RENCONTRE

http://www.maitrise-orthop.com

Joao Espregueira

g M.O. : Quels sont lesobjectifs de l’ESSKA ?J.E. : Comme vous le savezl’ESSKA est une société euro-péenne mais elle concerne unterritoire de 800 millions depersonnes et 47 pays. Notrestratégie est d’affilier toutes lessociétés nationales de trauma-tologie du sport et d’arthrosco-

pie et de faire le plus grand etplus important réseau de socié-tés nationales dans ce domaine.C’est tout à fait nouveau carl’ESSKA était une sociétéscientifique classique avec desmembres qui s’inscrivent, maismaintenant elle souhaite deve-nir comme un parapluie pourtoutes les sociétés européennesqui s’intéressent à la traumato-logie du sport. Par ailleurs,autre nouveauté, l’ESSKA aétendu sa mission. Par le passéla seule vocation de cette

société était la traumatologiedu sport alors que maintenantelle s’intéresse aussi auxlésions dégénératives des arti-culations.

g M.O. : Ne craigniez-vouspas d’entrer en concurrenceavec les autres sociétés quis’occupent du dégénératif ?J.E. : Non ! En fait on essayed’intégrer dans l’ESSKA tousles groupes importants quiveulent développer des étudessur les lésions dégénératives.

Concrètement, les chirurgiensde l’épaule et du membre supé-rieur avaient envie de créer unesociété européenne d’arthro-scopie et de chirurgie del’épaule et ils se sont indivi-dualisés comme ESS, c'est-à-dire ESSKA Shoulder Section.Ils travaillent très bien et dispo-sent de beaucoup d’autonomie.On a fait de même pour legenou avec l’EKA, EuropeanKnee Associates qui est unesociété européenne qui travaillesur les genoux dégénératifs

et qui a accepté de rejoindrel’ESSKA. Le but n’est doncpas de créer de nouvellessociétés qui fragmenterait lescompétences amis de s’asso-cier avec les autres sociétés quitraitent le dégénératif.

g M.O. : Défendez-vous sur-tout l’approche arthrosco-pique de la pathologie dégé-nérative ?J.E. : Nous nous intéressonsaussi à l’arthroplastie prothé-

ARLETTAZ SOMMAIRE

Maîtrise Orthopédiquen° 220

g RENCONTREO. Courage.......................... 1-2-19-20

g TECHNIQUEPoints techniques dans l’arthroplastiede hanche par voie antéro-latéralemini-invasive selon RottingerJ. Matsoukis ...................... 1- 14 à 18

g PEDAGOGIELe guide de survie en arthroscopied’épauleO. Courage ................................ 4 à 9

g ACTUALITEComment je répare une grande rupture de la coiffe des rotateursO. Courage, T. Rousseau ...... 10 à 13

g AGENDA - ANNONCE ...................................... 3-9-11-15-17

MAITRISE ORTHOPEDIQUE 1

Le 15ème congrès de l’European Society of Sports Traumatology Knee Surgery and Arthroscopy s’est tenu à Genève en mai dernier.

Nous y avons rencontré son président, Joao Espregueira-Mendes, professeur à l’université de Minho.

(Suite en page 2)

(Suite en page ???)

N° 220JANVIER 2013 - MensuelCommission paritaire 1213 T 86410ISSN : 1148 2362

Introduction :

Le verrouillage distal des clouscentromédullaires a permisd’étendre les indications dutraitement des fractures des os longs. Cependant, le ver-rouillage distal est une partimportante de la technique chi-rurgicale et peut s’avérer diffi-cile. Compte tenu de la défor-

mation du clou lors de sonintroduction et de son adapta-bilité à l’os et à la fracture, laposition des trous distaux nepeut être prédite.

Différentes techniques ont étémises au point que l’on peutréunir sous 2 grands groupes.Le 1er réunissant les techniquesde verrouillage distal utilisantl’amplificateur de brillance et

le 2ème groupe n’utilisant pasl’amplificateur de brillance.

Groupe 1 : avec

amplificateur

de brillance

Les systèmes à main levée avecou sans guide (type Pennig -

figure 1) sont certainement lesplus utilisés encore à ce jour.Cette technique fait bien sûrappel à l’utilisation plus oumoins prolongée de l’amplifi-cateur de brillance. La duréedu verrouillage distal et de l’irradiation est grandementdépendante de l’habilité del’opérateur et de son expérien-

VERROUILLAGE DISTAL DES CLOUS CENTROMÉDULLAIRES, ÉVOLUTION, ÉTAT DE L’ART

Yvan ARLETTAZ

Hôpital du Valais - CH – 1950 SION – Suisse - yvon.arlettaz@hopitalvs.ch

Lors des 32èmes Journées Caribéennes d’Orthopédie à Saint Martin une table ronde était consacrée au verrouillage distal dans les enclouages et à l’importance de l’irradiation dans les différents systèmes.

Nous vous proposons trois des présentations de cette session.

?

ce. Une des évolutions duviseur de Pennig (figure 1)s’est faite vers l’adaptationd’un mandrin radio-transpa-rent adaptable sur le moteur(figure 2). Afin de diminuerl’irradiation, Gross et Laforgueont adapté un cadre de viséedépendant de l’amplificateurde brillance. Ce cadre permetle réglage de la visée à distan-

franchir totalement du rayon-nement X. Certains ont étédéveloppés sans tenir comptedes analyses biomécaniques ouont été utilisés sur des clousfendus qui se déformaient éga-lement en torsion. Pour cetteraison, les taux de succès deces différents viseurs (figures8, 9, 10) ont été relativementdécevants et s’élevaient auxalentours de 75 %. Un systèmeingénieux (figures 11, 12) apermis d’améliorer ce taux deréussite. Cependant, une modi-fication du clou était nécessai-re, consistant en la créationd’une rainure longitudinalepermettant ainsi, grâce à unpalpateur, de retrouver le cloudéformé à l’intérieur de lacavité médullaire distale.Malheureusement, ce viseurn’a pas eu le succès qu’il auraitmérité.

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MAITRISE ORTHOPEDIQUE10

Figure 1 et 2 : Avec amplificateur de brilllance - Main libre.

Figure 3 : Mecanique (Gross et Laforgue). Figure 5.

Figure 7.Figure 6 : Sure Lock.

Figure 4 : Laser.

Figure 8.

Figure 9.

(Suite de la page 1)

Figure 10.

ce de la source d’irradiation(figure 3). Dans le même sens,le rayonnement X couplé à un rayonnement laser permetde diminuer les manœuvres de l’amplificateur de brillance et par la même de restreindrel’irradiation (figure 4). Plusrécemment, les systèmes denavigation couplés à la fluoro-scopie ont permis, là encore,une nette diminution de l’irra-

diation sans l’abolir complète-ment (figure 5).

Différentes études bioméca-niques menées en particulierpar l’équipe de Ch. Krettek, ontpermis d’évaluer les directionset les amplitudes de la déforma-tion des clous. Il a été démontréque les clous pleins avaient une déformation pratiquementinexistante en torsion. De cefait, le clou ne peut se déformer

que dans les plans sagittal etcoronal. Cette réflexion a per-mis le développement de viseurmonté sur le clou. La distanceentre la base du clou et les trousde verrouillage distaux étantconnue, il convient alors dedéterminer le déplacementantéro-postérieur et latéro-médial. Différents systèmessont ainsi apparus sur le marché(figure 6) dont le plus fiablesemble être le dernier né pourla visée du clou Gamma long(figure 7).

Groupe 2 :

visée sans

amplificateur de

brillance

De multiples viseurs ont étédéveloppés dans l’idée de s’af-

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MAITRISE ORTHOPEDIQUE 11

ISO

Figure 11. Figure 12.

Sur la base de multiples bre-vets apparus dans les années1992 à 2002, la recherches’est faite vers le repéraged’un rayonnement lumineuxou électromagnétique émis del’intérieur du clou (figure 13).Le plus abouti est certaine-ment le système sure-shot(figure 14). Il est composéd’un viseur en forme de sou-coupe permettant de repérerdans l’espace à main levée lerayonnement électromagné-tique émis de l’intérieur duclou. Là encore, l’habileté de

l’opérateur déterminera ladurée et le succès de la viséedistale. D’autres systèmescouplent le rayonnement élec-tromagnétique à un viseur fixésur le clou. Cette solution quisemble être très prometteusen’a pas encore percé le mar-ché (figure 15).

Les systèmes électromagné-tiques ou émetteurs d’une sour-ce lumineuse ou toute autresource détectable, nécessitebien sûr une mise en œuvrecomplexe, une source d’éner-gie et, par là même, ont un coûtnon négligeable.

Conclusion

Malgré le développement detous les types de visée du ver-rouillage distal décrits ci-des-sus, la technique la plus large-ment utilisée reste la visée àmain levée. Le principe de pré-caution de diminution de l’irra-diation, non seulement pour lespatients mais pour toute l’équi-pe chirurgicale, nous poussecependant à nous orienter versdes systèmes s’affranchissantde toute irradiation.

Nouveau viseur originalmagnétique pour les trousde verrouillage distal desclous centromédullaires.Résultats d’une étude cada-vérique d’un nouveau systè-me de verrouillage des clouscentromédullaires.

Nous avons développé un sys-tème basé sur l’émissionmagnétique et non plus électro-magnétique. Le récepteur del’information magnétique estmonté sur un bras de viséesolidaire du clou qui détermineainsi la distance des trous deverrouillage par rapport à labase du clou. Seule doit êtrerecherchée la déformation dansle plan frontal et dans le plancoronal (photo A). L’étude aporté sur 25 fémurs intacts decadavres fixés d’origine cauca-sienne avec un âge moyen de81 ans. Nous avons réalisé àchaque fois un enclouage àl’aide d’un clou titane plein de12 mm de diamètre et 400 mmde long. L’alésage a été réaliséjusqu’à 15 mm compte tenu dufait qu’il s’agissait d’os fixés etnon fracturés. Les clous ont étéintroduits à la main, le plus dis-talement possible pour obtenirla plus grande déformationattendue. La technique consisteà échanger le guide d’encloua-ge par une tige porteuse del’aimant composée de terresrares et suffisamment puissantpour transmettre l’informationmagnétique à travers la peau etl’os. Le support permet uneorientation de l’aimant par rap-port au 1er trou de verrouillagedistal (photo B). La photo Cmontre le récepteur monté surun bras adapté à la longueur duclou et fixé à ce dernier. Leréglage de la visée se fait parl’alignement d’un indicateur aucentre de la cible. Le centrage

de l’indicateur correspond àl’alignement du trou de ver-rouillage. Le système peutensuite être fixé, transformantainsi le verrouillage distal enun système parfaitement stableà l’instar du verrouillage proxi-mal (photo D). On procèdeensuite à la mise en place descanons de perçage et de vissa-ge, tout d’abord dans l’orificele plus distal (n° 1 - photo D).On remplace ensuite le canonde visée (n° 2 – photo D) parun adaptateur permettant demettre en place les canons deperçage et de vissage pour lesecond trou après avoir retirél’émetteur.

Cette nouvelle procédure nousa permis de mettre en place les2 vis dans un temps moyen de8 minutes avec un taux de réus-site de 98 %. Nous avons éga-lement mesuré par reconstruc-tion tridimensionnelle à l’aided’un CT (photo E) la précisiondu verrouillage en mesurantl’angle entre la vis et le clou,considérant que l’angle droit(90°) était la position optimale.Le résultat donne une précisionmoyenne de 86°.

S’il s’agit d’une étude prélimi-naire sur cadavre, il est biensûr indispensable de transposercette technique à la réalité cli-nique. Nous avons constaté quele système était relativementcomplexe à utiliser, raison pourlaquelle l’évolution s’est faitevers la simplification. Le nou-veau viseur a été adapté auclou de tibia et l’étude cliniqueen cours. g

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MAITRISE ORTHOPEDIQUE12

Figure 14 : Electro - Magnetic.Figure 13.

Photo A.

Photo C : Mise en place du canon de visée (Récepteur).

Photo E.

Photo D.

Photo B : Echange du guide d’enclouage pour l’émetteur.

Figure 15 : Electro - Magnetic.

Tableau 1. Limites réglementaires maximales admissibles par exposi-tion externe et interne sur 12 mois.

Personnel Personnel Publicde catégorie A de catégorie B

Dose efficace corps entier (mSv) 20 6 1

Dose équivalente au cristallin (mSv) 150 45 15

Dose équivalente à la peau (1cm2) 500 150 50

(mSv)

Dose équivalente aux extrémités 500 150

(mSv)

Au bloc opératoire dechirurgie orthopé-dique et traumatolo-gique, le personnelest confronté au

risque d’exposition externeaux rayonnements ionisants(RI). La radiologie interven-tionnelle et/ou la radiographiesont en plein développementnotamment avec les techniquesd’ostéosynthèse à foyer ferméet plus récemment avec ledéveloppement de la chirurgiedite mini-invasive en trauma-tologie (1). Longtemps négligéou sous-estimé par les chirur-giens (2), ce risque d’expositionaux RI existe bel et bien etdoit être connu de tous ettoutes afin de mettre en œuvreune véritable stratégie de maî-trise du risque collective etindividuelle.

1

Les radiationsionisantes

Les rayonnements ionisantssont des rayonnements com-posés de photons ou de parti-cules chargés en énergie,capables d’engendrer la for-mation d’ions directement ouindirectement. L’intensité(mA) (nombre d’électronsémis par la cathode et doncnombre de photons composantle faisceau) définit la quantitéde rayons X alors que l’éner-gie (kV) définit la qualité desrayons X. Une diminution del’intensité (mA) réduit laquantité de rayons X ce quidétériore la qualité de l’image.Les appareils de fluoroscopie(Fig. 1) avec intensificationd’image permettent de trans-former les RX traversant lepatient en photons lumineuxqui sont reçus par une photo-cathode émettant des électrons

accélérés par une différence depotentiel et focalisés sur unécran fluorescent.

Il est important de distinguer 2 types de rayonnements. Lerayonnement direct émis parla source est de loin le plusintense : c’est celui auquel lechirurgien est exposé lorsqueses mains passent dans le fais-ceau de rayons X. Le rayonne-ment diffusé correspond auxrayons du faisceau direct quisont déviés lorsqu’ils rencon-trent la matière, en l’occurren-ce le patient qui devient unesource secondaire de rayonne-ment. Le rayonnement diffusépossède une énergie moindreet est beaucoup moins intensemais il est émis dans toutes lesdirections. Il est admis que lerayonnement diffusé est 250fois plus faible que le rayon-nement direct, ce qui permetplus facilement de s’en proté-ger. Par ailleurs, il convient dedistinguer 2 types d’expositionaux RI, soit lors de la simpleréalisation de clichés statiques(contrôle radiographique) soitlors d’images dynamiques(radioscopie sous amplifica-teur de brillance). Ce modedynamique est utilisé pourguider des actes thérapeu-tiques per-opératoires commel’introduction de matérield’ostéosynthèse et notammentla réalisation du verrouillagedistal des clous centro-médul-laires (3). En effet, l’introduc-tion des vis de verrouillagedistal nécessite classiquementun verrouillage « à mainslevée » sous contrôle radio-scopique. Cette étape nécessi-te un personnel en salle dédiéà la manipulation de l’amplifi-cateur de brillance (manipula-teur radio ou infirmière) afind’obtenir « les trous ronds »,une courbe d’apprentissage del’opérateur et impose uneexposition aux RI plus ou

moins importante. L’analysede la littérature (4) retrouve desdurées de verrouillage distalvariables (de 4 min à 1 h) ainsique des durées d’utilisation del’amplificateur de brillancetrès diverses (0 à 15 minutes).Cette irradiation de l’opéra-teur malgré les précautionsd’usage (protection indivi-duelle, éloignement/ source)inhérente à cette technique deverrouillage s’ajoute à cellerendue nécessaire par l’activi-té de traumatologie au senslarge. Peu de données sontdisponibles en ce qui concernel’irradiation réellement reçuepar l’opérateur. C’est la raisonpour laquelle, depuis de nom-breuses années, les traumato-logues ont cherché à trouverune solution efficace au ver-rouillage distal qui s’affran-chisse du rayonnement ioni-sant. Cette problématique estdétaillée dans les prochainschapitres de cette table ronde.

2

Risques encourus

Les rayonnements ionisantss o n t d e s r a y o n n emen t scapables de transporter uneénergie qui sera délivrée dansle milieu traversé. Cette éner-gie est capable d’avoir deseffets biologiques sur la cellu-le. En effet, elle va, par desmécanismes physiques et chi-miques, léser des moléculesd’ADN (cible principale) etengendrer des effets secon-daires indésirables. Les effetsdes rayonnements ionisantssont de 3 ordres : défaut provi-soire du métabolisme cellulai-re accessible à une réparation,mort prématurée de la celluleet défaut persistant de la cellu-le transmis aux cellules filles.Outre l’effet tératogène, ilexiste 2 grands types d’effetsbiologiques (5) :

- les effets déterministes : lagravité de ces effets dépend dela dose reçue, du temps d’irra-diation et du volume irradié.Ces effets déterministes sontégalement appelés « effets àseuil » et sont irréversibles.Par exemple, une radiodermiteest un effet à seuil secondaireà une irradiation excessive(peau nécrosée). Les consé-quences humaines de l’acci-dent de Tchernobyl illustrentles effets déterministes sur lapopulation. Ces effets ne sur-viennent qu’au dessus d’unecertaine dose-seuil jamais

atteinte par les appareils defluoroscopie.

- les effets stochastiques oualéatoires : la probabilité d’ap-parition est proportionnelle à ladose reçue, mais la gravité estindépendante de celle-ci. Celanécessite l’introduction de lanotion de risque qui explique laréglementation en vigueur surles RI. Autrement dit, l’on peutêtre exposé toute sa vie profes-sionnelle aux rayonnementsionisants et ne jamais dévelop-per de cancer radio-induit, alorsqu’une simple radiographiepeut engendrer quelques annéesplus tard un cancer radio-induit.C’est pourquoi ces effets sontégalement appelés effets aléa-toires : c’est la loi du tout ourien. Les affections provoquéespar les RI sont mentionnéesdans le tableau n°6 des mala-dies professionnelles.

Les organes les plus sensiblesaux rayonnements ionisantssont ceux qui sont en pleinedivision cellulaire (foetus, jeuneenfant). D’autres organes sontégalement très sensibles : lesgonades, les organes hémato-poïétiques, la thyroïde, les seinset le cristallin. L’évaluation dela dose reçue au niveau de cesorganes dits « sensibles » estestimée avec un coefficient decalcul différent du coefficient decalcul corps entier.

désintègre (retour à la stabili-té). Le nombre de transforma-tions nucléaires par secondes’exprime donc en Becquerel.Après une période, le nombred’atomes radioactifs du radio-élément considéré est donc divi-sé par 2. On parle également dedécroissance radioactive.

- le Sievert (Sv). Les autorités compétentes ontétabli des « niveaux de dose » àne pas dépasser dans le but deprotéger la santé des tra-vailleurs soumis aux rayonne-ments. Les articles R.4451-12et R.4451-13 du code du travailfixent ces doses maximalesadmissibles.

Pour le corps entier, 100 mSvsur 5 ans (soit 20 mSv.an-1)représentent la somme desdoses efficaces reçues par uneexposition externe ou interne àne pas dépasser. La dose effi-cace corps entier reçue par lepersonnel à ne pas dépasserest de 20 mSv sur 12 moisconsécutifs. Des limites dedose équivalentes aux extrémi-tés ou pour certains organessont fixées réglementairement(tableau 1).

On distingue ainsi deux caté-gories de travailleurs :

- les personnels susceptiblesde dépasser, dans des conditionsnormales de travail, les 3/10e

GALOIS

MAITRISE ORTHOPEDIQUE4

PROBLÉMATIQUE DU RAYONNEMENT IONISANT AU BLOC OPÉRATOIRE : DÉFINITION, RÉGLEMENTATION ET MESURES DE PRÉVENTION

Laurent GALOIS, Jean-Manuel POIRCUITTE, Arnaud NESPOLA, Didier MAINARD

Service de Chirurgie Orthopédique Traumatologique - Hôpital Central CHU de Nancy - 29 av de Lattre de Tassigny 54000 NANCYCorrespondant : Professeur L. GALOIS - l.galois@chu-nancy.fr

Fig. 1.

3

Quelques définitions :

les unités de dose

- le Gray (Gy) : il représentel’énergie absorbée par l’unitéde masse de matière irradiée,c’est ce qu’on appelle la dose àla peau (Gy /cm²).

- le Becquerel (Bq) : la pério-de radioactive est le tempsnécessaire pour que la moitiédes atomes radioactifs se

des limites annuelles autorisées(catégorie A). Il s’agit essentiel-lement du chirurgien.

- les personnels susceptiblesde dépasser, dans des condi-tions normales de travail, les1/10e des limites annuellesautorisées (catégorie B). Ils’agit des aides opératoires,infirmières et anesthésistes.

Cette catégorisation est impor-tante car elle conditionne lerythme de surveillance dosimé-trique, mensuelle pour la caté-gorie A et trimestrielle pour lacatégorie B. Toute personne

GALOIS

MAITRISE ORTHOPEDIQUE 5

susceptible d’être exposée pro-fessionnellement aux rayonne-ments ionisants doit faire l’ob-jet d’une surveillance dosimé-trique (6,7). Il existe deux sortesde dosimétrie :

- la dosimétrie passive(Fig. 2) : la dose individuellereçue est enregistrée tous lesmois ou tous les trimestres, aumoyen d’un dosimètre passif(le film photographique est leplus utilisé). L’analyse photo-graphique faite par un labora-toire agréé par l’IRSN permeten fonction du noircissementde calculer la dose reçue parl’agent. Par convention, l’équi-valent de dose qui est mesuréest assimilé à la dose reçue parle corps entier (dose efficace) ;

L’article R. 231-90 du code dutravail stipule « le chef d’éta-blissement porte à la connais-sance de chaque salarié amenéà intervenir dans une zonecontrôlée ou une zone sur-veillée le nom, les coordonnéesde la ou des personnes compé-tentes en radioprotection ».

Le classement du personnel encatégories A ou B cités précé-demment est défini par l’em-ployeur après avis du médecindu travail. Il sera apprécié avecla PCR selon l’étude de posteet les spécificités locales. Ceclassement conditionnera lasurveillance dosimétrique évo-quée précédemment.

4.2. Réduction des risques

Elle passe par l’utilisation et leréglage des appareils par desprofessionnels formés et quali-fiés. Cette réduction desrisques repose sur :

- Un positionnement adapté dutube à rayons X.

- La connaissance et le respectdes consignes de sécurité.

- Le port d’accessoires de pro-tection.

- La limitation des temps descopie et de l’intensité (mA).

- L’utilisation du mode pulsé(scopie par impulsion).

- L’éloignement maximal desopérateurs lors de l’émissiondes RX (exposition inverse-ment proportionnelle aucarré de la distance).

4.3. Mesures techniquesconcernant l’installation

- Appareillage (moins de 25ans, marquage CE, évalua-tion de la dose délivrée).

- Locaux conformes auxnormes NFC 15-160 et 15-161.

- Contrôles réguliers obliga-toires.

4.4. Mesures techniques indi-viduelles

- Tabliers de protectionradiologique (Fig. 4) adap-tés à la taille et à l’activitédes opérateurs et disponibles

en nombre suffisant (à titred’exemple une épaisseuréquivalente de plomb de0,35 mm réduit d’un facteur70 l’intensité du rayonne-ment diffusé).

- Gants de protection radio-logique et autres matérielsadaptés (lunettes, cache thy-roïde) selon l’étude de poste(Fig. 5 et 6).

Au total, la problématique del’irradiation des personnels aubloc opératoire doit rester unepréoccupation constante. Lesapports récents ne dispensentde toute façon pas de l’appli-cation des mesures de protec-t ion collectives et indivi-duelles réglementaires face aurayonnement ionisant. Il vautmieux prévenir que guérir… Ilest donc très important d’utili-ser les paramètres qui entrent

Références1. LAHOGUE JF. Les rayonnements ionisants en orthopédie-traumatologie. Etudeprospective. Ann Orthop Ouest 2007 ; 39 :82-85

2. CASTAGNET X, AMABILE J.C, CAZOULAT A, BOHAND S, LAROCHEP. Radioprotection du personnel au bloc opératoire. Archives des maladies profes-sionnelles et de l’environnement. 2009 :70 : 373-384

3. MADAN S, BLAKEWAY C. Radiation exposure to surgeon and patient inintramedullary nailing of the lower limb. Injury 2002;33:723-27

4. ARLETTAZ Y, AKIKI A, CHEVALLEY F, LEYVRAZ PF. Targeting devicefor intramedullary nails: a new high-stable mechanical guide. Injury.2008;39(2):170-5.

5. BARREY N. L’exposition aux rayonnements ionisants au bloc opératoire :risques et radioprotection. Journée d’Anesthésie réanimation Chirurgicaled’Aquitaine, Bordeaux 2004 : 28-40.

6. GAMBINI D.J, SAUREL D, CAUSSE E, CHOUDAT D. L’exposition profes-sionnelle aux rayonnements ionisants à l’Assistance Publique-Hôpitaux de parisen 2006. Archives des maladies professionnelles et de l’environnement. 2009 :70 :67-73.

7. Guide pratique pour la réalisation des études dosimétriques de poste de travailprésentant un risque d’exposition aux rayonnements ionisants. IRSNwww.irsn.org>library/guides techniques

8. Exposition médicale aux rayonnements ionisants. Collection « livret des profes-sionnels ». Institut de Radioprotection et de Sureté nucléaire. 2004.

9. Présentation des principales dispositions réglementaires de radioprotectionapplicables aux radiologies médicales et dentaires. ASN Autorité de SuretéNucléaire. www.asn.fr

Fig. 5.

Fig. 6.

Fig. 7.

Fig. 2.

Fig. 3.

- la dosimétrie active ou opé-rationnelle (Fig. 3) : les dosi-mètres actifs sont des dosi-mètres électroniques qui per-mettent de donner en tempsréel la dose individuelle reçuepar l’agent. Ils ont un coût trèsélevé. Les données dosimé-triques archivées par l’IRSNsont transmises à la personnecompétente en radioprotectionou au médecin du travail del’établissement, et portées à la connaissance des agentsconcernés par l’intermédiairedu cadre.

4

Stratégie de maîtrise

du risque (8,9)

4.1. Evaluation du risque etdétermination des niveauxd’exposition

C’est le fruit de la collabora-tion médecin du travail et per-sonne compétente en radiopro-tection (PCR). Chaque établis-sement doit disposer d’une per-sonne compétente en matièrede radioprotection dont le rôleest de veiller au respect desmesures de protection contreles RI, d’optimiser la radiopro-tection et assurer la formation. Fig. 4.

- Les accessoires de protectiondoivent être contrôlés régu-lièrement suivant la régle-mentation en vigueur notam-ment par la PCR.

4.5. Formation et informa-tion

- Affichage du règlementintérieur comportant lesconsignes de radioprotectionles noms et coordonnées dela PCR et du médecin dutravail.

- Affichage du plan du local.

- Affichage de consignes d’uti-lisation et de sécurité spéci-fiques à l’installation (Fig. 7).

- Information et formationpar la PCR et le médecin dutravail.

4 .6 . Prévent ion e t sur-veillance

- Surveillance médicale régle-mentaire (visite avant affecta-tion au poste puis annuelle).

- Surveillance dosimétrique.

- Prise en charge des anoma-lies et incidents.

5

Conclusion

L’utilisation des rayonnementsionisants s’est révélée être unerévolution dans le domaine del’industrie, de la recherche et dela médecine. Néanmoins leurutilisation n’est pas sans dan-ger et des mesures de protectionadaptées doivent être mises enœuvre conformément à la régle-mentation qui est particulière-ment stricte dans ce domaine.Dans ces conditions, la probabi-lité de développer un cancerradio-induit dans le cadre denotre activité professionnelleest minime.

en jeu dans cette protection :le temps, la distance, les pro-tections plombées. De plus, laconnaissance de la dosimétriepermet à chacun d’entre nousd’évaluer, mensuellement ouen temps réel, la dose reçuependant l’activité profession-nelle. Cette problématiquedoit être connue des plusjeunes d’entre nous et doitfaire partie intégrante de laformation chirurgicale. g

Introduction

L’enclouage verrouillé a mar-qué le traitement des fracturesdes os longs. Il permet non seu-lement de contrôler la rotationmais également la longueur enévitant le téléscopage des frag-ments. Le verrouillage proximalne présente en général aucunedifficulté particulière grâce àl’ancillaire du clou qui facilitela procédure. Il en est toutautrement pour le verrouillagedistal. Les difficultés tech-niques sont classiques (fausseroute, refend fracturaire) aux-quels s’ajoutent les risquesinhérents à l’utilisation de lascopie per-opératoire. Ainsi denombreuses méthodes ont étédéveloppées pour faciliter cetteétape de l’enclouage et larendre sûre. Récemment il a étédéveloppé un viseur externepour le verrouillage distal duclou Gamma® long, le DTD(distal targeting device). Ceviseur mécanique n’est pasindépendant de scopie. Il a évo-lué et en est actuellement à sadeuxième génération.

L’objectif de notre travail esttriple : évaluer la faisabilité, lareproductibilité et l’intérêt surle temps d’exposition aux irra-diations de l’utilisation duviseur externe pour le ver-rouillage distal. Nous posonsl’hypothèse que la procédureest sûre et rapide avec unemoindre exposition aux irradia-tions. Pour ce faire nous rappor-tons une série comparative etprospective de verrouillage dis-tal de clou Gamma long® avecet sans viseur externe. Le viseurexterne utilisé a été celui depremière génération.

Matériel et méthode

La série :

Il s’agit d’une étude prospectivecomparative. L’opérateur étaitunique (GT) et rompu à la tech-nique de l’enclouage et du ver-rouillage distal. La série com-prenait 50 enclouages avec unverrouillage distal réalisé àmain levée après obtention destrous ronds à la scopie auniveau de la partie distale duclou. Cette cohorte était compa-rée à 50 verrouillages distauxréalisés en utilisant le viseurexterne.

Il était noté toutes les erreurs oudifficultés techniques, ainsi quele temps d’irradiation nécessai-

re au verrouillage distal. Cetemps mesuré allait de l’obten-tion des trous ronds au contrôlefinal du verrouillage, expriméen seconde.

La technique opératoire :

La technique de l’enclouageétait classique avec une installa-tion systématique sur une tableorthopédique, le membre contro-latéral étant positionné sur unappui gynécologique quelquesoit la technique du verrouillagedistal utilisée (fig. 1).

Un contrôle scopique de laréduction était réalisé avant dra-page. Le drapage était le plussouvent vertical. Les clous utili-sés étaient soit en titane (fractu-re pathologique, enclouage pré-ventif) soit en acier. La tech-nique de l’enclouage était clas-sique : trépanation proximale,mise en place du guide, alésage,

mesure du clou, vérification del’ancillaire, mise en place duclou, verrouillage cervico-céphalique puis verrouillagedistal.

Le verrouillage distal à mainlevée n’avait rien de spécifique.Après obtention des trous rondsavec un amplificateur debrillance parfaitement perpendi-culaire au clou, un clou deSteinman était utilisé souscontrôle scopique. Celui-ci étaitremplacé par la mèche. Mesurede la longueur et mise en placede la vis.

Pour l’utilisation du viseurexterne, la première étape étaitla vérification de l’ancillairemonté sur le clou. Le guide deméchage est positionné enregard de la longueur du clouchoisi puis calibré à l’aide de ladouille et de la mèche de4.2mm de diamètre. La mèchedoit être parfaitement centrée

au milieu de l’orifice de ver-rouillage du clou (fig. 2).

Une fois le clou mis en place etla vis cervico-céphalique posée,le viseur est monté (fig. 3).

L’amplificateur de brillance nenécessite une position parfaite-ment perpendiculaire au clou,car contrairement à la techniqueclassique à main levée on necherche pas la superposition del’image de la douille avec cellede l’orifice de verrouillage. Une

vue oblique de l’ordre de 30°est de ce fait possible. Cetteobliquité permet de dégager unespace de travail pour l’opéra-teur, facilitant la procédure etlimitant les fautes d’aseptie(fig. 4). Sur cette position deprofil il faut prendre garde aucaractère stérile du drapage.

La mise en correspondance duclou est alors contrôlée sousscopie. Cette correspondanceest facilitée par l’utilisation

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MAITRISE ORTHOPEDIQUE8

« VISEUR EXTERNE POUR LE VERROUILLAGE DISTAL DU CLOU GAMMA® LONG : DTD (DISTAL TARGETING DEVICE).

ETUDE PROSPECTIVE COMPARATIVE À LA TECHNIQUE CLASSIQUE À MAIN LEVÉE. »

Matthieu EHLINGER, Gilbert TAGLANG, Philippe ADAM, François BONNOMET

Service de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie, Hôpital de Hautepierre, FranceMatthieu.ehlinger@chru-strasbourg.fr

Fig 1 : Installation classique sur une table orthopédique pour un enclouagefémoral.

Fig. 2 : Vérification du viseur distal, noter le positionnement du guide deméchage en regard de la marque de la longueur du clou, ici pour un clou de380 mm de long.

Fig. 3 : Montage du viseur sur le clou in situ.

Fig. 4 : Représentation schématique et vue per-opératoire de l’obliquité de l’am-plificateur par rapport au membre inférieur, une chambre de travail est dégagée.

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MAITRISE ORTHOPEDIQUE 9

d’un guide de visée (fig. 5) etpar l’adaptation verticale pos-sible du guide de méchage. Lacorrespondance se fait en deuxétapes. La première est l’ob-tention du parallélisme du clouet des lignes repères du guidede visée. Le jeu de l’amplifica-teur de brillance et l’expertisedes manipulateurs en électro-radiologie permet d’obtenir ceparallélisme.

La seconde étape est l’aligne-ment du clou et du viseur.L’insertion d’un clou au niveaufémoral induit une déformationde celui-ci qui peut être à la foisfrontale et sagittale. Cettedéformation est d’autant plusimportante que le clou est long

(bras de levier), que le matériauest élastique (titane) et que lefémur est intact (enclouage pré-ventif). La déformation frontalea peu de répercussion sur leverrouillage distal et l’utilisa-tion d’un viseur externe. Enrevanche la déformation sagitta-le modifie l’axe de visée. Unecorrection est par conséquentnécessaire et possible grâce à lamolette du guide de méchage,avec une correction possible de14mm vers le bas et 14 mmvers le haut (fig. 6).

Le viseur externe est en place etprêt à l’emploi. Réaliser le ver-rouillage en deux étapes en lais-sant une mèche dans le trouproximal est une garantie sup-

plémentaire de stabilité dumontage en réalisant un cadre(clou – ancillaire du clou -viseur – mèche) (fig. 7).

Résultats

Avec l’utilisation du viseurexterne deux fausses routes ontété observées : 1 sur un cas defracture pathologique utilisantun clou titane et 1 sur un casd’enclouage préventif par cloutitane également. Aucune fausseroute n’a été notée lors des ver-rouillages à main levée. Aucuneautre difficulté technique n’aété relevée.

Le temps moyen de scopie dansle groupe « main levée » étaitde 25.8 secondes (6-38) avec 49cas sur 50 (98 %) supérieur à18 secondes. Dans le groupe « viseur » le temps moyen étaitde 8.6 secondes (6-18), avec 49cas (98 %) inférieur à 18secondes. La différence étaitstatistiquement significative (p < 0.001) (tableau 1).

Discussion

Les résultats observés étaientattendus et confirment l’hypo-thèse formulée. La techniquesemble sûre, simple d’utilisa-tion, rapide avec une diminu-tion du temps d’exposition auxirradiations.

Au vue des deux fausses routesrelevées une courbe d’appren-tissage est cependant nécessai-re, comme pout tout nouveaumatériel. Elle reste courtepuisque les deux fausses routesont été notées au début de l’ex-périence. Celles-ci sont appa-rues par ailleurs dans des situa-tions considérées à risque, cequi souligne la nécessité d’unegrande prudence et d’une tech-nique rigoureuse. La possibilitéd’adaptation verticale du guidede méchage est essentielle àl’ancillaire. Cette déformationsagittale est une réalité puisquenous avons observé sur unesérie globale prospective de 170verrouillages distaux de ClousGamma long® utilisant leviseur externe une déformationsagittales dans 42 cas (24.7 %)avec des valeurs allant jusqu’à14 mm d’amplitude. Permettant

de corriger la déformationsagittale du clou dans les cas declou titane, de clou long etd’enclouage préventif cetteadaptation verticale autorise unverrouillage de qualité.

Le caractère expérimenté del’opérateur pourrait être consi-déré comme une limite de l’étu-de et un biais statistique. A l’in-verse il peut également êtreconsidéré comme sa force. Eneffet le caractère expérimentéde l’opérateur a permis de sou-ligner que la courbe d’appren-tissage est faible et rapidementcontrôlée. Par ailleurs cetteexpérience chirurgicale de l’en-clouage porte autant sur la

puisque la première étape del’utilisation du viseur dépendde leur savoir faire.

Les résultats de cette sériesont encourageants mais cer-taines interrogations persis-tent. L’avantage en terme detemps et d’exposition est-ilvéritablement présent pour unepopulation de « jeunes » voirede « très jeunes » chirurgiens(internes, CCA) ? Est-ce que lesdifficultés techniques sont uni-quement imputables à la défor-mation du clou ou y-a-t-ild’autres facteurs de difficultéstechniques tels que le poids(BMI), le type de fracture, leniveau de l’opérateur ? Enfin un

Fig. 5 : Guide de visée en vue per-opératoire. Aspect à la scopie avec alignement du clou et des lignes de repères du guide.

Fig. 6 : Adaptation et correction sagittale possible du guide de méchage.

Fig. 7 : Mèche proximale laissée en place permettant une stabilité accruedu montage par la réalisation d’un cadre.

6 0 168 0 1710 0 912 0 614 0 016 1 118 3 120 2 022 7 024 7 026 10 028 10 030 1 032 7 034 0 036 1 038 1 0

Time Xi Main levée Viseur externe

Tableau 1 : Résultat du temps de scopie per-opératoire pour le verrouillage dis-tal. Noter la limite seuil de 18 secondes (1 cas au dessous pour le groupe « mainlevée », 1 cas au dessus pour le groupe « viseur »).

capacité d’adaptation à un nou-vel ancillaire que sur la maîtrisedu verrouillage à main levée.Ainsi l’on peut considérer quel’avantage statistique observésur la baisse du temps d’exposi-tion aux irradiations sera encoreplus marqué dans une popula-tion de « jeunes » opérateursqui ne maîtrisent pas obligatoi-rement la technique à mainlevée. Cette diminution dutemps d’exposition est béné-fique à l’ensemble du personnelde la salle d’opération ainsiqu’au patient. La connaissancepar l’opérateur des différentesétapes de l’alignement de l’an-cillaire sur le clou est bien enentendu un pré-requis nécessai-re à la réussite de la procédure.Cependant l’expertise techniquedes manipulateurs en électro-radiologie en salle d’opérationest également primordiale

tel ancillaire est-il systémati-quement utilisé dans une équiped’orthopédiste-traumatologuede CHU où il est présent depuismaintenant plus de 2 ans ou est-ce une habitude individuelle ?Pour répondre à ces questionsune étude prospective observa-tionnelle est actuellement encours dans notre département.

Conclusion

Le viseur externe a confirmé sonefficacité et sa simplicité dansdes mains expertes. L’hypothèsea été confirmée. Il s’agit d’uneavancée technologique manifes-te facilitant une procédure chi-rurgicale parfois laborieuse.Cependant certaines limites etinterrogations persistent nécessi-tant de nouvelles études. g