalmente entre los 2 y 4 años de edad, en donde aquellos niños queposeen un determinante genotípico de maduración lenta, evidencian una reducción enla velocidad de crecimiento con detención en la maduración biológica, pudiendoencontrarse las medidas somatométricas en límites inferiores para la poblacióngeneral. Posterior a los 4 años de edad las velocidades de crecimiento y demaduración biológica coinciden de nuevo con las informadas para la poblacióngeneral. De los 2 a los 3 años de edad la talla incrementa 9 cm y de los 3 a 5 años esde 6-8 cm/año. En este período el peso incrementa 2 kg/año. El perímetro cefálico

incrementa de 2 a 3 cm.

Período Escolar , de 6 a 10 años en mujeres y 12 años en hombres. En donde su pesoaumenta 2-3 kg/año y la talla 5-6 cm/año. Este período se caracteriza por cambiospsicosociales de gran importancia que marcan posteriormente la vida del individuo.

Período puberal , se caracteriza por un rápido aumento del crecimiento que se adelantaen el género femenino, pero será de menor intensidad y duración comparativamente algénero masculino. Existiendo cambios importantes en la composición corporal,estableciéndose diferencias significativas entre las niñas, en quienes aumenta la masagrasa, frente a los niños, que incrementa la masa grasa a expensas de la masamuscular. También se observa una maduración psicointelectual, emocional, social y

sexual, más precoz en el género femenino.


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Es importante referir que, en ausencia de factores modificadores (desnutrición) elcrecimiento en la prepuberal se debe en esencia a un control predominantementeneuroendócrino hipofisiario y tiroideo con una base genotípica, mientras que elcrecimiento puberal es debido al efecto de las hormonas gonadales sobre la secreciónde la hormona de crecimiento.

En el siguiente segmento ahondaremos en los aspectos neurológicos y psicológicosmás importantes del neurodesarrollo.

ENFOQUE PSICOLÓGICO DEL NEURODESARROLLO

El conocimiento sobre el desarrollo psicológico del niño es imprescindible, no sólo parael pediatra, sino también para todos los involucrados en la atención de la salud delniño. Conocer una conducta adaptativa evita tratamientos inadecuados y más aúndiagnósticos erróneos que pueden impactar de forma negativa a todo el círculofamiliar. Por ello, intentaremos ser concretos en las diferentes definiciones, leyesteorías etc., que pueda facilitar el entendimiento del desarrollo biopsicosocial.

Debemos conocer las leyes que rigen el desarrollo:

Sucesión: El desarrollo mantiene un orden determinado, donde una etapa debepreparar al individuo para la siguiente, es de característica inmutable y determinadagenéticamente.

Discontinuidad en el ritmo del crecimiento: Debemos reconocer que existencambios en la velocidad del proceso y desarrollo biológico, psicológico y social, en losque el desarrollo es más acelerado en las primeras etapas de la vida.

Crecimiento asincrónico o ley de alternancia: Se refiere a la discontinuidad delritmo de crecimiento que existe para todos los sistemas y subsistemas dentro delmismo individuo, por ejemplo el lenguaje se mantiene estacionario en el períodocuando el progreso de la motricidad es más rápido.

Diferenciación: Al inicio de la vida el organismo mantiene una configuración sencilla einarticulada cuyas partes son semejantes entre sí, y posteriormente en el estado finalexiste una configuración con partes diferenciadas, siendo esto de igual maneraaplicable al plano psicológico.

Integración Posterior a una adecuada diferenciación, el organismo funcionará de

forma integral tanto corporal como psicológicamente.Otro principio es la dirección que rige al neurodesarrollo: cefalocaudal y próximo distal.

El desarrollo mental del niño ha sido descrito por Piaget (1971) integrando aspectoscognoscitivos, afectivos y sociales, quien los divide en cuatro grandes períodos quedescribiremos a continuación.

1) Período de la inteligencia sensorio motora (de 0 a 24 meses). Al nacer elproceso cognoscitivo se reduce a mecanismos reflejos, es decir, coordenadassensoriales y motrices con tendencias instintivas como el deseo dealimentarse. Estos reflejos se van afinando cada vez más con la finalidad de

poder obtener un resultado satisfactorio para el bebé y finalmente losreproduce con mayor facilidad, a lo que llama Piaget una “reacción circular”.


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El niño entonces forma nuevos esquemas mediante movimientos ypercepciones que lo “conectan” con el mundo exterior. Aunque, aún no existela diferenciación entre el propio cuerpo y el mundo exterior. Mediante estaetapa el niño construye categorías de objeto, espacio, tiempo y causalidad,permitiéndole objetivar el mundo exterior con su propio cuerpo, un ejemplosería cuando el niño a los 6 meses de edad busca un objeto que hadesaparecido de su vista y al finalizar el año de edad utiliza el objeto comoinstrumento para conseguir sus objetivos.

2) Período preoperatorio (de los 24 meses a los 6 años de edad) En donde elaspecto afectivo e intelectual se ven influidos por la aparición del lenguaje.Logra reconstruir acciones pasadas logrando incluso anticiparse a susacciones futuras mediante la representación verbal. De este proceso se derivantres consecuencias esenciales para el desarrollo mental: el intercambio entreindividuos, socializa. Se inicia la interiorización de la palabra, lenguaje interiory el sistema de signos. Y finalmente tenemos la interiorización de la acción quede ser puramente perceptiva y motriz ahora se da en un plano intuitivo de las

imágenes y las experiencias mentales. A este periodo Piaget lo refiere como de irreversibilidad, en donde el niño sigueuna sola dirección, es decir, sólo prestará atención a lo que ve y oye a medidaque se efectúa la acción o se suceden las percepciones sin poder dar marchaatrás.

3) Período de las operaciones concretas (de los 6 a los 12 años). En este punto,el niño es capaz de cooperar, puesto que ya no confunde su propio punto devista con el de los demás. Puede discutir, busca justificaciones etc. Inicia aliberarse de su egocentrismo social e intelectual permitiéndole crecer en loafectivo y su intelecto.Obtiene nociones del tiempo y espacio más allá de una simple causalidad y las

nociones de conservación, como esquemas de acción o intuición. Este períodoPiaget lo refiere como ser reversible ya que da paso de la intuición a la lógica.Las operaciones matemáticas y la lógica se dan en un marco organizado en lascuales todos los elementos son solidarios y se equilibran entre sí.

4) Período de las operaciones formales (la adolescencia), donde inicia elpensamiento formal, ya que el adolescente es capaz de deducir conclusionesde hipótesis formuladas, permitiéndole expresar reflexiones y teorías.El adolescente expresa un egocentrismo intelectual, en donde la reflexión es labase para él. La solución a todos los problemas, empero el equilibrio, sealcanza cuando la reflexión comprende que su función característica no escontradecir, sino preceder e interpretar la experiencia. Para poder entrar en la

sociedad adulta lo realiza mediante proyectos, programas de vida o sistemasque a menudo son teóricos y finaliza cuando es capaz de llevar ese papelreformador al de realizador.

Dentro de otras teorías además de la cognitiva de Piaget, existe la teoría delvínculo (o del apego), de acuerdo a esta teoría la necesidad de afecto yvinculación aparece como una tendencia primaria del bebé, en donde laretroalimentación a este afecto es primordial ya que de caso contrariodesembocará en apatía y depresión. Estudios en humanos en los que dio unaseparación prematura madre-hijo, confirman la existencia de un períodosensible contrariamente a una relación positiva entre el contacto precoz,lactancia materna y desarrollo ulterior. Diferentes países cuentan ya con unprograma de apego inmediato entre la madre y el recién nacido.


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Ainsworth ha descrito tres etapas en la formación del vínculo:a) Etapa de sensibilidad social indiferenciada la interacción del bebé con la

madre se da mediante patrones polisensoriales orientándose mediante lavoz y rostro materno inclusive reconociendo el olor materno en la primerasemana de vida. Comienza a utilizar señales aferentes a su estado desatisfacción para desarrollar conductas de anticipación como la sonrisa.

b) Búsqueda activa de proximidad , se presenta entre los 8 a 24 meses deedad, que focaliza su atención a un objeto y a pesar de salir éste de sucampo visual inicia su búsqueda y conforme avanza su edad (entre los 12y 18 meses) el niños es capaz de buscar el objeto considerando losdesplazamientos del mismo. Este período también se caracteriza por lapreparación a la separación, que se puede ejercitar mediante juegos dondela madre desaparece y aparece, obteniendo una risa del bebé, quien llegaa anticipar el regreso de la madre. Por lo que la madre debe entender queinfluir de forma positiva ante la reacción del niño ante la separación ysustituir por un evento placentero que logrará llevar a una adecuada

autonomía del bebé.c) Y finalmente, la conducta de reciprocidad: se presenta desde los 24 meses

en adelante, donde el niño llega a consolidar mediante el apego ydesapego exitoso una homeostasis ambiental. Y si bien el apego tiende adisminuir conforme a la edad, éste persiste durante toda la vida.

Otra teoría es la del desarrollo psicosexual, Freud consideraba la energía sexualcomo el motor que impulsa el desarrollo. Estimaba que determinadas zonas del cuerpotienen un significado erógeno, de las que se deriva la actividad de cada fase (oral,anal, fálica y latencia). El fin básico es la satisfacción inmediata y las frustracionesprogresivas, se organiza el Yo que se gobierna por el principio de la realidad dando

paso posteriormente al Superyó que equivale a la conciencia del deber y la moral.

Todo ello tiene la finalidad primordial de dar un diagnóstico de salud mental del niñodentro de su núcleo familiar y cultural específico. Lo que conlleva un tempranodiagnóstico de alguna desviación de los sistemas referidos.

ENFOQUE NEUROLÓGICO DEL NEURODESARROLLO

El pediatra necesita siempre tener en cuenta las etapas del desarrollo neurológico quese suceden cronológicamente durante la vida de un niño, a continuación nos

referiremos a las características que destacan en ellas.

RECIÉN NACIDO

El mejor estado de comportamiento (Prechtl y Beitema) del recién nacido es el estado3 y 4, donde el niño con ojos abiertos en estado de quietud o movimientos activos perosin llanto, le permiten al explorador obtener más certeramente los registros del estadoneurológico que mantiene el bebé.

Para ello habrá que observar el estado de vigilancia, su forma de responder o noresponder ante ciertos estímulos (A. Thomas), a los que St. Anne se ha referido comolos reflejos nociceptivos, de deslumbramiento, orientación a la luz suave, etc.


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La postura que toma el bebé deberá ser en flexión, observándose cuidadosamente laactitud que toma cada parte del cuerpo, lo que nos permita detectar algún cambio deltono diferente a lo normal.

Con respecto a la motilidad espontánea, es escasa a nivel de tronco y limitada enlas extremidades, la cabeza logra girar de un lado a otro. Es importante conocerciertos movimientos que se han considerado como anormales (movimientos rítmicosestereotipados, movimientos lentos y durables así como las extensiones bruscas delcuello) que orientan más a una patología que a una actividad vigorosa del reciénnacido.

La motilidad provocada, en ella buscamos zonas donde la sensibilidad a lasexcitaciones táctiles logra provocar una respuesta, que casi siempre es de breveduración e intensidad y cuyos movimientos son incompletos y fraccionados.

Las reacciones oculares aquí presentamos la reacción de deslumbramiento queinicia a las 24 semanas de vida, presentando un cierre de párpados forzado alproyectarse una luz hacia sus ojos. El reflejo ciliar se obtiene al rozar las pestañasobteniendo un cierre bilateral de los parpados; el reflejo de ojos de muñeca se obtieneal girar la cabeza del bebé, sus ojos se moverán en sentido contra lateral y finalmentea la línea media, se evoca sólo en la primera semana de vida.

Tono muscular

Para el análisis del tono muscular es muy importante que su evaluación se realicetanto en forma activa (actitud, motilidad espontánea, reacciones primarias, etc.) comoen forma pasiva, en este último el bebé no interviene activamente, obteniéndose loque se llama el tono de base o en reposo. Para ello deberá realizarse en párpado,cuello, extremidades superiores e inferiores y el tronco.

Tono pasivo palpebral, se realiza mediante la apertura ocular con los dedos delexplorador, obteniéndose una resistencia indicando la actividad del VII nervio craneal.El tono pasivo del cuello se explora en decúbito dorsal con giros lentos y suaves de lacabeza observando y sintiendo la simetría de este movimiento.

Para la valoración de las extremidades superiores tenemos el signo del muelle delcodo, al realizar una extensión de ambos codos mediante la tracción de las manos, alsoltarlas nuevamente los brazo quedarán en posición flexionada de forma simétrica.La maniobra de la bufanda, se notará la colocación del codo con respecto a las líneasmedias claviculares y esternal, de igual manera debe ser simétrica. Otras maniobrascomo la caída de la extremidad superior, el ángulo de flexión de mano muñeca, la

maniobra de bamboleo de la mano y extremidad conforman parte de esta exploraciónde miembro superior.

El tono pasivo en miembros inferiores se busca en los ángulos aductores, mediante laseparación de ambas extremidades con las rodillas extendidas, en promedio seobtiene un ángulo de 90 grados. El ángulo poplíteo se obtiene flexionando el muslosobre la pelvis, de forma simétrica, posteriormente se extiende la rodilla obteniéndoseun ángulo promedio de 90 grados. Y al llevar las extremidades inferiores extendidas(manteniendo la pelvis fija a la mesa del explorador) se intenta tocar la oreja con eltalón - maniobra talón-oreja- el ángulo promedio es de 90 grados. En la flexión dorsaldel pie se obtiene un ángulo de cero.

El tono pasivo del tronco, entre otras maniobras, se puede realizar una flexión de lapelvis sobre el tronco, normalmente es escasa la movilidad. También se intentará


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hacerlo teniendo al bebé en decúbito lateral y tratar de desplazar la pelvis hacia atrás,con similar resultado a la maniobra previa.

Las reacciones primarias o también llamados reflejos arcaicos, se clasifican ensinergias y automatismos (Lamote 1981).

Las sinergias se presentan como consecuencia a circuitos neuronales polisinápticossin un control a nivel superior. Su persistencia indicará un proceso patológico. Asítenemos el reflejo tónico flexor del cuello de Magnus y Klejin, el tónico flexor de lamano, tónico flexor del pie y la respuesta de Moro.

Mientras que los automatismos ya son sistemas funcionales organizados, cuyafinalidad es la supervivencia del recién nacido.St Anne describe estas reacciones:

El reflejo de puntos cardinales, donde se obtiene un reflejo de búsqueda alestimular un punto específico, ejemplo los labios o mejillas.El reflejo de succión, presente desde las 33 semanas de gestación.

El reflejo nocirreactivo, la zona corporal estimulada nocivamente se aleja.El reflejo tónico asimétrico del cuello, al girar la cabeza del bebé la extremidadcercana a la cara se extiende y la contra lateral se flexiona.El reflejo tónico flexor de la mano, este fenómeno se presenta por presión de lamano sin alguna intención real (lo que lo diferencia del reflejo de prensión queaparece posteriormente), se provoca al colocar algún objeto sobre losmetacarpianos y en el caso del reflejo tónico flexor del pie en losmetatarsianos.El reflejo de enderezamiento de las extremidades inferiores, éste se obtienecon el recién nacido en decúbito dorsal con las piernas flexionadas y losmuslos sin abducir, el examinador presiona con sus pulgares la planta deambos pies, la respuesta es una extensión de las extremidades.

Reflejo extensor cruzado, al estimular una planta del pie estando la extremidadextendida, la pierna contra lateral se flexiona y luego pasa a una extensión yaducción. Otros reflejos como la respuesta de Moro son ampliamenteconocidos por el médico.

NEUROLOGÍA DEL LACTANTE

En esta etapa son muy importantes los logros que se van alcanzando y la sucesión decada uno de los niveles madurativos orgánicos, así como los esquemas decomportamiento, Fiorentino los divide en 4 niveles:

1. Nivel espinalReflejo de huida (retracción flexora), que está presente hasta los 2 meses deedad.Reflejo de extensión (extensión refleja), positivo hasta los 2 meses.Reflejo de extensión cruzada, positivo hasta los 2 meses.

2. Nivel bulbarReflejo de Magnus y Klejin (reflejo tónico asimétrico de cuello), positivo hasta 4meses de edad.Reflejo tónico simétrico de cuello, positivo hasta los 4 meses de edad.Reflejo tónico laberíntico (en decúbito y prono), positivo hasta los 4 meses.Reacción de apoyo positiva, positivo hasta los 6 meses.

3. Nivel mesencefálicoReflejo de enderezamiento del cuello, positivo hasta los 6 meses.Reflejo de enderezamiento del cuerpo, positivo de 6 a 18 meses.


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Reflejo de enderezamiento laberíntico actuando sobre la cabeza, positivo de 1a 2 meses.Reflejo de enderezamiento óptico, positivo desde los 6 meses.Reacciones de movimiento automático:Reflejo de Moro, positivo hasta los 4 meses.Reflejo de Landau, desde los 6 a 36 meses.

4. Nivel CorticalReacción de equilibrio en decúbito prono, positivo desde los 6 meses.Reacción de equilibrio en decúbito supino, positivo desde los 6 meses.Reacción de equilibrio en cuatro puntos, desde los 8 meses.Reacción de equilibrio sentado, desde los 10 meses.Reacción de equilibrio hincado, desde los 12 a 15 meses.Reacción de equilibrio de pie, desde los 15 a 18 meses.

REACCIONES POSTURALES

Se pueden emplear desde el período neonatal y la respuesta dependerá de la edad dedesarrollo, entre las que tenemos:

Reacción de VojtaPosición de partida: el niño es mantenido verticalmente por el tronco con la espaldahacia el examinador. Desencadenamiento: giro repentino del niño a la posiciónhorizontal.

Reacción de TracciónPosición de partida: se le coloca en decúbito dorsal con la cabeza en la línea media.Desencadenamiento: se tracciona al niño despacio llevándolo a la sedestación hastaalcanzar los 45 grados.

Reacción a la suspensión vertical de PeiperPosición de partida: en los primeros 4 o 5 meses en decúbito dorsal después enventral, la cabeza en la línea media con las manos abiertas. Desencadenamiento: setoma al niño de las rodillas y se levanta rápidamente a la vertical con la cabeza haciaabajo.

Reacción a la suspensión vertical de Collis.Posición de partida: en decúbito dorsal. Desencadenamiento: se toma al niño por unarodilla y se levanta rápidamente a la vertical con la cabeza hacia abajo.

Reacción de Landau

Posición de partida: decúbito ventral suspendido. Desencadenamiento: se sujeta alniño por una rodilla y se levanta rápidamente a la vertical con la cabeza hacia abajo.

1.2 FUNDAMENTOS DEL NEURODESARROLLODRA. MÓNICA MONROY CORTÉS

Nos preguntamos por qué nos interesa el neurodesarrollo, la probable respuesta estávinculada con la calidad de vida anhelada en todo niño. Alcanzar el bienestarbiológico, psicológico, social y espiritual con amor, respeto y dignidad como serhumano es una tarea compleja, multidimensional, relativa y dinámica, que compete a

toda la sociedad.


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El desarrollo de un sistema tan complejo como el sistema nervioso no es un problemaresuelto, pero sí sabemos que el desarrollo desde el momento de la fecundaciónhasta la organización del individuo maduro, es la consecuencia de un conjunto deprocesos que se regulan genéticamente y que ocurren en un estricto ordencronológico y espacial, y que la actividad de los genes varía en tiempo y en lugar.

El conjunto de acontecimientos para llegar a un organismo maduro con todas susfunciones y potencialidades se denomina ontogenia y a la forma natural como funcionaeste organismo se le denomina fisiología.

Cada una de las etapas ocurren como consecuencia de una secuencia ordenada delos genes, cada uno de los cuales genera productos funcionales (proteínas), quedirigen los procesos de maduración y diferenciación, ya sea por un efecto directo ocomportándose como señales para orientar la actividad de otras proteínas. Cada unode nosotros es consecuencia de la actividad de los genes contenidos en el DNA.

Existen genes vinculados al desarrollo:

- Genes de segmentación, que son los responsables de determinar la apariciónde ciertos segmentos corporales que darán origen a estructuras específicasdependiendo de su posición.

- Genes Paired-Box , son genes que producen proteínas en la capacidad deunirse a regiones específicas de material genético, controlando la expresión delos genes.

- Genes de Homebox , tienen la función de asignar identidad a las estructuras delos diferentes segmentos, actúan definiendo con precisión los distintos finalesde distintos tipos de células.

- Genes T- Box , son responsables de la diferenciación de las primeras células decierta porción del tejido nervioso, actúan en sitios específicos y en etapasparticulares del desarrollo.

- Genes de dedos de Zinc, son los que regulan la expresión del materialgenético.

- Genes de transducción de señales, que producen moléculas que participan enla regulación del crecimiento y la diferenciación de las células, mediante unaserie de etapas que se controlan genéticamente.

Después de esta descripción podemos identificar genes específicos que controlan eldesarrollo, genes que poralizan, genes que segmentan y genes que dorsalizan, a estegrupo de genes se le conoce como organizadores.

Se conocen otros tipos de genes que modulan la expresión de los anteriores,garantizando la sincronización y armonía en la expresión para el desarrollo, a estosgenes se les conoce como reguladores.

Los genes vinculados al desarrollo son muy importantes ya que en las primerasetapas del desarrollo son responsables de la existencia y diferenciación de todas laspartes del organismo. Se aclara, cada vez, la interdependencia que la expresión delos genes tiene con el gran contexto sistémico y de las células en diferenciación. Laactividad celular, las condiciones físicas, eléctricas, magnéticas, mecánicas,


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bioquímicas del micro ambiente de desarrollo; disponibilidad de sustratos metabólicos;el medio ambiente extracelular; entre otras muchas condiciones, han sido reconocidascomo elementos vinculados al desarrollo.

También tenemos que los elementos intrínsecos del embrión como los factores decrecimiento y los neurotransmisores que integran las poblaciones neuronales y glialesdesde etapas tempranas, los receptores de membrana, los vinculados al registrocelular de los cambios ambientales, los vinculados al manejo interno de la informacióny a la regulación de la expresión genética y de los eventos del ciclo celular, los ionesrelacionados con los potenciales de membrana, los elementos extrínsecos delembrión, como la experiencia sensorial, el aporte nutricional, las condicionesambientales no registradas por el sistema nervioso de manera directa (infecciones,radiaciones); todos estos elementos que garantizan la función madura del organismoson los mismos que guían y posibilitan la organización embriológica.

Los tres pilares del proceso de desarrollo embriológico son:

La aparición de líneas celulares.La segmentación.La especialización regional.

Este desarrollo ocurre predominantemente en el útero y se divide en tres etapas:

Pre-embrionario: Desde la concepción hasta los 19 días.Embrionario: Desde la cuarta semana hasta la semana 15.Fetal: Desde la semana 16 hasta el término.

En el periodo pre-embrionario se preparan las estructuras primitivas a partir de las

cuales en el embrión se formarán los órganos y tejidos que crecerán y madurarán enel feto.

Nuestro sistema nervioso cambia constantemente, desde las células precursoras denuestro cerebro, aún indiferenciadas hasta las de la etapa adulta que ya han asumidoroles funcionales específicos. Son cambios estructurales que se ven anatómicamentey celulares que se observan microscópicamente y cambios moleculares.

Así podemos ver como el embrión sufre cambios y se diferencia. La multiplicacióncelular lleva desde las primeras divisiones a la formación de grupos celularesmorfológica y funcionalmente diferentes, sin esta diferenciación la masa celularcrecería formando una esfera uniforme sin variabilidad funcional. El embrión humano,desde la etapa de mórula, ya presenta evidencias de diferenciación y los estudioselectrofisiológicos permiten reconocer diferencias de potenciales de membrana enestas células.

De esta etapa primaria de organización embrionaria destaca la formación de tresláminas celulares:

Ectodermo.- Lámina más superficial que forma el dorso del embrión y de lacual se origina el sistema nervioso, junto con la piel y otras estructurasasociadas.Mesodermo.- Capa media, resultado de la diferenciación adicional de

células del ectodermo que han migrado para ubicarse en el ectodermo y la


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capa más interna, dando origen a estructuras musculares y óseas, asícomo a otros elementos del tejido conectivo.Endodermo.- Grupo de celular interno que forma el área ventral del embrióny del cual se forman total o parcialmente las vísceras, paredes derevestimiento y órganos internos.

Posteriormente el embrión se poraliza. Hace referencia a la forma como se definenembriológicamente la simetría radial o bilateral y cómo se organiza un polo cefálico yotro caudal, un dorso y un vientre, esto ocurre entre la segunda y tercera semana. Apartir de este proceso de dorsalización se determina el concepto de inducción dorsalpara la formación desde el ectodermo, del surco neural como esbozo temprano delsistema nervioso.

Una vez que se poraliza, el siguiente paso en el embrión es la segmentación en laque a partir de un plano corporal temprano, aparecen subdivisiones resultado de lasinteracciones de los diferentes grupos celulares, dando origen al embrión somítico, en

el cual se reconocen microscópicamente límites físicos a la interacción celular de losdiferentes segmentos.

También durante el desarrollo embriológico se establece la interacción entre neuronasy célula gliales, a partir de las cual se garantiza al sistema nervioso el ambienteapropiado para su intercomunicación.

Una vez que se ha completado el cierre del tubo neural, la células madres o célulasprecursoras del neuroectodermo, que se encuentran revistiendo el conductoependimario y en el diencéfalo, proliferan dando lugar a los neuroblastos y célulasgliales cuyas prolongaciones se disponen en manera perpendicular a la superficie yparticipan en los procesos de migración neuronal en la corteza cerebral.

Tras dividirse repetidamente las células precursoras dan lugar a diferentespoblaciones neuronales que se disponen a ocupar su lugar definido en la cortezacerebral en desarrollo. La regulación de estos procesos proliferativos está dada por laexpresión de la información genética, codeterminada por influencias del microambientecelular. A medida que se generan poblaciones neuronales a partir de célulasprecursoras, las neuronas migran hacía la periferia, de modo que las primerasneuronas se disponen cerca de la superficie ventricular y las generadasposteriormente alcanzan niveles cada vez más cercanos a la superficie externa deltubo neural.

Una vez que las neuronas han logrado ocupar su lugar en la formación cortical, estándispuestas para el desarrollo de conexiones sinápticas con neuronas que hayan

alcanzado estadio similar de diferenciación.

En las etapas tempranas del desarrollo a partir de la gran cantidad de neuronasresultado de la proliferación neuronal, se genera una sobreproducción sináptica quepodemos decir que es de prueba. A partir de esta sobreinervación neuronal, se llevaráa cabo un proceso de selección dependiente de la actividad funcional de la redneuronal. El flujo de sustancias extracelulares, la propagación de potenciales a lo largode las membranas, el intercambio de iones y las fluctuaciones del micro ambientecitoplasmático; todos estos factores son responsables de la selección sináptica deldesarrollo.

Por lo tanto durante el desarrollo la consolidación de los contactos sinápticos y lasupervivencia celular, se convierten en una competencia de funcionalidad,Progresivamente, la eliminación de contactos sinápticos y la muerte de neuronas que


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no son requeridas en un ambiente particular, garantiza el moldeamiento de redesneuronales constituidas por menos elementos, comunicados por medio de relacionessinápticas particularmente eficientes para la adaptación e integración del medioambiente del desarrollo.

A través de cada una de las etapas descritas, son múltiples las condiciones genéticasy/o ambientales que se pueden asociar, dando origen a la diversidad de alteracionesen el desarrollo del sistema nervioso. Es importante considerar el caráctermultifactorial, que determina la confluencia de factores de riesgo genéticos yambientales, codeterminantes en el tiempo y desde los cuales se continúa cumpliendoel proceso de desarrollo.

El desarrollo del sistema nervioso en general está determinado por factores internosprogramados (genéticos) y por factores externos no programados (epigenéticos), quedurante los procesos de determinación y diferenciación neuronales ejercen ampliasinteracciones en el tejido cerebral en desarrollo, contribuyendo así a su organizacióncitoarquitectónica.

Entre los factores ambientales no programados que más comúnmente participan en eldesarrollo cerebral se encuentran las condiciones nutricionales y culturales, así comolas oportunidades de educación. Es por lo anterior, que todas las posibles influenciascapaces de modificar el desarrollo normal del sistema nervioso constituyan un tema deinterés y sean origen de múltiples investigaciones.

Los procesos de desarrollo y organización ocurren a lo largo de la gestación, o duranteel período neonatal; éstos se encuentran demarcados por períodos de máximavulnerabilidad. En estas etapas existe una elevada susceptibilidad a la influencia delos genes exógenos, la cual puede provocar retraso en la maduración celular y en elestablecimiento de los circuitos normales.

Dubbing define como periodos críticos del desarrollo aquellos intervalos en los cuales,a partir de los procesos fisiológicos subyacentes, el organismo en general y susdiferentes subsistemas en particular, son más susceptibles de ser afectados omodificados en su desarrollo por las condiciones medioambientales. De acuerdo aesta definición, nuestro sistema nervioso abre ventanas de susceptibilidad durante eldesarrollo temprano, que podemos relacionar con los procesos de organizaciónembriológica ya descritos, incluyendo los periodos de competencia de los diversosgenes y los diferentes reguladores de su expresión, más o menos sensibles a loscambios ambientales.

En los periodos críticos ocurre un crecimiento cerebral rápido, con una máxima

proliferación, migración y diferenciación celular. Durante el periodo perinatal losprocesos de desarrollo cerebral incluyen una serie de regulaciones y cambioscelulares secuenciales, como la división celular (neurogénesis y gliogénesis) así comola migración y diferenciación neuronal. Posteriormente ocurre el crecimiento dendrítico,las extensiones axónicas y la formación de circuitos. Finalmente se presentan lamielinización, la sinaptogénesis, la síntesis y liberación de neurotransmisores, asícomo la muerte celular genéticamente programada conocida como apoptosis.

En el hombre el desarrollo de las estructuras del sistema nervioso y los sistemassensoriales empiezan desde la gestación y continúan después del nacimiento endonde la heterocronía da como resultado una distribución temporal de vulnerabilidad alos diferentes factores ambientales como desnutrición, fármacos, alcohol, drogas, etc.Entendiendo como heterocronía la formación de las estructuras cerebrales endiferentes momentos de la ontogenia, es compresible que el desarrollo cerebral pueda


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ser afectado selectivamente en periodos prenatales y/o postnatales, quedando endirecta dependencia del tiempo y duración en el que se presente el daño.

La influencia nociva de algún agente capaz de alterar el desarrollo normal puedeoriginar diferencias cualitativas irreversibles a largo plazo que afecten la estructura yfunción del sistema nervioso en el adulto.

La identificación oportuna de los niños con alteraciones en su neurodesarrollo escrucial para dar solución a distintos objetivos clínicos, educativos y sociales. En ellosse incluye la necesidad de identificar la etiología de las diversas clases dediscapacidad en el desarrollo, algunas causas son conocidas pero una gran cantidadde ellas son desconocidas; debemos trabajar para mejorar la atención de la mujer enedad reproductiva, de su embarazo, del parto y del cuidado neonatal de infantes enriesgo de presentar problemas en su neurodesarrollo; para utilizar instrumentos deevaluación que valoren completamente la compleja interacción entre el estadobiológico de la organización del cerebro y el impacto de las influencias ambientalesdurante el curso del desarrollo temprano; para instruir una intervención temprana en

niños que presenten desviaciones en su neurodesarrollo; con métodos másespecíficos y efectivos, basados en una mejor compresión de la disfunción delneurocomportamiento, para dirigir y movilizar mayores recursos humanos, físicos ymateriales hacia la prevención primaria y secundaria de la discapacidad delneurodesarrollo.

1.3.- CONCEPTOS BÁSICOS DEL NEURODESARROLLODR. OSCAR GABRIEL ROLÓN LACARRIERE

NEURULACION PRIMARIA Y FORMACION DEL TUBO NEURAL CAUDAL

La neurulación se refiere a los eventos inductivos que ocurren en el aspecto dorsal delembrión dando por resultado la formación del cerebro y medula espinal. Esos eventosse han dividido en: neurulación primaria, formación del cerebro y la porción medular dela zona lumbar y en la neurulación secundaria, la formación más baja del sacro.

Neurulación primariaOcurre en las 3 a 4 semanas de gestación, presentando en la región dorsal delembrión una placa de tejido diferenciado en la zona media del ectodermo.El mesodermo cordal y la notocorda subyacente realizan una inducción formando la

placa neural en el décimo octavo día (Fig. 1). Bajo la influencia del cordónmesodérmico continúa la inducción, los márgenes laterales de la placa neural se

invaginan y se cierran para formar eltubo neural (Fig. 2). Durante estecierre las células de la cresta neuralestán formadas, Fig. 1dando lugar a los ganglios de la raízdorsal, los ganglios sensitivos de losnervios craneales, los gangliosautonómicos, las células de Schwanny las células de la piamadre yaracnoides (también se forman losmelanocitos, células adrenales, y


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algunos elementos de los cara y la cabeza).

Fig. 2

El tubo neural da lugar a la formación del sistema nervioso central. La primera fusiónde los pliegues neurales ocurre en la región más baja de la médula lumbar, la regióncervical romboencefálica, llevándose a cabo a los 22 días de gestación (Fig. 3).


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Fig. 3 Fig. 4

El cierre se ha considerado que continúa de forma bidireccional pero probablemente elcierre se lleva a cabo en varios lugares del canal. (Fig. 4). El cierre del canal neuralanterior se realiza a los 24 días y el posterior a los 26 días. Este último se lleva a caboen la región lumbosacra.

La interacción del tubo neural con el mesodermo que lo rodea da origen a la dura, elesqueleto axial y los músculos para espinales. El tubo neural caudal se forma durantela neurulación secundaria, aproximadamente (28 y 32 días), a partir de la masa decélulas caudales que es un grupo de células pluripotenciales formados por los restosde la notocorda caudal del nódulo de Hensen. A partir de este rodete caudal delembrión se forma un cordón sólido de células ectoblásticas que, tras sufrir un procesode vacuolización conecta con el canalis centralis de la médula suprayacente. La partecefálica de este rodete caudal origina la punta del cono medular, a cuyo nivel se

observa una dilatación del canalis centralis llamada ventriculis terminales, mientrasque la porción distal formal el filum terminale, que es un cordón fibroso que une elcono medular al vértice del cóccix.

La circunstancia de que la masa de células caudales no sólo origine el mesénquima,precursor del sacro y del cóccix, sino que se localice adyacente a las partes másdistales en desarrollo del intestino y mesonefros, explica el porqué son tan frecuenteslas malformaciones que asocian anomalías tanto del cono medular, filum terminale ysacro, como de las regiones ano-rectal, renal y genital.

INDUCCIÓN VENTRAL: DESARROLLO PROSENCEFÁLICO

El desarrollo prosencefálico ocurre por interaccion inductiva bajo la influencia primariadel mesodermo precordal. Esto sucede entre el segundo y tercer mes de gestación. Elprincipal evento es la formación del telencéfalo. (Fig. 5)

La interacción inductiva influye en laformación también de la cara, por loque alteraciones en este proceso sepresentan con anomalías en estaregión.El desarrollo del prosencéfalopresenta tres eventos secuenciales:formación prosencefálica, hendidura

prosencefálica, y la formación del prosencéfalo medial.

La formación del prosencéfalo iniciacon el cierre del tubo neural rostralal final del primer mes e iniciando elsegundo mes. Fig. 5

La hendidura prosencefálica inicia en la quinta y sexta semana e incluye treshendiduras básicas del prosencéfalo:


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1) Horizontalmente de forma paralela las vesículas ópticas, los bulbos y tractosolfatorios.2) Transversalmente para separar el telencéfalo del diencéfalo.3) De manera sagital, que divide el telencéfalo en dos hemisferios, los ventrículoslaterales y los ganglios basales.

El tercer evento, el desarrollo prosencefálico medial, ocurre en la mitad del segundomes y casi en el tercero, cuando aparecen tres abultamientos o placas de tejido. Dedorsal a ventral, encontramos las comisuras, el quiasma y la placa hipotalámica.Posteriormente vendrán el cuerpo calloso, el cuerpo pelúcido, el nervio y el quiasmaóptico y las estructuras hipotalámicas.

Un gen importante en el proceso de desarrollo prosencefálico es el Sonic HedgehogSHH, el cual se expresa en el mesodermo precordal. La proteína SHH pareceinteractuar con el colesterol en la superficie celular para transducir una señalintracelular involucrada en la regulación de una variedad de factores de transcripción.La disrupción del gen SHH se ha relacionado con la forma autosómica dominante de

la holoprosencefalia.

PROLIFERACION NEURONAL

Los principales eventos proliferativos ocurren dentro del segundo y cuarto mes degestación. Todas las neuronas y la glia son derivadas de las zonas ventriculares ysubventricular; en la zona subependimaria a cada nivel del desarrollo del sistemanervioso. (Fig. 6)

Se divide en dos fases a saber: la primera ocurre entre losdos y cuatro meses de gestación, asociada a la

proliferación neuronal y generación de la glia radial. Lasegunda ocurre del quinto mes de gestación hasta el añode vida o más, asociado a la multiplicación glial. Aunque la proliferación neuronal domina en la primera fasede la deposición del DNA en el cerebro humano, algunasformaciones gliales ocurren dentro de este período. Laproliferación glial precursora da paso a células glialesradiales, que se encuentranFig. 6 involucradas posteriormentecon la migración neuronal.También ocurren algunas

formaciones neuronales después de los cuatro meses de

gestación, como las células granulares externas cerebelosas.También se lleva a cabo la proliferación del árbol vascular,las arterias antes que las venas. Las células en la periferia de la zona ventricular replican su ADN, migran hacia la superficie luminal y se dividen (Fig. 7);las dos células hermanas migran de regreso nuevamente a lazona ventricular. Cuando las células cesan la actividadmitótica y proliferativa migran hacia la zona intermediaformando la placa corticalFig. 7

MIGRACIÓN NEURONAL


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La migración neuronal se refiere a las series importantes de eventos donde millonesde células nerviosas se mueven de su sitio de origen, en las zonas ventricular ysubventricular, a una zona específica del sistema nervioso donde residirán de por vida,ello sucede del tercer al quinto mes de gestación.Esta migración neuronal tiene dos variedades básicas: radial y tangencial (Fig.8). Lamigración de tipo radial es el mecanismo primario de formación de la corteza y de lasestructuras profundas del cerebro, originando las células de Purkinje, del núcleodentado y otras. En la migración tangencial, las neuronas parten desde las zonasgerminales en la región del labio rómbico hacia la superficie del cerebelo, la capagranular externa; estas células migran radialmente hacia la corteza cerebelosa.Existen también movimientos laterales de las neuronas en su migración radial, comolas que se observan en el tallo cerebral y el cordón espinal.

Las células gliales radiales sirven como “guías” para la migración de las célulasneuronales jóvenes, desde su sitio de origen en la zona ventricular, y más tarde, hastalas zonas subventriculares, viajan a distancia. Importantes determinantes molecularesde esta migración de la glia radial incluyen a la laminina y los receptores erbB4. En la

migración neuronal se encuentra la neuregulina, entre otros.Fig. 8

Fig. 9.

La glia radial mediante integrinas está anclada a la lámina basal de la pia (BL) y de lazona subventricular (VZ). Oleadas sucesivas de progenitores neurales migran sobre

esta glia radial para formar la placa cortical (CP) y las capas de la corteza cerebral.(Colognato y cols. 2005)

ORGANIZACIÓN NEURONAL

La Organización Neuronal se presenta en el quinto mes de gestación a varios añosdespués del nacimiento.Las características principales de esta fase del desarrollo cerebral incluyen:a) Diferenciación y establecimiento de las subplacas neuronales.b) Alineación, orientación y ordenamiento de las neuronas corticales.c) Elaboración de ramificaciones dendríticas y axonales.d) Establecer sinapsis.e) Muerte celular y eliminación selectiva de las sinapsis y procesos neuronales.f) Proliferación y diferenciación de la glia.


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LAS NEURONAS DE LA SUBPLACA

Las células destinadas a ser neuronas de la subplacason generadas en las zonas germinativas y migran ala zona marginal primitiva a la séptima semana degestación, antes que se generen y migren lasneuronas la placa cortical. Inicialmente estas célulasson parte de la zona de la preplaca. Las neuronas dela subplaca elaboran el árbol dendrítico con espinas(figuras 10-12), reciben señales sinápticas de sitioscorticales distantes y del tálamo, y extiendencolaterales axonales sobre la corteza cerebral y otrasregiones corticales y sitios subcorticales.

Figura 10

Figura11

Figura 12

Sus funciones principales son:1) Sitio de contacto sináptico de “espera” tálamo –cortical y córtico-cortical antes deque la información llegue a la placa cortical.2) Una conexión funcional de “espera” entre la información aferente y objetivoscorticales.3) De guía axonal hacia la corteza cerebral para aferentes ascendentes.4) En la organización de la corteza cerebral.5) Guía axonal para las proyecciones de la corteza hacia la subcorteza.

LAMINACIÓN Y CRECIMIENTO NEURÍTICO


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La laminación ocurre cuando cesa la migración neuronal, es el evento más tempranode la organización cortical. El crecimiento neurítico, la elaboración de ramificacionesdendríticas y axonales preparan el desarrollo dominante de la actividad en la cortezacerebral. También se inician elementos sinápticos, el desarrollo de neurofibrillas, y elincremento del tamaño del retículo endoplásmico dentro del citoplasma de la célula, unincremento del contenido de RNA y proteínas relacionadas al DNA. Hay una variedadde neurotransmisores (NMDA, GABA etc.). Existen cambios madurativos en elhipocampo y un gran desarrollo dendrítico en el tálamo y tallo cerebral, cambiosimportantes en la corteza de la visión y diferenciación neuronal para la acción dehormonas, citocinas, factores de crecimiento etc.

DESARROLLO DE SINAPSIS

Estas difieren en las diferentes regiones cerebrales. El número de espinas dendríticas,los sitios de contacto de las sinapsis, con un pico entre las 34 a 36 semanas de

gestación a nivel de la formación reticular medular declina posterior al nacimiento (Fig.13). En el cerebro se observan primero en la subplaca y en la zona marginal, en laregión del hipocampo existen tan tempranamente como a las 15 a 16 semanas degestación. Y se observan presentes en la corteza cerebral a partir del quinto mes degestación.

Fig. 13

En la corteza visual se observa tempranamente en el segundo al cuarto mes denacimiento, con una máxima actividad a los ocho meses.También a los 11 meses ya se inicia la eliminaciónsináptica y el 40% de ellas se han perdido, pero en laregión prefrontal sucede hasta la mitad de la edad de laadolescencia. La mayor densidad sináptica se encuentraa los 15 a 24 meses de edad posnatal. (Fig. 14)Los factores que estimulan el desarrollo y formación

sináptica incluyen eventos de actividad-independiente, laactividad de receptores excitatorios.

Fig. 14

MUERTE CELULAR PROGRAMADA

Posterior a existir una formación de colecciones neuronales por el proceso progresivode proliferación y migración, la muerte celular ocurre incluso antes de la maduraciónfinal. La muerte celular inicia y es un fenómeno sostenido, mediante la expresión degenes específicos y los productos de su transcripción. El término “muerte celularprogramada” se usa para enfatizar que es un proceso activo del neurodesarrollo,


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también llamado apoptosis celular. Los factores asociados a la apoptosis, son factorestróficos programados o asociados a glia. El objetivo es evitar la sobre poblaciónneuronal y las sinapsis aberrantes.

Además de lo anterior, también existe un segundo evento regresivo, la eliminaciónselectiva de sinapsis y procesos neuronales, al inicio con la remoción de terminacionesaxonales y sus sinapsis. La activación del receptor NMDA para glutamato es un pasocrucial para la eliminación sináptica durante el neurodesarrollo.

La apoptosis y la eliminación de los procesos y las sinapsis neuronal son fenómenosque ocurren dentro del periodo de la organización neuronal y la plasticidad cerebral ,disminuyen cuando este proceso se ha completado. El fenómeno “regresivo” se afectacuando el cerebro sufre algún daño y el proceso de eliminación de procesos y sinapsisneuronal se detiene para preservar la función. En la apoptosis se permite la muertecelular sin inflamación, lo que no provoca daño a las células adyacentes debido a queno existe liberación de los contenidos celulares al espacio extracelular. (Fig. 15)

Fig. 15Los procesos celulares y moleculares subyacentes a la apoptosis parecen abarcarmuchos de los mismos mecanismos que gobiernan la diferenciación celular y el controldel ciclo celular. Por lo tanto, la muerte celular por apoptosis es un estado dediferenciación celular determinado activamente.

Al principio se creía que los factores neurotróficos, las neurotrofinas: factor decrecimiento nervioso, factor neurotrófico derivado del cerebro, neurotrofina 3 yneurotrofina 4/5, favorecían la supervivencia de las células neuronales mediante laestimulación de su metabolismo de forma positiva. Sin embargo, en la actualidadparece evidente que estos factores actúan, sobre todo, suprimiendo una víabioquímica latente presente en todas las células del organismo. Esta vía bioquímica,

es un programa suicida, una vez activado mata las células en este fenómeno llamadoapoptosis; proceso caracterizado por cuatro elementos: 1) encogimiento de la célula,2) condensación de la cromatina, 3) fragmentación celular y finalmente 4) fagocitosisde los restos celulares. (Fig. 16)


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Fig. 16

MIELINIZACIÓN

La mielinización se caracteriza por laadquisición de una membrana

altamente especializada que rodea alaxón (Fig. 17). Se inicia en el segundotrimestre del embarazo y se continúahasta la vida adulta. La mielinizacióndentro de sistema nervioso central,particularmente el encéfalo,generalmente progresa másrápidamente hasta después delnacimiento.

Fig. 17

El proceso inicia con la proliferación de la oligodendroglia, que se alinea a todo lo largodel axón, y sus membranas plasmáticas van a conformar la membrana mielínica delsistema nervioso central. Existen dos fases principales en la mielinización: a)diferenciación y proliferación oligodendroglial, b) depósito de mielina alrededor delaxón.


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DESARROLLO OLIGODENDROGLIAL

Se inicia con un progenitor oligodendroglial, posteriormente se continúa con elpreoligodendrocito hasta el oligodendrocito maduro. El progenitor proviene de la zonaproliferativa ventricular y subventricular, es una célula bipolar mitóticamente activa congran potencial de migración, su presencia se encuentra en los últimos meses degestación y el período posnatal temprano. Posteriormente se diferencia enpreoligodendrocito migrando hacia la sustancia blanca, es una célula multipolar quetiene capacidad proliferativa. Posteriormente este preoligodendrocito se diferencia a unoligodendrocito inmaduro, quienes inician sus extensiones hacia el axón rodeándolo,período previo a la mielinización, finalmente la diferenciación hacia oligodendrocitomaduro inicia la mielinización del axón. (Fig. 18)

Los determinantes moleculares de este proceso incluyen una variedad de factores decrecimiento, hormonas y probablemente citocinas. Como son el factor de crecimientofibroblástico, neurotrofina 3, factor derivado de plaquetas, factor de crecimiento tipoinsulínico, neurregulina, miembros de la familia interleucina 6 y la hormona tiroidea.

Mediante técnicas de tinción para mielina (Método de Loyez) ha sido posible conocerel proceso de mielinización en sus etapas más tempranas y las característicasparticulares regionales en el sistema nervioso. La mielinización se inicia en el sistemanervioso periférico, primero las raíces nerviosas motoras y después las sensitivas; apartir de entonces, y poco antes del nacimiento, la mielina aparece en el sistema

nervioso central en el tallo y cerebelo, en áreasde gran importancia sensorial (lemnisco medio,lemnisco lateral, cuerpo trapezoide, colículoinferior) y para las áreas motoras (tracto corticoespinal a nivel del talle encefálico y el pedúnculocerebeloso superior).

Fig. 18

La mielinización dentro de los hemisferios cerebrales, particularmente las áreasasociativas y de discriminación sensorial suceden posterior al nacimiento

manteniéndose por décadas. Los principales cambios de mielinización ocurren dentrode los primeros ocho meses de vida posnatal.

Debido a que la condición normal del impulso nervioso depende de las propiedadesaislantes de la vaina de mielina que rodea el axón, la mielina defectuosa puede causargraves alteraciones de la función motora y sensitiva. La mielina del sistema nerviosocentral y periférico contiene una clase importante de proteínas, la proteína básica demielina MBP (cromosoma 17), que desempeña un papel fundamental en la formaciónde mielina compacta. Otras proteínas, principalmente del sistema nervioso periféricoson: la glicoproteína asociada a la mielina MAG (cromosoma 1), proteína cero P0,proteína mielínica periférica PMP22.

El estudio de Yakovlev y Lecours refieren cinco circunstancias importantes dentro delproceso de mielinización: 1) las vías proximales se mielinizan antes que las distales, 2)


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las vías sensitivas se mielinizan antes que las vías motoras, 3) las vías de proyecciónse mielinizan antes que las vías de asociación 4) la región central del encéfalo semieliniza antes que sus polos.

1.4 FACTORES DE RIESGO NEUROLÓGICODRA. CLAUDIA ADRIANA HURTADO OCHOTERENA

Antecedentes y definición

Siendo el desarrollo del niño el resultado de una interacción entre las característicasbiológicas y las experiencias ofrecidas por el medio ambiente, factores adversos enambas áreas pueden alterar el ritmo normal. A la probabilidad de que esto ocurra se ledenomina “riesgo para el desarrollo”; el riesgo puede ser variado según sean lascondiciones del niño y del ambiente en que vive.

El concepto de recién nacido de riesgo neurológico nace en Inglaterra en 1960, siendodefinido, como aquel niño que por sus antecedentes pre, peri o postnatales, tiene másprobabilidades de presentar en los primeros años de la vida problemas de desarrollo,ya sean cognitivos, motores, sensoriales o de comportamiento ya sean depermanencia transitoria o definitiva.

Se ha llamado de “alto riesgo” a la presencia de características o condiciones del niñoo del ambiente dentro del cual crece, las cuales implican una alta posibilidad deproducir efectos negativos sobre su proceso de crecimiento y desarrollo físico ycognitivo, así como para determinar un retardo de menor o mayor magnitud. Según laOrganización Mundial de la Salud, entre un 3 y un 5% de todos los embarazos se

consideran de alto riesgo y aproximadamente el 12% son de riesgo moderado. Entreun 10-12% de los recién nacidos requieren ingreso a la Unidad de Terapia Neonatal yentre un 3-5% son de riesgo neurológico. Con la persistente caída de la mortalidad,especialmente notoria, de los nacidos pretérmino, sobreviven muchos neonatosinmaduros, los cuales tienen mayor riesgo de presentar secuelas psico-neuro-sensoriales, que oscilan entre un 25-40%.

CLASIFICACIÓN

En las últimas décadas han sido implementados muchos estudios destinados a laidentificación de factores de riesgo para el desarrollo infantil, su clasificación se hautilizado para resaltar la urgencia de las intervenciones que se deben realizar con el

niño de manera preventiva, especialmente al que se encuentra identificado como dealto riesgo; también esta denominación permite identificar los periodos óptimos deintervención en estos niños.

La clasificación de alto riesgo más aceptada es la propuesta por Tjossem y de Lorenzola cual considera tres tipos de riesgo: establecido, biológico y ambiental osociocultural.

Riesgo establecido: comprende aquellos casos con problemas de tipo biológico opatología médica plenamente identificados, que implican necesariamente lapresencia de grados variables de retardo en el desarrollo. En esta clasificaciónentran una serie de alteraciones biológicas, congénitas o adquiridas, que ejercenun impacto nocivo sobre la estructura y el desarrollo del sistema nervioso central.


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En este grupo, la condición biológica determina por sí misma la presencia deretardo que con frecuencia es un componente importante en el diagnóstico delsíndrome. Recientemente se ha sugerido, que este grupo no se puede considerarrealmente de alto riesgo, toda vez que el riesgo se define como la probabilidad deque ocurra el daño al sujeto y en este caso se presenta un daño real y nosimplemente existe la probabilidad de que ocurra. Esta categoría se distribuyeuniformemente en los distintos estratos de la población, aparentemente sinpresentar marcadas diferencias por el nivel socioeconómico y representa unaproporción relativamente baja de los casos de retardo en Latinoamérica.

Alto riesgo biológico: se presenta como consecuencia de condicionesprenatales, perinatales, postnatales e incluso preconcepcionales, que originan unaalta posibilidad o riesgo de retardo a corto o largo plazo. El concepto de riesgoimplica una probabilidad más alta que el de la población general.En esta categoría se encuentran ciertas características biológicas de la madre,tales como peso, talla, edad, paridad, antecedentes de embarazo o partosanormales y antecedentes de ciertas enfermedades crónicas y severas o propias

de la evolución del embarazo o con factores adversos durante el mismo, comomorbilidad, atención prenatal, desnutrición materna, aumento de peso durante elembarazo, así como condiciones del parto como: tipo de parto, presencia decomplicaciones, duración, sufrimiento fetal, tipo de atención en el parto. El altoriesgo también puede ser determinado por condiciones biológicas del mismo niñocomo: el peso al nacimiento, malformaciones congénitas y el estado nutricional.

Alto riesgo ambiental o sociocultural: son las condiciones de vida ligadas a lafamilia, al medio ambiente y a la comunidad. En comunidades en condicionesinadecuadas para la evolución del embarazo y el parto, los niños están expuestosa riesgos variados como: la desnutrición, la enfermedad y la privación de estímulosambientales y culturales. Este grupo representa la gran mayoría de los casos de

retardo.

Ejemplos factores de riesgo:Biológicos AmbientalesPrematurez Falta de recursos sociales y

educacionalesHiperbilirrubinemia Falta de asistencia médicaRetardo en el crecimiento intrauterino Alteración o enfermedad mental de padre

o cuidadoresEncefalopatía hipóxico isquémica Maltrato o violencia intrafamiliar Anormalidades cerebrales Escasa habilidad para la crianzaMicrocefalia Falta de cuidado prenatalMalformaciones congénitas Disfunción familiarInfecciones congénitas y perinatales Separación de los padresNeumopatía Deprivación socio-afectivaHemorragia intracraneal Alcoholismo o drogadicción materna

Prácticas inadecuadas de cuidado yeducación

Es importante señalar que los factores ambientales están determinados por lainfluencia del medio, por la cantidad y la calidad de oportunidades y limitantes durante

los procesos del desarrollo, que reprimen la manifestación de las capacidades de lainformación filogenética y ontogenética. Esto provoca alteraciones o trastornos} de


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movimiento y como consecuencia problemas cognitivos, de desarrollo del lenguaje yemocional.

Alteraciones provocadas por factores ambientales:-Límites de espacio-Sobreprotección-Sobre estimulación-Deprivación de la estimulación-Carencia de roles y límites-Déficit en oportunidad, cantidad, calidad de experiencias-Relaciones disfuncionales en la familia-Baja autoestima-Maltrato infantil-Ausencia de conciencia corporal-Uso de instrumentos que inhiben las conductas madurativas y que promueven lapresencia precoz de conductas motoras fuera de fase, no respaldadas por el

desarrollo de los niveles y sistemas funcionales del sistema nervioso ni por lafilogenia y ontogenia del movimiento. (andadera, columpio, saltarín)

Los factores ambientales a diferencia de algunos biológicos se pueden prevenir conuna adecuada información y orientación, haciendo a un lado las corrientes “de moda” ylas competencias sociales, teniendo presente el respeto al derecho del desarrollofilogenético y ontogenético.

Recién nacido de riesgo neurológico

Los factores de riesgo neurológico en el recién nacido son variables para cada serviciode neonatología y para cada unidad de seguimiento, en función de las condicionesintrínsecas de los mismos y pueden ir cambiando a lo largo de los años. Algunosfactores conllevan un riesgo más elevado de ocasionar una afectación del desarrolloneurológico y del comportamiento que otros.

El recién nacido de riesgo neurológico va a precisar un seguimiento neuroevolutivodesde el nacimiento hasta la edad escolar, con el fin de detectar precozmentealteraciones en su desarrollo e iniciar una atención pertinente. El seguimiento y laatención integral del recién nacido de riesgo neurológico, forma parte esencial de losprogramas de atención temprana.

Es por ello que se han identificado algunos criterios para considerar a un recién nacidode riesgo neurológico:

Criterios para considerar a un recién nacido de riesgo neurológicoR.N. con peso ‹P10 para su edad gestacional o con peso ‹ 1500grs o edadgestacional ‹ 32 semanas.

APGAR ‹ 3 al minuto o ‹ 7 a los 5 minutos. RN con ventilación mecánica durante más de 24 hrs.Hiperbilirrubinemia que precise exsanguineotransfusión.Convulsiones neonatales.

Sepsis, meningitis o encefalitis neonatal.Disfunción neurológica persistente. (más de siete días)


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Daño cerebral evidenciado por ECO o TAC.Malformaciones del sistema nervioso central.Neuro-metabolopatías.Cromosomopatías y otros síndromes dismórficos.Hijo de madre con patología mental y/o infecciones y/o drogas que pueden

afectar al feto.RN con hermano con patología neurológica no definida o con riesgo derecurrencia.Gemelo, si el hermano presenta riesgo neurológico.Siempre que el pediatra lo considere oportuno.

Criterios para considerar a un recién nacido deriesgo sensorial: visual

Criterios para considerar a un recién nacido deriesgo sensorial: auditivo

Hiperbilirrubinemia que precisaexsanguineotransfusión.Prematurez extrema.R.N. con peso ‹ 1500grs. Infecciones congénitas del sistema nerviosocentral.Ingesta de aminoglucósidos durante un periodoprolongado o con niveles plasmáticos elevadosdurante el embarazo.Síndromes malformativos con compromiso de laaudición.

Antecedentes familiares de hipoacusia.

Infecciones postnatales del sistema nerviosocentral.

Asfixia severa.

El riesgo socio-familiar también hay que valorarlo siempre en el recién nacido, ya quees quizá la variable de riesgo que más afecta a la mortalidad perinatal aguda ytambién a la morbilidad perinatal a largo plazo. Aquellos niños con factores de riesgosocio-familiar presentan a la edad escolar, más alteraciones del desarrollo somático,del desarrollo cognitivo, trastornos de la coordinación motora, de la organizaciónpsicomotriz y de la escolarización.

Criterios de riesgo socio-familiarDeprivación económica.Convivencia conflictiva en el núcleo familiar.Padres de bajo coeficiente intelectual, entorno no estimulante.Enfermedades graves. Alcoholismo /drogadicción.Prostitución.Delincuencia/encarcelamiento.Madres adolescentes.Sospecha de maltrato.Niños que viven en hogares infantiles.

Familias que no cumplen las visitas al médico de control periódicamente.Embarazo accidental traumatizante.


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Familias desintegradas.

Conclusión

El tipo de intervención realizada en los niños con riesgo de retraso en el desarrollo, yasea intervención de prevención primaria o de rehabilitación, tiene como sustento paraefectuarse la vulnerabilidad del organismo, especialmente en etapa temprana, laposibilidad de hacer reversible el retardo que padece el individuo de manera total oparcial, la posibilidad de variar el medio ambiente y el enriquecimiento de un ambienteque permita una calidad de vida mejor. Por estos motivos se justifican ampliamente losprogramas dirigidos a la protección del niño, con procesos educativos orientados acambiar las aptitudes de los integrantes de la familia, para enriquecer las prácticas decrianza y la protección de salud, nutrición, para que el niño viva en un ambiente rico deposibilidades que le garanticen tanto sus condiciones físicas y de salud como sudesarrollo psicológico.

Tanto el médico como el pediatra son piezas clave en la detección precoz ydiagnóstico del niño con riesgo neurológico, ya que en gran medida de esto tambiéndepende la detección oportuna de alteraciones del desarrollo en los primeros años devida del niño. Es por ello importante desarrollar programas de seguimientoprotocolizados de los niños de riesgo psico-neuro-sensorial. Se debe actuarprecozmente en los niños con factores de riesgo neurológico para evitarcomplicaciones secundarias, individuales, familiares y sociales, conseguir el máscompleto desarrollo de las capacidades interpersonales de cada niño, primordialmentesu independencia, incluso dentro de un contexto de limitaciones importantes, yprovocar una adecuada integración familiar, social, escolar y laboral.

Capitulo 2. VALORACIONES

2.1 HISTORIA CLÍNICA DE RIESGO.

2.1.1 SISTEMA DE EVALUACIÓN DE RIESGO PERINATAL PREVIGENDR. JUAN MÁRQUEZ JIMÉNEZ

Es un programa elaborado por el Gen (Grupo de Estudios al Nacimiento) y elCIMIGen (Centro de Investigación Materno Infantil Asociación Hispano Mexicana, I .A.P.) Fundados en 1987 por el Lic. Antonio L. Silanes y Ma. Eugenia Espinosa de L.Silanes y los Dres. Eduardo García Jurado y Carlos Vargas García.

Siendo su Objetivo General: el de “Contribuir en la lucha contra los defectos alnacimiento” y con la misión de lograr el “Nacimiento de niños sanos”.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1.- Detectar tempranamente los factores de riesgo en cualquier etapa de la vidareproductiva.

2.- Especificar la atención materno- infantil de acuerdo con el riesgo calificado.


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3.- Facilitar el funcionamiento del Sistema Perinatal por niveles progresivos de acuerdoal riesgo

NIVEL I RIESGO BAJO VERDE

NIVEL II RIESGO MÉDICO AMARILLO

NIVEL III RIESGO ALTO ROJO

4.- Propiciar la referencia y contra referencia oportuna y justificada.

5.- Utilizar un sistema codificado integral que permite evaluar la operatividad y eficacia

del sistema de atención.

El sistema consta de 9 guías para detectar y calificar riesgos

PREVIGEN IEvaluación de riesgo reproductivo a mujeres en edad fértil no embarazadas.1.- Nivel socioeconómico2.- Escolaridad3.- Edad4.- Adicciones5.- Estado civil6.- Paridad

7.- Muertes neonatales8.- Farmacodependencias9.- Herpes10- Etc.

PREVIGEN IIEvaluación inicial de riesgo perinatal en la primera consulta del embarazo. A.- Datos generales:1.- Edad.2.- Estado civil3.- Actitud4.- Edad

5.- Estatura6.- Etc.

B.- Antecedentes:1.- Paridad.2.- Abortos.3.- Preeclampsia4.- Producto de bajo peso5.- Hijos con malformaciones6.- Etc.

C.- Embarazo actual:1.- Consanguinidad2.- Adicciones


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3.- Cardiopatías4.- Diabetes5.- r.p.m.6.- Nefropatías.7.- Preeclampsia8.- Etc.

PREVIGEN IIIEvaluación de riesgo perinatal en cada consulta durante la evolución del embarazo.1.- Presión arterial sistólica2.- Presión arterial diastólica3.- Aumento de peso4.- Aumento de fondo uterino5.- Movimientos fetales.6.- Líquido amniótico7.- Infecciones de vías urinarias8.- Aborto

9.- Etc.PREVIGEN IVEvaluación de riesgo perinatal en el inicio del trabajo de parto.1.- Riesgo en el embarazo.2.- Emotividad, estado psicológico3.- Actividad uterina: frecuencia, intensidad, duración, dilatación de cérvix., etc.4.- Frecuencia cardiaca fetal: Basal ritmo, pelvis, presentación cefálica, etc.5.-Líquido amniótico: Cantidad, color, calidad, cordón, malformaciones (maternas,fetales)6.- Inserción placentaria7.- Malformaciones

8.- Etc.

PREVIGEN VEvaluación de riesgo perinatal en la evolución del trabajo de parto.1.- Riesgo en Previgen IV2.- Frecuencia cardiaca fetal3.- Tono uterino4.- Frecuencia de contracciones5.- Lugar de atención del parto6.- Episiotomía7.- Uso de fórceps8.- Tensión arterial

9.- Etc.

PREVIGEN VIEvaluación de riesgo perinatal al nacimiento en el recién nacido (se aplica en losprimeros 15 minutos): A.- Antecedentes: Riesgo en el embarazo, en el parto.B.- Trabajo de parto y parto.: duración de la dilatación de cérvix. Periodo expulsivo, r.p. m., características de placenta previa, características de líquido amniótico,nacimientoC.- Neonato: peso al nacer, edad gestacional, APGAR, reanimación, sufrimiento fetal,Silverman, malformaciones, etc.

PREVIGEN VIIEvaluación de riesgo perinatal en el recién nacido de 0 a 6 días.


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1.- Riesgos PREVIGEN VI2.- Pérdida de peso, ictericia, onfalitis, llanto, convulsiones, opistótonos, asimetrías,reflejos arcaicos, etc.

PREVIGEN VIIIEvaluación de riesgo perinatal en el puerperio. A.-.- Inmediato hasta 24 horasB.- Mediato: 25 a 72 horasC.- Tardío: 4 a 42 días1.- Riesgo en el parto PREVIGEN V2.- Hemorragia, hipertensión, hipotensión, lactancia, etc.3.- Involución uterina4.- Lactancia5.- Etc.

PREVIGEN IXEvaluación de riesgo en cada consulta al niño de 7 días a 1 año.

1.- Riesgo PREVIGEN VI2.- Riesgo PREVIGEN VII3.- Peso, talla, PC, inmunizaciones, deshidratación, tono muscular, deglución,desarrollo motor, de lenguaje, fontanelas, etc.4.- Esquema de vacunación.5.- Desarrollo Psicomotriz6.- Etc.

2.2 PRUEBAS DE TAMIZAJE.

2.2.1 VALORACIÓN NEUROCONDUCTUAL DEL DESARROLLO DEL LACTANTE.

ALVARADO RUIZ, G.A.1,2,3; MARTÍNEZ VÁZQUEZ R. IVONE 1

1 LSN Instituto Nacional de Pediatría2 Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco3 CMF Tlalpan ISSSTE

En medio de grandes confrontaciones políticas, bélicas, ideológicas, desequilibrioseconómicos y ante el desafío de desórdenes naturales en el mundo, el umbral delnuevo siglo anunció la llegada de tecnología cada vez más compleja y avanzada en

diferentes campos del desarrollo científico. Necesidades económicas, sociales,culturales, de educación y salud serán satisfechas, países de todo el mundo requeriránde esa nueva tecnología, pero en muchas ocasiones también de instrumentos menossofisticados, económicos y accesibles para resolver los problemas que enfrentancotidianamente.

En el campo de la salud, más de once millones de niños mueren anualmente en elmundo por diversas enfermedades infecciosas y desnutrición. En algunos países unode cada cinco de estos sobrevivientes muere antes de cumplir 50 años y muchos nologran crecer y desarrollar todo su potenciali. Para el año 2000 se pronosticaron 140millones de niños con diferentes tipos de alteraciones del desarrollo; y tan sólo enLatinoamérica 15 millones entre los 5 y 9 años de edad con diferentes minusvalíasii. La

SSA reporta que las afecciones originadas en el periodo perinatal siguen siendo lacausa principal de mortalidad infantiliii.


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Junto a estas cifras existe un aumento de sobrevida en niños de alto riesgoprematuros y de bajo peso, gracias a los adelantos tecnológicos en las Unidades deCuidados Intensivos Neonatales (UCIN). Con un aumento de las tasas de natalidad enpaíses en desarrollo a pesar de la difusión de programas de planificación familiar,ambos factores incrementando el número de niños con consecuencias de alteracionesen el neurodesarrollo. Se afirma que el 41% de estas afecciones perinatalespresentarán secuelas en el futuro1, y que el 2% de los niños que nacenindependientemente de sus riesgos tienen algún tipo de desorden motor noprogresivo2.iv.

Lo mejor es que estas alteraciones, en su mayoría, pueden detectarsetempranamente, con grandes ventajas para prevenir, estimular, intervenir o rehabilitaral infante, si el clínico cuenta con el instrumento apropiado y se encuentra preparadopara ello. Desafortunadamente este supuesto no siempre se cumple por diversasrazones, entre otras, la falta de recursos humanos especializados en el campo y el altocosto de los instrumentos y de los procedimientos diagnósticos utilizados, factores quelimitan la aplicación de estos recursos a grandes sectores de la población, dejando

descubierto un alto porcentaje de niños en riesgo de alteraciones. Aún más grave, esla dificultad que tienen algunos países para la obtención del conocimientoespecializado, el mantenimiento y la actualización de tecnología de punta.

Los equipos de salud en cualqui

manual de neurodesarrollo-rolon, valoracion neurológica

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