mielenterveyden palveluketjun...

Terveydenhuollon palveluohjaus -Kehitysvammaisen henkilön tukena terveydenhuollossa

© Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti | www.savas.fi/tepa/

MIELENTERVEYDEN PALVELUVERKKOKEHITYSVAMMAISELLE IHMISELLE –Miksi selkeyttäminen on tärkeää

Odotuksia kentältä palveluverkkotyölle

• Mielenterveyspalvelujen kohentaminen kehitysvammaisten osalta, on ollut vaikeuksia päästä palvelujen piiriin. On ollut kokemuksia, ettei oma asiakas kuulu minnekään.• Hyviä kokemuksia ollut Tepa-‐projektin asiakastyöstä, nyt mielenterveyspuolelle samanlaista toivotaan• Toivotaan normaaliutta kehitysvammaisten palveluihin, tämä vaatii erityisosaamista myös normipalveluihin (kommunikaatio, kehitysvamman taakse näkeminen)• Tarvitaan tiedoksi selkeät reitit ja ohjeistukset ensineuvon palveluohjausta varten. • Toimintamallien selkeyttäminen ja jatkumoiden luominen.• Pyrkimys hyvään ja asiakaslähtöisyyteen on jo olemassa


• Päivystyksen tarpeet: kommunikointi ja tulkkipalvelut• Päivystyksen edunvalvonta: mikä on päivystyksen tehtävä – kuvan kirkastaminen? Akuutit tilanteet ovat hoidettavana ja realismi huomioitava.• Linja, jolla kv yksiköistä lähetetään tulevaisuudessa päivystykseen: miten ja millä tiedoilla• Suuret odotukset: oikeat ihmiset oikeaan paikkaan ja hoitoketjujen hiominen. Potilaista tarvitaan tietoa, jolloin voidaan ohjata ja tehdä (hoitosuunnitelmat, hoitoketjut)• Työryhmän avulla perehtymistä aikuisten kehitysvammaisten asioihin• Miten Vaalijalan poli jatkossa mukana ja missä kohdissa? Ennalta ehkäisevä rooli? Kehittämisehdotuksia ja vinkkejä?• Juuri nyt paljon muutoksia, joiden keskellä voi olla haasteellista toimia, mutta hyväkin sauma voi olla juuri nyt• Kokemuksia psykiatrian puolelta, akuuttityöryhmät, olemassa olevat hoitoketjukuvaukset


Kehitysvammaisten terveydenhuollon kehittämistarpeet: rakennemuutosKEHAS –ohjelma, Kehitysvammaisten asumisen ja siihen liittyvien palvelujen järjestäminen 2010-‐2015 (21.1.2010)-‐ Mahdollistaa yksilöllinen asuminen-‐ Osallisuus ja yhdenvertaisuus yhteisössä ja yhteiskunnassa-‐ Laitoshoitoa korvaavien palveluratkaisujen kehittämistoiminnan ja arvioinnin tukeminen (esim. Kaste tms.rahoitus)

Valtioneuvoston periaatepäätös 8.11.2013-‐ Vuoden 2020 jälkeen kukaan ei asu laitoksessa -‐ Laitoshoitoa korvaavia yksilöllisiä palveluja on kunnissa.-‐ Tietoisuuden lisääminen vammaisten henkilöiden perus-‐ ja ihmisoikeuksista

-‐ Hallinnonalojen välinen yhteistyö


Liisa Lindberg – Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

MIKSI PALVELUVERKKOKUVAUS?

• Ymmärrys eri toimijoiden roolista kehitysvammaisen terveydenhuollossa• Palvelut sosiaali-‐, terveys-‐, kehitysvammahuollossa• Suunnitelmat ja lainsäädäntö

• Kehitysvammaisen ihmisen kulkeminen palvelupolulla• Ohjautuminen oikeaan paikkaan oikeaan aikaan, moniammatillisten arviointien paikat

• Vastuutahon varmistaminen monimutkaisella polulla• Pelisäännöt

• Mahdollisuudet uusiin toimintatapoihin tai malleihin• Konsultoivan työntekijän työmallin paikka• Kehittämiskohteet palvelupolulla


3. Mielenterveyden palveluverkkotyöskentelyn tavoite ja tarkoitus

-‐ Savolaiset mielenterveyspolut-‐ Palveluverkkokuvauksen tavoite ja tarkoitus


Kolme palvelupolkua – mihin kohtiin tarvitaan ratkaisua

Linja: kodin ja perusterveydenhuollon yhteistyön linja (violetti linja)

Linja: haastavan käyttäytymisen linja, kun ei ole hoitosuhdetta Vaalijalan poliklinikalla tai kuntoutuspalveluihin ja palveluihin tarvitaan maksusitoumus(keltainen linja)

Linja: kun asiakkaalla on hoitosuhde Vaalijalan palveluihin ja niihin on matalampi kynnys (tumman vihreä linja)


Miten polut muodostettu?• Polut kuvattu 2013 aikana, polut toteutuneet 2010-‐2012

• Seuraava esitys mielenterveyden palvelupoluista on tehty SAVAS työntekijöiden tuella kahdesta ryhmähaastattelusta, yhdestä yksittäisestä ohjaajan haastattelusta sekä yhdestä läheisen haastattelusta. Yhteensä haastateltavia on ollut kahdeksan kappaletta.

• Haastattelujen pohjalta on mallinnettu kolme mielenterveyspolkua. Ylä-‐Savon ja Mikkelin haastattelut on yhdistetty. Pääosin kokemukset samanlaisia. Ylä-‐Savossa on maksusitoumukseen liittyvä tarveharkinta tiukempaa. Mikkelin tapauksissa on enemmän suoria kontakteja Vaalijalan palveluihin.

• Polkujen eri vaiheet on nimetty Avun hakeminen, Hoito, Kriisiytyminen ja Jatkohoito.

• Linjat on muotoiltu muistelun avulla. Viiden muistellun tapauksen eteneminen yhtenee kuvauksessa kolmeksi linjaksi.


Odotukset ja roolit -‐palveluverkkotyöskentelyssä

• Kuvatut polut olivat palveluverkkotyön tuottamisen yhtimessä

• Ylä-‐Savossa ja Mikkelissä palveluketjuja arvioi yhteensä noin 20 sosiaali-‐ ja terveydenhuollon ammattilaista vuosien 2013-‐2014 aikana.

Polut avun hakemisen vaiheissa

Huomioitavat kohdat• Ensikontakti perusterveydenhuollon kanssa (lilalinja)

• Mielenterveyslääkitys on myönnetty joskus jossain ja siitä ei ole tietoa• Millaisia muutoksia uskaltaa tehdä puutteellisilla esitiedoilla?• Tarve kehitysvamma-‐asiantuntijan konsultaatioon – väylät puuttuvat? • Jos apu on riittämätön eikä ole suoraa väylää asiantuntijaan, niin henkilön toimintakyky huononee. Syntyy mahdollisesti rinnakkainen palvelupolku.

• Ensikontakti kehitysvammapoliklinikka (tummanvihreä)• Tietoa henkilön terveyshistoriasta kehitysvammaan liittyvän kuntoutuksen suhteen jo pitkältä ajalta! Jos kyse on aiemmin todetusta mielenterveysongelmasta, niin todennäköisesti toimintakyky kohenee.

• Muu terveyshistoria ei ole tiedossa. jos kyse onkin somatiikan alueelta, niin toimintakyky huononee.

• Toimintakyvyn huonotessa haetaan apua päivystyspalveluista, joissa ei ole välttämättä saatavilla kehitysvamma-‐asiantuntijuutta tai kokonaistietoja henkilön terveyshistoriasta. Syntyy rinnakkainen palvelupolku.

jatkuu• Ensikontakti vammaispalvelujen palveluohjaus (keltainen linja)• Mielenterveysongelmaa epäiltäessä pyydetään suoraan maksusitoumus kehitysvamma-‐asiantuntijan puhelinkonsultaatiota.• Puuttuu terveydentilan kartoittaminen ensivaiheessa. Mikä on vammaispalveluissa toimivan palveluohjaajan tiedon päätöstä tehtäessä?• Puhelinkonsultaatiolla ja lääkityksen muutoksella ei saavuteta välttämättä kokonaiskuvaa henkilön tilanteesta.• Jokaiseen uuteen konsultaatioon erillinen maksusitoumus

AVUN HAKEMINEN JA ODOTUKSET PALVELUKETJUISSA TOIMIVIEN ROOLEILLEKODISSA / PALVELUKODISSA:

MITÄ TYÖNTEKIJÄILTÄ TOIVOTAAN: Oireiden havaitseminen / poikkeaminen asiakkaan normaalistaJOTTA TÄMÄ ONNISTUISI-‐ Arvioivan kirjaamisen tärkeys à varhainen huomaaminen-‐ Mistä toisenlainen käyttäytyminen johtuu?-‐ Matalalla kynnyksellä terveydenhuollon ammattiapua kotiin tilannetta arvioimaan ja kartoittamaan

tilannetta

TERVEYSKESKUS:

MITÄ PALVELULTA TOIVOTAAN:Mielenterveysongelman tunnistaminen / muiden terveysongelmien poissulkeminen / kokonaisuuden hallintaJOTTA TÄMÄ ONNISTUISI TÄYTYISI SEURAAVIA ASIOITA RATKAIST-‐ Tietoa toimintaympäristöstä ja terveyshistoriasta tiivistettynä ja arvioituna-‐ Miksi yksityisellä lääkärillä masennuslääkitys onnistuu, mutta ei julkisella? Kysyy läheinen-‐ Kohtaaminen: kommunikointi, saattajan tuen rooli, pelon poistaminen-‐ Tarvitaan konsultaatiotukea kehitysvamma-‐alalta


Hoidon palvelupolut

Huomioitavat kohdat• Perusterveydenhuollon linjassa tilanteen kriisiytymisen jälkeen! (lilalinja)• Apua haetaan toistuvasti perusterveydenhuollon palveluista terveyskeskuksesta. Vastaanottava lääkäri etsii jatkohoidon mahdollisuuksia:• Omissa mielenterveyspalveluissa ei oteta vastaan, kun ei osata• Kehitysvammaisten henkilöiden kuntoutus ja päivystys on täynnä

• Omainen hakeutuu yksityiselle vastaanotolle, jolla tietää olevan kehitysvamma-‐alaa osaava psykiatri.• Tehdään lääkitysmuutos ja sovitaan seurannasta• Kotona oleminen onnistuu – omainen kysyy, miksi tätä samaa asiaa ei voitu tehdä terveyskeskuksessa?


jatkuu

• Hoitosuhde olemassa erityishuollossa (tummanvihreä)• Kehitysvammapoliklinikalta lähete kuntoutuskeskukseen• Kuntoutusjaksolla henkilön ongelmat eivät näy ja kotiutetaan• Kotona ongelmat jatkuvat, uudestaan kuntoutuskeskukseen• Missä vaiheessa henkilön tilanne katsotaan kotiympäristössä ja mietitään keinot kotitilanteen parantamiseen?

• Maksusitoumusten linja (keltainen linja)• Jatketaan soittoajoilla ja tilanne kriisiytyy kotona, jossa joudutaan toteuttamaan eristäminen yhteisymmärryksessä henkilön kanssa tilanteen rauhoittamiseksi.


Hoitovaiheeseen pääseminen ja odotukset palveluketjuunKODISSA / PALVELUKODISSA: MITÄ TYÖNTEKIJÖILTÄ TOIVOTAANjatko-‐ohjeiden tulkinta ja toteutus, vaikutusten tarkkailu

JOTTA TÄMÄ ONNISTUISI TARVITAAN SEURAAVIIN ASIOIHIN RATKAISU:• Tarvitaan selkeä tieto siitä, miten toimintaan, jos tarvitaan lisää apua• Kotiin saatava tuki seurantaan terveydenhuollon ammattilaiselta

TERVEYSKESKUSMITÄ PALVELULTA TOIVOTAAN:Kokonaistilanteen arviointi, muutosten todentaminen ja eteenpäin ohjaaminen

JOTTA TÄMÄ ONNISTUISI TÄYTYY SEURAAVIIN ASIOIHIN SAADA RATKAISU• Puuttuu pitkäjänteinen seurannan ajatus terveyskeskustoiminnasta• Tarvitaan matalamman kynnyksen apu kehtiysvamma-‐alan osaajilta. OSAAMINEN SAMAN KATON ALLE!• Ohjaaminen eteenpäin polulla: tieto palveluista esim. kriisissä• Mielenterveysneuvolan osaamisen kohentaminen – oikeus mielenterveyspalveluihin lähellä!


MITÄ PALVELULTA TOIVOTAANMahdollisuus kokonaisvaltaiseen ja asiantuntevaan tarkasteluun ja seurantaan kotioloissaArviointi, muutosten toteaminen ja hoitaminenJalkautuminen sinne, missä kehitysvammainen henkilö asuu –MIKÄ OIKEASTI ON ONGELMA?

JOTTA TÄMÄ ONNISTUISI TÄYTYISI POHTIA MUUTOSTA SEURAAVIIN ASIOIHIN:• Maksusitoumuskäytäntö: onko sosiaalihuolto hankalassa roolissa portinvartijana• Lääkärikäynti poliklinikalla/neuvolassa ei välttämättä johda tilanteen kokonaisvaltaiseen seuraamiseen

• Maksusitoumuksen hankkiminen joka kerta on turhaa byrokratiaa• Hoitaminen soittoajalla voi olla riittämätöntä• Hoitaminen laitosjaksolla voi olla liian kaukana arjesta OSAAMINEN ULOS LINNAKKEISTA!

ERITYISOSAAMINEN KEHITYSVAMMAISUUDESTA PALVELUPOLUN ALKUVAIHEESSA


Kriisin palvelupolut

Huomiotavia asioita• Kriisitytyminen:• Jos tapahtuu arki-‐ ja päiväaikaan on mahdollista päästä erityishuollon akuuttiosastolle • Jos akuuttiosasto on täynnä, tai on viikonloppu, hakeudutaan oman lähisairaalan psykiatriselle akuuttiosastolle.• Tulohaastattelu• Jos pääsee sisään, niin osastohoidossa, josta pyritään kotiuttamaan henkilö tai saamaan henkilö erityishuollon puolelle – henkilöä säilötään

• Kotiuttaminen tai pääsyn evääminen johtaa erittäin todennäköisesti uuteen päivystystilanteeseen! Tai putkaan.

• Keltainen maksusitoumusten linja: kehitysvammaisen henkilön on todistettava hoidontarpeensa kuusi kertaa ennen hoitoon pääsyä.


Kriisiytyminen ja odotukset palveluketjulleKodin ja palvelukodin tilanne kriisin hetkelläAvun saaminen nopeasti, kun kotona oleminen ei enää onnistuKehitysvammaisen henkilön asianajaja – sinnikkäin saa palvelunJOTTA TÄMÄ ONNISTUISI TÄYTYISI POHTIA MUUTOSTA SEURAAVIIN ASIOIHIN:Kodin kriisiohjeistuksen on oltava ajan tasallaKodin tilanteen tunteva terveydenhuollon ammattilainen tiedon välittäjänä ja kiteyttäjänä lähiverkoston tukena

SOSIAALIHUOLTO (portti)ROOLI: maksusitoumus erityishuollon palveluihinJOTTA TÄMÄ ONNISTUISI TÄYTYISI POHTIA MUUTOSTA SEURAAVAAN ASIAAN-‐ Sosiaalitoimesta tehdyn päätöksen pohjalla pitäisi olla lääketieteellinen arviointi ja tuki päätökselle. Tarvitaan työparia, jotta toimenpiteen menisivät oikea-‐aikaisesti eteenpäin.

AMBULANSSI (portti)ROOLI: turvallinen kuljettaminen määränpäähänJOTTA TÄMÄ ONNISTUISI TÄYTYISI POHTIA MUUTOSTA SEURAAVAAN ASIAANLähiverkoston kuunteleminen ja todesta ottaminen

PÄIVYSTYS/ TERVEYSKESKUS (portti)ROOLI: Tilanteen arviointi ja eteenpäin ohjaus

JOTTA TÄMÄ ONNISTUISI TÄYTYISI POHTIA MUUTOSTA SEURAAVIIN ASIOIHIN:

• Kommunikoinnin tuki, tiedon saaminen

• Tilanne voi tuntua ja olla uhkaava, miten varaudutaan?

ERIKOISSAIRAANHOITO

ROOLI: Kriisihoito ja palvelupolun tukeminen eteenpäin myös kotiutuksen hetkelläTulohaastattelu: kuuluuko asiakas osastolle vai ei? (Portti)


-‐ Ei osata, ei ole tietoa kehitysvammaisuudesta – osaamisen ja kohtaamisen kohentaminen ja itseluottamuksen saaminen

-‐ Vahva poiskäännyttämisen tai kotiuttamisen paine-‐ Kuka seuraa kodeissa lääkityksen onnistumista, jos kotiutetaan?

VAALIJALA

ROOLI: Asiantuntijuus ja hoitaminen


-‐ Tämän tiedon pitäisi olla jo perusterveydenhuollon käytössä.-‐ Palvelun riittävyys kriisitilanteissa? Portit ja niiden ohittaminen?

-‐ Konsultaation tuki erikoissairaanhoitoon?


Jatkuu….

Kuntoutuksen polut

Huomoita polusta

• Erikoissairaanhoidossa osastolle pääsevät joko saadaan erityishuollon kuntoutuksen piiriin tai kotiutetaan.• Keltaisella linjalla kotiutetaan: kriisi jatkuu ja henkilö kiertää kehää –kunnes löydetään keinot ohittaa portinvartijat –> päästään kuntoutukseen ja jäädään vähitellen jäädään sinne • Myös vihreällä linjalla useita kotiutumisen yrityksiä

• Kuntoutusjaksolla löydetään mahdollisesti oikeanlainen lääkitys ja kotiutuminen onnistuu• Lilalla linjalla käynti kuntoutuskeskuksessa, mutta yksityisen puolen kokenut psykiatri ratkaisee kotiutumisen onnistumisen seurannan ansiosta.

KuntoutusKOTI / PALVELUKOTIROOLI: Jatkohoidon varmistaminen ja onnistumisen seuraaminenJOTTA TÄMÄ ONNISTUU TARVITAAN:-‐ Seurannan tukea kotiin jatkohoitoon

ERIKOISSAIRAANHOITOROOLI: Kriisin jälkeinen työskentely, saattaen kehitysvammapalveluihinJOTTA TÄMÄ ONNISTUU TARVITAAN-‐ Kehitysvammapsykiatrian ja kommunikaatio-‐osaamista osastolle-‐ Moniammatillinen yhteistyö erityishuollon osaajien kanssa-‐ Kehitysvammaisen oikeudet hoitoon

VAALIJALAROOLI: asiantuntijuus kuntouttamisessa ja kotiuttamisessaJOTTA TÄMÄ ONNISTUU TARVITAAN-‐ Onnistuuko kuntouttaminen erillään kodin arjesta?


Palvelujärjestelmän ongelmat ja kipupisteet

• Kenelläkään ei ole kokonaisvastuuta asiakkaasta

• Psykososiaalisia ongelmia tarkastellaan irrallaan kokonaisuudesta ja liiaksi henkilöityinä• Toimintaympäristöstä nousevat stressitekijät jäävät usein vaille huomiota eikä niitä osata tunnistaa

• Peruspalveluiden ja asiakkaan lähipiirin saama tuki on liian vähäistä ja sattumanvaraista

• Toimenpiteet ovat hetkellisiä ja lyhytjänteisiä • Yritetään kaikenlaista, mutta ei riittävän pitkään – eikä kukaan seuraa vaikutuksia!

Heikki Seppälä 2013

• Asiantuntevien palveluiden puuttuminen• Psykiatrinen erikoissairaanhoito ei vastaa näiden asiakkaiden tarpeisiin

• Kriisi-‐ ja akuuttihoito on irrallaan jatkohoidosta ja kuntoutuksesta

• Kuntoutuspaikkoja ei ole

• Peruspalveluiden ja erityispalveluiden yhteistyössä on ongelmia, ei edes välttäviä hoito-‐ ja palveluketjuja

• Mistä siis apua? Mikä olisi tavoiteltava toimintamalli?

Heikki Seppälä 2013

Psykiatrinen hoitojärjestelmä voi olla parhaimmillaan tätä:

14.2.2013 Terhi Koskentausta

Asiakas

Jalkautuvat työmuodot

Kehitysvammapsykiatrian yksikkö (tertiäärisiä psykiatrisia palveluja)- polikliiniset konsultaatiot yhteistyössä kehitysvammapalvelujen kanssa

Psykiatrian erikoissairaanhoito-‐ psykiatrian poliklinikka-‐ psykiatrian osasto

Kehitysvammapalvelut-‐ haastavan käyttäytymisen arviointi-‐ asiakkaalle suunnatut terapia-‐ ja kuntoutuspalvelut-‐ tuki kotiin / asumisyksikköön / kouluun /

työtoimintaan

Perusterveydenhuollon palvelut-‐ somaattinen arviointi-‐ perustason psykiatrinen arviointi ja hoito-‐ M1-‐kriteetien arviointi

Tukikeskus (psykiatrian osastoa vastaava kehitysvamma-psykiatrian yksikkö)

Kuntout-tavaasuminen ja työ- tai päivä-toiminta

Haastavien tilanteiden ja mielenterveyshäiriöiden moniammatillinen arviointi Terhi Koskentaustan mukaan

14.2.2013 Terhi Koskentausta

Asiakas

Vanhemmat,lähi-ihmiset,muu verkosto

Moniammatillinen työryhmä-‐ lääkäri, psykologi, terapeutit, hoitaja/ohjaaja, kuntoutusohjaaja, sosiaalityöntekijä

Tiedon kerääminen ja tutkimukset TEPA-‐huomio: konsultoivan sairaanhoitajan paikka!-‐ haastattelut-‐ havainnoinnit-‐ asiakasasiakirjojen tarkastelu-‐ arviointilomakkeet, kyselyt-‐ psykologin/neuropsykologin, terapeuttien, hoitajien ym. arvioinnit ja tutkimukset-‐ somaattinen ja neurologinen tutkimus, laboratoriotutkimukset, vammaisuuden syy

Monialainen näkemys ongelman syystä sekä jatkosuositukset-‐ psykiatrinen häiriö tai neurologinen tai somaattinen

sairaus ja sen hoitosuositus-‐ näkemys muista haastavaa käyttäytymistä

aiheuttavista ja ylläpitävistä tekijöistä sekä suositukset keinoista, joilla niihin voidaan vaikuttaa

-‐ muut suositukset liittyen asumiseen ja kouluun tai työtoimintaan

Suositusten toteutus ja niiden vaikutusten arviointi-‐ lääkehoito-‐ terapeuttiset menetelmät-‐ ohjaukselliset menetelmät-‐ arjen tukitoimet

mielenterveyden palveluketjun...

Documents