Mirada practica a la evaluación del dsmII Congreso conjunto medicina familiar y médicos de atención primaria

Dra. Victoria Binda V Medico Familiar Mención Niños Docente PUC Octubre 2013

Esta niña no cumple con 2 de 5 hitos en el área de motor fino para su edad .

¿Tendrá un retraso del DSM ? ¿Es suficiente para derivarlo ?

No permitimos esta poca confianza p/e test de

hipotiroidismo congénito ¿Porqué si para la evaluación del

DSM?

OBJETIVOS

Revisar epidemiología actual de trastornos del DSM en Chile

Evaluar importancia de la intervención precoz Discutir diferencias entre evaluación por medio de vigilancia y tamizaje del DSM

Recordar la forma de evaluación del DSM en Chile Revisar nuevos test de tamizaje

CRONOGRAMA

CRONOGRAMA

GENERALIDADES

FACTORES QUE INFLUYEN DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL

Normal Development of the infant and todler . Lewis Child and Adolescent Psychiatry, 4th edition 2007

Sin patología neurológica, sensorial o somática que afecte al desarrollo

Entorno afectivo adecuado

Nutrición adecuada

Oferta adecuada de estímulos

Encuentro afectivo satisfactorio entre padres y niños

Aspectos de los padres, que favorecen el desarrollo

Aspectos constitucionales del niño que favorecen su crecimiento

Evaluación y manejo del niño con retraso psicomotor: P. Pérez-Olarteç; Centro de desarrollo infantil y atención precoz, Barcelona. Pediatr Integral 2003.

ELEMENTOS PARA LOGRAR DSM OPTIMO

¿Porque es importante evaluar el dsm ?

CRONOGRAMA

EPIDEMIOLOGIA

Aproximadamente 12-16% de los niños presenta retraso del DSM en países desarrollados

En Chile datos en primera encuesta poblacional de desarrollo infantil incluida en la Encuesta de Calidad de Vida y Salud 2006 ( 0-6 años)

11% retraso

30% rezago , mas frecuente en hombre y con bajo NSE

Números mucho menores detectados con escalas actualmente en uso en APS en Chile Rezago 5,5%

Riesgo 5,6%

Retraso 1,3%

!!!Effectiveness of developmental screening in a Urban Setting. Pediatrics 2013 ; 131;30 II Encuesta Calidad de Vida y Salud 2006 . MINSAL

ENCUESTA CALIDAD DE VIDA Y SALUD 2006

Datos aps de dsm según edad y sexo

CRONOGRAMA

INTERVENCION PRECOZ

Es útil ya que DSM es en gran mediada modificable ya que gran parte es mediado por el ambiente Tratamiento de causas tratables La idea es poner al niño en un setting enriquecedor :

Entrenar los padres en estimulación adecuada y responsividad

Modificar factores de riesgo corregibles

Otorgar herramientas continuas en el tiempo

Es útil en la medida que se realicen precozmente ( para lo que se requiere detección precoz)

Early detection of developmental and behavioral problems. Pediatr Rev 2000 ; 21; 272-280

intervención precoz

Revisiones sistemáticas , estudios randomizados y observacionales muestran mejoría de distintos outcomes con intervención precoz

Mejor rendimiento escolar

Menor necesidad de educación especial

Mejores empleos

Disminución conducta criminal

Menor deserción escolar

Menor embarazo adolescente

Intervenciones de probado costo beneficio ( entre 30 y 100 mil dólares por niño detectado)

The effectiveness of early childhood development programs . A sistematic review . Am J Prev Med 2003; 24;32 Economic costs and benefits of early intervention. Handbook of Early Childhodd Intervention , New York 1990 , pg 560

Objetivo de la evaluación

Hallazgo precoz de factores de riesgo y trastornos Temprana derivación para diagnostico y tratamiento Realizar intervención precoz Otorgar todo el soporte que familia requiera para lograr el máximo potencial del niño

Mejoría de outcomes final

CRONOGRAMA

TAMIZAJE V/S VIGILANCIA

VIGILANCIA La mayoría médicos de acuerdo en que es importante monitorizar el DSM

La gran mayoría de los médicos en consulta privada realizan vigilancia del DSM basado en hitos del DSM , factores de riesgo , experiencia , pero …

El juicio clínico ha demostrado su INEFICACIA para detectar trastornos del DSM

El pediatra y la evaluación del desarrollo psicomotor . Rev Chil Ped 2008; 79; 26-31 Identification of developmental behaviuoral problems in primary care . A systematic review. Pediatrics 2011 ; 128; 356- 363

VIGILANCIA Uso de checklist de hitos del desarrollo detecta solo el 30% de los trastornos del DSM

Sin método de tamizaje el medico falla en detectar el 55-67% de los casos RS muestra que pediatras son adecuados en detectar aquellos claramente sin problemas ( especificidad 69-100% )

pero muy poco para detectar niños con problemas en DSM ( sensibilidad 14-54%) Se realiza un subdiagnostico importante

El pediatra y la evaluación del desarrollo psicomotor . Rev Chil Ped 2008; 79; 26-31 Identification of developmental behaviuoral problems in primary care . A systematic review. Pediatrics 2011 ; 128; 356- 363

TAMIZAJE V/S VIGILANCIA

TAMIZAJE Asociaciones nacionales e internacionales de pediatría recomiendan uso de test de screening validados a edades

especificas y repetidas en el tiempo , además de vigilancia en cada visita de supervisión de salud Uso de test validados aumentan la detección aprox en 3 veces , lo que aumenta si se aplica varias veces en forma

longitudinal

Médicos y profesionales de APS en posición privilegiada para detectar estos trastornos

Contacto habitual con el niño y las familias Uso de test validados en APS facilita detección, derivación e intervención precoz

!Effectiveness of Developmental Screening in a Urban Setting . Pediatrics 2013; 131; 30 Identifying infants and young children with developmental disorders in the medical home . Pediatrics 2006; 118; 405

BARRERAS PARA USO DE TEST DE TAMIZAJE

Early detection of developmental and behavioral problems. Pediatr Rev 2000 ; 21; 272-280

TEST TAMIZAJE IDEAL

Identifying infants and young children with developmental disorders in the medical home . Pediatrics 2006; 118; 405

Test de tamizaje basado en

cuestionarios de autorreporte de los

padres

BENEFICIOS CUESTIONARIOS DE AUTO- REPORTE

Sensibles y específicos Confiables en evaluar DSM independiente de NSE , lugar geográfico

Baratos Poco tiempo

Involucra a los padres: permite estimulo del DSM Se pueden realizar en sala de espera , antes o por via electrónica o teléfono ( inasistentes) !

CUESTIONARIOS DE AUTO- REPORTE

AAP recomienda realizar test validados a los 9 , 18 y 24-30 meses

Identifying infants and young children with developmental disorders in the medical home . Pediatrics 2006; 118; 405

CRONOGRAMA

evaluación dsm en chile en aps : VENTAJAS

El pediatra y la evaluación del desarrollo psicomotor . Rev Chil Ped 2008; 79; 26-3 Orientaciones técnicas para modalidades de apoyo al desarrollo infantil . CHCC MINSAL .Dic 2012

Evaluación del DSM en chile en aps : ventajas

Evaluación del DSM en chile en aps : desventajas

APS en clara ventaja en relación a la practica privada, pero todavía

podemos mejorar!

El pediatra y la evaluación del desarrollo psicomotor . Rev Chil Ped 2008; 79; 26-3 Dificultades en el lenguaje en preescolares : Concordancia entre el test de TEPSI y la evaluación fonoaudiológica. Rev Chil Ped 2007; 78, 369-75

LAS BUENAS NOTICIAS :

Nuevas normas del Programa Infantil incorporan un cuestionario de auto-reporte : test ASQ 8 meses ( entregado en control de los 6 meses )

18 meses ( entregado en el control de los 12 meses)

Norma administrativa Programa Nacional de Salud en la Infancia de 0-9 años ( borrador)

CRONOGRAMA

AGES AND STAGES QUESTIONAIRE ASQ-3

AGES AND STAGES QUESTIONAIRE ASQ-3

Traducido al español 20 cuestionarios de los 0 a los 5 años

Preguntas simples para ser completadas por los padres 5 ítems: comunicación , motor grueso , movimientos finos , resolución de problemas y personal-social 6 preguntas en cada ítem Contiene dibujos para mejorar comprensión de las preguntas

Punto de corte en -2 DS en cualquiera de los ítems se sugiere evaluación diagnostica e intervención temprana

Puntajes cercanos a las -2 DS , vigilancia estrecha , reforzamiento parental

SIEMPRE A VECES NUNCA

40

CODIFICACION ASQ-3

Área blanca : normal Área Gris : preocupación Área Negra : retraso

ASQ -3 EN CHILE

En Chile ya hay estudios de validación nacional de ASQ -3 NSE alto , 8– 30 meses, 40 pacientes en cada grupo, comprado con Bayley . Sensibilidad 58,8 ( IC 95% 35,4-82,2) y especificidad 87,5% (IC 95% 80,8- 93,7)

NSE medio bajo , comparo ASQ 8 y 18 meses con EEDP , sin comparación con gold estándar , correlación moderada

Se evaluaron también percepción de los profesionales obteniendo una valoración positiva del instrumento y también para estimulo DSM . En algunos casos deben ayudar a los padres a completar el instrumento , problemas con la devolución del instrumento .

2 proyectos FONIS están evaluando la validez de ASQ 8, 18 y 36 meses comparando con gold estándar el test de Bayley , resultados aun no publicados buenas propiedades psicométricas

!

Validación de un cuestionario autoadministrado para la evaluación del desarrollo sicomotor. Rev Chil Pediatr 2009; 80; 513-19 Comparación de la evaluación tradicional del desarrollo psicomotor versus una prueba autoadministrada. Rev Chil Pediatr 2010;81 (6) 498-505

Desafíos

Debemos incorporar test de tamizaje validados en Chile para la evaluación del DSM tanto en APS como en sistema privado de atención infantil

Se debe mejorar la atención integral de aquellos niños detectados con alteraciones del desarrollo : por equipos multidisciplinarios y con capacitación adecuada en desarrollo infantil para realizar realmente interveciones precoces eficaces en estos niños

MUCHAS GRACIAS !

FACTORES DE RIESGO

!Factores de riesgo conocidos:

Biologicos : prematurez, genopatías , consumo sustancias embarazo , antec familiar trastorno DSM

Psicosociales : pobreza, edades extremas de la madre , mayor numero de hijos, baja escolaridad padres , desempleo , problemas SM padres , sin apoyo cuidado

Un estudio chileno estudia variables biológicas y psicosociales asociadas a RDSM a los 4 años en Chile Hombre (OR 3,09, p 0,0006)

Familias de mayor pobreza (OR 3,12, p 0,0018)

No asistían a educación preescolar (OR 2,46, p 0,0075),

Antecedente de sospecha de déficit DSM en evaluaciones previas (OR 3,46, p 0,0013)

Hijos de madres analfabetas (p 0,018)

Acercándose a la significación estadística,, figuran las familias más numerosas y el hacinamiento.

!! Factores de riesgo asociados a déficit del desarrollo psicomotor en preescolares de nivel socioeconómico bajo Rev Chil Pediatr 76 (6); 589-598, 2005.