Mieli 2009 suunnitelman vaikutus suomalaisiin mielenterveyspalveluihin

Professori Sami PirkolaTampereen Yliopisto, Terveystieteiden

yksikkö

Suomalaiset mielenterveyspalvelut?

Suomalaisen psykiatrian matka

• Aina mukana: vaikeasti hoidettavien potilaiden taakka ja julkinen paine

• Säilyttämisestä ja eristämisestä kuntouttamiseen ja integraatioon

• Ikuiset kisaajat: kuntien ja keskushallinnon vastuunjako

• Tieteeseen kohdistunut toivo• Psykiatrian historia ollut psykiatristen

sairaaloiden historiaa – entä nyt?

http://issuu.com/spiritushistoriae/docs/toivo_hapea?e=6151369/3592542

Suomalaisten mielenterveyspalveluiden trendit

• Kansainvälisestikin katsoen jyrkkä laitoshoidon alasajo (4.2->1ss/1000 1970-1995), deinstitutinalisaatio

• Hallinnollinen hajautus 1991, desentralisaatio kunnalliseen järjestämisvastuuseen pohjautuva palvelujärjestelmä

• 1990 –luvun lamassa julkisten palveluiden supistukset → laitoshoidon purun kompensaatio avohoitoa kehittämällä jäi puutteelliseksi

• 2009 palvelurakenteen uudistamisen, tavoitteina mm. esteettömät palveluketjut, yhden luukun periaate, peruspalveluiden roolin korostaminen…

• SOTE –hanke: järjestämisvastuun keskittäminen ja rahoituksen uudistaminen?

Deinstitutinalisaatio

• Kohti 0,4 promillen rajaa: 4 sairaansijaa/10 000 asukasta

• Sairaansijojen merkittävää laskua tapahtunut mm. Uudellamaalla, Varsinais-Suomessa, Keski-Suomessa, Etelä-Karjalassa ja Lapissa aktiivisten hankkeiden ja reformien avulla

• Avohoitoa kehittämällä, hoitojaksoja lyhentämällä

• Palveluasuminen ja varhainen aktiivisuus?

Nykyaikaiset mielenterveyspalvelut – porrasteinen malli(Thornicroft & Tansella, BJP 2004)

• Sekä avo- että laitoshoitoa tarvitaan

• Optimaalinen rakenne voimavarojen mukaan:

Porras Esimerkkejä

Vähäiset

resurssit

Keskitason

resurssit

Hyvät

resurssit

Porras A: Peruspalvelut

erikoislääkärin palveluilla

tuettuna

Seulontaa, neuvontaa, farmakologista hoitoa,

tukea, konsultaatioita * * *

Porras B: Tavanomaiset

mielenterveyspalvelut

Avohoitoklinikat, mielenterveystiimit, akuutti

sairaalahoito, asumispalveluita

* *

Porras C:

Erikoistuneet/eriytyneet

mielenterveyspalvelut

Erityisklinikat (kaksoisdiagnoosit, syömishäiriöt,

nuorisopsykiatria), varhaisvaiheen tiimit,

aktiivinen yhteisöhoito (ACT), sairaalahoidon

vaihtoehdot *

”Mielenterveyspalvelujärjestelmäinnovaatioita”

• Avohoidon kehittäminen, asumisen tukitoimet

• Integroitu avohoito ja ACT

• Käypä hoito –suositukset ja hoitomallit

• Hoito- ja palveluketjut

• Prosessimallit, psykoosi- ja akuuttityöryhmät

Mielenterveys- ja päihdepalvelujärjestelmän suunnitelmallinen, strateginen kehittäminen?

Kansallinen mielenterveys ja päihdesuunnitelma 2009 – 2015 (Mieli -suunnitelma)

Mieli 2009 suunnitelma: painopistealueet ja ehdotukset

Työryhmä:Marja-Liisa PartanenKari PaasoKari HaavistoKristian WahlbeckJouko LönnqvistJari Korhonen Liisa-Maria Voipio-PulkkiMatti YlikoskiMaria VuorilehtoAntero Lassila Jorma PosioLasse MurtoMarita RuohonenTimo TuoriAiri Partanen

Suunnitelmaa implementoi THL, sitä tuettiin lainsäädännön muutoksin ja Kaste –ohjelman tukipäätösten kautta

Tilannearvio toimikauden päättyessä 2015

• Kolme arviota: 1) STM ohjausryhmän tuottama raportti; 2) THL päätösraportti; 3) ulkoinen loppuarviointi

• Ulkoisen arvioinnin tarkoituksena selvittää suositusten ja linjausten toteutumista ja vaikutuksia, sekä suunnitelman toimivuutta ohjausmenetelmänä

• Kilpailutuksen kautta valittu riippumaton arviointityöryhmä

Sosiaali- ja terveysministeriön toimeksianto

Kansallisen Mielenterveys- ja päihdesuunnitelman kokonaisarvioinnin tavoitteena on toimeksiannon mukaan tuottaa tietoa

• Mieli-suunnitelman linjausten, sisällön, rakenteen ja toimeenpanon toimivuudesta

• Mieli-suunnitelman tavoitteiden saavuttamisesta ja vaikutuksista väestön hyvinvointiin ja palveluihin

• tavoitteiden saavuttamisesta Mieli-suunnitelman eri painopistealueilla mielenterveystyön ja päihdetyön, sosiaalihuollon ja terveydenhuollon näkökulmista sekä laajemmasta yhteiskunnallisesta näkökulmasta

• mahdollisista toimeenpanoa rajoittaneista tekijöistä• Mieli-suunnitelman suhteesta kansainväliseen kehitykseen, mukaan

lukien OECD:n ja WHO:n suosituksiin• miten Mieli-suunnitelma tavoitti keskeiset kohderyhmät ja toimijat• muista relevanteista kysymyksistä ja näkökulmista, mm. lasten,

nuorten ja vanhusten näkökulmista• Mieli-suunnitelman toimivuudesta mielenterveys- ja päihdetyön

kansallisen ohjauksen välineen

Ulkoisen arvioinnin kulku

• Toteutettu ulkoinen arviointi pohjautui • 1) sähköiseen asiantuntijakyselyyn; • 2) tilastotiedonkeruuseen; • 3) asiantuntijatahojen laadullisiin

haastatteluihin ja • 4) kansallisten ja kansainvälisten

selvitysten läpikäyntiin

• Tavoitteina ohjelman sisällön, tavoitteiden toteutumisen, vaikuttavuuden ja yleisen toimivuuden arviointi

Tiedonkeruu 1: Sähköinen kysely avainhenkilöille

• Sairaanhoitopiirien psykiatrian toimialan johtotehtävissä toimiville

• Valittujen kuntien, sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien ja päihdehuollon yksiköiden johto- ja kehittämistehtävissä toimiville

• Valituille kolmannen sektorin toimijoille

• Joidenkin yksityisten työterveysasemien työterveyden vastuuhenkilöille

• Yliopistojen edustajille

• Otannassa huomioitiin vastaajien jakautuminen eri toimijatahoille sekä alueellisesti kattava tavoittaminen.

• Otoskoko oli 564, 30.11.2015 mennessä vastauksia 147, vastausprosentti 26%

Tiedonkeruu 2: Systemaattinen tilastotiedon poiminta ajalta 2000 - 2013

• Huostassa tai kiireellisesti sijoitettuna olleet 0–17-vuotiaat sairaanhoitopiireittäin ajalta

• Mielenterveyssyin työkyvyttömyyseläkettä saavat

• Tahdosta riippumattoman lähetteet psykiatriseen sairaalahoitoon

• Psykiatrian laitoshoitopäivät

• Päihdehuollon laitoksissa hoidossa olleet asiakkaat / 1000 asukasta

• Alkoholijuomien myynti asukasta kohti

• Alkoholikuolleisuus maakunnittain

• Itsemurhakuolleisuus maakunnittain

Itsemurhakuolleisuus maakunnittain

Tiedonkeruu 3: Asiantuntijahaastattelut

• Haastateltiin 10 keskeistä terveys-, mielenterveys-, päihde- ja sosiaalitoimen toimijaa

• Näkemyksiä suhteessa omaan rooliin palveluiden kehittämisessä tai johtamisessa

• Haastattelun teemoitus ja toteutus• Mieli-suunnitelman linjaukset, sisältö ja

rakenne

• Mieli-suunnitelman toimeenpano

• Painopistealueittaisten teemojen ja ehdotusten vapaamuotoinen läpikäynti

• Haastatteluiden tallennus ja litterointi laadullista analyysia varten

• Aineiston teemoittainen ryhmittely

Tiedonkeruu 4: Kansallisia ja kansainvälisiä selvityksiä

• WHO:n, OECD:n, EU:n, THL:n ja STM:nselvityksiä ja raportteja

• Muuta taustamateriaalia:• https://www.innokyla.fi/kaste

• http://www.thl.fi/fi/tutkimus-ja-asiantuntijatyo/hankkeet-ja-ohjelmat/kansallinen-mielenterveys-ja-paihdesuunnitelma

• https://www.thl.fi/en/web/terveyden-edistaminen/johtaminen/tyokaluja/teaviisari

THL:n toimeenpanosuunnitelma Kansallisen mielenterveys- ja päihdesuunnitelman toteuttamiseksi

WHO:n Euroopan mielenterveyssuunnitelman suhde Mieli 2009 suunnitelman painopistealueisiin

Mieli-suunnitelman painopistealueiden ja WHO:n Euroopan mielenterveyden toimintasuunnitelman (2013) tavoitteiden suhteutuminen toisiinsa (Lähde: mukaillen Solin 2015).

Miten meni?

Työryhmän arvio Mieli 2009 suunnitelman sisällöstä, linjauksista ja toimeenpanosuunnitelmasta

• Sisällöltään varsin hyvin linjassa sekä kansainvälisen että kansallisen kehityksen kanssa.

• Kohdentui keskeisiin kysymyksiin ja ansiona voidaan pitää suunnitelman sisällön linkittymistä jo alkaneeseen kehittämistyöhön.

• Suunnitelman ehdotukset olivat eritasoisia. Osa oli muotoiltu lopputavoitteiden muotoon, osa taas välitavoitteen kaltaisiksi ja osa kuvasi toimenpiteitä tulostavoitteiden saavuttamiseksi.

• Monien ehdotusten toteutumisen seuranta ja arviointi ei ollut mahdollista. Olisi tarvittu alusta lähtien systemaattinen seuranta joka olisi edellyttänyt selkeämpien mittauskäytäntöjen asettamista.

Painopiste I: Asiakkaan aseman vahvistaminen

• Asiakkaiden yhdenvertaisuutta on tuettu myös hallinnollisin ja lainsäädännöllisin toimenpitein. Mieli-suunnitelmalla tähän osaltaan vaikuttavuutta.

• Kokemusasiantuntijatoimintaan on liittynyt erillistä koulutustoimintaa ja laatusuositukset. Mieli –suunnitelmalla ja Kaste-ohjelmalla roolit.

• Toimeentuloturvaan on kohdistettu hallinnollisia ja lainsäädännöllisiä toimia, tavoitteena kohentaa mielenterveys-ja päihdeasiakkaiden yhdenvertaisuutta ja osallisuutta. Lähivuosien budjettikehyksissä toisaalta selviä heikennyksiä mielenterveys- ja päihdeongelmista kärsivien toimeentuloon.

• Tahdosta riippumattoman hoidon käytäntöjä on kehitetty aktiivisten kampanjoinnin ja toimintakäytäntöjen implementoinnin kautta. Tahdosta riippumattoman hoidon lähetteet ja hoitopäivät ovat olleet Mieli-suunnitelmakaudella laskussa.

Tahdosta riippumattoman hoidon käyttö vähentynyt

• Tahdonvastaisesti toteutetun hoidon määrä on laskenut 2006 eteenpäin

• Merkittäviä alueellisia eroja• Tahdosta riippumattoman

hoidon käyttöön vähentämiseen liittyviä kansallisia ja pohjoismaisia verkostoja, joissa koordinaattorina THL

Painopiste II: Edistävä ja ehkäisevä työ

• Tavoitteet suunnitelman väljimmin määriteltyjä. Alkoholin kokonaiskulutus on toimintakauden aikana vähentynyt, osin alkoholiveron korotusten myötävaikutuksella.

• Yhteisöllisyyden ja osallisuuden lisäämiseen sekä ylisukupolvisesti siirtyvien ongelmien tunnistamiseen ja vähentämiseen liittyviä toimenpiteitä ei Mieli-suunnitelmassa esitetty. Suunnitelman aikana monia lapsiin, nuoriin ja perheisiin kohdistuneita hankkeita, joilla kaikilla ei välttämättä ole suoraa yhteyttä suunnitelmaan

• Alueen tärkeyttä on korostettu vuodesta ja vuosikymmenestä toiseen, mutta näkemykset varhaisemman puuttumisen hyödyistä eivät ole siirtyneet päätöksenteon tasolle.

• Uutena kohteena nopeasti kasvaneen maahanmuuttajaväestön tarpeet. Kotouttamiseen liittyvä aktiivinen tuki toimisi mielenterveys- ja päihdeongelmia ehkäisevästi.

Alkoholijuomien myynti laskussa

• Alkoholijuomien myynti 100% alkoholiksi muutettuna näyttää lähteneen pitkän nousun jälkeen laskuun vuodesta 2007 eteenpäin

• Alkoholiveron korotuksilla 2008, 2009 ja 2012 tähän osaltaan vaikutusta

• Alaikäisten ja nuorten aikuisten humalahakuinen juominen on vähentynyt

Alkoholijuomien kulutus 100-prosenttisena alkoholina 15 vuotta täyttänyttä asukasta kohti 1960–2014. (Lähde: Varis & Virtanen 2015)

Painopiste III: Mielenterveys- ja päihdepalveluiden järjestäminen

• Avohoidon ensisijaisuus ja laitoshoidon purku menneet tavoiteltuun suuntaan erityisesti sairaanhoitopiirivetoisten kehittämis- ja reformihankkeiden kautta.

• Mielenterveys- ja päihdepalveluiden integraatioprosessi on tunnettu ja laajasti hyväksytty. Konkreettisia perustason integroitumisia vain alueittain, ja osaltaan integroituminen on jäänyt odottamaan valtakunnallisen sote-ratkaisun etenemistä.

• Sote-uudistus kohdistaa vahvoja odotuksia uusiin hallintoelimiin myös peruspalvelujen ja erikoispalvelujen integroitumisen osalta.

Tahdosta riippumattomat hoitolähetteet ja psykiatriset laitoshoitopäivät sairaanhoitopiireittäin 2000 - 2013

• Päivystykselliset tahdonvastaiset sairaalaan toimittamiset vähentyneet vuodesta 2005 eteenpäin• Kuvastaa erityisesti järjestelmän

toiminnan paranemista varhaisemmin puuttuvan avohoidon kautta

• Väestöön suhteutetuissa hoitopäivissä on sairaanhoitopiireittäisiä eroja: Kainuussa päiviä on eniten, Keski-Suomessa ja Varsinais-Suomessa lasku on ollut melko jyrkkää

Liitekuvio 5. Tahdosta riippumattomat lähetteet psykiatriseen sairaalahoitoon 25-64-vuotiailla / 1000 vastaavanikäistä (Lähde: THL, Tilasto- ja indikaattoripankki Sotkanet.fi 2000-2013)

Psykiatrian rakenteen ja toiminnan muutos 2010 - 2015

• Sairaanhoitopiireissä reformeja, joissa laitoshoidon purkuun on liittynyt suunnitelmallinen avohoidon sisällöllinen kehittäminen

• Tavoitteellisia uudistuksia ainakin Varsinais-Suomessa, Keski-Suomessa, Etelä-Pohjanmaalla ja Lapissa

• Myös kattavuuden, eli hoidettujen eri potilaiden määrän kasvu

Painopiste IV: Ohjauskeinojen kehittäminen

• Suunnitelman ohjausryhmä, muu valtakunnallinen ja paikallinen yhteistyö ja Kaste-ohjelma ovat edistäneet mtp –työn koordinaatiota, mutta sen pysyvyys on uhanalainen muun muassa THL:n muiden tehtävien paineen ja resurssien pienenemisen vuoksi.

• Mtp -työn resursseihin kohdistuu supistuspaineita ja kehittämistyön resurssit ovat supistuneet ja pirstaloituneet Mieli-suunnitelman vastaisesti.

• Lainsäädännössä on tapahtunut vähäistä kehitystä, joka ei kuitenkaan selity Mieli-suunnitelman ohjausvaikutuksella.

• Sote –malli keskeinen ohjausväline

Toimeenpano käytännössä

• Toimeenpanossa alueellisia eroja ja eteneminen riippui alueiden aktiivisuudesta

• Olennaista olisi ollut tavoitteiden systemaattinen seuranta

• Ohjelma läpäisi julkisen sektorin ja siellä erikoissairaanhoidon paremmin kuin muut tahot

• Vaikuttavuus edistämisen ja ehkäisyn kannalta keskeisillä tahoilla jäi valitettavan vähäiseksi – tiedottamisessa ja mediavaikuttamisessa puutteita

Yhteenveto ulkoisen arvioinnin johtopäätöksistä

• Tietoisuus lisääntynyt asiakkaan aseman tärkeydestä, edistävän ja ehkäisevän työn merkityksestä sekä palvelujärjestelmän kehittämistarpeista.

• Onnistumisiin myötävaikutti samansuuntaisuus yleisempien kansallisten ja kansainvälisten kehityssuuntaisten ja linjausten kanssa

• Kaikkia tavoitteita ei saavutettu osin siksi, että suunnitelman toimeenpano on ajoittunut poikkeuksellisen pitkään taantumaan ja sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnon huomion keskittymiseen suurelta osin sote-uudistukseen. Mieli-suunnitelma on joutunut kilpailemaan huomiosta, tuesta ja resursseista.

• Suunnitelma olisi onnistunut paremmin, jos koordinaatioon ja toimeenpanoon olisi suunnattu enemmän resursseja.

Ulkoisen arvioinnin suositukset

• Linjauksia ja painotuksia tulee viedä edelleenkin eteenpäin

• Asiakkaan asema jatkossakin keskiössä. Kansalliset ja kansainväliset trendit, kriisit ja murrokset haastavat pitämään huolta mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden osallisuudesta

• Mielenterveys- ja päihdetyön pitäisi olla sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämispäätösten valmistelun yksi keskeisimmistä painopisteistä ja kehittämiskohteista. Valmistelussa on hyödynnettävä Mieli-suunnitelman valmistelusta ja toimeenpanosta saadut positiiviset ja negatiiviset kokemukset.

Lisähuomioita

• Maahanmuuttajaväestön tarpeet otettava kehittämiskohteeksi

• Mielenterveys- ja päihdepalveluintegraation lisäksi myös somaattiseen sairaanhoitoon integroituminen

• Asumispalveluiden asiakkaiden täysi huomioiminen

• Potilastietojärjestelmien kehittämisen ja hyödyntämisen tärkeys

Ohjelman ohjausryhmän tilinpäätös

• Kokemusasiantuntijat ja vertaistoimijat herättäneet myös kansainvälistä uteliaisuutta

• Somaattisen hoidon integroiminen mielenterveys- ja päihdepalveluihin edistää ns. yhden oven periaatetta

• Avohoitopainotteisuus lisääntynyt ja sähköiset palvelut parantaneet saatavuutta ja saavutettavuutta

• Pakon käyttö vähentynyt ja alueen lakimuutoksia valmistellaan

• Hoito- ja kuntoutusajan toimeentuloturva parantunut ja osatyökykyisten asemaa kohennettu

• Suunnitelman näkemykset ovat olleet enteellisiä ja nousseet keskeisiksi koko sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisessa

Kansallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009 - 2015

”Mieli 2009 –suunnitelma oli sisällöltään onnistunut, historiallisten kehityskulkujen tiivistymä, joka on tärkeimmiltä osin säilyttänyt ajankohtaisuutensa. Sen toimeenpanoa olisi voitu entisestään edistää tapahtunutta konkreettisemmilla toimilla ja kattavammalla järjestelmän läpiviennillä. Suunnitelman keskeisiä sisältöjä ja kokemuksia sen toteuttamisesta pitää hyödyntää täysimittaisesti tulevassa palvelurakenteen uudistamisessa.”

Näkymiä kohti vuotta 2020

• Sote -uudistuksen askelmerkit edelleen avoimet

• Laajempien hallintoalueiden koordinaatiopotentiaali ja tasalaatuinen palveluohjaus voivat tukea Mieli –suunnitelman tavoitteita jatkossa

• Johtaako valinnanvapaus sirpaloitumiseen entisestään vai monipuolisempiin, räätälöidympiin palveluihin

• Katoaako strateginen mtp –työ hyvinvointihankkeisiin, vai syntyykö aidosti mielenterveyttä tukevaa hyvinvointia?

Kiitos mielenkiinnosta.Kommentteja?

Kuvat: Arteide, Walker Evans