memoire pour l’obtention du des d’anesthésie...
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ACADEMIE DE PARIS
Année 2016
MEMOIRE
Pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît Plaud
par
Suela DEMIRI
Présenté et soutenu à Paris le
31 mars 2016
Réhabilitation en obstétrique : impact de la thérapeutique
utérotonique dans le programme de réhabilitation précoce
après césarienne
- étude prospective observationnelle
REOB
Travail effectué sous la direction du Dr Monique Berl et Dr Thibaut Rackelboom, validé par
le Pr Marc Samama
Avec la collaboration de Pr F. Goffinet, Dr S. Ménard, F. Kefelian, obstétriciens à la
maternité de Port Royal
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Résumé ....................................................................................................................................... 4
1. Introduction : La réhabilitation post-césarienne ................................................................. 5 1.1. Le concept de réhabilitation post-chirurgicale ..................................................... 5 1.2. La particularité obstétricale .................................................................................. 5 1.3. La prévention de l’hémorragie du post-partum et les agonistes ocytociques ....... 5 1.4. Problématique et hypothèse testée ........................................................................ 6
2. Objectifs de l’étude ............................................................................................................. 7 2.1. Objectif principal .................................................................................................. 7 2.2. Objectifs secondaires ............................................................................................ 7
3. Matériels et méthodes ......................................................................................................... 8 3.1.Type d’étude et dispositions réglementaires ............................................................ 8 3.2.Population - Critères d’inclusion et exclusion ......................................................... 8 3.3.Déroulement de l’étude ............................................................................................ 9 3.4.Données cliniques obstétricales et anesthésiques, démographie .............................. 9 3.5.Le Score “8C” ........................................................................................................... 9 3.6.Questionnaire de satisfaction .................................................................................. 10 3.7.Protocole de prise en charge .................................................................................. 10 3.8.Nombre de sujets .................................................................................................... 12 3.9.Analyse statistique ................................................................................................. 12
4. Résultats ............................................................................................................................ 13
4.1.Population .............................................................................................................. 13
4.2.Critère principal de jugement ................................................................................. 16
4.3.Critères secondaires de jugement ........................................................................... 17
5. Discussion et Perspectives ................................................................................................ 20
6. Bibliographie ..................................................................................................................... 23
7. Annexe .............................................................................................................................. 25
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Abréviations
ATCD: antécédent
APGAR: score des nouveau-nés à la naissance 1, 3 et 10 minutes
ARCF: anomalie du rythme cardiaque foetal
ENS: Echelle numérique simple
HRP: Hémorragie rétro-placentaire
HPP: Hémorragie du post partum
Nb. : nombre
IV: voie intra veineuse
Score 8 C: Score de réhabilitation en obstétrique à 8 composantes
SSPI: Salle de Surveillance Post Interventionnelle
RCIU: Retard de croissance intra utérin
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RESUME
Introduction: La réhabilitation précoce après césarienne est une approche multidisciplinaire qui favorise un rétablissement rapide des capacités physiques et psychiques, et plus spécifiquement la restauration de l’autonomie maternelle pour faciliter les soins au nouveau-né et l’établissement de la relation mère-enfant. Nous avons fait l’hypothèse que l’administration unique d’ocytocique de longue durée d’action en peropératoire favoriserait une réhabilitation plus précoce, sans augmenter le risque hémorragique.
Matériel et Méthodes: Il s'agit d'une étude comparative, prospective et observationnelle d’évaluation de soins courants en maternité de type 3. Les césariennes urgentes et programmées, étaient incluses entre juillet et septembre 2014 selon un protocole per et post-opératoire classique d’oxytocine en perfusion lente pendant 4h (groupe ‘oxytocine’), puis entre février et mars 2015 selon un protocole court avec carbétocine en injection unique au moment de la naissance (groupe ‘carbétocine’). Le reste du programme multidisciplinaire de réhabilitation était identique dans les deux groupes. Nous avons établi un score clinique "8C" de réhabilitation composé de 8 items cotés 0 ou 1 (1 point/réponse positive): durée de perfusion <12h, durée de sondage vésical <12h, reprise des boissons dans les 6h, reprise de l’alimentation dans les 6h, relais per os des antalgiques <12h,
premier lever <12h, absence de
nausées/vomissements, et score maximal de douleur <4 dans les 24 premières heures. Un questionnaire de satisfaction était également distribué aux patientes. Nous avons comparé le score de réhabilitation précoce post césarienne selon les 2 protocoles de prise en charge utérotonique, ainsi que les complications hémorragiques per césarienne et la durée de séjour. Le critère principal était le score global de réhabilitation précoce.
Résultats: Au total 157 patientes ont été incluses. Pour la validation du Score “8C”, 19 patientes ont été incluses, ensuite 70 ont reçu le protocole oxytocine et 68 le protocole carbétocine. Les données démographiques et obstétricales étaient comparables dans les deux groupes. Le score médian 8C de réhabilitation était significativement amélioré dans le groupe carbétocine 5 [IQ: 4; 6], en comparaison avec le groupe oxytocine 4 [IQ: 3; 5] (p=0,045). La satisfaction maternelle n’était pas différente entre les 2 groupes carbétocine contre oxytocine 8[IQ: 7; 9] contre 8[IQ: 7; 9], ni la durée d’hospitalisation de 5,8 ±2,4 et 6,5±5,8 jours respectivement. Les complications hémorragiques du post-partum ne différaient pas entre les 2 groupes.
Conclusion: L’utilisation d’un utérotonique en une dose unique semble favoriser la mise en place du programme de réhabilitation après césarienne programmée ou urgente.
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1. INTRODUCTION : LA REHABILITATION POST CESARIENNE
1.1. LE CONCEPT DE REHABILITATION POST CHIRURGICALE
Le concept de réhabilitation a été initialement développé dans le cadre de la chirurgie
digestive(1). Il s’agit d’une approche multidisciplinaire visant à favoriser le retour physique et
psychique à un état antérieur à l’intervention (2). La réhabilitation est multidimensionnelle et
implique une prise en charge globale des soins post opératoires promulgués au patient. Selon
Kehlet et al. (2) la réhabilitation multimodale comprend plusieurs items dont: l’information et
l’éducation faites en préopératoire, la diminution physique du stress par la stratégie
chirurgicale et anesthésique, le soulagement de la douleur, l’exercice physique et la
mobilisation post opératoire, la nutrition entérale précoce, et éventuellement l’administration
de facteurs de croissance.
1.2. LA PARTICULARITE OBSTETRICALE
L’incidence de l’accouchement par césarienne est en France de 21% des naissances
totales (3). Il s’agit ainsi d’une des interventions chirurgicales les plus fréquentes (160 000/
an), comprenant des conséquences socio-économiques considérables. La réhabilitation précoce
après césarienne est une approche multidisciplinaire qui favorise la restauration de l’autonomie
maternelle pour faciliter les soins au nouveau-né et l’établissement d’une relation mère-enfant
de qualité(4). L’arrivée du nouveau-né fait la grande particularité de cette intervention. Cet
élément influence de fait, toute décision thérapeutique per-césarienne, rendant cette
intervention unique parmi les chirurgies. En outre, la réhabilitation post césarienne est marquée
par un bouleversement émotionnel, psychologique et relationnel en plus de l’aspect physique.
Le programme de réhabilitation est centré sur la capacité physique et psychologique de la mère
à prodiguer les soins adéquats au nouveau-né le plus rapidement possible : son objectif dans ce
contexte particulier est donc la mise en place la plus précoce possible d’une relation mère-
enfant de qualité.
1.3. LA PREVENTION DE L’HEMORRAGIE DU POST PARTUM ET LES AGONISTES OCYTOCIQUES
L’hémorragie du post-partum (HPP) est définie comme une perte sanguine de plus de
500 ml dans les 24 heures suivant une césarienne (5). Elle représente la première cause de
décès maternel au cours de la grossesse, à hauteur de 27,1% dans le monde et de 16,3% dans
les pays développés, selon l’enquête de l’OMS 2014 (6).
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L’atonie utérine est une des causes d’hémorragie du post partum qui peut être prévenue
par l’utilisation de médicaments utérotoniques synthétiques analogues de l’ocytocine naturelle
(7) (5). L’atonie utérine est favorisée par plusieurs facteurs ; un travail prolongé avec
notamment l’utilisation de fortes doses d’ocytociques, une surdistension utérine (grossesse
multiple, hydramnios, macrosomie), une anomalie utérine (malformation, fibrome), une
anomalie placentaire (insertion au niveau du segment inférieur), la rétention intra-cavitaire, le
globe vésical ou une chorio-amniotite (8). L’atonie utérine peut également être retrouvée au
décours d’une césarienne (9). De plus l’intervention de césarienne est un facteur de risque per
se d’HPP.
Deux médicaments synthétiques (10) sont utilisés depuis des décennies en France (7):
l’oxytocine ayant une demie vie de 5-10 minutes et la carbétocine ayant une demie vie de 40-
60 minutes (11) (12) (13). Plusieurs études ont montré une équivalence de ces deux molécules
dans la prévention de l’HPP (14) (15) (16).
1.4. PROBLEMATIQUE ET HYPOTHESE TESTEE
Selon les enquêtes nationales récentes (17), un programme de réhabilitation post
césarienne existe dans 40-86% des structures comprenant une maternité (tout niveau
confondu), mais sa mise en œuvre est souvent insuffisante en pratique (18). Dans notre centre,
un programme de réhabilitation post-opératoire de césarienne avait été mis en place depuis
janvier 2011, après un travail d’élaboration multiprofessionnel. L’application de ce protocole
était toutefois insuffisante malgré une sensibilisation régulière des équipes soignantes et une
standardisation des prescriptions post-opératoire en version papier puis informatisée.
La durée de la perfusion intra veineuse post césarienne est l’une des étapes clés de la
réhabilitation précoce (4). La perfusion intra-veineuse est utilisée en post- césarienne pour
l’administration d’utérotonique en prévention de l’HPP, selon les recommandations d'une
durée supérieure à 2 heures. L’obturation de la voie veineuse est une mesure alliant sécurité de
prise en charge et de confort pour la patiente. Il était prescrit à la fin du traitement utérotonique
de 4 heures (sauf prescription contraire ou complication). Cependant, en pratique quotidienne
en hospitalisation classique malgré la prescription, le cathéter obturé était peu mis en place.
Un changement thérapeutique dans la prise en charge des césariennes avait été décidé
début 2014 par les équipes obstétricales et anesthésistes, pour une mise en place en janvier
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2015, par l’utilisation de la carbétocine (Pabal®) à la place de l’oxytocine (Syntocinon®).
Nous avons donc décidé de réaliser une étude comparative avant-après cette modification.
L’hypothèse était que l’administration unique de carbétocine en peropératoire et le
cathlon obturé dès la sortie de SSPI faciliterait l’application du programme de réhabilitation
pour des césariennes programmées et urgentes. Ceci serait possible notamment par la
diminution de la durée de perfusion intraveineuse, sans augmentation des complications
hémorragiques.
La réhabilitation est un concept multi-dimensionnel dont la mise en œuvre est multi
professionnelle. En l’absence de référentiel, nous avons défini un score clinique appelé Score
“8C” fait de 8 composantes essentielles à la réhabilitation. Se score a été conçu à partir des
données de la littérature (4)(17) et testé sur les données de 19 patientes (cohorte indépendante
de validation de score) incluses en avril 2014. Il était établi de façon multidisciplinaire (19)
avec la participation de l’anesthésiste-réanimateur, de l’obstétricien, de la sage-femme, de
l’infirmière et de l’assistante de puériculture.
2. OBJECTIFS DE L’ETUDE
2.1. OBJECTIF PRINCIPAL
L'objectif principal était d'évaluer l’impact de deux protocoles utérotoniques sur le
programme de réhabilitation post césarienne par le Score clinique “8C”.
2.2. OBJECTIFS SECONDAIRES
Les objectifs secondaires étaient d’évaluer l’incidence et la sévérité de l’HPP, la
satisfaction maternelle par auto-questionnaire, et la durée de séjour post-césarienne dans les
deux cohortes d’évaluation.
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3. MATERIELS ET METHODES
3.1. TYPE D’ETUDE ET DISPOSITIONS REGLEMENTAIRES
Il s’agissait d’une étude prospective mono centrique, observationnelle, comparant dans
une étude avant après 2 protocoles différents concernant la prévention de l’HPP. L’étude a été
réalisée dans le service d’Anesthésie-Réanimation de l’hôpital Cochin, Paris, France, site de la
maternité Port Royal. Il s’agissait d’une maternité de type III, qui selon le décret du 9 octobre
1998 disposait d'une unité d'obstétrique, d'une unité de néonatalogie et d'une unité de
réanimation néonatale. Son activité comprenait la prise en charge des grossesses à haut risque
et des nouveau-nés présentant des détresses graves.
Il s’agissait d’une étude d’évaluation de soins courants et l’intégralité de la
thérapeutique et des soins prodigués aux patientes était confiée à l’appréciation des soignants
référents. Aucune modification de thérapeutique n’était influencée par la présente étude. Ce
travail a bénéficié de l’accord de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés,
CNIL n° 1755849 et CCTIRS Comité Consultatif sur le Traitement de l'Information en
matière de Recherche 18 Novembre 2010 (nr 10.626). L’accord des patientes a été recherché
lors du remplissage de l’auto questionnaire.
3.2. POPULATION- CRITERES D’INCLUSION ET EXCLUSION
Toutes les patientes prises en charge pour césarienne en urgence ou programmée étaient
incluables durant les périodes d’inclusion. Les grossesses uniques ou multiples, de tout terme
d’avancement de grossesse, indépendamment de la pathologie durant la grossesse (y compris
les pathologies d’insertion placentaire type accreta) étaient incluses. Les différentes périodes
d’étude comprenaient les phases suivantes:
− Groupe indépendant de création du score clinique “8C” en avril 2014,
− Groupe ‘oxytocine’ en juillet-septembre 2014,
− Groupe ‘carbétocine’ en février- mars 2015.
Étaient exclues de l’étude les patientes mineures, les patientes privées de liberté (sous
tutelle ou curatelle), les patientes incapables de se conformer aux exigences de l’étude
(remplissage de l’auto-questionnaire), les hospitalisations en réanimation.
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3.3. DEROULEMENT DE L’ETUDE
L’inclusion des patientes avait lieu pendant les 2 périodes de l’étude lors de la
surveillance en SSPI. Le questionnaire de satisfaction leur était proposé à la sortie de SSPI. Un
rappel du questionnaire était fait le premier jour de l’hospitalisation. Ont été incluses dans
l’étude les patientes qui ont pu remplir l’intégralité du questionnaire au 2ème jour au plus tard.
Les données de suivi ont été recueillies auprès du dossier papier et informatisé pour chaque
patiente. Afin d’éviter un biais de sélection des patientes, le questionnaire était distribué pour
toute patiente durant les jours ouvrables (du lundi au vendredi) et recueilli indépendamment de
la survenue éventuelle de pathologie obstétricale ou de complication per césarienne. Le résultat
du Score “8C” a été comparé dans les 2 groupes.
3.4. DONNEES CLINIQUES OBSTETRICALES ET ANESTHESIQUES, DEMOGRAPHIE
Les données démographiques (âge, poids, taille, BMI, gestité, parité) étaient
recueillies après césarienne pour toute patiente incluse dans l’étude.
Les données suivantes étaient relevés: les antécédents médicaux et chirurgicaux,
particulièrement les antécédents de césarienne, d’utérus cicatriciel, d’hémorragie du post-
partum, les grossesses uniques ou multiples, les pathologies pendant la grossesse.
Enfin, concernant la prise en charge en péri-partum, les données suivantes étaient
recueillies : date, heure et terme de l’accouchement, moyen de déclenchement éventuel,
utilisation d’oxytocine durant le travail, le type de césarienne (programmée, semi programmée,
urgente), type d’anesthésie (anesthésie générale, rachianesthésie, anesthésie péridurale, rachi-
péri combinée), le temps de la césarienne par rapport au début du travail (avant ou pendant le
travail), la cause motivant la césarienne, la durée du travail, la durée de la rupture de la poche,
le poids fœtal (présence d’une macrosomie), les données d’hémorragie du post partum: la
quantité estimée de perte sanguine, le séjour prolongé en Salle de Surveillance post
interventionnelle- SSPI pour atonie ou saignement anormal, les utérotoniques utilisés et la
quantité oxytocine/ carbétocine, utilisation de sulprostone, un autre traitement de 3ème ligne
(embolisation, ligature vasculaire, capitonnage, hystérectomie d’hémostase); l’utilisation
d’amines peropératoires, la différence pré- et post- césarienne d’hémoglobine et hématocrite, la
quantité de transfusion.
3.5. LE SCORE “8C”
Nous avons établi un score clinique multidimensionnel "8C" ; C pour césarienne et 8
pour le nombre d’items le composant, selon les données de la littérature. Nous avons repris les
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points importants pour composer le score : la durée de la perfusion(4), la durée du sondage
vésical(21), le délai de reprise des boissons (22)et de l’alimentation(23), le délai de relais per
os des antalgiques, le premier lever(2), l’absence de nausées/ vomissements post-opératoires
(2), le score maximal de douleur. Notre réflexion tenait à mettre en avant la réhabilitation
précoce optimisée ayant lieu dans les 12 premières heures dans les suites d’une césarienne. Ce
délai était choisi en fonction de la littérature (18) et selon un accord multidisciplinaire de la
maternité de Port Royal.
Le score « 8C » était fait de 8 items cotés de façon binaire par 0 ou 1 (1 point par
réponse positive). Le point positif était attribué si la durée de perfusion était inférieure à 12
heures, si la durée de sondage vésical était inférieure à 12 heures, si la reprise des boissons
avait lieu dans les 6 heures, si la reprise de l’alimentation avait lieu dans les 6 heures, si le
relais per os des antalgiques avait lieu avant la 12e heure, si le 1er lever avait lieu avant la
12ème heure, en l’absence de nausées/vomissements, et si le score maximal de douleur ENS
était < 4 dans les 24 premières heures. Les données du score étaient recueillies à partir du
dossier de soin informatisé pour chaque patiente.
3.6. QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
Un auto-questionnaire afin d’évaluer la satisfaction maternelle (Annexe 2) a été établi
de façon multidisciplinaire (anesthésiste-réanimateur, obstétricien, sage-femme, infirmière,
assistante de puériculture) par sélection des questions selon leur pertinence clinique (24). Pour
évaluer la composante subjective de la réhabilitation, les questions suivantes étaient posées :
satisfaction globale (25) des soins promulgués évaluée par EN (échelle numérique de 0 à
10)(26), prise en charge de la douleur jusqu’aux premières 48 heures évaluée par EN (échelle
numérique de 0 à 10), heure du premier lever, heure du premier repas, heure de l’ablation de la
sonde urinaire, heure de l’obturation de la voie veineuse, mise en place de l’allaitement, cause
éventuelle empêchant la mise en place d’une bonne relation mère-enfant (27).
3.7. PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE
Dès le clampage du cordon faisant suite à l’extraction fœtale, la carbétocine ou
l’oxytocine était administrée par voie intraveineuse. En cas de persistance du saignement, la
prise en charge de l’HPP était conforme aux recommandations nationales en vigueur (5). La
surveillance post-opératoire comprenait une période de 2 heures au minimum en SSPI, qui
pouvait être allongée si nécessaire. L’obturation du cathéter veineux périphérique était prescrite
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dès la sortie de la SSPI pour le protocole court (Carbétocine) et à la fin de la perfusion de 4
heures d’Oxytocine, donc en salle d’hospitalisation pour le protocole classique.
Les prescriptions post opératoires comprenaient pour les 2 périodes (cf Annexe 1):
o La perfusion par Bionolyte® G5 2000 ml/ 24heures et mise en place du dispositif de
cathéter obturé selon le protocole Oxytocine/Carbétocine ;
o Les dispositifs d’analgésie multimodale (paracétamol 1g / 6heures, nefopam 20 mg/8
heures, AINS kétoprofène 20 mg/6heures, morphinique morphine orale 10 mg/ 6heures,
gestion de la péridurale) ;
o La thromboprophylaxie par énoxaparine sodique à dose préventive ;
o La prévention de survenue de nausée et vomissement par ondansétron 4mg/ 8 heures ;
o La gestion de la sonde vésicale (Ablation à H6) ;
o Les modalités de reprise des boissons (reprise en SSPI) et de l’alimentation (reprise à
H4) ;
o Les médicaments spécifiques et la surveillance selon la pathologie présentée.
Les patientes incluses lors de la 1ère période (du 15 juillet au 15 septembre 2014)
recevaient un protocole classique d’Oxytocine (Syntocinon®, Sigma Tau France, avenue de
Verdun, 94204 Ivry-Sur-Seine cedex), consistant en l’injection de 5UI en intra veineux direct
puis 15UI en IV lent et continu poursuivi en post opératoire au minimum 4 heures (donc arrêté
en secteur d’hospitalisation conventionnelle).
L’introduction de la Carbétocine (Pabal®, Ferring Gmbh-Wittland 11, Kiel,
Allemagne) a eu lieu en janvier 2015. Les patientes incluses lors de la 2ème période (du 1er
février au 31 mars 2015) recevaient un protocole court consistant en l’injection unique de 100
µg de carbétocine (Pabal®,) en intra veineux direct. Selon les recommandations aucun relais
par oxytocine n’était fait.
Quel que soit le groupe, en cas d’hémorragie du post-partum, la prise en charge était
laissée à la libre appréciation de l’équipe soignante, mais en conformité avec les
recommandations pour la pratique clinique du Collège National Français des Gynécologues-
Obstétriciens, avec notamment l’introduction de d’un traitement par prostaglandines
(sulprostone) en cas d’HPP secondaire à une atonie persistante.
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3.8. NOMBRE DE SUJETS
La phase initiale de constitution du score a été conduite en avril 2014 sur un échantillon
de 19 femmes césarisées permettant de tester le Score “8C”. On retrouvait une médiane du
Score “8C” à 4 [IQ: 3-5] Le nombre de sujets à inclure (risque α de 0,05 et β de 0,9) était de 54
patientes par groupe de population d’évaluation pour montrer une amélioration de la médiane
du Score “8C” de 4/8 à 6/8 soit de 25%.
3.9. ANALYSE STATISTIQUE
Les proportions étaient exprimées en pourcentages accompagnés de leurs intervalles de
confiance à 95%. Les variables continues étaient exprimées par la moyenne et l’écart type
lorsque distribuées de manière normale, ou au moyen de la médiane et des interquartiles dans
le cas contraire. Le caractère normal de chaque distribution a été testé au moyen du test de
Kolmogorov-Smirnov. Les données qualitatives étaient comparées à l’aide du test de Chi-
Square ou de Fisher. Les données quantitatives étaient comparées au moyen du test de Mann-
Whittney ou test t selon la modalité de la distribution considérée. Les résultats des tests étaient
considérés significatifs lorsque la probabilité de commettre une erreur de type I était inférieure
à 5%. Les tests statistiques étaient conduits avec le logiciel de statistique SPSS IBM USA.
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4. RESULTATS
4.1. POPULATION
Au total, 157 patientes ont été incluses dans l’étude. Le taux de participation par rapport
à la population totale de la maternité de Port Royal était de 21% pour la période ‘Oxytocine’ et
de 37% pour la période ‘Carbétocine’. La cohorte de création du score « 8C » comprend 19
patientes incluses en avril 2014, après césarienne programmée ou urgente. La médiane du
Score “8C” était de 4 [IQ: 3;5].
Le protocole d’administration d’oxytocine était appliqué chez 70 patientes du 15 juillet
au 15 septembre 2015, le protocole d’administration de carbétocine était appliqué chez 68
patientes de février à mars 2015. Leurs caractéristiques démographiques sont représentées au
Tableau 1. Ces données étaient comparables entre les 2 groupes.
Démographie
(Médianes et IQ ou nb et %)
Oxytocine
(n=70)
Carbétocine
(n=68)
p
Age 34 [IQ: 30; 38] 33[IQ: 29; 37] 0,39
IMC 23 [IQ: 20; 30] 25[IQ: 21; 30] 0,62
Gestité 2 [IQ: 1; 3] 2 [IQ: 1; 3] 0,64
Parité 1 [IQ: 1; 2] 1 [IQ: 1; 2] 0,49
Primipare 35 (50%) 41 (60%) 0,41
ATCD d’utérus cicatriciel 26 (37%) 18 (26%) 0,20
ATCD d'HPP 3 (4%) 0 (0%) 0,25
Terme (Semaines d’aménorrhée) 39 [IQ: 38; 40] 38 [IQ: 37; 40] 0,44
Grossesse multiple 11 (16%) 7 (13%) 0,45
Pathologie durant la grossesse
● Diabète
● PE/HELLP
● RCIU
● Anomalie de
l’insertion placentaire
● Autre (MAP, PMA)
10 (14%)
4 (6%)
3(4%)
2 (3%)
12 (17%)
11 (16%)
4 (6%)
1(1%)
0 (0%)
8 (11%)
0,82
0,53
0,32
0,05
0,30
Tableau 1. Caractéristiques démographiques des patientes dans le groupe Oxytocine et Carbétocine, ATCD
antécédent, HPP hémorragie du post-partum, PE/HELLP préeclampsie, HELLP syndrome, MAP menace
d'accouchement prématuré, PMA procréation médicalement assistée.
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La proportion de césarienne en urgence n’était pas différente entre les deux groupes,
respectivement 53(76%) et 55(79%) pour le protocole oxytocine et carbétocine (p=0,41). Le
travail était déclenché dans 11(16%) cas contre 10(15%) respectivement (p=0,87). L’oxytocine
intraveineuse était utilisée lors du travail pour 23(33%) contre 29(41%) des cas de césarienne
oxytocine contre carbétocine respectivement, (p=0,29).
Les indications de césarienne étaient pour chaque groupe (cf Figure 1) l’ARCF
(Anomalie du Rythme Cardiaque Fœtal) 24 (34%) contre 32 (47%) p=0,73, une disproportion
foeto-maternelle 6 (9%) contre 5 (7%) p=0,56, l’utérus multi cicatriciel 2 (3%) contre 6
(9%)p=0,49 , le non engagement à dilatation complète 6 (9%) contre 2 (3%) p=0,09, une
anomalie de l’insertion placentaire 2 (3%) contre 1 (1%) p=0,57, l’échec de déclenchement 3
(4%) contre 0 (0%) p=0,24, la stagnation du travail 3 (4%) contre 3 (4%) p=0,96, l’HRP
(Hématome rétroplacentaire) 1 (1%) contre 1 (1%) p=0,98, la procidence du cordon 1 (1%)
contre 0 (0%), plurifactoriel (pré éclampsie, siège, désir maternel) dans 9 (13%) contre 10
(15%)p=0,98. Une macrosomie définie par un poids du nouveau-né à la naissance > 4000 g
était retrouvée chez 3 enfants dans chaque groupe (4%).
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Figure 1. Indications de césarienne dans les groupes Oxytocine et Carbétocine.
ARCF (Anomalie du rythme cardiaque foetal), HRP (hématome rétro placentaire), PE (prééclampsie).
Les techniques d’anesthésie effectuées n’étaient pas différentes entre les deux groupes:
une anesthésie-analgésie péridurale dans 36 (51%) et 38 (56%) p=0,61, une rachianesthésie 25
(36%) et 25 (37%) p=0,86, une rachianesthésie péridurale combiné 3 (4%) et 3 (4%) p=0,78,
une anesthésie générale 6 (9%) et 2 (3%) p=0,74, pour le groupe oxytocine et carbétocine
respectivement.
Disproportion foeto-
maternelle 9% Bicicatriciel ou
plus 3% Anomalie insertion
placentaire 3%
Autre 16% ARCF
34%
Echec de déclenchement
4%
Non engagement à
dilatation complete
9%
Stagnation 5%
HRP 2%
Procidence 1%
Eclampsie 0%
PE 2%
RCIU 0%
Causes de césarienne Groupe Oxytocine
Disproportion foeto-
maternelle 7%
Bicicatriciel/ou plus 9% Anomalie
insert placentaire
1% Autre 16% ARCF
47%
Echec de déclenchement
1%
Non engagement à
dilatation complete 3%
Stagnation
5%
HRP 2%
Procidence
0%
Eclampsie
0%
PE 2%
RCIU 0%
Causes de césarienne Groupe Carbétocine
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4.2. CRITERE PRINCIPAL DE JUGEMENT
Le score médian de réhabilitation était significativement amélioré dans le groupe
carbétocine contre le groupe oxytocine: 5 [IQ: 4; 6] contre 4 [IQ: 3; 5] p=0,045, cf. Figure 2.
Figure 2. Score 8C à 8 composantes pour la réhabilitation précoce post césarienne. Box plot des 2
groupes Oxytocine et Carbétocine représentant les médianes et IQ, * p=0,045.
Le premier lever était plus précoce dans le groupe carbétocine (p=0,03) ainsi que la
reprise des antalgiques par voie orale (p=0,005) (cf. Tableau 2).
REHABILITATION PRECOCE POST CESARIENNE nb (%)
OXYTOCINE N=70
CARBETOCINE
N=68 P
(Chi2)
Nb de patientes ayant une Perfusion <12H 31(44%) 52 (76%) 0,07
Nb de patientes ayant une durée Sonde Urinaire <12H 28 (40%) 36 (53%) <0,001
Nb de patientes ayant une Reprise précoce des boissons
<6H
70 (100%) 68 (100%) 0,99
Nb de patientes ayant une Reprise précoce de
l’alimentation légère <6H
21 (30%) 14 (21%) <0,001
Nb de patients sans nausées/ vomissements dans les
premières 24H
41 (59%) 36 (53%) 0,12
Nb patientes ayant eu Premier lever <12H 14 (20%) 26 (38%) 0,14
Nb patientes ayant un EVA max des 24H ≤4 23 (33%) 31 (46%) 0,22
Nb patientes ayant une prise orale des analgésiques <12H 44 (63%) 58 (85%) 0,006
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Tableau 2. Tableau de comparaison par item des composantes du score de réhabilitation « 8C »
Le diagramme en barres en dessous représente la distribution du Score 8C de chaque
population pour les deux groupes cf. Figure 3.
Figure 3. Distribution du score 8C. Répartition des effectifs selon le chiffre total du
score 8C.
Il n’y avait pas de différence en Score 8C entre le sous groupe Césarienne en urgence
contre le sous groupe Césarienne programmée (p=0,29).
4.3. CRITERES SECONDAIRES DE JUGEMENT
Le taux de survenue d’HPP (cf. Tableau 3), de séjour prolongé en SSPI pour atonie
utérine, de recours à la sulprostone (Nalador®, Bayer healthcare SAS, Loos), à la transfusion
ou encore de recours à une hystérectomie d’hémostase (1 % dans les deux groupes) était
comparable dans les 2 groupes. Le taux de recours aux prostaglandines par voie intra veineuse
(Nalador®) semblait plus important dans le groupe Oxytocine que dans le groupe Carbétocine.
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Hémorragie du post partum
n (%) ou médiane [IQ: IQ]
Groupe Oxytocine
(n=70)
Groupe Carbétocine
(n=68)
p
HPP (>500ml) 11 (16%) 5 (7%) 0,18
Séjour prolongé en SSPI pour
atonie ou saignement anormal
8 (11%) 3 (4%) 0,19
Thérapeutique invasive 1 (1%) 1 (1%) 0,99
Recours sulprostone Nalador ® 6(9%) 1 (1%) 0,06
Transfusion 1(1%) 4(6%) 0,21
Tableau 3. Comparaison des données des hémorragies du post partum et leur gravité
entre les 2 groupes Oxytocine contre Carbétocine.
La satisfaction maternelle (cotée sur une échelle numérique de 0 à 10) était en médiane
de 8[IQ: 7; 9] contre 8[IQ: 7; 9] groupe Oxytocine contre Carbétocine p=0,34 cf. Figure 5.
Figure 5. Boxplot du score de satisfaction maternelle coté sur 10 pour le groupe
Oxytocine en gris foncé et Carbétocine en gris clair.
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En outre, 34(49%) contre 25(37%) considèrent avoir reçu une information suffisante
préparant à la césarienne p=0,17, 7(12%) contre 13(15%) pas du tout d’information pour la
césarienne p=0,15. Ce qui empêchait les mères de s’occuper de leurs enfants était la douleur
31(63%) contre 22(55%) p=0,17, la perfusion 18(17%) contre 12(17%) p=0,30, la sonde
vésicale 11(15%) contre 11(15%) p=0,94, le manque d’explications 4(5%) contre 2(3%)
p=0,68, dans le groupe oxytocine contre carbétocine respectivement. Le taux d’allaitement
était de 50(71%) contre 55(80%) dans les 2 groupes p=0,22.
La durée d’hospitalisation après césarienne (ne comprenant pas le temps
d’hospitalisation pour grossesse pathologique avant la césarienne) était de 5 [IQ: 4; 7] contre
5[IQ: 4; 6] jours respectivement dans le groupe Oxytocine vs Carbétocine, sans différence
statistiquement significative (p=0,51).
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5. DISCUSSION ET PERSPECTIVES
Ce travail porte sur l'influence de la thérapeutique per-opératoire dans l'application
des protocoles de réhabilitation post-opératoires. Il montre une amélioration du score de
réhabilitation post césarienne Score “8C” par l’utilisation d’un médicament utérotonique de
longue durée d’action en dose unique, le protocole carbétocine contre le protocole oxytocine
5 [IQ: 4; 6] contre 4 [IQ: 3; 5] p=0,045 L’administration en dose unique de l'utérotonique en
prévention de l'hémorragie du post-partum permettrait donc une meilleure adhésion au
programme de réhabilitation, sans augmentation du risque de complications hémorragiques.
L’intérêt du programme de réhabilitation post césarienne a été démontré depuis
longtemps (17). Cependant, l’ensemble des maternités françaises ne dispose pas d'un tel
programme de réhabilitation. Sa mise en œuvre reste difficile (18), et il a été remarqué qu’en
pratique quotidienne une des principales limites à son application est la durée prolongée de
perfusion intraveineuse. Une durée de perfusion prolongée fait augmenter les volumes de
liquides apportés, retarde l’administration orale des antalgiques (par facilité d’administration
intraveineuse par l’équipe paramédicale), augmente le risque de complications vésicales en
cas de retrait précoce de la sonde urinaire, augmente le risque infectieux du dispositif
intraveineux, retarde la mobilisation précoce, retarde la reprise de l’alimentation orale et
complique les soins aux nouveau-nés prodigués par les mères. Le dispositif de cathéter obturé
représente une mesure sécuritaire pour les 24 premières heures après césarienne (en l’absence
de complications) sans empêcher pour autant la mise en application du programme de
réhabilitation et les soins maternels au nouveau-né. La modification thérapeutique
utérotonique montre que l’administration d’un médicament de longue durée d’action en dose
unique, facilitant l’obturation de la voie veineuse, a un impact important sur l’application du
programme de réhabilitation.
Plusieurs études se sont intéressées à la réhabilitation précoce post-césarienne
uniquement en programmé (17). Cependant la prise en charge en urgence, malgré ses
spécificités mérite de s’y intéresser en terme de réhabilitation. En effet, le résultat global de
ce travail montre une amélioration des scores de réhabilitation pour toute césarienne
programmée comme urgente.
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Selon Keita et al (4) la réhabilitation post césarienne comprend plusieurs phases du
pré opératoire par l’information donnée à la future mère à la prise en charge post-
opératoire(20). Les différentes enquêtes nationales (17) (18) montrent plusieurs points de
prise en charge sur lesquels on peut s’appuyer pour améliorer le programme de réhabilitation
post césarienne. Les différents items du « Score “8C” » ont été repris des données de la
littérature. Également dans la littérature, le score utilisé par Wyniecki et al. (18) vise à
évaluer la pratique des anesthésistes-réanimateurs travaillant en obstétrique. Leur évaluation
est peu documentée, comme en témoignent les enquêtes nationales (4) (17), et repose
majoritairement sur des données déclaratives des praticiens. Les différents items
d’interrogation de ces enquêtes ont été repris dans notre étude et appliqués au cas réels de
patientes en réhabilitation post césarienne. Le « Score “8C” » est le seul à avoir été appliqué à
2 cohortes de patientes pour évaluer la réhabilitation en post césarienne.
Il s’agit d’une première étude comparant la mise en œuvre du programme de
réhabilitation après changement médicamenteux peropératoire. De plus cette étude s’intéresse
à la réhabilitation suite à une prise en charge en urgence de même que pour la prise en charge
d’intervention programmée. Le programme de réhabilitation existant depuis 2011 a été en
effet optimisé en version informatisée avant le début de l’étude de façon à uniformiser la
prise en charge post césarienne. Nous n’avons pas remarqué d’éventuelles modifications de
pratiques entre les 2 périodes d’inclusion. La durée d’inclusion a été choisie pour les 2
groupes en fonction de la date de changement de thérapeutique de façon à ne pas biaiser
l’inclusion des patientes. Un temps d’adaptation de 1 mois a été laissé entre l’introduction de
la carbétocine et la 2ème période d’inclusion.
Par ailleurs ce travail présente plusieurs biais et limites. Un biais de sélection de la population
est possible en raison des inclusions non consécutives et de l'inclusion uniquement si le
questionnaire de satisfaction était rempli. Le score "8C" présente la limite d’un score
composite, fait de plusieurs variables, certaines dépendantes les unes des autres. Cependant,
la réhabilitation étant un concept multidimensionnel il est difficile de l’évaluer dans son
ensemble autrement qu’en la décomposant en unités. Les périodes d’étude pour les 2 groupes
sont relativement courtes pour évaluer l’impact du changement du protocole de réhabilitation,
néanmoins les 2 populations sont comparables entre elles et à la démographie globale du
centre de Port Royal. Un effet Hawthorne sur les équipes soignantes est possible en deuxième
phase dû à la formation et information de l'utilisation de la carbétocine. Une étude postérieure
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serait intéressante pour évaluer l'effet permanent du protocole en injection unique
d'utérotonique sur la réhabilitation.
Compte tenu du coût engendré par le médicament, des études évaluant l’efficacité de
prévention d’HPP et d’application des mesures de réhabilitation précoce par des protocoles
en courte administration (2 heures de surveillance maximum) d’utérotoniques de courte durée
d’action (par exemple l’oxytocine) et la mise en place du dispositif de cathlon obturé seraient
souhaitables.
Enfin, nous pouvons remarquer la tendance à la diminution de la durée de séjour post-
césarienne en cas d’application du protocole avec la carbétocine, mais sans que cela ne soit
significatif.
Promouvoir la prise en charge des patientes en post césarienne par les réseaux de soin
en ville semble crucial. Une telle démarche s’inscrit dans le souhait de plus en plus présent de
la part des parturientes d’avoir un accouchement (même par césarienne) le moins médicalisé
possible. Les réseaux en ville prennent le relais après un séjour en maternité. Ce relais serait
facilité par la qualité du programme de réhabilitation appliqué à chaque étape de la prise en
charge d’une césarienne programmée comme urgente.
MarcSamama,17février2016
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7. ANNEXES
Annexe 1. Feuille de prescription
Maternités Port-Royal / Saint-Vincent de PaulService d'Anesthésie-Réanimation chirurgicale
Post%opératoireÉTIQUETTE'PATIENTE Césarienne
N°#de#chambre:###########Unité: ALLERGIE:
GROUPE:RH:
POIDS:
HEURE PRESCRIPTEUR TRAITEMENT-#Durée#/#Voie#administration J G N J HEURE PRESCRIPTEUR TRAITEMENT-#Durée#/#Voie#administration J G N J
Dr#… SURVEILLANCE-/4h " MORPHINE-:-
Anesthésiste%Réanimateur ##PA,#FC,#FRespiratoire,# ▪#titration#IV#en#SSPI,##EVA,#T°,#diurèse, ▪ACTISKENAN®#10#mg#/6h#PO,#si#EVA≥4##tonicité#du#globe#utérin,#saignements 1h#après#les#autres#antalgiques
" PERFUSION-:
Bionolyte-G5#2000#mL#/24h#IV
-+-Oxytocine-SYNTOCINON®-15#UI#/L " THROMBOPROPHYLAXIE-:
jusqu'à##..##h#puis#obturation#du#cathéter ▪-Bas-AntiKThrombose
" sauf#prescription#contraire ▪-Enoxaparine-LOVENOX®
ANALGESIE-:-(sauf-Morphine) ##..###mg#/24h#SC#à######..#######h##1e#administration#IV#en#SSPI,###puis#relais-PO " ▪#Reprise-des-boissons#à####H2#soit#à##..####h
" ▪-Paracétamol #et#de-l'alimentation#H6#soit#à####..####h1g#/6h#IV#en#15#min,# ▪-Ablation-de-la-sonde-vésicale-à-H6
puis#1g#/6h#PO soit#à##…#h
" ▪-Néfopam-ACUPAN®
20#mg#/6h#IV#en#30#min,#
puis#20#mg#/6h#PO#sur#1#sucre
" ▪-Kétoprofène-PROFENID®
50#mg#/6h#IV#en#20#min,puis#50#mg#/6h#PO
PRESCRIPTIONS-MÉDICALES-JOURNALIÈRES
NOM#IDE
DATE-PRESCRITION-du-:--…./-……./--2014-au-…./-……./--2014
NOM#IDE
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Annexe 2. Questionnaire d’autoévaulation distribué aux parturientes.
QUESTIONNAIRE APRES CESARIENNE
Votre avis est important et il nous fait progresser !
Madame,
Vous avez été prise en charge dans le service et hospitalisée dans les suites d’une césarienne. Nous souhaitons évaluer la qualité des soins qui vous ont été prodigués. Merci de prendre le temps de remplir ce questionnaire.
Les données recueillies au cours de cette enquête seront strictement confidentielles. Conformément aux dispositions des articles 62 à 66 de la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez à tout moment d’un droit d’accès et de rectification auprès du médecin de l’étude.
Nom : Prénom : Votre age :
1. Avez-vous reçu des informations suffisantes concernant la prise en charge après Césarienne? a. Pas du tout b. Un peu c. Suffisantes
2. Malgré l’anesthésie avez-vous ressenti des douleurs pendant l’intervention de Césarienne ? a. Oui b. Non
3. La douleur a été soulagée en salle de réveil ? a. Oui b. Non
4. La douleur a été soulagée pendant les 2 premiers jours? a. Oui b. Non
5. Vous a-t-on demandé régulièrement si vous aviez mal à l’aide d’une réglette ou échelle? a. Oui b. Non
6. La douleur a été soulagée régulièrement et rapidement? a. Oui b. Non c. Si non pourquoi ?
7. Vous a-t-on donné des médicaments faits de Morphine (ex. Actiskenan) pour soulager la douleur ?
a. Oui b. Non
8. Entourez la pire douleur du premier jour Pas mal du tout Supportable Douleur atroce 9. A quelle heure on vous a proposé de l’eau après la Césarienne ?
a. En salle de réveil ? b. Dès que vous étiez dans votre chambre ? c. Quelques heures après la remontée dans votre chambre ?
10. A quelle heure avez eu une collation/repas après la Césarienne ? a. Dès que vous étiez dans votre chambre ?
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b. A quelle heure après la remontée dans votre chambre ? 11. Avez-vous eu des nausées/ vomissements après la Césarienne ?
a. Oui b. Non
12. Avez-vous eu des médicaments contre les nausées/vomissements ? a. Oui b. Non
13. Vous a-t-on retiré la sonde urinaire : a. En salle de réveil ? b. Dans les heures suivant la remontée dans votre chambre ? c. Le lendemain ?
14. A quelle heure vous êtes vous levées pour la première fois ? 15. A quelle heure vous a-t-on bouché le cathéter de la perfusion ?
a. En salle de réveil ? b. En remontant dans votre chambre ? c. Le lendemain
16. A quelle heure vous a-t-on retiré la perfusion ? a. En salle de réveil ? b. En remontant dans votre chambre ? c. Le lendemain
17. Allaitez-vous votre enfant ? a. Oui b. Non
18. Qu’est ce qui vous a le plus gênée pour vous occuper de votre enfant ? a. La perfusion b. La sonde urinaire c. La douleur d. Le manque d’explications
De façon globale êtes vous satisfaites des soins que vous avez reçu?
Sur une échelle de 1 à 10 cochez la case qui correspond le mieux à votre satisfaction !
Pas du tout satisfaite Très satisfaite
Merci pour votre participation!
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Monsieur TOURENNE Philippe
HOPITAUX UNIVERSITAIRES PARIS CENTRE -
HOPITAL COCHIN
DIRECTION INFORMATIQUE
27 RUE DU FAUBOURG SAINT JACQUES
CLOITRE PORT ROYAL
75014 PARIS1755849 v 0
DÉCLARATION NORMALE
Isabelle FALQUE PIERROTIN
Présidente
Fait à Paris, le 10 avril 2014
Par délégation de la commission
Nom : HOPITAUX UNIVERSITAIRES PARIS CENTRE - HOPITAL
COCHIN
Service : HOPITAL COCHIN DIRECTION INFORMATIQUE
Adresse : 27 RUE DU FAUBOURG SAINT JACQUES CLOITRE PORT
ROYAL
Code postal : 75014
Ville : PARIS
RÉCÉPISSÉ
du 10-04-2014
Finalité : DIAMM MERE ENFANT DE MICRO6 - DOSSIER MEDICAL PATIENT-CODAGE PMSI TD2-
EPIDEMIOLOGIE
Traitement déclaré
Organisme déclarant
A LIRE IMPERATIVEMENTLa délivrance de ce récépissé atteste que vous avez effectué une déclaration de votre traitement à la CNIL et que votre dossier est formellement complet. Vous pouvez mettre en œuvre votre traitement. Cependant, la CNIL peut à tout moment vérifier, par courrier ou par la voie d’un contrôle sur place, que ce traitement respecte l’ensemble des dispositions de la loi du 6 janvier 1978 modifiée en 2004. En tout état de cause, vous êtes tenu de respecter les obligations prévues par la loi et notamment :1) La définition et le respect de la finalité du traitement,2) La pertinence des données traitées,3) La conservation pendant une durée limitée des données,4) La sécurité et la confidentialité des données,5) Le respect des droits des intéressés : information sur leur droit d’accès, de rectification et d’opposition.
N° SIREN ou SIRET :
267500452 00020
Code NAF ou APE :
8610Z
Tél. : 0158411284
Fax. : 0158411250