manual de ultrasonografia

EL ULTRASONIDO EN LA SALA DE URGENCIAS 1

EL ULTRASONIDO EN LA SALA DE URGENCIAS

ANTECEDENTES El ultrasonido desde hace muchos años ha sido reconocido como una herramienta poderosa para el diagnóstico y la evaluación de muchas entidades clínicas. En los últimos años se han desarrollado equipos de más alta calidad y de menor costo con lo que su uso se ha extendido a varias disciplinas de la medicina, dejando de ser un estudio exclusivo del campo de la Radiología. En otros países, como Alemania, una especialidad que ha contribuido a nueva investigación con respecto a los múltiples usos clínicos del ultrasonido es la medicina de urgencias. La versatilidad de tener revisiones ultrasonográficas inmediatas la han convertido en una herramienta ideal para el médico de urgencias. Las presiones sociales y económicas para clasificar, diagnosticas y tratar de manera rápida a los pacientes, han fortalecido el uso del ultrasonido como herramienta de la evaluación primaria en la sala de urgencias. La mayoría de las instituciones que ahora utilizan ultrasonidos en la evaluación de urgencias reportan diagnósticos más rápidos sobretodo en lo relacionado a urgencias potencialmente peligrosas para la vida tales como hemorragia interna por trauma contuso, urgencias abdominales, embarazo ectópico, taponamiento pericárdico y aneurismas aórticos. Un estudio reciente encontró que con el uso del ultrasonido de urgencias se disminuyó 120 minutos en promedio la estancia en la sala de urgencias. En los Estados Unidos el American College of Emergency Physicians y la Society for Academic Emergency Medicine han avalado el entrenamiento del 100% de los residentes de la especialidad de emergencias en su formación. De igual manera, el American College of Surgeons en sus cursos de ATLS promueven el entrenamiento del uso del ultrasonido durante la evaluación de los pacientes traumatizados. ¿Qué es el ultrasonido de rastreo? Los médicos ven el ultrasonido como una herramienta, semejante al estetoscopio, que sirve como instrumento indispensable de trabajo y del cual se debe tener pericia para usarlo. Un ultrasonido de rastreo, como su nombre lo indica, no es un estudio formal y completo; es una exploración enfocada y limitada, con el propósito expreso de responder a una serie selecta de preguntas. Dicho de otra manera, hay una lista de exploraciones primarias que deben hacerse rápidamente y que pueden demostrar una ventaja significativa al paciente. Entre estas preguntas por contestar se incluye: ¿existe líquido pericárdico?, ¿existen cálculos biliares?, ¿existe hidronefrosis evidente?, ¿existe líquido peritoneal libre?, ¿existe un embarazo intrauterino bien


definido?, ¿existe un aneurisma aórtico abdominal?, ¿existe un cuerpo extraño?. ¿Por qué ahora?. A pesar de que los ultrasonidos de diagnóstico han probado beneficios en Europa y en los Estado Unidos, su disponibilidad siempre se ha limitado al tamaño y costo de los equipos. Recientemente, los avances técnicos han permitido producir equipos de alta calidad y con un costo menor. Además, los equipos son mucho más pequeños y de menor peso, lo que permite su movilidad. ¿Son seguros los ultrasonidos de rastreo? Apenas en los últimos 10 año el uso de los ultrasonidos de rastreo de urgencias ha comenzado a alcanzar su máxima capacidad. Este creciente interés es en gran parte debido a la abundancia de estudios producidos por las instituciones pioneras en el ultrasonido de urgencias. Esta investigación ha proporcionado evidencia abrumadora de que los médicos con corto entrenamiento pueden utilizar el ultrasonido de manera segura, eficiente y exacta. Estos estudios han sido dirigidos hacia una variedad de problemas clínicos urgentes incluyendo el trauma abdominal contuso, taponamiento pericárdico, actividad eléctrica incierta o actividad eléctrica sin pulso, embarazo ectópico, cólico renal, colelitiasis, aneurisma aórtico abdominal, así como la localización y retiro de cuerpos extraños.

TIPOS DE ULTRASONIDOS DE RASTREO. El espectro de los ultrasonidos de emergencia puede clasificarse en las categorías de abdominales, pélvico, cardiaco, trauma y misceláneos. Ultrasonido abdominal El dolor abdominal es una queja frecuente en la sala de urgencias que a menudo requiere una gran cantidad de recursos médicos y hospitalarios para asegurar un diagnóstico apropiado y un manejo adecuado. Las exploraciones primarias que involucran al abdomen son el rastreo de la vesícula biliar, la aorta abdominal y el riñón. Ultrasonido pélvico El ultrasonido pélvico ha sido por muchos años una herramienta importante en la evaluación de la paciente embarazada. Este ahora es el estándar del cuidado en la evaluación del posible embarazo ectópico para pacientes con dolor o sangrado en el primer trimestre. Debido a la naturaleza difícil de este examen,


el ultrasonido de urgencias solamente se limita a identificar un embarazo definido dentro del útero. Ultrasonido cardiaco El rastreo ultrasonográfico del corazón está limitado a la detección de actividad cardiaca en pacientes con actividad eléctrica sin pulso detectable, así como la identificación de líquido en el pericardio o el taponamiento pericárdico. La visualización rápida y simple de la pared del corazón permite al médico evaluar la actividad, para así aplicar las medidas terapéuticas necesarias para corregir el bajo gasto cardiaco y salvar la vida del paciente. La ultrasonografía abdominal enfocada en el trauma En Europa el ultrasonido abdominal se ha utilizado para evaluar a pacientes con trauma desde los años 70’s. En los últimos 10 años en los Estados Unidos, el uso de los ultrasonidos en al trauma se ha ido incrementando en la mayoría de los centros hospitalarios, llegando incluso a sustituir al lavado peritoneal diagnóstico en muchos de ellos. El único objetivo de la exploración sonográfica abdominal enfocada en trauma (FAST, por sus siglas en inglés) es la detección de líquido libre intraperitoneal en el trauma abdominal contuso; es barato, rápido, confiable y se puede repetir fácilmente. Misceláneos Otras aplicaciones potenciales para la ultrasonografía de urgencias incluyen la detección de cuerpos extraños, como auxiliar en la colocación de accesos venosos centrales difíciles, la detección de derrames pleurales y la localización del líquido articular en las artrocentesis difíciles.

ENTRENAMIENTO La falta de lineamientos o pautas que rijan este tema, hace que la capacitación dependa totalmente de las instituciones. El entrenamiento didáctico en estudios varía desde 2 a 40 horas. La parte práctica se ha extendido a partir de 10 minutos a 40 horas a partir de 3 a 100 casos supervisados. La respuesta a cuál es el entrenamiento adecuado está probablemente en alguna parte en el centro que implica de 20-25 horas de didáctica, incluyendo el entrenamiento técnico, seguido de 25 a 50 exploraciones supervisadas.


Conclusiones Está claro que el ultrasonido de rastreo de urgencias es ahora una herramienta aceptada para la exploración rápida del paciente de urgencias. La capacidad de realizar estos estudios permitirá un abordaje más conveniente y seguro de los pacientes. La estancia hospitalaria en urgencias disminuye dramáticamente, aumentando la satisfacción del paciente, mientras se logra un cuidado médico de mayor nivel. La decisión de transferir pacientes a la sala de quirófanos se obtiene en menos de 5 minutos. En otros casos, los pacientes pueden ser evaluados y enviados rápidamente a su hogar.


PRINCIPIOS BASICOS

¿Qué es y cómo funciona la ecografía?

También conocida comúnmente como ultrasonido, la Ecografía es un procedimiento para diagnóstico; que utiliza las ondas ultrasónicas para producir imágenes de estructuras internas del cuerpo humano o del producto en desarrollo dentro de la madre. Las ondas sonoras son emitidas por máquinas hacia el interior del cuerpo que al chocar con los órganos, rebotan en forma de eco, el cual es analizado por medio de computadoras. El medio idóneo de propagación de las ondas es precisamente cualquier estructura con alto contenido de agua. Es por ello que no se utiliza para estudiar tejido óseo u órganos con elevado contenido aéreo (cavidades con aire), porque los ultrasonidos en tal caso no hacen eco y siguen su camino sin retorno.

El resto de las estructuras blandas pueden ser bien exploradas. Se usa para la visualización de hígado, vesícula biliar, riñones, vejiga, páncreas, bazo, corazón y estructuras vasculares. Su aplicación más importante se da en gineco-obstetricia, pues permite diagnosticar un embarazo, sin producir daño ni a la madre, ni al producto. Las imágenes

del feto suelen ser tan fidedignas, que usualmente permiten conocer su sexo, así como cualquier alteración del desarrollo normal. La información que proporcionan las ecografías también ayuda a que los médicos puedan manejar mejor y más rápidamente los procedimientos de biopsia (cuando se toman muestras de tejido vivo), aspiración y drenaje de abscesos, hematomas, etcétera.

Funcionamiento

Los equipos de ultrasonido producen un haz ultrasónico, las estructuras que son atravesadas por estas ondas oponen resistencia al paso del sonido (impedancia sónica), de manera parecida al comportamiento de la luz ante un espejo, provocando la producción de reflexiones (ecos) que son detectados, registrados y analizados por computadoras y para obtener la imagen en pantalla, vídeo o papel. El médico puede congelar la imagen producida en un momento determinado.


¿Qué es el ultrasonido?

Los ultrasonidos son ondas sonoras de naturaleza mecánica y su característica principal es que son imperceptibles al oído humano, ya que tienen una frecuencia superior a los 18 mil Hz (Herzios o Hertz).

La frecuencia es el número de ondas o ciclos en un segundo y un Hz es la unidad de frecuencia igual a un período por segundo.

Las bandas de frecuencias que nos permiten situar a los sonidos son:

• Infrasonidos: menos de 16 Hz. • Audición normal humana: de 16 Hz a 20 mil Hz. • Ultrasonidos: de 18 Hz a 100 Mhz. • Hipersonidos: más de 100 MHz.

Equipo de ultrasonido

¿Qué partes tienen los equipos de ultrasonido?

• TRANSDUCTOR (traducer o cabezal) - Es el sitio donde se encuentran los cristales que se mueven para emitir las ondas ultrasónicas. Estos transductores también reciben los ecos, para transformarlos en energía eléctrica.

• RECEPTOR - Capta las señales eléctricas y las envía al amplificador.

• AMPLIFICADOR - Amplifica las ondas eléctricas. • SELECCIONADOR - Selecciona las ondas eléctricas

que son relevantes para el estudio. • TRANSMISOR - Transforma estas corrientes en

representaciones gráficas para verlas en pantalla, guardarlas en disquete, vídeo; o imprimirlas en papel.

• CALIBRADORES (calipers) – Son controles que permiten hacer mediciones, poseen botones y teclas para aumentar o disminuir ecos, de acuerdo a la claridad con la que se reciba la señal.

• TECLADO – Permite introducir comandos y los datos de paciente, así como los indicadores de la sesión, incluyendo fecha del estudio.

IMPRESORA – Para imprimir las imágenes en papel.


Aplicaciones en la medicina.

¿Cómo se emplean los ultrasonidos en la medicina?

Los ultrasonidos se utilizan en dos campos fundamentalmente:

1. Diagnóstico El ultrasonido sirve para conocer las condiciones de los órganos del cuerpo humano (algunos de los más modernos equipos describen el flujo sanguíneo o el funcionamiento de las vísceras), más que para modificar las condiciones de salud del paciente.

La principal aplicación del ultrasonido diagnóstico es en el campo de la Gineco-obstetricia porque permite monitorear al feto a lo largo de la gestación con posibilidades muy amplias de exploración, sin riesgo alguno.

2. Terapéutico Los ultrasonidos son ondas de naturaleza mecánica que producen tres efectos principales:

• Mecánico. Permite que las células o moléculas se muevan (éste es el principio de la eliminación de placa dentobacteriana por ultrasonido).

• Térmico. Las ondas sonoras pueden producir calor. • Químico. El ultrasonido también puede modificar las propiedades de la

materia.

Estos efectos son utilizados fundamentalmente en traumatología y ortodoncia, aunque las dosis e intensidades son diferentes a los casos en los que el ultrasonido es empleado como método diagnóstico.

Principales beneficios del ultrasonido.

1. Inocuidad: El sistema no afecta las condiciones de salud del paciente porque no emplea métodos invasivos (cirugía), productos químicos o radiaciones. Esto permite repetir las exploraciones cuantas veces sea necesario, sin perjudicar al paciente, ni siquiera en casos de embarazo, porque tampoco afecta al producto. El ultrasonido posee esta gran ventaja respecto a otros métodos diagnósticos como los rayos X o la utilización de medios de contraste.

2. Comodidad: No requiere posiciones incómodas o compresiones para el paciente.

3. Confiabilidad: Es muy alta, rango de certeza de cerca de 100 por ciento.


Descubrimiento y evolución.

En 1794, Spallanzani, y en 1798, Junine, descubrieron los ultrasonidos al observar que tapando las orejas de los murciélagos, éstos perdían su capacidad de orientación.

En 1880, Pierre y Jacques Curie hicieron un descubrimiento importante que culminó en el desarrollo del transductor ultrasónico de la actualidad. Los hermanos Curie observaron que, cuando se aplicaba presión a los cristales de cuarzo o a la sal de Rochelle, se generaba una carga eléctrica. Esta carga era directamente proporcional a la fuerza aplicada a ella, y el fenómeno se denominó “piezoelectricidad”, término derivado de la palabra griega que significa “hacer presión o comprimir”. Por añadidura, demostraron el efecto piezoeléctrico contrario que sucedía cuando se aplicaba un potencial eléctrico rápidamente cambiante al cristal y lo ponía a vibrar. Los transductores ultrasónicos actuales contienen cristales piezoeléctricos que se amplían y se contraen para interconvertir las energías eléctrica y mecánica, fenómeno que es la esencia del transductor ultrasónico. Desafortunadamente, a causa del estado poco desarrollado de la electrónica durante esa época estos efectos no se usaron a plenitud.

En 1912, después del hundimiento del Titanic, Maxium y Richardson iniciaron el uso de los ultrasonidos para la detección de Icebergs y en la I Guerra Mundial, Languevin los utiliza para detectar submarinos enemigos.


Pasan muchos años hasta que un médico austriaco, Dussik, en 1942, inicia su uso en medicina para diagnosticar procesos expansivos intracraneales. Para ello, utilizaba tinas de baño donde se sumergía a los pacientes y en este medio se inducían ondas ultrasónicas. Por un lado de la tina se colocaba un transductor que producía ecos y, por el otro, un transductor que las captaba.

Con este procedimiento, por medio de un oscilógrafo (aparato que registra las ondas u ondulaciones sonoras) se obtenían registros unidimensionales trazos parecidos a los de un electrocardiograma o encefalograma. En aquel tiempo, los equipos eran más grandes y mucho más pesados que los que se utilizan actualmente.

A partir de la década de los cuarenta, médicos de diferentes especialidades inician el uso del ultrasonido.

En 1958, Donald, Mc.Vicar y Brown en la especialidad de Ginecología y Obstetricia, desarrollan el primer aparato de contacto, eliminando el uso de la tina de baño y, en su lugar la vejiga distendida por orina como ventana sónica, permitiendo el estudio de los órganos pélvicos. Anteriormente, no era sencillo estudiar esta área porque hay intestinos que contienen gases, los cuales dispersan el sonido y distorsionan la imagen. La vejiga, llena de líquido, empuja a los intestinos y los comprime para evitar pérdidas en la información proporcionada por los ultrasonidos. Este aparato permitió obtener una imagen bidimensional representada por puntos de mayor o menor intensidad, dependiendo de la densidad del tejido analizado, y presentaba los resultados en una pantalla. Con este procedimiento también comenzaron a hacerse ecocardiogramas, pero, gracias a la cercanía del corazón a la parte externa del pecho, no se requería de ventanas sónicas adicionales.

En la década de los ochenta, con la incorporación de la computadora en los aparatos de ultrasonido, se revolucionó intensamente el procedimiento, ya que permitió procesar las ondas directamente y obtener imágenes en movimiento en tiempo real. También se permitió la posibilidad de imprimir las imágenes que el especialista considerara importantes y conocer, con un 100 por ciento de precisión, las medidas de los órganos.

Las computadoras en el proceso de ecografía permiten obtener imágenes digitalizadas, las cuales pueden ser almacenadas, impresas o enviadas a otros lugares por medio de redes de cómputo convencionales.


En 1972, se introduce la posibilidad de producir escalas de grises en los equipos de ultrasonido, con lo cual se incrementa la resolución de las imágenes.

Los primeros equipos producían imágenes en blanco y negro. Actualmente, en los equipos Doppler se utiliza la escala de color y la imagen obtenida es tridimensional.

La introducción del procesamiento digital ha proporcionado comodidad, flexibilidad, estabilidad y economía de la señal. Ahora, es posible recabar la mayor parte de los ultrasonidos en su retorno, con gran precisión y mostrando la mínima pérdida de la información, para su mejor análisis mediante sistemas de cómputo.

Terminología física del ultrasonido con significado correspondiente para las imágenes:

Definición Significado Ultrasonido: energía mecánica transmitida a través de un medio

Frecuencia: número de ciclos por segundo (10^6 ciclos / segundo = 1 MHz)

Incrementar la frecuencia mejora la resolución

Ultrasonido diagnóstico: 1 a 30 MHz

Longitud de onda: distancia por ciclo. Conforme la frecuencia se vuelve más alta, la longitud de onda se vuelve más pequeña

Amplitud e intensidad se reducen conforme las ondas viajan por el tejido. El circuito de compensación de ganancia de tiempo iguala esta atenuación.

Velocidad de propagación: velocidad a la que viaja la onda a través de los tejidos blandos = 1,540 m/seg


A mayor frecuencia: Las ondas son de menor tamaño Las ondas son más frecuentes Las imágenes tienen mejor resolución Las ondas tienen menor penetración

A menor frecuencia Las ondas son más grandes Las ondas son menos frecuentes Las ondas tienen más penetración Las imágenes tienen menor resolución


Frecuencias típicas de las diversas aplicaciones ultrasónicas:

2.25 MHz: estructuras abdominales profundas, pacientes obesos, arterias renales.

3.5 MHz: abdominal general, obstetricia

5.0 MHz: neonatos, pacientes pediátricos, vasos periféricos

7.5 MHz: vascular cerebral, mamaria, testicular

10 MHz: imágenes oculares, trazado del mapa de venas, tejidos blandos superficiales

Los transductores o sondas se clasifican en:

Lineales. Dan un formato de imagen rectangular y es útil en la exploración de estructuras superficiales como músculos, tendones, mama y tiroides.


Sectoriales. Proporcionan un formato de imagen triangular o en abanico. Son útiles en la exploración cardiaca y abdominal, y de gran utilidad para espacios intercostales y paraesternales.

Convexos. Son los más ampliamente utilizados. Proyectan un formato de imagen de trapecio, y se emplean en las exploraciones generales abdominales y obstétricas.


Intracavitarios. Son los utilizados para exploraciones vaginales o rectales.

Barridos en modos A, B y M.

El barrido en modo A, o de amplitud, pone de manifiesto la potencia de la señal ultrasónica a lo largo del eje vertical y al tiempo a lo largo del eje horizontal. Cuanto más grande la señal reflejada, más elevada la “espiga”. El ultrasonograma en modo A se considera muy preciso, y se usa primordialmente para obtener las imágenes oculares y para la ecoencefalografía. El término modo B se refiere al modo de brillantez, en el cual la brillantez de cada píxel corresponde a la amplitud de dicha señal. Por tanto, las señales brillantes retornan desde las interfaces densas en tanto que los pixeles más oscuros representan material menos denso. El término modo M se refiere al artefacto del movimiento y su finalidad específica es examinar el miocardio.


MMooddoo AA LLaa oonnddaa ssoonnoorraa ssee mmuueessttrraa ccoommoo uunnaa ggrrááffiiccaa lliinneeaall LLaa aammpplliittuudd rreepprreesseennttaa llaa iinntteennssiiddaadd AAúúnn ssee uussaa eenn ooffttaallmmoollooggííaa

Modo B Son múltiples ondas que se representan como puntos Las sombras en la escala de grises representan la intensidad


Modo M La línea de sonido se coloca sobre un corte en modo B Grafica una imagen en movimiento Util para valorar actividad cardiaca fetal y movimiento cardiaco

Compensación de ganancia de tiempo (TGC).

Se llama ganancia a la tasa entre la potencia que se emite y la potencia que se gana. La ganancia aumenta la amplitud de la potencia de la señal ultrasónica que regresa, y es análoga al incremento del volumen de un sistema estereofónico. Sin embargo, como la onda ultrasónica se atenúa o debilita a su paso por la profundidad de los tejidos, la señal que retorna es débil y crea un desequilibrio de la señal en el campo cercano (que está más cerca del transductor) y el campo lejano (que está más apartado del transductor). Se recurre a la compensación de ganancia de tiempo para ajustar las señales con el tiempo y la profundidad y, por tanto, ofrecer una imagen de escala de gris que se equilibra en los campos cercano y lejano.


Terminología ultrasónica.

Ecogenicidad. Define el aspecto de los tejidos en la imagen ultrasónica.

Anecoico. No hay ecos internos, se observa oscuro o negro.

Isoecoico. Aspecto similar al del tejido circundante.

Hipoecoico. Menos ecoico o más oscuro que el tejido circundante.

Hiperecoico. Más ecoico o más blanco que el tejido circundante.

Atenuación acústica (artefacto). Cuando la transmisión de las ondas es bloqueada por estructuras hiperecoicas se crea un área distal (inferior) a la estructura, relativamente anecoica.

Realzado acústico (artefacto). Ocurre en un área distal a una estructura anecoica, aumentando la ecogenicidad, una cantidad mayor de ondas ultrasónicas atraviesan la estructura anecoica, alcanzando los tejidos inferiores a la misma; ejemplos: una vejiga o una vesícula llenas.


Orientación de las imágenes:

La parte de “arriba” de la pantalla = lo más cercano al transductor (piel)

La parte de “abajo” de la pantalla = lo más profundo

El lado “derecho” de la pantalla = muestra el lugar donde se encuentra el indicador del transductor, usualmente a la derecha y arriba

El lado “izquierdo” de la pantalla = señala el lado opuesto al indicador del transductor

Las imágenes deben orientarse de acuerdo a los planos convencionales sobre la superficie de cuerpo, a saber: longitudinal, transversa y oblícuo. En ocasiones son necesarios realizar cortes coronales.


Indicaciones primarias.

Aneurismas de la aorta abdominal (diámetro aórtico > 3 cm)

Traumatología abdominal (hemoperitoneo)

Embarazo del primer trimestre (intrauterino o ectópico)

Evaluación cardíaca (actividad o presencia de líquido pericárdico)

Hidronefrosis

Colecistopatías

Cuerpos extraños que no se distinguen en las radiografías

Otras evaluaciones especiales: tendones, apéndice, testículos, flujos sanguíneos, paracentesis...


TRAUMATISMO TORACOABDOMINAL

F.A.S.T.

La valoración apropiada del paciente que tiene una posible lesión traumática toracoabdominal debe incluir un método seguro y digno de confianza para determinar la necesidad de intervención operatoria; sin embargo, la sensibilidad baja de la exploración física animó a los clínicos a recurrir a pruebas diagnósticas, como la tomografía computarizada (TAC) y el lavado peritoneal diagnóstico (LPD). A pesar de sus muchas cualidades positivas, estas pruebas tienen algunas desventajas. El lavado peritoneal diagnóstico es un procedimiento invasor y muy sensible que puede dar por resultado celiotomía no terapéutica con su morbilidad acompañante. La tomografía computarizada requiere que el paciente reciba agentes de contraste y se transporte desde el área protegida de reanimación hacia la sala de radiología y, por tanto, no debe efectuarse en el paciente que experimenta inestabilidad hemodinámica.

Cómo se trata de un método portátil, no invasor, rápido, y que se repite fácilmente, el ultrasonido está dotado especialmente para los casos de traumatología y se está convirtiendo con rapidez en una modalidad aceptada tras la valoración de los pacientes traumatizados. Más aún, las imágenes de alta resolución intensificada por computadora y los transductores especializados de multifrecuencia han aumentado su calidad “amigable” para el usuario, de modo que no se requiere de capacitación extensa para dominar los exámenes ultrasónicos centrados que se usan para valorar al paciente traumatizado.

Aunque el uso del ultrasonido por los cirujanos de Estados Unidos es sólo reciente, los de Europa y Asia lo han utilizado de manera sistemática como estudio adjunto para la valoración de sus pacientes durante más de 20 años. Lo han encontrado de utilidad particular en muchas situaciones, entre ellas la valoración del paciente con abdomen agudo y la identificación oportuna de un absceso intraabdominal en el paciente grave.

Valoración Enfocada para el Examen Sonográfico del Paciente Traumatizado (F.A.S.T. – Focused Abdominal Sonography for Trauma)

Como una extensión de la exploración física, la valoración enfocada para el examen sonográfico del paciente traumatizado (F.A.S.T.) durante la Revisión Secundaria, según se describe en el Advanced Trauma Life Support Course of The American College of Súrgeons (A.T.L.S.). El procedimiento FAST termina en cerca de 2.5 minutos mediante un transductor de 3.5 MHz, e investiga la


presencia de sangre en el saco pericárdico y en tres regiones abdominales más bajas, entre ellas, el fondo de saco de Morrison, el espacio esplenorrenal y la pelvis. Se inserta una sonda nasogástrica antes de la exploración, si se requiere, en tanto que se evita por el momento la sonda urinaria de modo que la vejiga distendida ofrezca una ventana acústica para la visualización de la sangre en la pelvis. Se aplica gel de transmisión ultrasónica hipoalergénico, después de entibiarlo, en las cuatro regiones, y la exploración se efectúa de manera sucesiva a partir de la región pericárdica, enseguida de los cuadrantes superiores derecho e izquierdo, y por último la pelvis. La región pericárdica se visualiza primero de modo que se puede usar la sangre contenida en el corazón como estándar para establecer la ganancia o la fuerza de expulsión apropiadamente para identificar el hemoperitoneo y el hemopericardio. La sucesión ilustrada de la técnica prosigue como se explica a continuación.

Puede recurrirse a algunas maniobras para tratar de mejorar la realización de la toma de imágenes como pedir al paciente que haga una inspiración profunda cuando sus condiciones lo permitan, esto hace que el hígado y el bazo se desplacen hacia abajo y los hemidiafragmas de abatan y aplanen permitiendo una ventana cardiaca más cerca de la región subxifoidea. La posición de Trendelemburg incrementa la posibilidad de detectar pequeñas cantidades de fluido al acercar el líquido del intestino distendido a un espacio que es más fácil de observar sonográficamente (ventanas hepatorrenal y esplenorrenal).

Las imágenes esenciales del F.A.S.T. son entonces:

1. Subxifoidea 2. Cuadrante superior derecho (espacio de Morison) 3. Cuadrante superior izquierdo (espacio esplenorrenal) 4. Suprapúbico


Existen además, regiones de exploración opcionales:

1. Angulo costofrénico derecho 2. Angulo costofrénico izquierdo 3. Vista longitudinal paraesternal del corazón


1. Revisión Subxifoidea. Se orienta el transductor para los cortes sagitales y se coloca en la región subxifoidea para identificar el corazón y examinar en busca de sangre en el saco pericárdico.

Para obtener un corte transversal en un plano anterior se coloca en transductor en el margen costal, sobre la línea media del abdomen por debajo de apéndice xifoides, el indicador debe colocarse hacia el lado derecho del paciente y el transductor se dirige haciendo un ángulo con la escápula izquierda.


De manera opcional puede hacerse una vista longitudinal desde la región paraesternal, en un plano anterior y oblicuo; se coloca el transductor en un espacio intercostal, lateral al esternón en el lado izquierdo con el indicador hacia el hombro derecho del paciente manteniendo el transductor perpendicular a la pared torácica.


Los puntos de referencia son la interface hígado-corazón y el movimiento cardiaco.

Un estómago distendido después de una intubación endotraqueal evita una adecuada vista del pericardio. Deberá repetirse la exploración subxifoidea después de haber colocado una sonda nasogástrica con lo que mejora la calidad de la imagen. Pida al paciente que haga una inspiración profunda y que la sostenga el mayor tiempo posible cuando su situación clínica lo permita; esto hará que el diafragma se abata y permitirá un acercamiento del transductor al corazón mejorando la imagen. Avance el transductor lateralmente a lo largo del margen hepático hasta que el corazón se visualice en la pantalla; esto permite que el hígado sirva como ventana acústica para mejorar la visualización del pericardio.


Sin embargo, no siempre es fácil realizar esta vista, existen condiciones del equipo, del paciente y del operador que ocasionan imágenes no muy bien definidas en donde no se aprecian las estructuras completas o las proyecciones son inadecuadas, como en las siguientes situaciones:


Una vista muy cerca del apéndice xifoides donde predomina la imagen del hígado y se pierde de vista el corazón.

Cuando el transductor se coloca muy lejos del apéndice xifoides entonces predomina el hígado y existe una vista incompleta o nula del corazón.

Cuando se hace un rastreo muy a la derecha del paciente, entonces se puede observar la interface hígado pulmón pero no se observa el corazón.


Cuando el rastreo se ubica más hacia el lado izquierdo no se logrará apreciar el hígado ni el corazón y el aire del estómago oscurece la imagen.

La siguiente figura muestra líquido (sangre) en el pericardio en un paciente con una herida por arma blanca en hemitórax izquierdo.


2. Cuadrante Superior Derecho. Se coloca el transductor en la línea medio axilar derecha entre las costillas 11 y 12 para identificar al corte sagital del hígado, el riñón y el diafragma. El punto de referencia es la interfase hígado-riñón (espacio de Morison).


Cuando se realiza un rastreo en un plano coronal y lateral el transductor se coloca en el margen costal o espacios intercostales bajos, sobre la línea medio axilar con el indicador dirigido hacia la cabeza del paciente angulando el transductor ligeramente hacia la parte posterior.


En la mayoría de los pacientes será necesario deslizar el transductor en sentido hacia la cabeza del paciente para visualizar mejor el diafragma, y hacia los pies del paciente para poder observar el polo inferior del riñón derecho. Las sombras que producen las costillas representan una pérdida de información que seguramente será necesaria cuando se congela o paraliza la imagen, por lo tanto será mejor hacer rastreos para visualizar las imágenes rodeando las costillas para obtener la información necesaria. Con la práctica se ira sustrayendo de la mente la sombra de la costilla manipulando el transductor durante los movimientos respiratorios del paciente. La sangre en el retroperitoneo puede ser observada en una zona más profunda al riñón. Al realizar en rastreo de F.A.S.T. no debemos distraernos con otras patologías ajenas al evento traumático como sería el hallazgo de una hidronefrosis, sino enfocarnos en buscar líquido libre (sangre).

La práctica y la experiencia hará que las imágenes en el rastreo sean cada vez más adecuadas, mientras tanto, hay que tomar en cuenta algunas consideraciones que pueden darnos imágenes incompletas como serían:

Rastreos muy cefálicos donde predomina la vista del hígado, el espacio de Morison se observa en forma incompleta, puede perderse el polo inferior del riñón o la parte inferior del hígado e incluso tener una imagen excesiva del pulmón.


Los rastreos muy caudales pueden hacer que la imagen del riñón se observe en el lado izquierdo de la pantalla, ocasionando que no se observe completo el espacio de Morison, no se observa el diafragma y puede haber la presencia de asas intestinales en el estudio que afecten la interpretación.

Un rastreo realizado muy medialmente nos dará una imagen en donde predomina la interfase hígado-intestino sin observarse el espacio de Morison ni el riñón, apreciándose en ocasiones la aorta abdominal o la vena cava.


Un rastreo realizado muy lateral o posterior hace que el riñón predomine en la pantalla, limitando la vista del espacio de Morison y del diafragma.


Las siguientes son imágenes con presencia de líquido libre en el espacio de Morison (estudio positivo).


En la siguiente figura se muestra líquido libre en el espacio de Morison por una laceración hepática.


La siguiente imagen muestra el espacio de Morison con sangre y la presencia de un coágulo (imagen hiperecoica) en el interior del espacio.


Vista del cuadrante superior derecho que muestra una laceración hepática y una pequeña cantidad de sangre adyacente al riñón en el espacio de Morison.


3. Cuadrante Superior Izquierdo. Con el transductor colocado en la línea axilar posterior izquierda entre la novena y la décima costillas, se visualizan bazo y riñón. Se realiza un corte coronal y lateral con el transductor y el indicador dirigido hacia la cabeza del paciente haciendo un ángulo en sentido anterior.

Las imágenes deficientes en este cuadrante se deben en la mayoría de los casos a la búsqueda de imágenes en planos muy anteriores. En el servicio de urgencias no nos podemos dar el lujo de tener a un paciente en ayuno durante el traumatismo, lo que hará que el aire del estómago obstaculice la visión del espacio esplenorrenal. La mayoría de los riñones se encuentran ubicados más superiores y posteriores de lo que uno pueda pensar, y si no se observa el riñón, hay que mover el transductor más posterior y hacia arriba. Hay que tener cuidado de no interpretar como líquido libre al líquido alrededor del estómago; la comida, el líquido y el gas dentro del estómago de un paciente con reciente ingesta crean una interfase que simula líquido libre, por lo que hay que tratar de observar el polo inferior del bazo donde este fenómeno es más raro. Algunas imágenes del espacio esplenorrenal presentan usualmente algunas sombras sónicas de las costillas, y lo que conviene en estos casos es rotar el transductor de 5 a 10 grados en sentido de las manecillas del reloj para mejorar la imagen.


La grasa perirrenal puede aparentar un área hipoecoica entre el bazo y el riñón creando algunos ecos en esta zona.

Debemos tener cuidado en la interpretación de las imágenes en el rastreo de este cuadrante, pues es el de más difícil acceso, y algunas de las causas de interpretar en forma deficiente las imágenes son las siguientes:

Imágenes posicionadas muy cefálicamente lo que hace que el aire pulmonar oscurezca la imagen, predomine la imagen pulmonar y el bazo se observe en el lado derecho de la pantalla.

Imágenes muy caudales hacen que se observe el riñón a la izquierda o al centro de la pantalla y que no se pueda ver el diafragma.


Las imágenes mediales o muy anteriores hacen que el aire del estómago oscurezca la imagen y el riñón no pueda observarse.

Los rastreos muy posteriores hacen que la imagen del riñón predomine en la pantalla, que se limite la vista del espacio esplenorrenal y no pueda ser posible observar la parte inferior del bazo.

Al posicionar las imágenes en la pantalla muy superficialmente permiten que el riñón domine la imagen, no se observe el polo inferior del bazo y no se identifique el diafragma.


La siguiente imagen es una vista sagital que muestra una gran cantidad de líquido (sangre) en el espacio subdiafragmático y en el espacio esplenorrenal.


En la siguiente imagen nota la laceración del bazo y la sangre adyacente anterior al mismo.


Aquí observamos una gran cantidad de sangre por arriba del bazo. En la exploración quirúrgica se encontró un hemoperitoneo de casi 1 litro a causa de una laceración de la arteria mesentérica.


4. Suprapúbico. Por último, se dirige el transductor para efectuar un corte transversal y se coloca 4 centímetros por arriba de la sínfisis del pubis. Se efectúa barrido con el transductor hacia abajo para obtener una vista coronal de la vejiga llena y de ambos lados de la pelvis. Los puntos de referencia son la interfase vejiga-útero y vejiga-intestino. Se hacen tanto cortes longitudinales como transversales y el indicador estará dirigido hacia la cabeza y la derecha del paciente respectivamente.


Corte vesical longitudinal en el hombre.

Corte vesical transverso en el hombre.


Corte vesical longitudinal en la mujer.

Corte vesical transverso en la mujer.

En este punto, semejante a los anteriores, existen situaciones en las cuales las imágenes proyectadas no son las adecuadas, como en los siguientes casos:

Al hacer un rastreo muy cefálico o hacer una angulación muy abierta dirigida hacia la cabeza del paciente puede no observarse la vejiga, o esta ocupa el lado derecho de la pantalla y el intestino domina la imagen.


Cuando la angulación en el rastreo es muy superficial la sínfisis del pubis oscurece la imagen y no se visualizan las estructuras internas.

Rastreos muy caudales hacen que la sínfisis del pubis obstaculice la imagen y la vejiga ocupa la parte izquierda de la pantalla.

Los rastreos en los extremos derecho e izquierdo hacen que la vejiga salga del centro (corte transverso) o que la vejiga parezca muy pequeña (corte longitudinal) y el intestino predomina en la imagen de la pantalla.


En la siguiente figura se muestra una imagen que semeja las orejas de Mickey Mouse donde hay sangre en la parte anterior de la vejiga la cual está completamente llena.


En la siguiente vista sagital suprapúbica se muestra una zona anecoica por encima de la vejiga, se aprecian también asas de intestino por encima de la vejiga.


Este es un corte sagital donde se muestra sangre en la parte cefálica a la vejiga la cual ha sido descomprimida con una sonda de Foley.


Hacer el rastreo suprapúbico después de la cateterización vesical en sumamente difícil, por lo que lo mejor es hacer el rastreo antes de la colocación de la sonda vesical o si es posteriormente, entonces se puede infundir solución salina para llenar la vejiga. La posición de Trendelemburg inversa hace que el líquido se colecte en el espacio pélvico mejorando la posibilidad de observar el sangrado (raramente se requiere). La transmisión del sonido a través de la vejiga hace que se cree un área posterior a la vejiga llamada reforzamiento que es un área blanca y puede dar como resultado falsas negativas; esto puede corregirse utilizando la función decompensasión en ganancia de tiempo (TGC: time gain compensation). Las asas de intestino con contenido hacen que se produzcan sombras e interferencias e impiden que so observe el líquido libre en los bordes vesicales, lo que se puede mejorar desplazando el transductor en sentido longitudinal, transversal y oblicuo hasta observar las asas de intestino encima de la vejiga. Los coágulos en la luz de la vejiga parecen ecos móviles en la pared o simular desechos urinarios.


Aplicaciones clínicas del ultrasonido en el paciente traumatizado

El ultrasonido es una prueba ideal para la valoración inicial del paciente traumatizado a causa de sus cualidades únicas. Los algoritmos que se ilustran a continuación ofrecen algunas guías prácticas de referencia sobre la manera en que el cirujano puede utilizar el ultrasonido en el paciente traumatizado.

Vista Normal Líquido libre en el espacio de . Morrison

Líquido libre esplenorrenal Líquido libre en la pelvis

Situaciones traumatológicas específicas en las cuales el ultrasonido tiene utilidad particular son paciente embarazada, enfermo con traumatismo múltiple y llegada simultánea de personas con traumatismo múltiple. Como modalidad no invasora que no expone a las radiaciones al paciente, el ultrasonido valora a la embarazada que ha sufrido un traumatismo a la vez que identifica de manera simultánea al corazón fetal, de modo que se pueda registrar su frecuencia. En el caso de la persona con fracturas múltiples que se encuentra bajo tracción, el aparato portátil permite la exploración FAST sin tener que mover a la víctima. Si se producen hipotensión o disminución inesperada del valor del hematocrito, el examen ultrasónico podrá repetirse con facilidad para excluir la producción de hemoperitoneo como origen de la hipotensión. Cuando llegan de manera simultánea al departamento de urgencias varios pacientes con lesiones


toracoabdominales traumáticas invasoras, el examen FAST rápido con vistas torácicas permite valorar si hay derrame pericárdico, hemotórax masivo o hemoperitoneo en plazo de segundos. Esta información ayuda al cirujano a establecer el uso prioritario de los recursos y a la selección de los pacientes.

Aunque se está usando al ultrasonido con mayor frecuencia y se han estrechado las indicaciones para el estudio de TAC en el sujeto traumatizado, pueden requerirse ambas pruebas para la asistencia apropiada de éste. Por ejemplo, la persona que se trata de manera no operatoria por un hematoma retroperitoneal o un traumatismo de un órgano sólido que se diagnostica en el estudio de TAC se puede valorar con ultrasonido en busca de hemorragias hacia la cavidad peritoneal si disminuye en grado importante su valor de hematocrito.

En el individuo traumatizado, la mayor parte de los informes quirúrgicos sobre el ultrasonido describen pacientes con mecanismos cerrados de lesión traumática. Sin embargo, aún se encuentra en evolución su función para valorar a las personas con heridas invasoras o penetrantes. Por ejemplo, los cirujanos han informado en la actualidad sus buenos resultados con el ultrasonido para diagnosticar la presencia de hemopericardio en pacientes relativamente asintomáticos con heridas invasoras del tórax. El tiempo medio de ejecución del ultrasonido para el examen pericárdico fue de 0.8 de minuto y, cuando se obtuvo un resultado positivo, el tiempo medio entre el ingreso del enfermo y su llegada a la sala de operaciones fue de sólo 12.1 minutos.

Por medio de principios ultrasónicos básicos, los cirujanos han utilizado también esta modalidad para valorar a los pacientes en busca de hemotórax traumático. Se obtienen vistas ultrasónicas del tórax al mover el transductor ligeramente en sentido cefálico cuando se valorar los cuadrantes superiores derecho e izquierdo del abdomen durante el estudio FAST. En una investigación los cirujanos efectuaron esta prueba en pacientes con lesiones traumáticas tanto cerradas como invasoras del tronco, y compararon el tiempo y la precisión del ultrasonido con los mismos aspectos de la radiografía de tórax tomada en posición supina. La sensibilidad de 97.4% y la especificidad de 99.7% del estudio ultrasónico fueron semejantes a la sensibilidad de 92.5% y la especificidad de 99.7% del examen del tórax con equipo radiológico portátil. Sin embargo, los tiempos de ejecución para los exámenes ultrasónicos torácicos fueron mucho más rápidos desde el punto de vista estadístico (p < 0.0001) que los de los exámenes de tórax con equipo portátil de rayos X. Aunque el examen ultrasónico del tórax no reemplaza a la radiografía de tórax, puede volver expedito el tratamiento en muchos pacientes y disminuir el número de radiografías de tórax tomadas.


Otra aplicación del mismo tipo de exploración consiste en determinar si hay lesión traumática del diafragma. En las personas con heridas toracoabdominales penetrantes la visualización de hemoperitoneo ipsilateral con derrame mediante ultrasonido incrementa la probabilidad de que esté lesionado el diafragma.

Algoritmo sugerido para el uso de la ultrasonografía en la valoración de un paciente con traumatismo torácico penetrante.

Algoritmo sugerido para el uso de la ultrasonografía en la valoración de un paciente con traumatismo abdominal cerrado o contuso.

Traumatismo torácico

penetrante

Ultrasonido

Positivo Equívoco Negativo

Cirugía Ventana pericárdica

Observación

Traumatismo

Ultrasonido

Positivo Equívoco Negativo

Estable Inestable Estable Inestable Repetir US

TAC Cirugía TAC LPD Positivo Negativo LPD O

Cirugía


Ruta clínica clave para la valoración de los traumatismos abdominales cerrados

Vista subxifoidea normal y anormal.

Vista del espacio de Morrison normal y anormal.

Traumatismo Abdominal

cerrado

Estado Hemodinámico

Normal

Ultrasonido

Lavado Peritoneal

Diagnóstico

Irritación peritoneal

Laparotomía

USG Positivo

Manejo No

operatorio

Lavado Peritoneal

Diagnóstico

Alt. Mentales Lesiones confusas

Hematuria Hto. < 35%

TAC Abdominal

Repetir el US en 30 minutos

Hto en 4 horas Obs. 8 horas


Espacio esplenorrenal normal y anormal

Cavidad pélvica normal y anormal


EL EXAMEN CARDIOVASCULAR

La exploración del pericardio se ve posicionando la punta del transductor a la derecha del apéndice xifoides dirigido cefalicamente. El ultrasonido se enfoca a través del hígado, viendo la interfase del ventrículo derecho y el pericardio.

Los objetivos del examen cardiovascular son:

1) identificar las cuatro cavidades del corazón, el miocardio y el pericardio 2) Conocer los usos del ultrasonido en el paro cardíaco 3) Identificar líquido o derrame en el pericardio 4) Identificar anormalidades del movimiento del corazón 5) Identificar una aneurisma de la aorta abdominal 6) Estimar el tamaño del aneurisma

La ecografía de dos dimensiones o de Modo B se usa en el departamento de urgencias para evaluar el movimiento del corazón. También se usa para


observar la presencia de sangre en el espacio pericárdico. Se puede utilizar durante un paro cardíaco para valorar si existe actividad eléctrica sin pulso.

Las vistas del corazón son la subcostal que es la más fácil e importante; la paraesternal y la apical. La vista que se usa más es la subcostal; se requiere un transductor de 3.5 MHz y el transductor se coloca en el apéndice xifoides y es dirigido al hombro izquierdo para ver las cuatro cavidades del corazón. Las estructuras más cercanas al transductor aparecen en la parte superior del monitor.

La vista paraesternal se localiza entre los espacios intercostales de la segunda y cuarta costillas del lado izquierdo. Se puede utilizar para ver la válvula aórtica, el ventrículo izquierdo y la aorta ascendente.

Para la vista apical se coloca el transductor sobre el punto de máximo impulso cardíaco y se dirige al hombro derecho. Aquí se puede ver el tamaño de la cavidad e identificar un aneurisma o una tumoración intracardíaca. El pericardio es un saco ecogénico, denso y fibroso que envuelve al corazón. El espacio normalmente contiene menos de 50 mililitros de líquido, y cuando este

aumenta, generalmente se ve oscuro en el ultrasonido. Las efusiones o derrames menores de 100 ml ocupan los lugares más declives o con pendientes. Las colecciones de líquido mayores de 300 ml ocupan los espacios anteriores y posteriores. A veces se puede ver colapso de la aurícula y ventrículos derechos en diástole durante un taponamiento cardíaco.

El ultrasonido puede ayudar durante un paro cardíaco y valorar la actividad eléctrica sin pulso. Puede detectar hipovolemia si el ventrículo derecho se encuentra contraído y descubrir un taponamiento cardíaco.

Aorta abdominal

Es relativamente fácil ver una aneurisma aórtico abdominal girando e inclinando el transductor hacia debajo de la posición subcostal; se usa el mismo transductor de 3.5 MHz que en el abdomen; debe ponerse un poco de mayor presión durante la exploración.


La mayoría de los aneurismas son infrarrenales; el 75% de los aneurismas abdominales que se rompen, lo hacen en el retroperitoneo, así que con el ultrasonido no se va a ver sangre libre en la cavidad peritoneal. En estudios publicados, los radiólogos han identificado 31 de 32 aneurismas abdominales en menos de 60 segundos.

Si el paciente tiene mucho gas en los intestinos, puede ser muy difícil ver la aorta, además de que con el ultrasonido es muy difícil identificar una disección de la aorta. El lumen interno de la aorta abdominal mide 3.6 cm.


ABDOMEN AGUDO

Las cualidades únicas del ultrasonido, acopladas con la obtención de imágenes de tiempo real de alta resolución, han facilitado de manera notable su uso en muchas especialidades médicas. Aunque los obstetras están entre los primeros médicos no radiólogos en efectuar e interpretar exámenes ultrasónicos, otros especialistas reconocieron con prontitud la importancia de esta modalidad para sus ejercicios. Si se considera la aceptación entusiasta del ultrasonido efectuado por el cirujano para valorar a los pacientes traumatizados, sin duda será lógico que los cirujanos acumulen esa experiencia y extiendan su aplicación a otros aspectos de la cirugía. En este capítulo se ilustran áreas específicas en las cuáles los exámenes ultrasónicos efectuados por el cirujano o el médico de urgencias pueden ayudar al diagnóstico y al tratamiento de los pacientes con problemas abdominales agudos quirúrgicos o no quirúrgicos.

Abdomen agudo en el adulto

Aunque no hay sustitutivo para la historia clínica y la exploración física precisas en el paciente que presenta dolor abdominal agudo, el examen ultrasónico puede ofrecer información adicional para ayudar al cirujano a determinar la necesidad del enfermo de operarse.

Diversos estudios han encontrado que los ultrasonidos realizados por cirujanos o médicos de urgencias ponen de manifiesto que se pueden efectuar con buenos resultados en pacientes con dolor abdominal agudo y usar esta información para ayudar en su tratamiento. En la valoración del individuo que experimenta abdomen agudo, el ultrasonido es de utilidad máxima para los casos de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen o en el epigastrio, y en los que experimentan dolor abdominal difuso, o dolor dorsal, o ambos y choque.

Una aplicación frecuente del ultrasonido en casos agudos es la valoración de los pacientes que llegan al departamento de urgencias con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. En este caso el ultrasonido puede descubrir cálculos biliares, pared de la vesícula biliar engrosada de manera anormal, lodo dentro de la vesícula o dilatación del colédoco. La presencia o la ausencia de estos signos sonográficos de enfermedad vesicular, en combinación con el cuadro clínico del paciente, brindan al médico información inmediata que puede estrechar el diagnóstico diferencial y, por lo tanto, volver expedito su tratamiento.


Técnica

La exploración ultrasónica de la vesícula biliar se efectúa con el paciente en posición supina al principio por medio de un transductor de 3.5 a 5 MHz. El ayuno del paciente durante 8 a 12 horas antes del estudio limita la diseminación de la energía a causa de los gases intestinales e incrementa el tamaño de la vesícula biliar, pero esto no suele hacerse en casos agudos. Por tanto, en algunos enfermos, la investigación a través del octavo o el noveno espacios intercostales a lo largo de la pared torácica anterolateral facilita la visualización de la vesícula biliar.

La sonda se orienta en sentido vertical, colocada en la región subcostal medial derecha, y se hace avanzar en sentido lateral siguiendo el borde costal hasta que se pueda ver la vesícula. Una vez identificada esta última, se manipula el transductor a diversos ángulos oblicuos para obtener cortes sagitales y transversales a través del cuerpo de la vesícula biliar y de su cuello para verificar si hay un cálculo biliar obstruyendo al conducto cístico. Hacer que el paciente respire profundamente facilita el proceso de obtención de imágenes. Con el sujeto en la posición de decúbito lateral izquierdo se adquieren vistas semejantes para completar el estudio y confirmar la presencia o la ausencia de cálculos. La obtención de imágenes del enfermo en una posición diferente demuestra la movilidad de los cálculos biliares y garantiza que no pasen inadvertidos, o que se confundan con pólipos u otras lesiones mucosas.

Las características sonográficas de la vesícula biliar consisten en: 1) pared ecógena que mide menos de 3 mm, 2) líquido anecoico dentro de la vesícula biliar, y 3) ausencia de cálculos. El colédoco tiene las paredes ecógenas, y mide hasta 10 mm de anchura a nivel distal. Los signos sonográficos de vesícula biliar anormal son: 1) cálculos, por lo general con su sombra acústica posterior característica, 2) líquido pericolecístico, y 3) pared de la vesícula biliar engrosada (> 3 mm). Hay engrosamiento difuso de la pared e la vesícula biliar en 50 a 70% de los pacientes que experimentan colecistitis litiásica aguda. Sin embargo, el líquido pericolecístico es un signo menos específico, porque su presencia se puede acompañar de úlcera péptica o de pancreatitis. Se desencadena el signo de Murphy sonográfico cuando el transductor se coloca en la región subcostal derecha del paciente, y se identifica el punto de hipersensibilidad máxima sobre la vesícula biliar distendida. El valor de predicción positivo de este signo es de cerca de 92%, lo que lo vuelve casi diagnóstico de colecistitis litiásica aguda.


La ulceropatía péptica y la pancreatitis aguda pueden manifestarse también como dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y, aunque los signos sonográficos no son tan específicos como los de enfermedad de la vesícula biliar, el ultrasonido puede brindar cierta información que estrecha el diagnóstico diferencial. El examen ultrasonográfico de un paciente con úlcera péptica perforada puede poner de manifiesto líquido intraperitoneal, tumoración inflamatoria en la parte alta del abdomen, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar o signo de la corteza renal (hiperecogenicidad del tejido extrarrenal anterior derecho). No se encuentra neumoperitoneo en las radiografías simples de abdomen hasta en un 35% de los pacientes con úlcera péptica perforada. En este caso el ultrasonido puede poner de manifiesto aire libre como “eco de interferencia” prehepático prominente que cambia con la posición del paciente.


La pancreatitis aguda es, por lo general, un diagnóstico clínico apoyado por aumento de las concentraciones séricas de amilasa y lipasa. El ultrasonido puede ser de utilidad en estos pacientes, puesto que seguramente ofrece información sobre la causa y la gravedad del proceso inflamatorio y pondrá de manifiesto las complicaciones de la enfermedad. Entre los signos sonográficos de pancreatitis están aumento de tamaño difuso de la glándula y disminución de la ecogenicidad de ésta en comparación con la hepática. Son frecuentes las acumulaciones peripancreáticas de líquido con inflamación del páncreas, y se pueden encontrar junto al duodeno, la tríada portal o los riñones. Los seudoquistes difieren de las acumulaciones tempranas de líquido inflamatorio en que las paredes están bien definidas y el contenido interno es anecoico.

Dolor abdominal y choque

A menudo se solicita al cirujano o al médico de urgencias que valore un paciente con dolor abdominal y choque que es incapaz de ofrecer una historia adecuada a causa de su enfermedad orgánica preexistente, o de delirio agudo producido por el padecimiento que experimenta. Además de reanimar al sujeto, el cirujano debe iniciar una investigación cuya finalidad será definir la causa e iniciar el tratamiento de la catástrofe abdominal aguda. En manos del cirujano, el ultrasonido puede ser de mucha utilidad en este escenario clínico para identificar el proceso patológico, excluir un diagnóstico sospechado o ayudar con la aspiración percutánea del líquido intraabdominal. El enfermo que llega a la asistencia del médico con choque hipovolémico, séptico, o de ambos tipos, puede experimentar perforación de una víscera en ausencia de neumoperitoneo en la radiografía de tórax en posición erguida. En estos casos puede identificarse el líquido intraperitoneal en las zonas más bajas de la cavidad abdominal mediante valoración enfocada del examen sonográfico del paciente traumatizado (FAST), como se ha descrito anteriormente. Después del estudio FAST, se examina el cuadrante superior derecho y la región epigástrica en busca de acumulaciones localizadas junto al ligamento gastrohepático o dentro de la bolsa epiploica. Si se identifica líquido intraperitoneal pero no hay motivo importante para efectuar laparotomía exploradora, se aspira el líquido bajo orientación ultrasónica para determinar de manera más precisa si se requiere intervención quirúrgica posterior. Si el líquido intraperitoneal es inaccesible mediante la técnica dirigida por ultrasonido, podrá hacerse lavado peritoneal diagnóstico.

Se ha estimado que hay enfermedad aneurismática dela aorta abdominal en 5 a 10% de los individuos ancianos que tienen hipertensión o enfermedad vascular acompañantes. Suceden casi 11,000 defunciones cada año en Estados Unidos como resultado de aneurismas aórticos abdominales, y casi 80% se deben a


rotura de estos aneurismas. El diagnóstico rápido de aneurisma aórtico abdominal roto sigue siendo un desafío, porque a menudo estas personas están demasiado inestables desde el punto de vista hemodinámico para que se le haga tomografía computarizada. La sensibilidad global de la exploración física para el diagnóstico de enfermedad aneurismática aórtica abdominal en pacientes estables varía entre 50 y 65%, y no se conoce en los enfermos en los que se ha roto la pared aneurismática. Con el ultrasonido, el cirujano puede visualizar con prontitud la aorta, valorar su tamaño y determinar si ha ocurrido rotura libre de ésta hacia la cavidad peritoneal.

Para la identificación de enfermedad aneurismática de la aorta abdominal, se ha demostrado que el ultrasonido tiene una sensibilidad que se aproxima a 100% según diversas series.

Técnica

Con el paciente en posición supina o de decúbito lateral derecho se efectúa la exploración sonográfica de la aorta mediante un transductor de 3.5 MHz para garantizar la obtención de imágenes adecuadas de los elementos retroperitoneales. Se obtienen imágenes de la aorta abdominal, en los planos tanto transversal como longitudinal o sagital. Con el transductor orientado para la obtención de imágenes transversales y colocado justamente por debajo del apéndice xifoides, se identifica la aorta de manera precisa a la izquierda de la línea media. Se mueve con lentitud el transductor hacia el ombligo, que es el punto de referencia superficial de la bifurcación aórtica. Cuando es apropiado se mide el diámetro del vaso, y en el caso de la aorta normal la anchura es menor de 3 centímetros. A continuación se orienta el transductor para los cortes longitudinales o sagitales, y se prosigue con la exploración de toda la aorta abdominal. En este plano puede medirse el diámetro anteroposterior del vaso. En los casos agudos la sonografía de la parte alta del abdomen puede verse limitada por la presencia de gas gastrointestinal, que se alivia en parte mediante inserción de una sonda nasogástrica. Esta exploración obtiene las imágenes de toda la aorta abdominal, de modo que se puedan identificar tanto la enfermedad aneurismática como el hematoma periaórtico si los hay.

Si se sospecha un aneurisma aórtico abdominal roto, la exploración ultrasónica se inicia con la modalidad FAST para identificar con prontitud el hemoperitoneo en las regiones más bajas del abdomen. Este dato, combinado con aorta aneurismática en un paciente hipotenso, sugiere con firmeza el diagnóstico de aneurisma aórtico abdominal roto. Pueden identificarse también datos sutiles, como hematoma periaórtico o perinéfrico, que indican trastorno vascular confinado al retroperitoneo. Como precaución no debe considerarse siempre


que el ultrasonido determinará si ha ocurrido rotura de la pared aórtica, y por tanto se recomienda que se correlacionen los datos ultrasonográficos con el cuadro clínico del paciente.

Infecciones de tejidos blandos

Puede ser difícil valorar las infecciones de tejidos blandos mediante exploración física, porque a menudo los signos de infección son sólo superficiales y no reflejan el estado de toda la herida. Presencia, profundidad y extensión de un absceso son aspectos importantes que deben valorarse durante el período preoperatorio, de modo que el cirujano esté en condiciones de planear la incisión y drenar de manera adecuada la infección. Con el transductor ultrasónico en la mano, el cirujano puede estudiar de inmediato la herida a la cabecera de la cama del paciente y determinar el tratamiento apropiado.

La aspiración con aguja dirigida de manera ultrasónica de una infección de tejidos blandos es una alternativa atrayente de la aspiración ciega, porque el cirujano puede localizar la acumulación piógena y garantizar su drenaje completo, sobre todo si está tabicada. Por añadidura, durante el período preoperatorio se pueden obtener imágenes de las heridas para examinar los hematomas o los seromas. Como la aponeurosis puede delinearse de manera precisa mediante ultrasonido, se puede diagnosticar infección de la herida o dehiscencia de aquélla en una etapa más temprana.

Los cuerpos extraños pueden ser la causa de infecciones recurrentes de tejidos blandos, y por tanto, a menudo se recomienda su eliminación. En diversos estudios se ha confirmado el valor del ultrasonido para identificar a los cuerpos extraños radiolúcidos en los tejidos humanos.

Técnica

Se estudia el área de inflamación en los planos tanto transversal como longitudinal con la profundidad del haz sonoro enfocada sobre la aponeurosis ecógena que separa a las capas muscular y subcutánea. Una vez que se identifica una acumulación de líquido, se puede hacer aspiración con aguja guiada por ultrasonido con imágenes sonográficas de tiempo real o sin él. En el primer método se recurre al ultrasonido para localizar al punto planeado de inserción de la aguja, que se marca con una pluma de punta o fieltro. Se prepara el campo y se envuelve de la manera estándar para un procedimiento de tipo menor. Se monta una aguja de calibre 18 o 20 en una jeringa de 10 o 12 ml, y se inserta en el tejido a través del sitio marcado. Un método alternativo consiste en usar ultrasonido de tiempo real con gel de transmisión estéril y una


cubierta de plástico para la sonda. El transductor ultrasónico se sostiene con la mano no dominante, y se obtienen imágenes de la región conforme se dirige la aguja hacia la acumulación de líquido, que se aspira por completo.

Ultrasonido en el paciente pediátrico

Como el ultrasonido es no invasor e indoloro,, es una modalidad de imágenes atrayente y precisa para valorar a los lactantes y a los niños pequeños que tienen manifestaciones abdominales agudas. En general, se usa un transductor lineal de alta frecuencia (5.0 a 7.5 MHz) para estos pacientes a causa de su tamaño pequeño y su escasez de tejido graso.

Aunque el enema de contraste con Gastrografín sigue siendo el “estándar de oro”, se ha demostrado que la sonografía es de utilidad para el diagnóstico de invaginación, sobre todo en niños que tienen una presentación clínica confusa. La región ecógena excéntrica rodeada por un anillo ecolúcido, el llamado seudorriñón o signo de semiluna sugiere invaginación intestinal. De igual manera, ha habido ya estudios en la utilización del ultrasonido para investigar la hipertrofia congénita de píloro con buenos resultados.

Los signos sonográficos de apendicitis incluyen aperistalsis, diámetros transversal mayor de 6 mm, diámetros entre serosa y mucosa mayor de 2 mm y compresibilidad limitada del apéndice. Puede haber también acumulación de líquido en el cuadrante inferior derecho, pero rara vez se ve el apéndice normal. La técnica de compresión graduada se basa en la premisa de que el apéndice inflamado no se puede comprimir. Mediante un transductor de distribución lineal se hace presión suave sobre el cuadrante inferior derecho, que da por resultado una compresión semejante a la que se aplica durante la palpación abdominal. Esta compresión graduada desplaza a las asas llenas de aire de intestino desde el cuadrante inferior derecho, y por tanto abre una ventana a través de la cual se puede obtener una imagen del apéndice inflamado.

Unidad de cuidados intensivos

El uso del ultrasonido por el cirujano es aplicable en particular para la valoración de los pacientes graves por los motivos que siguen: 1) muchos enfermos tienen estado mental deprimido, lo que vuelve difícil desencadenar en ellos los signos pertinentes de infección; 2) la exploración física se ve obstaculizada por tubos, drenes y dispositivos de vigilancia; 3) el cuadro clínico cambia a menudo con rapidez y requiere revaloraciones frecuentes; 4) el transporte a otros sitios del hospital no se encuentra exento de riesgos inherentes, por último, 5) estos pacientes desarrollan a menudo complicaciones


que, si se diagnostican y tratan con prontitud, pueden disminuir su morbilidad y la duración de su estancia en la unidad de cuidados intensivos.

El cirujano puede efectuar exámenes ultrasónicos tanto diagnósticos como terapéuticos mientras hace su ronda en la unidad de cuidados intensivos. Estas exploraciones enfocadas deben realizarse con una finalidad específica, y como extensión de la exploración física, no en lugar de ella.

En diversos estudios retrospectivos se ha comprobado la utilidad de los exámenes ultrasónicos con equipo portátil en diversos grupos de pacientes graves. En estos estudios las indicaciones más frecuentes para el examen fueron valoración de sepsis de origen desconocido, sospecha de trastorno patológico de la vesícula biliar, y disfunción renal.

En la UCI quirúrgica del Grady Memorial Hospital, de manera sistémica los cirujanos realizan pruebas ultrasónicas de cabecera en los pacientes para investigar derrames pleurales, acumulaciones intraabdominales de líquido y hemoperitoneo, y como guía para la canulación de las venas centrales en enfermos en los que es difícil el acceso venoso. Hasta ahora, los datos preliminares recopilados indican que el ultrasonido en pacientes críticos es de mucha utilidad para la identificación oportuna del derrame pleural. De hecho, los exámenes ultrasónicos de cabecera identifican un derrame pleural con tanta claridad que rara vez se ordenan radiografías en decúbito lateral.


ULTRASONIDO DE VIAS URINARIAS

Existe otro grupo de enfermedades que pueden ocasionar dolor abdominal agudo y que sin embargo, el manejo inicial o definitivo no necesariamente debe ser quirúrgico. El más frecuente es el dolor de las vías urinarias superiores, manifestado como cólico renoureteral, y el cual, casi siempre está asociado a la presencia

de litiasis de las vías urinarias, y cuyo cuadro clínico así como la intensidad, localización y las irradiaciones del dolor van a depender del lugar que está obstruido por el lito, así como por el tamaño de éste. Y como cualquier dolor abdominal, es crucial atenderlo de inmediato. En casos obvios, no es necesario realizar un sonograma, pero puede confundirse con eventos más peligrosos como un aneurisma aórtico. Puede presentarse hematuria y dolor en la espalda, el cual puede confundir el cuadro cuando se administran analgésicos. Para el estudio en este tipo de situaciones, la radiografía no tiene una adecuada sensibilidad, por lo que será necesario además solicitar exámenes más complejos como son la urografía excretora, y realizar pruebas de laboratorio para determinar los valores de urea y creatinina y tener una apreciación de la función renal.

Las ventajas de la urografía excretora son varias, la primera, es que hasta el momento, es el estudio óptimo para visualizar las vías urinarias, y nos da una determinación indirecta de función renal. Puede ayudar a que pase más fácilmente el cálculo. Además de ser un método excelente para ver todo el sistema urinario, identifica la lesión que causa la obstrucción y determinar si existe derrame del medio de contraste que sugiera perforación, además de que se pueden detectar anomalías congénitas. Sin embargo, tiene sus limitaciones, ya que puede haber alergia al medio de contraste; su uso debe limitarse cuando la función renal está alterada, y el tiempo de realización puede llevar hasta más de una hora, y no debe usarse durante el embarazo.

Como en otras áreas, el ultrasonido renal y de vías urinarias cada vez tiene más utilidad dada su versatilidad, la facilidad de los rastreos y la inocuidad del mismo. ¿Qué puede hacer el ultrasonido? Puede demostrar los efectos de la obstrucción por litos, como son el hidrouretero y la hidronefrosis; es excelente para visualizar quistes, tumores y abscesos; se utiliza para corroborar o descartar diagnósticos dudosos. Sin embargo, su sensibilidad disminuye si el cálculo es menor de 1 mm y no precisa la función del riñón.


Al realizar rastreos sonográficos renales debemos tener en mente ciertas consideraciones: el riñón derecho es mucho más fácil de ver, ya que la dificultad para observar el riñón izquierdo se debe a que el bazo no facilita la detección como lo hace el hígado del lado derecho; los gases intestinales dificultan la detección, lo cual puede mejorar si se posiciona el transductor posterolateralmente y pidiendo al paciente que inhale profundamente, lo que puede desplazar hacia abajo al riñón hasta unos 2.5 cm. El riñón se ve como un órgano oval con una “raya blanca” en el centro; la diferencia máxima entre ambos riñones no debe ser mayor de 2 mm en sus diferentes diámetros. Es importante no realizar el rastreo renal con el ultrasonido con la vejiga llena, ya que puede existir reflujo vesicoureteral y dar la impresión de una hidronefrosis o hidrouretero.


ECOGRAFIA PELVICA

El obstetra conoce los beneficios del ultrasonido para la exploración ginecoobstétrica, de tal manera que es uno de los médicos no radiólogos con mayor experiencia en la utilización de esta herramienta tanto para estudios diagnósticos como terapéuticos.

El útero gestante es ideal para transmitir ecos; el embrión se encuentra rodeado por el líquido amniótico; la vejiga llena puede empujar los intestinos y permitir una mejor visualización; el eco transvaginal aumenta el detalle de lo que queremos explorar; el eco transabdominal nos da las características generales de nuestra exploración y si se utilizan ambos, el estudio es ideal. La técnica transabdominal requiere de

una vejiga llena que funciona como una ventana acústica, ya que el aire intestinal oscurece las imágenes. Se utiliza un transductor de 3.5 MHz y la técnica es la descrita para cuando se realizan rastreos pélvicos en el FAST.

El estudio endovaginal requiere un transductor de 5.0 MHz o mayor; no necesita una vejiga llena, pero la orientación es un poco más difícil.

El embarazo temprano se ve como un saco gestacional pequeño, sonolúcido, con un anillo ecogénico circundante, y puede apreciarse la decidua basal y la capsular.


El embarazo ectópico se caracteriza por encontrar el producto fuera de la cavidad uterina, con mayor frecuencia en el istmo y trompa de Falopio (90%). Debe sospecharse en cualquier mujer en edad fértil con sangrado vaginal y/o dolor abdominal. Los factores de riesgo a considerar son: embarazos ectópicos previos, uso de dispositivo intrauterino, cirugías pélvicas previas, antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria y utilización de drogas para fertilidad. Los datos clínicos más

importantes son el dolor abdominal, el retraso menstrual y la salida de sangre transvaginal; pueden ocurrir desmayos o mareos, inestabilidad hemodinámica; generalmente no se palpan tumoraciones o visceromegalias en el examen abdominal o digital. El diagnóstico en ocasiones se puede confirmar con una prueba de embarazo, mediante la determinación cuantitativa de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana; se puede realizar una culdocentesis y tomar los exámenes de laboratorio pertinentes como son la biometría hemática y la tipificación de sangre. El ultrasonido puede hacer un diagnóstico más rápido y preciso. Recuerde que un embarazo no se detecta hasta las 6 semanas por ultrasonido transabdominal, y desde las 5 semanas cuando se realiza un rastreo transvaginal, viéndose si es intra o extrauterino. También debe buscarse la presencia de sangre libre en la cavidad abdominal, la cual puede manifestarse en el ultrasonido con cantidades de 200 ml o mayores.


BIBLIOGRAFÍA

Lecturas Recomendadas

1. Ultrasonografía. Su aplicación en el ejercicio clínico. En Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Vol. 2/1998. Ed. McGraw-Hill Interamericana.

2. Diagnóstico por imagen del abdomen agudo. Gèrard R. Schmutz. Ed. Masson. 1997.

3. http://www.vesalius.com 4. http://ultrasound-tutorial/www.loiusville.edu 5. http://ecodigest.org/ecografía digestiva española 6. http://cyberhabitat.con/sonografía 7. Abdominal ultrasound. Principles and techniques. Mark Deutchman M.D.,

Michael Manco-Johnson. University of Colorado. Denver.

manual de ultrasonografia

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