Mesane Tümörü: Mesane Tümörü: Sınıflama ve TanıSınıflama ve Tanı

Dr. Necip PirinççiDr. Necip Pirinççi

Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı,

VanVan

SınıflamaSınıflama

Epitelyal (%98)Epitelyal (%98) TCC (%90)TCC (%90) Squamöz hücreli kanser (%5-9)Squamöz hücreli kanser (%5-9) Adeno kanser (%1-2)Adeno kanser (%1-2) İndifferansiye kanser (%1-2)İndifferansiye kanser (%1-2) Mikst tümör (%4-6)Mikst tümör (%4-6)

Nonepitelyal (%2)Nonepitelyal (%2) Lipom, nörofibrom, fibrom, leiomyom, leiomyosarkom, hemanjiom, Lipom, nörofibrom, fibrom, leiomyom, leiomyosarkom, hemanjiom,

sarkom, rabdomyosarkom, fibrosarkom, anjiosarkom, primer sarkom, rabdomyosarkom, fibrosarkom, anjiosarkom, primer lenfoma, mikst mezodermal tümör, feokromastomalenfoma, mikst mezodermal tümör, feokromastoma

TNM Evrelendirme (2009)TNM Evrelendirme (2009)Tümör: TTümör: TTxTx Primer tümör değerlendirilememiş Primer tümör değerlendirilememişToTo Primer tümöre ait kanıt yok Primer tümöre ait kanıt yokTaTa Noninvaziv papiller karsinoma Noninvaziv papiller karsinomaTisTis Karsinoma insitu Karsinoma insituT1T1 Tümör submukozal dokuyu invaze etmiş Tümör submukozal dokuyu invaze etmişT2 T2 Tümör kas dokusunu invaze etmişTümör kas dokusunu invaze etmişT2aT2a Tümör yüzeyel kas dokusunu invaze etmiş (iç yarısı) Tümör yüzeyel kas dokusunu invaze etmiş (iç yarısı)T2bT2b Tümör derin kas dokusunu invaze etmiş (dış yarısı) Tümör derin kas dokusunu invaze etmiş (dış yarısı)T3T3 Tümör perivezikal dokuyu invaze etmiş Tümör perivezikal dokuyu invaze etmişT3aT3a Mikroskobik MikroskobikT3bT3b Makroskobik (ekstravezikal kitle) Makroskobik (ekstravezikal kitle)T4 T4 Ekstravezikal komşu organ tutulumu varEkstravezikal komşu organ tutulumu varT4aT4a Prostat, uterus ve vagina Prostat, uterus ve vaginaT4bT4b Pelvis duvarı veya karın duvarı Pelvis duvarı veya karın duvarıNode (N):Node (N): Lenf nodu invazyonu Lenf nodu invazyonuNx Nx Lenf nodu değerlendirilememişLenf nodu değerlendirilememişNo No Lenf nodu invazyonu yokLenf nodu invazyonu yokN1 N1 Pelviste tek bir lenf nodu tutulumu (hipogastrik, obturatör, eksternal iliak veya presakral)Pelviste tek bir lenf nodu tutulumu (hipogastrik, obturatör, eksternal iliak veya presakral)N2N2 Pelviste birden fazla nod tutulumu (hipogastrik, obturatör, eksternal iliak ve presakral) Pelviste birden fazla nod tutulumu (hipogastrik, obturatör, eksternal iliak ve presakral)N3N3 Kommon iliak lenf nodu veya nodları tutulmuş Kommon iliak lenf nodu veya nodları tutulmuşMM Metastaz Metastaz MxMx Metastaz değelendirilememiş Metastaz değelendirilememişM0M0 Uzak metastaz yok Uzak metastaz yokMı Mı Uzak metastaz varUzak metastaz var

Histopatolojik Derecelendirme Histopatolojik Derecelendirme 1973 WHO1973 WHO

-Üretelyal papilloma-Üretelyal papilloma -Grade 1: İyi differansiye-Grade 1: İyi differansiye -Grade 2: Orta differansiye-Grade 2: Orta differansiye -Grade 3: Kötü differansiye-Grade 3: Kötü differansiye

2004 WHO2004 WHO Düz LezyonlarDüz Lezyonlar -Hyperplasia (flat lesion without atypia or papillary aspects)-Hyperplasia (flat lesion without atypia or papillary aspects) -Reactive atypia (flat lesion with atypia)-Reactive atypia (flat lesion with atypia) -Atypia of unknown significance-Atypia of unknown significance -Urothelial dysplasia-Urothelial dysplasia -Urothelial CIS is always high-grade-Urothelial CIS is always high-grade Papiller lezyonlarPapiller lezyonlar -Ürotelyal papilloma-Ürotelyal papilloma -Düşük maling potansiyelli papiller ürotelyal neoplazma(PUNLMP)-Düşük maling potansiyelli papiller ürotelyal neoplazma(PUNLMP) -Düşük gradeli ürotelyal karsinom-Düşük gradeli ürotelyal karsinom -Yüksek gradeli ürotelyal karsinom-Yüksek gradeli ürotelyal karsinom

Figure 1: Figure 1: Stratification of tumours according to grade in the Stratification of tumours according to grade in the WHO 1973 and 2004 classificationsWHO 1973 and 2004 classifications

CIS ve klinik sınıflaması;CIS ve klinik sınıflaması;

CIS; CIS; -Düz,yüksek dereceli, noninvaziv ürotelyal karsinomdur. -Düz,yüksek dereceli, noninvaziv ürotelyal karsinomdur. -Makroskopik olarak sistoskopide atlanabilir yada biyopsi alınmazsa -Makroskopik olarak sistoskopide atlanabilir yada biyopsi alınmazsa

inflamatuar lezyon olarak düşünülebilir. inflamatuar lezyon olarak düşünülebilir. -Sıklıkla multifokaldir ve sadece mesanede değil üst üriner sistem, -Sıklıkla multifokaldir ve sadece mesanede değil üst üriner sistem,

prostatik ütetra ve prostatik kanalda da ortaya çıkabilir.prostatik ütetra ve prostatik kanalda da ortaya çıkabilir.

Klinik sınıflandırması;Klinik sınıflandırması; -Primer: eşzamanlı papiller tümörün eşlik etmediği, yeni tespit edilen -Primer: eşzamanlı papiller tümörün eşlik etmediği, yeni tespit edilen

CIS.CIS. -Sekonder: CIS olmayan mesane tümörlü hastanın takibi esnasında -Sekonder: CIS olmayan mesane tümörlü hastanın takibi esnasında

saptanan CISsaptanan CIS -Eşzamanlı: Mesanede herhangi bir ürotelyal tümörün varlığındaki CIS -Eşzamanlı: Mesanede herhangi bir ürotelyal tümörün varlığındaki CIS -Nüks: başarılı intravezikal tedavi sonrası tekrar ortaya çıkan izole CIS-Nüks: başarılı intravezikal tedavi sonrası tekrar ortaya çıkan izole CIS Lamm DL, Urol Oncol, 1998Lamm DL, Urol Oncol, 1998

TanıTanıBelirti ve bulgular:Belirti ve bulgular:

-Ağrısız pıhtılı hematüri- en sık (%85)-Ağrısız pıhtılı hematüri- en sık (%85) -Mesane irritasyon semptomları-Mesane irritasyon semptomları -Tümör lokalizasyonuna bağlı olarak üst ve alt üriner sistemde -Tümör lokalizasyonuna bağlı olarak üst ve alt üriner sistemde

obstrüktif septomlarobstrüktif septomlarHematüri;Hematüri; -mikroskobik veya makroskobik -mikroskobik veya makroskobik -Hematürinin derecesi & kanserin yaygınlığı arasında bir ilişki -Hematürinin derecesi & kanserin yaygınlığı arasında bir ilişki

yoktur.yoktur. -Total ağrısız makroskobik hematürilerin %13-34.5’inde mesane -Total ağrısız makroskobik hematürilerin %13-34.5’inde mesane

tümörütümörü -Genelde intermitan hematüri-Genelde intermitan hematüri -Hematüriye sekonder anemi bulguları.-Hematüriye sekonder anemi bulguları.Mesane irritasyon semptomları;Mesane irritasyon semptomları; - idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma, sık idrar hissi ve gece - idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma, sık idrar hissi ve gece

idrara çıkmaidrara çıkma -%20 ilk başvuru yakınması.-%20 ilk başvuru yakınması.

Obstrüktif septomlar;Obstrüktif septomlar; -Üreter obstrüksiyonuna sekonder gelişen hidronefroz -Üreter obstrüksiyonuna sekonder gelişen hidronefroz

bağlı yan ağrısıbağlı yan ağrısı -intravezikal obstrüksiyon sonucu gelişebilecek -intravezikal obstrüksiyon sonucu gelişebilecek

dolgunluk hissi ve işeme sonrası rezidüel idrarda artış.dolgunluk hissi ve işeme sonrası rezidüel idrarda artış.Metastaza bağlı semptomlarMetastaza bağlı semptomlar (kilo kaybı, iştahsızlık, (kilo kaybı, iştahsızlık,

halsizlik, anemi vs)halsizlik, anemi vs)Fizik Muayene:Fizik Muayene:

-ilk tanı sırasında mesane tümörlerinin %75-85’i -ilk tanı sırasında mesane tümörlerinin %75-85’i yüzeyelyüzeyel

-T3b evresinde ekstravezikal kitle palpe edilebilir.-T3b evresinde ekstravezikal kitle palpe edilebilir.

Görüntüleme yöntemleriGörüntüleme yöntemleri

UltrasonografiUltrasonografi

İVPİVP

BT ÜrografiBT Ürografi

CT-MR ( Kasa invaze ve metastaik mesane tümörlerinde)CT-MR ( Kasa invaze ve metastaik mesane tümörlerinde)

FDG-PET/CTFDG-PET/CT

Difüzyon ağırlıklı MR (T2 ağırlıklı) görüntülemeDifüzyon ağırlıklı MR (T2 ağırlıklı) görüntüleme

Ultrasonografi (US)Ultrasonografi (US) -Hematürisi olan hastaya yapılacak ilk görüntüleme yöntemidir.-Hematürisi olan hastaya yapılacak ilk görüntüleme yöntemidir. -Kitlelerin karekterleri, hidronefroz ve mesanedeki dolma defektleri -Kitlelerin karekterleri, hidronefroz ve mesanedeki dolma defektleri

saptanabilir. saptanabilir. Goessl C, J Urol 1997Goessl C, J Urol 1997

İVPİVP -Ürotelyal karsinomaya ait dolma defektleri ve üst üriner sistem -Ürotelyal karsinomaya ait dolma defektleri ve üst üriner sistem

dilatasyonunu değerlendirilir.dilatasyonunu değerlendirilir. -Mesane tümörlü hastalarda eş zamanlı üst üriner sistemde tümör -Mesane tümörlü hastalarda eş zamanlı üst üriner sistemde tümör

olma olasılığı %1.8-2olma olasılığı %1.8-2 -Mesane trigonu lokalizasyonlu tümörlerde %7.5-Mesane trigonu lokalizasyonlu tümörlerde %7.5 -Tümörün multipl odaklı ve yüksek gradeli olması. -Tümörün multipl odaklı ve yüksek gradeli olması.

BT ÜrografiBT Ürografi -Üst üriner sistemi değerlendirmede İVP’ nin yerini almıştır. -Üst üriner sistemi değerlendirmede İVP’ nin yerini almıştır. Palou J, J Urol. 2005Palou J, J Urol. 2005

Ultrason İVP BTUltrason İVP BT

CT-MR; (CT-MR; (Kasa invaze ve metastatik mesane Kasa invaze ve metastatik mesane tümörlerinde)tümörlerinde)

-Küratif tedavi öncesi uzak metastazlar -Küratif tedavi öncesi uzak metastazlar değerlendirilmelidir. değerlendirilmelidir.

- CT & MR - CT & MR -Lenf nodüllerinin değerlendirmesinde-Lenf nodüllerinin değerlendirmesinde -Karaciğer ve akciğer metastazları için-Karaciğer ve akciğer metastazları için -Kemik ve beyin metastazları nadir olduğundan hastanın -Kemik ve beyin metastazları nadir olduğundan hastanın

bu metastazlara ait semptomu yoksa bu bölgelerin rutin bu metastazlara ait semptomu yoksa bu bölgelerin rutin görüntülenmesi önerilmemektedir.görüntülenmesi önerilmemektedir.

- Kemik metastazlarının saptanmasında MR - Kemik metastazlarının saptanmasında MR görüntüleme daha sensitiftir.görüntüleme daha sensitiftir.

FDG-PET/CT;FDG-PET/CT; -Metastatik mesane kanserinin evrelemesinde FDG-PET/CT klinik -Metastatik mesane kanserinin evrelemesinde FDG-PET/CT klinik

kullanımını öneren çalışmalar olmakla birlikte bu konuda net kullanımını öneren çalışmalar olmakla birlikte bu konuda net konsensus henüz sağlanmamıştır. konsensus henüz sağlanmamıştır.

Maurer T, Eur Urol 2012Maurer T, Eur Urol 2012

Difüzyon ağırlıklı MR (T2 ağırlıklı) görüntüleme;Difüzyon ağırlıklı MR (T2 ağırlıklı) görüntüleme; -Kasa invaze mesane tümörünün kemoterapiye cevabını -Kasa invaze mesane tümörünün kemoterapiye cevabını

değerlendirmede üst düzey etkinlik değerlendirmede üst düzey etkinlik Yoshida S, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012Yoshida S, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 -Yüksek duyarlılığı ile mesane koruyucu protokoller için daha iyi bir -Yüksek duyarlılığı ile mesane koruyucu protokoller için daha iyi bir

hasta seçimine izin veren tam bir histopatolojik yanıtın doğru tahmini hasta seçimine izin veren tam bir histopatolojik yanıtın doğru tahmini için faydalı.için faydalı.

Üriner SitolojiÜriner Sitoloji

Taze idrarda yapılmalı. Taze idrarda yapılmalı. İdrar veya mesane yıkamasında kanser hücrelerinin aranması; İdrar veya mesane yıkamasında kanser hücrelerinin aranması;

-Tecrübeli ellerde spesifitesi %90 -Tecrübeli ellerde spesifitesi %90 -Yüksek gradeli tümörlerde yüksek sensitivite, düşük gradeli -Yüksek gradeli tümörlerde yüksek sensitivite, düşük gradeli

tümörlerde düşük sensitivitetümörlerde düşük sensitiviteYüksek gradeli tümörler ve CIS’lu olgularda yararlı olsada, negatif Yüksek gradeli tümörler ve CIS’lu olgularda yararlı olsada, negatif bir sonuç düşük gradeli kanser varlığını ekarte ettirmez.bir sonuç düşük gradeli kanser varlığını ekarte ettirmez.+ sitoloji = üriner sistemin herhangi bir yerindeki (kalikslerden + sitoloji = üriner sistemin herhangi bir yerindeki (kalikslerden proksimal üretraya kadar) ürotelyal tümörün varlığını destekleyen bir proksimal üretraya kadar) ürotelyal tümörün varlığını destekleyen bir bulgudur.bulgudur.Sitolojik incelemenin dezavantajları:Sitolojik incelemenin dezavantajları:

-İncelemeyi yapana bağlı olması-İncelemeyi yapana bağlı olması -Düşük hücre yoğunluğu, üriner enfeksiyon, taş veya intravezikal -Düşük hücre yoğunluğu, üriner enfeksiyon, taş veya intravezikal

instilasyonlardan etkilenebilmesi.instilasyonlardan etkilenebilmesi.

İdrar tümör belirteçleriİdrar tümör belirteçleri

İdeal bir mesane tümör belirteci; İdeal bir mesane tümör belirteci; -Teknik olarak basit olmalı-Teknik olarak basit olmalı -Düşük maliyet-Düşük maliyet -Yüksek teşhis duyarlılığına sahip olmalı (yüksek -Yüksek teşhis duyarlılığına sahip olmalı (yüksek

sensitivite ve spesifite)sensitivite ve spesifite) -Klinik açıdan tüm yüksek gradeli tümörleri küratif -Klinik açıdan tüm yüksek gradeli tümörleri küratif

tedavi şansını kaybetmeden yakalaması açısından tedavi şansını kaybetmeden yakalaması açısından güvenli olmalı.güvenli olmalı.

-Yüksek pozitif prediktif değeri (yalancı pozitif sonuçlar -Yüksek pozitif prediktif değeri (yalancı pozitif sonuçlar nedeniyle gereksiz ileri incelemeleri önlemek için) ve nedeniyle gereksiz ileri incelemeleri önlemek için) ve yüksek negatif prediktif değeri (tümörü atlamamak için) yüksek negatif prediktif değeri (tümörü atlamamak için) olmalı.olmalı.

NMP 22 (nükleer matriks protein 22)NMP 22 (nükleer matriks protein 22)UroVysion UroVysion ImmunuCytImmunuCyt

BTA (Bladder tumour antigen) testiBTA (Bladder tumour antigen) testi Düşük gradeli tümörlerdeki yalancı pozitiflik oranı yüksek ve Düşük gradeli tümörlerdeki yalancı pozitiflik oranı yüksek ve

sensitivitesi düşük sensitivitesi düşük

NMP-22NMP-22 -Yüksek yalancı pozitiflik oranı-Yüksek yalancı pozitiflik oranı -sensitivitesi üriner sitolojiden yüksek-sensitivitesi üriner sitolojiden yüksek - Dikkatli hasta seçimi ile spesifitesi arttırılabilir ve yüksek negatif - Dikkatli hasta seçimi ile spesifitesi arttırılabilir ve yüksek negatif

prediktif değeri sayesinde sistoskopik kontrollerin azaltılması prediktif değeri sayesinde sistoskopik kontrollerin azaltılması amacıyla takipte kullanılabilir.amacıyla takipte kullanılabilir.

ImmunoCytImmunoCyt -Düşük gradeli tümörlerin tespitinde en yüksek sensitiviteye sahip -Düşük gradeli tümörlerin tespitinde en yüksek sensitiviteye sahip

incelemeinceleme -diğer ürolojik hastalıklardan daha az etkilenir-diğer ürolojik hastalıklardan daha az etkilenir -düşük gradeli tümörlerdeki %60’lık tespit oranı ile sistoskopinin -düşük gradeli tümörlerdeki %60’lık tespit oranı ile sistoskopinin

yerini almak için yetersiz .yerini almak için yetersiz .

UroVysionUroVysion - Yüksek gradeli tümörlerde - Yüksek gradeli tümörlerde -Sitolojik incelemede yetersiz tecrübe -Sitolojik incelemede yetersiz tecrübe -Sitoloji sonucu tartışmalı ise -Sitoloji sonucu tartışmalı ise sitolojinin yerini alabilir. sitolojinin yerini alabilir. -İntravezikal tedaviye verilen cevabın öngörülmesinde yardımcı -İntravezikal tedaviye verilen cevabın öngörülmesinde yardımcı -Düşük gradeli tümörlerin takibinde faydası çok sınırlı -Düşük gradeli tümörlerin takibinde faydası çok sınırlı --Ürolojik hastalıklardan etkilenebileceğinden dolayı yalancı Ürolojik hastalıklardan etkilenebileceğinden dolayı yalancı

pozitiflik verebilir.pozitiflik verebilir.

Mikrosatellit analiziMikrosatellit analizi -Düşük gradeli tümöre sahip olguların %80’de rekürrensi -Düşük gradeli tümöre sahip olguların %80’de rekürrensi

öngörebilir, ancak yinede sensitivitesi düşüktür.öngörebilir, ancak yinede sensitivitesi düşüktür. Bu testlerin sensitiviteleri, birbiriyle kombinasyonları ile arttırılabilir.Bu testlerin sensitiviteleri, birbiriyle kombinasyonları ile arttırılabilir.

Üriner sitoloji ve moleküler testler hangi amaçla kullanılabilir?Üriner sitoloji ve moleküler testler hangi amaçla kullanılabilir?

-Mesane kanseri açısından riskli popülasyonun taranması-Mesane kanseri açısından riskli popülasyonun taranması -Hematüri ve mesane tümörünün diğer semptomlarının varlığında -Hematüri ve mesane tümörünün diğer semptomlarının varlığında

hastanın araştırılmasıhastanın araştırılması -Kas invaziv olmayan mesane kanserlerinde izlemi kolaylaştırmak -Kas invaziv olmayan mesane kanserlerinde izlemi kolaylaştırmak

Têtu B, Mod Pathol 2009; Lokeshwar VB, Urology 2005; Nabi G, J Clin Pathol Têtu B, Mod Pathol 2009; Lokeshwar VB, Urology 2005; Nabi G, J Clin Pathol

2004.2004.

Sistoskopi:Sistoskopi:--Mesane tümörü tanı ve takibinde altın standart tanı yöntemidir. Mesane tümörü tanı ve takibinde altın standart tanı yöntemidir.

-Tümörün yeri, büyüklüğü, sayısı, görünümü belirtilmelidir. -Tümörün yeri, büyüklüğü, sayısı, görünümü belirtilmelidir. CIS tanısı; sistoskopi, idrar sitolojisi ve mesane biyopsilerinin CIS tanısı; sistoskopi, idrar sitolojisi ve mesane biyopsilerinin

histopatolojisi kombinasyonları ile sağlanır. histopatolojisi kombinasyonları ile sağlanır. Kurth KH, Int J Urol 1995Kurth KH, Int J Urol 1995

Floresan Sistoskopi:Floresan Sistoskopi:

-Bir fotosensitize edici ajanın (5-aminolevulinik asit (5-ALA) veya -Bir fotosensitize edici ajanın (5-aminolevulinik asit (5-ALA) veya hekzaaminolevulinat (HAL) ) intravezikal instilasyonunu takiben hekzaaminolevulinat (HAL) ) intravezikal instilasyonunu takiben mavi ışık altında uygulanır.mavi ışık altında uygulanır.

-Özellikle CIS tespit etmede konvansiyonel sistoskopiye göre daha -Özellikle CIS tespit etmede konvansiyonel sistoskopiye göre daha sensitiftir.sensitiftir.

-Ancak inflamasyon varlığında, yakın zamanda geçirilmiş TUR veya -Ancak inflamasyon varlığında, yakın zamanda geçirilmiş TUR veya intravezikal instilasyon (BCG) durumlarında yalancı pozitiflik intravezikal instilasyon (BCG) durumlarında yalancı pozitiflik görülebilir.görülebilir.

-CIS gibi yüksek dereceli tümör şüphesi olan olgularla faydalı sınırlı -CIS gibi yüksek dereceli tümör şüphesi olan olgularla faydalı sınırlı bir tanı aracı olabilir.bir tanı aracı olabilir.

Kausch I, Eur Urol 2010; Mowatt G, Int J Technol Assess Health Care Kausch I, Eur Urol 2010; Mowatt G, Int J Technol Assess Health Care 20112011

Sistoskopi Floresan sistoskopiSistoskopi Floresan sistoskopi

Mesane tümörlerinde transüretral Mesane tümörlerinde transüretral rezeksiyon (TUR-M)rezeksiyon (TUR-M)

Ta-T1 tümörlerde amaç kesin tanıyı koymak ve tüm görünen lezyonları Ta-T1 tümörlerde amaç kesin tanıyı koymak ve tüm görünen lezyonları çıkarmak.çıkarmak. Rezeksiyon stratejisi;Rezeksiyon stratejisi;

-Küçük tümörler (1<cm) tamamen rezeke edilir ve spesmen komplet -Küçük tümörler (1<cm) tamamen rezeke edilir ve spesmen komplet olarak tümörü ve alttaki mesane duvarını içerir.olarak tümörü ve alttaki mesane duvarını içerir.

-Büyük tümörler ise parçalar halinde ayrı ayrı rezeke edilmeli ve bu -Büyük tümörler ise parçalar halinde ayrı ayrı rezeke edilmeli ve bu parçalar ekzofitik bölümünü, alttaki detrusör kasını içeren mesane parçalar ekzofitik bölümünü, alttaki detrusör kasını içeren mesane duvarını ve rezeksiyon bölgelerinin köşelerini içermelidirduvarını ve rezeksiyon bölgelerinin köşelerini içermelidir

-Küçük, önceki tanısı TaG1 olan tümörlerde derin rezeksiyon gerekli -Küçük, önceki tanısı TaG1 olan tümörlerde derin rezeksiyon gerekli değildir.değildir.

-TUR-M öncesi palpabl lezyonu olan olgularda, TUR-M sonrasıda -TUR-M öncesi palpabl lezyonu olan olgularda, TUR-M sonrasıda bimanuel muayene yapılmalıdır.bimanuel muayene yapılmalıdır.

-Patolojik değerlendirme için form hazırlanmalıdır.-Patolojik değerlendirme için form hazırlanmalıdır. -Farklı biyopsi rezeksiyon fraksiyonlarından elde edilen spesmenler doğru -Farklı biyopsi rezeksiyon fraksiyonlarından elde edilen spesmenler doğru

tanı için ayrı taşıyıcılarda patolojiye gönderilmelidir.tanı için ayrı taşıyıcılarda patolojiye gönderilmelidir. -Dokunun bozulmasını önlemek için TUR sırasında mümkün olduğunca -Dokunun bozulmasını önlemek için TUR sırasında mümkün olduğunca

koterizasyondan kaçınılmalıdır.koterizasyondan kaçınılmalıdır. Richterstetter M, BJU Int 2012Richterstetter M, BJU Int 2012

Komplet ve iyi yapılmış bir TUR iyi bir prognoz açısından çok Komplet ve iyi yapılmış bir TUR iyi bir prognoz açısından çok önemlidir önemlidir

Brausi M, Eur Urol 2002Brausi M, Eur Urol 2002 Spesmende detrusör kasının olmaması; rezidüel hastalık ve erken Spesmende detrusör kasının olmaması; rezidüel hastalık ve erken rekürrens açısından yüksek riskle ilişkilidirrekürrens açısından yüksek riskle ilişkilidir

Mariappan P, Eur Urol 2010Mariappan P, Eur Urol 2010 Cerrahi deneyim arttıkça TUR-M sonuçlarıda iyleşirCerrahi deneyim arttıkça TUR-M sonuçlarıda iyleşirTaG1 hastalarda oluşan küçük papiller nükslerin fulgurasyonu; TaG1 hastalarda oluşan küçük papiller nükslerin fulgurasyonu; tedavi yükünü azaltan bir tedavi seçimi olabilirtedavi yükünü azaltan bir tedavi seçimi olabilir

Herr HW, J Urol 2007Herr HW, J Urol 2007 Bipolar sistemler komplikasyon riskini azaltabilir ( Obturator sinir Bipolar sistemler komplikasyon riskini azaltabilir ( Obturator sinir stimulasyonuna bağlı mesane perforasyonu gibi ). Bununla birlikte stimulasyonuna bağlı mesane perforasyonu gibi ). Bununla birlikte bu fayda henüz prospektif çalışmalarla onaylanmamıştır. bu fayda henüz prospektif çalışmalarla onaylanmamıştır.

Monopolar BipolarMonopolar Bipolar

Mesane ve prostatik üretra biyopsileriMesane ve prostatik üretra biyopsileri

Mesane biyopsileri;Mesane biyopsileri;Anormal görünümlü mukoza ( CIS&displazi) Anormal görünümlü mukoza ( CIS&displazi) Sitoloji pozitif ve tümör nonpapiller görünümde ise normal Sitoloji pozitif ve tümör nonpapiller görünümde ise normal görünümlü mukozadan random biyopsiler görünümlü mukozadan random biyopsiler Ta ve T1 tümörlü hastalardan rutin random biyopsi önerilmez, çünkü Ta ve T1 tümörlü hastalardan rutin random biyopsi önerilmez, çünkü düşük gradeli tümörlerde CIS teşhis edilme ihtimali çok düşüktür düşük gradeli tümörlerde CIS teşhis edilme ihtimali çok düşüktür (%<2)(%<2)

Prostatik üretrada tutulum riskinin arttığı ve biyopsi gereken Prostatik üretrada tutulum riskinin arttığı ve biyopsi gereken durumlar;durumlar;Tümör trigon veya mesane boynunda lokalize iseTümör trigon veya mesane boynunda lokalize iseCIS veya multipl tümör varlığında CIS veya multipl tümör varlığında Sitoloji pozitifliğindeSitoloji pozitifliğindeProstatik üretra anomalisi gözlendiğinde Prostatik üretra anomalisi gözlendiğinde

Matzkin H, J Urol 1991; Mungan MU, Eur Urol Matzkin H, J Urol 1991; Mungan MU, Eur Urol 20052005

İkincil Rezeksiyonİkincil Rezeksiyon

Birincil rezeksiyondan 2-6 hafta sonra Birincil rezeksiyondan 2-6 hafta sonra İlk tümör rezeksiyon alanını kapsamalıİlk tümör rezeksiyon alanını kapsamalı

Neden ikincil rezeksiyon;Neden ikincil rezeksiyon;T1 tümörlerin rezeksiyonundan sonra %33-53 hastada inatçı T1 tümörlerin rezeksiyonundan sonra %33-53 hastada inatçı hastalık.hastalık.T1 tümörlerin ikincil rezeksiyonda kas invaziv saptanma oranı %4-T1 tümörlerin ikincil rezeksiyonda kas invaziv saptanma oranı %4-25 değişmektedir. Bazı sistektomi serilerinde ( Ta-T1 evrede yüksek 25 değişmektedir. Bazı sistektomi serilerinde ( Ta-T1 evrede yüksek grade veya değişik sebeplerle yapılan) bu oranın %50’ye kadar grade veya değişik sebeplerle yapılan) bu oranın %50’ye kadar çıkabildiği gösterilmiştir.çıkabildiği gösterilmiştir.Ta-T1 yüksek gradeli tümörler ile T2 tümörlerin tedavileri tamamen Ta-T1 yüksek gradeli tümörler ile T2 tümörlerin tedavileri tamamen farklı olduğundan doğru evreleme oldukça önemlidir. farklı olduğundan doğru evreleme oldukça önemlidir. İkincil TUR’un rekürrenssiz sağ kalımı attırdığı gösterilmiştir.İkincil TUR’un rekürrenssiz sağ kalımı attırdığı gösterilmiştir.

İkincil rezeksiyon;İkincil rezeksiyon;

İlk rezeksiyon yetersiz iseİlk rezeksiyon yetersiz ise

Patolog kas dokusu olmadığını rapor edersePatolog kas dokusu olmadığını rapor ederse

G3 tümörlerG3 tümörler

T1 tümörlerT1 tümörler

EAU kılavuzu 2014EAU kılavuzu 2014

Patolojik DeğerlendirmePatolojik Değerlendirme

Tanı ve tedavi protokolünü belirlemede temel adım.Tanı ve tedavi protokolünü belirlemede temel adım.

Yeterli klinik bilgi formu sağlanmalı.Yeterli klinik bilgi formu sağlanmalı.

Patoloji raporunda;Patoloji raporunda;

-Değerlendirilen numunenin lokalizasyonu ( klinik bilgi formu)-Değerlendirilen numunenin lokalizasyonu ( klinik bilgi formu)

-Lezyonun derecesi-Lezyonun derecesi

-Tümör invazyon derinliği ( T evresi)-Tümör invazyon derinliği ( T evresi)

-CIS -CIS

-Lenfovasküler invazyon-Lenfovasküler invazyon

-Sıra dışı histoloji-Sıra dışı histoloji

Sabrınız için Teşekkürler…Sabrınız için Teşekkürler…