multİfaktÖrİyel hastaliklarin genetİĞİgorucu/documents/ebe-238-8.pdf · geriliğe sebep olur...
TRANSCRIPT
PRENATAL TANI
• 1966 Steele ve Breg ile başlar.
• Üretilmiş amniyon sıvısı hücrelerinde
fetusun kromozom yapısının
saptanabileceğini tespit ettiler
• İleri anne yaşı ile Down sendromu
arasındaki ilişki o dönemde bilindiği
için bu bulguları tıpta, prenatal tanının
hizmet olarak kullanılmasını sağladı.
Prenatal Tanı belirli bölümlerin
görüntüleme tekniklerini kullanarak
birlikte çalışmasını gerektirir.
• Kadın doğum
• Ultrasonografi
• Klinik genetik (değerlendirme, tanı ve
danışmanlık)
• Genetik tanı laboratuvarı
Prenatal Tanının Amaçları; • Hastalıklı çocuk sahibi olma riski yüksek olan
çiftleri bilgilendirerek farklı seçenekler sunmak
• Özellikle yüksek risk grubundaki kişilere güven sağlamak ve onların endişelerini azaltmak
• Normalde tekrar çocuk sahibi olmaya cesaret edemeyen, belirli bir doğumsal bozukluğu olan çocuk sahibi olma riski yüksek olan çiftleri hastalığının tanısının anne karnında konulabileceği konusunda bilgilendirerek, yeni gebeliğe başlama imkanı tanımak.
Prenatal Tanının Amaçları;
• Genetik hastalıklı çocuğa sahip olacak çiftleri
psikolojik olarak hazırlama, gebeliğin/doğumun
uygun izlemi ve yönlendirilmesi ve doğum sonrası
bakım gibi konularda hazırlanma imkanı sağlamak
• Etkilenmiş fetusun prenatal tedavisine olanak
sağlamak. Çok az sayıda konjenital anomali için
mümkündür. Örn; ciddi fetal mesane yolu
tıkanıklıkları, fetal ultrasonografi ile saptanabilir.
Tedavi edilmediğinde, idrar yapımındaki azalma
oligohidramniyoza (amniyotik sıvının 500 ml’nin
altında olması) ve sonuçta akciğer gelişiminde
geriliğe sebep olur (Potter sendromu). Mesane
tıkanıklığının şant yoluyla anne karnındayken
giderilmesi, gelişmekte olan akciğere olabilecek
geri dönülmez hasarı önleyip böbrekteki
bozukluğun iyileşmesini sağlayabilir.
PRENATAL TANI ENDİKASYONLARI
1- Anne Yaşı;
Amniyosentez başvurularının yaklaşık yarısı
35 yaşından sonraki gebeliklerdir. ABD’ de
mahkemeler ileri yaşta olduğu kabul edilen bir
kadına prenatal tanı imkanını önermeyen doktoru
mesleki ihmalkarlık ile suçlamaktadır.
Anne yaşı ilerledikçe fetal kromozom
anomali oranı da artar. Örn; doğumda anne yaşı
35 ise bebeğin kromozom anomalili doğma olasılığı
1:200 ve 40 yaşında % 2’dir.
1- Anne Yaşı;
İleri maternal yaş saptanan kadınların
gebeliklerinde, kromozomal düzensizlik riski
artar, en sık olarak Down sendromu görülür.
Bununla birlikte hücre bölünmesi sırasında
kromozomların ayrılmaması sonucu oluşan
triploidi gibi kromozomal anomali dışındaki diğer
anomalilerin görülme sıklığı da yaşla birlikte
artmaktadır .
1- Anne Yaşı;
35 yaş sınır olmasına rağmen pek çok Down sendromlu fetus annenin amniyosentez ve kordonsentez örneklemesinin rutin olarak önerilmediği 35 yaşından genç grupta olması nedeniyle doğum öncesi dönemde tanımlanamamaktadır. 35 yaşından genç anneler için invazif olmayan testler gereklidir (anne serum biyokimyasal taraması ve ultrasonografi)
Prenatal tanı ile tüm fetal anomalileri ekarte etmek mümkün değildir. Yapılabilecekler; ileri anne yaşı, aile hikayesi veya diğer tanı yöntemleri ile görülme olasılığı hastalığın bebekte olup olmadığını saptamakla sınırlıdır.
2- De novo (yeniden) kromozom anomalili
çocuk olması;
Kromozom anomalili çocuk sahibi olan
çiftlerin kendi kromozom yapıları normal
olmasına rağmen bazı durumlarda sonraki
çocukta kromozom anomalisi görülmesi
bakımından hala artmış bir risk olabilir.
Sebeplerden birisi ebeveynlerdeki
mozaiklik olabilir.
3- Ebeveynlerden birinde yapısal
kromozom anomalisi varlığı;
Çocuktaki kromozom anomalisi riski
anomalinin tipine ve taşıyıcı ebeveynin kim
olduğuna göre değişir. En büyük risk (Down
sendromu için %100) ebeveynlerden birinin
21q21q Robertsonian translokasyon veya
izokromozom taşıdığı durumda gerçekleşir.
4- Aile hikayesinde biyokimya testleri veya DNA analizleri ile tanı konulabilen genetik hastalık varlığı;
Çoğunlukla tek gen hastalıklarıdır.
DNA analizi ile Prenatal tanısı yapılabilen bazı hastalıklar
Hastalık Kalıtım
Akondroplazi Otozomal Dominant (OD)
OD polikistik böbrek hastalığı Otozomal Dominant
Huntington hastalığı Otozomal Dominant
Myotonik Distrofi Otozomal Dominant
Nörofibromatozis, tip 1 Otozomal Dominant
Retinoblastoma Otozomal Dominant
Kistik Fibrozis Otozomal Resesif
Konjenital kalp hiperplazisi Otozomal Resesif
Friedreich ataksisi Otozomal Resesif
Fenilketanuri Otozomal Resesif
Orak hücreli anemi Otozomal Resesif
Spinal müsküler atrofi Otozomal Resesif
Tay Sachs hastalığı Otozomal Resesif
Alfa, beta talasemi Otozomal Resesif
Duchenne ve Becker Distrofi X’e bağlı
Frajil-X sendromu X’e bağlı
Hemofili A ve B X’e bağlı
5- Hastalığa özgü bir prenatal tanı testinin olmadığı X’e bağlı hastalık hikayesi ;
Başka bir alternatif olmadığı durumda daha önceden X’e bağlı hastalığı olan erkek çocuk sahibi çiftler bir sonraki gebeliği sonlandırıp sonlandırmama kararını vermekte fetal seks tayininden faydalanabilir.
Duchenne Müsküler distrofi, hemofili A ve B gibi DNA analiz yöntemi ile prenatal tanısı mümkün olan X’e bağlı hastalıklarda öncelikle fetal seks tayini yapılır. Eğer bebek erkek ise diğer testlere geçilir.
5- Hastalığa özgü bir prenatal tanı testinin
olmadığı X’e bağlı hastalık hikayesi ;
Bu durumda preimplantasyon genetik
tanı (PGD=Preimplantation Genetic Diagnosis)
sadece söz konusu hastalıktan etkilenmemiş
embriyoların uterusa transferini sağlamak
için kullanılabilir.
6- Nöral Tüp defekti riski;
Nöral tüp defektli kişilerin birinci derece akrabaları artmış nöral tüp defektli bebek doğurma riskleri nedeniyle amniyosentez için adaydır.
7- Anne serumunda tarama ve ultrasonografi;
Düşük riskli gebeliklerde anne serumu taraması veya fetal ultrasonografi ile fetal anomaliler saptandığında, daha ileri genetik değerlendirme ve testler önerilmektedir.
PRENATAL TANI YÖNTEMLERİ
• Amniyosentez
• Koryonik villus
örneklemesi
(Chorionic Villus
Sampling-CVS)
• Kordosentez
• Preimplantasyon
genetik tanı (PGD)
İnvazif Testler
Anne serumunda AFP
(Alfafetaprotein)
Anne serumunun
biyokimyasal taraması
Ultrasonografi
Anne dolaşımındaki
fetal hücrelerin
ayrılması
İNVAZİF TESTLER
Amniyotik sıvı örneğinin enjektörle ultrason
eşliğinde transabdominal olarak alınmasıdır.
Aytuğ Kolankaya - Amniyosentez.avi
AMNİYOSENTEZ
• Ultrason eşliğinde fetusun yeri tespit edildikten
sonra giriş bebeğin ayak kısmından yapılır. Karın
bölgesi antiseptik ile temizlenerek dik olarak bir
iğne ile rahim ve korion zarı geçilerek amniyona
ulaşılır ve yaklaşık 15-20 cc amniyon alınır.
Amniyon sıvısının miktarı önemlidir. Enjektörün
çıkarılmasından sonra işleme son verilir.
AMNİYOSENTEZ
• Erken amniyosentez gebeliğin 13. haftasında
• Geç amniyosentez gebeliğin 21-22.
haftasında
• Genellikle uygulanan 15-20 hafta arasıdır.
AMNİYOSENTEZ
• Amniyotik sıvı indeksi-ASİ (AFI)
• Bazı durumlarda fazla bazı durumlarda
azaldığı görülür.
• Ultrasonda anne karnında yapılan
ölçümlerle miktarı belirlenir.
• Anne karnından uterusun 4 köşesindeki
amniyon sıvısı miktarı ölçülür ve toplamı
alınır.
AMNİYON SIVISI ÖLÇÜMÜ
• Toplam ASİ miktarı 5 cm’nin altında ise
anormal, 5-8 cm arası ise azalmış
(oligohidramniyos) kabul edilir. 250 cm’den
fazla olması ise fazla (polihidraminyoz) olarak
değerlendirilir.
• Toplam amniyon sıvısı gebeliğin 12. Haf-
tasında yaklaşık 50 ml, 16. Haftada 250 ml,
20. Haftada 400 ml, 32. Haftada 800ml,
doğuma yakın dönemde ise 400 ml kadardır.
AMNİYON SIVISI ÖLÇÜMÜ
• Fetüs’ü anne karnına gelebilecek trav-malardan korur.
• Umbilikal kordun (göbek kordonu) fetüs ve uterus arasında sıkışmasını önler.
• Enfeksiyonlara karşı koruyucudur.
• Fetal akciğer, kas iskelet sistemi ve gastrointestinal sistemin gelişimi için bazı büyüme faktörlerini bulundurur. Ultra-sonda amniyon sıvısının miktarı Amniyotik Sıvı İndeksi ölçümü ile veya uzman gözüyle yaklaşık olarak değerlendirilir
AMNİYON SIVISININ GÖREVLERİ
Amniyotik sıvı indeksinin 50 mm’den az
olmasıdır. Sebepleri;
• Anneye ait nedenler: Preeklampsi, kronik
hipertansiyon, trombofili, nefropati, ilaçlar
• Plasental nedenler: Plasenta ayrılması
• Fetusa ait nedenler: Kromozom
düzensizlikleri, konjenital anomaliler,
büyüme kısıtlılığı
OLİGOHİDRAMNİYOZ
Preeklampsi: Halk arasında gebelik
zehirlenmesi.
Albumin hastalığı olarak da bilinir.
Annede yüksek tansiyon, ödem ve idrarda
bir protein olan albumin’in artışı ile kendini
gösterir. Bu tabloya sara hastalığındaki
gibi kasılma nöbetleri de eklendiğinde
Eklampsi adını alır.
OLİGOHİDRAMNİYOZ
Amniyotik sıvının fazla olmasıdır.
• Karında gerginlik,
• Şişkinlik
• Preeklampsi (gebelik zehirlenmesi)
• Erken membran rüptürü (Amniyon
kesesinin erken açılması)
• Erken doğum gelişebilir.
POLİHİDRAMNİYOZ
Sebepleri;
• Gebeliğe şeker hastalığının eşlik etmesi
• Doğumsal anomaliler
– Sindirim sistemi tıkanıklıkları: Özofagus
atrezisi (yemek borusunun tıkalı olması)
POLİHİDRAMNİYOZ
Vücut fetus için gerekli sıvıyı yerine
koyar (yaklaşık 3 saat)
Fetusun sağlık durumu kontrol
edilmelidir (kalp atımı )
AMNİYOSENTEZ SONRASI
• Alım sırasında hafif ağrı
• Düşük riski için alım sonrası dinlenme
• İğnenin girmesi sırasında korion zarının
rahime bağlı olduğu yerden ayrılması, bu
durumda işlem 1-2 hafta ertelenmelidir.
• Su gelmesi. Yaklaşık 48 saatte geçer.
• Gebelik haftası doğru tespit edilmediğinde
yapılan erken amniyosentez sonrası
Talipes equinovalgus (club foot)’tur (yumru
ayak)
AMNİYOSENTEZ RİSKLERİ
• Rh duyarlılığının gelişmesi
Kan uyuşmazlığı olan çiftlerde işlem sonrası gebeye
Rh immünglobilin iğnesi uygulanır ve bu şekilde kan
grubu Rh(-) olan annenin Rh(+) kan hücrelerine
karşı bağışıklık oluşturması önlenir. Bu özellikle
daha sonraki gebeliklerde Rh (+) olan fetusa
annesinden koruyucu antikor geçişini önlemek
içindir.
• Enfeksiyon
AMNİYOSENTEZ RİSKLERİ
• Genetik tanı,
• Kromozom analizi (prenatal sitogenetik analizi)
• AFP varlığı ya da NTD (nöral tüp defekti)
araştırması
• Amniyosentez, üçlü ya da ikili tarama
testlerinin sonuçlarının yüksek olması
• Polihidramnioz olan gebelerde anneyi
rahatlatmak için tedavi amaçlı
AMNİYOSENTEZİN KULLANILDIĞI ALANLAR
• AFP bir glikoproteindir ve temel olarak fetal
karaciğerde üretilir
• Fetusun dolaşımına salınır
• Fetusun böbrekleri tarafından idrarla amniyotik
sıvıya atılır
• AFP anne kan akımına plasenta, amniyotik zarlar
ve feto-maternal dolaşım ile geçer.
• Bu şekilde hem anne serumunda (MSAFP), hem
de amniyotik sıvıda (AFAFP) düzeyi ölçülebilir.
AMNİYON SIVISINDA AFP
• AFP ölçümü gebeliğin 18-19. haftasında
ultrasonografi ile birlikte kullanıldığında açık
spina bifida’ların %99’u, anensefalili
bebeklerin ise tümü tanımlanabilir.
• Sonuçların doğru yorumlanabilmesi için
gebelik yaşına ve AFAFP düzeyini yükselten
faktörlere göre ayarlanmış normal sınırların
belirlenmesi gerekir.
AMNİYON SIVISINDA AFP
AFP düzeyini yükselten sebepler;
• Gebelik yaşının olduğundan düşük hesaplanması.
Gebeliğin 12.-14. haftasındaki AFP düzeyi,
amniyosentez işleminin en çok uygulandığı 16. haftaya
göre daha yüksektir.
• Fetal kan kontaminasyonu
• Fetal ölüm
• İkiz gebelik
• Fetal anomaliler
AMNİYON SIVISINDA AFP
• Gebeliğin 10.-12. haftalarında transservikal veya
transabdominal yolla koryon villuslarından biyopsi
alınması işlemidir.
• İkinci trimester amniyosentez ile karşılaştırıldığında
CVS gebeliğin erken döneminde elde edilir ve erken
tanıda kullanılır.
• Daha erken tanı konulabildiği için eğer tercih edilirse
gebeliğin sonlandırılması ilk trimesterde olabilir
KORYON VİLLUS ÖRNEKLEMESİ (CVS)
Yapılması gereken durumlar
• Anne yaşının 35 üzeri olması
• Ailede kromozomal düzensizlik bulunan doğum
olması
• 3 ya da daha fazla sayıda düşük olması
• Ailede hemofili gibi kalıtım kalıbı belirli olan
genetik hastalıklar olması
KORYON VİLLUS ÖRNEKLEMESİ (CVS)
En sık uygulanan yöntemdir. Karnın alt kısmı
lokal olarak uyuşturulduktan sonra bir iğnenin
batırılmasıyla deri geçilir ve rahme girilerek
plasenta dokusuna kadar ulaştırılır. İşlem
sırasında iğne hareketleri ultrasonda izlenir.
TRANSABDOMİNAL CVS
Daha sonra bu iğnenin içinden daha ince bir
iğne ile girilerek plasenta dokusuna batırılır ve
ince iğnenin ucuna enjektör takılarak ufak
parçalar alınır.
TRANSABDOMİNAL CVS
Daha az tercih edilen bir yöntemdir. Kanula
adında ince bir metal tüp vajinanın içine sokulur ve
rahim boynundan geçirilerek plasenta dokusuna
ulaştırılır ve plasentadan bu şekilde doku parçaları
alınır.
TRANSVAJİNAL CVS
CVS'nin en büyük riski uygulama sonrası düşük
olmasıdır. Bu durum %1 oranında görülür. Bu oran
amniyosentezdekinden biraz daha fazladır. Diğer
riskler ise kanama, kramplar ve enfeksiyonlardır.
Bunların görülme sıklığı da %1 den daha azdır.
Bazı durumlarda materyal az geldiğinden sağlıklı
bir değerlendirme yapılamaz ve bu nedenle
amniyosentez gerekebilir.
RİSKLERİ
Fetal kan örneğinin ultrasonografi eşliğinde
umblikal kordondan alınması işlemidir.
KORDOSENTEZ
Kordosentez fetal anomali saptanan bir
ultrasonografi tetkiki nedeniyle yapılan
amiyosentezde kültür üremesi olmadığı zaman,
çelişkili sonuçlar alındığında veya DNA yöntemi ile
tanı konulamayan ancak fetal plazma veya kanda
biyokimyasal testlerin yapılması gereken
hastalıklar söz konusu olduğunda yapılır.
KORDOSENTEZ
Kordosentez genellikle gebeliğin 18. haftasından sonra
uygulanan bir tanı yöntemidir. Uygulama nedenleri;
• En sık olarak, ailenin geç başvurması,
• Daha önce uygulanan prenatal tanı yöntemlerinin başarısız
olması,
• Şüpheli sonuç elde edilmesi,
• Ultrason muayenesinde anomali saptanması gibi bebeğin
kromozom yapısının hızla belirlenmesi gereken durumlarda
• Kalıtsal kan ve metabolizma hastalıklarının tanısında
uygulanır.
KORDOSENTEZ
• Gelişme geriliği olan bebeklerde kan gazlarının
değerlendirilmesi (solunuma bağlı ve metabolik
hastalıkların değerlendirilmesi için), enfeksiyon
hastalıklarının tanısı ve Rh uygunsuzluğu olan
gebelikler diğer uygulama nedenleridir.
KORDOSENTEZ
• Diğer prenatal tanı yöntemlerine göre
kordosentez daha ciddi komplikasyonlara yol
açar.
• Anne açısından en önemli problem kanama ve
enfeksiyondur.
• Uygulama sonrası bebekte ise kalp atımlarında
yavaşlama, erken doğum, göbek kordonunda
zedelenme gibi problemler görülebilir.
KORDOSENTEZİN RİSKLERİ
• Alt yapı ve deneyim komplikasyonların ortaya çıkma
olasılığını etkiler ancak genel olarak komplikasyonlara
bağlı bebeğin kaybı çok azdır.
• İşlem sonrası 1-2 gün aktivite kısıtlaması yeterlidir.
• Rh uyuşmazlığı varsa işlem sonrası anti-D
uygulanmalıdır.
• Sonuçların alınması genetik araştırma için ise 7-10
gün içinde, eğer başka bir nedenle ise nedenine göre
süre değişmektedir.
KORDOSENTEZİN RİSKLERİ
İNVAZİF OLMAYAN TESTLER
• Bu test nöral tüp defektleri, Down sendromu ve
Trizomi 18 için AFP’nin yanında estriol ve b-HCG de
ölçülerek yapılan bir testtir.
• 1. Trimester tarama testleri: PAPP-A (Pregnancy-
associated plasma protein A), PAPP-A + serbest
beta HCG, serbest beta HCG + nukkal kalınlık
(Nuchal Translucency-NT).
AFP ÖLÇÜMÜ İÇİN 16. GEBELİK HAFTASINDA YAPILAN ANNE
SERUMU TARAMASI
• 2. Trimester tarama testleri: AFP, beta HCG,
estriol (E3).
• İdrarda yapılan tarama testleri: beta core HCG,
hiperglikozlanmış HCG.
• Diğer: inhibin-A, S-100, SP-1 (pregnancy
spesifik beta 1 glikoprotein), EMBP (eozinofik
major basic protein), fetal hücreler.
AFP ÖLÇÜMÜ İÇİN 16. GEBELİK HAFTASINDA YAPILAN ANNE
SERUMU TARAMASI
• Hormon taşıma görevi olduğu ve bebeğin annede
kalmasını sağlayan hücresel ve hümoral bağışıklığı
(sıvısal bağışıklık) baskılayan bir protein olduğu
düşünülmektedir.
• AFP’yi etkileyen faktörler: Ağırlık, ırk, Diyabet,
sigara. Gebeliğin 12. haftasından 32. haftaya
kadar haftalık % 15 artış olur.
AFP
• AFP + HCG + sE3. Üçlü test en doğru olarak gebeliğin
16-18. haftalarında yapılır. Ancak 15-22 haftalar arası
da yapılabilir.
• Risk altında olan kişilerde hiçbir zaman amniosentezin
yerini tutmaz (35 yaş üstü kişilerde %20-30 oranında
trizomi 21 atlanabilir).
• Yaşla korele edildiğinde Down sendromu yakalama oranı
%60-65 düzeylerindedir ve ileri yaşlarda bu oran
%75’lere çıkmaktadır.
ÜÇLÜ TEST
• Trizomi 18 yakalama oranı %0.4 yanlış
pozitiflikle %60’tır. Down sendromlu gebeliklerde
konjuge estriol ve AFP düzeyi normalden düşük,
beta HCG düzeyi yüksektir.
ÜÇLÜ TEST
• Üçlü test + inhibin A + Beta HCG + AFP ile trizomi
yakalama oranı %62’dir. Beta HCG + AFP + E3 ile %
69-90 oranında trizomi yakalama oranı verilmiştir.
Beta HCG + AFP + E3 + inhibin ile trizomi yakalama
oranı %70-93 bulunmuştur.
DÖRTLÜ TEST
• Trofoblast, lenfosit, nükleuslu kırmızı kan hücresi,
granülosit, mezenşim hücreleri. Anne kanından
sağlam fetal hücre elde edilmesi non-invaziv prenatal
genetik testler için alternatif yöntemdir. Fetal
hücrelerin plesantal-uterin ara yüzeyinden anne
kanına geçtiği düşünülmektedir. Anne kanında fetal
hücreler nadir bulunur. 105-109 maternal hücreye
karşı 1 fetal hücre bulunur. Anne kanında fetal
hücre geçişinin arttığı durumlar fetal aneuploidi ve
preeklampsi.
MATERNAL KANDA FETAL HÜCRE
• Fetusun değerlendirilmesi ve yapısal anomalilerin
saptanabilmesi için yüksek çözünürlüklü ve gerçek zamanlı
ultrasonografi gereklidir.
• Fetal yaşın kesin olarak tespitini sağlar
• Çoğul gebeliklerin belirlenmesini sağlar
• Fetusun canlı olduğunun saptanmasını sağlar
• İkinci trimesterde büyük oranda fetusun cinsiyetinin
belirlenmesini sağlar
• İlk trimersterde anensefali ve kistik higroma gibi fetal
anomalilerin gösterilmesini sağlar
ULTRASONOGRAFİ
PRENATAL ANOMALİLER İÇİN ULTRASONOGRAFİ
• Fetal anöploidi riskini değerlendirmek için
faydalanılan kullanışlı ultrasonografi ölçümlerinden
biri, boyun omurgaları üzerindeki yumuşak doku ile
cilt arasındaki mesafenin belirlendiği, nukkal kalınlık
(NT) ölçümüdür.
İKİLİ TEST
• Anne yaşı ve sadece NT ölçümü ile Down sendromu (mongol bebek)
ile doğabilecek bebeklerin %70’i tespit edilebilirken, kandan PAPP-
A + HCG bakılması ve bu değerlerin NT ile birleştirilmesi ile İkili
Kombine Test yapılmış olur. Bu testin Down sendromunu tespit
edebilme gücü yaklaşık %92 olup, bugünkü koşullarda kromozom
anomalili (Örn: Down sendromu) bebekleri yakalamada başarılı bir
testtir. Bu test de diğer tarama testleri gibi (üçlü, dörtlü test)
çoğul gebeliklerde hassas ve güvenilir sonuç vermemektedir. Bu
sebeple çoğul gebeliklerde sadece NT bakılması ve ilerleyen
haftalarda ileri düzey (ayrıntılı-detaylı) ultrasonografi ve fetal
ekokardiyografi yapılması Down sendromlu bebeklerin yakalanması
ve yapısal sorunların teşhisi için yeterli olacaktır.
• İkili tarama testi ya da 11-14 testi olarak da bilinen
ilk trimester tarama testi Down sendromu ve Trizomi
18 adı verilen kromozomal anomaliye sahip bebekleri
gebeliğin çok erken dönemlerinde saptamaya yönelik
bir tarama testidir. Hastalık açısından yüksek risk
altındaki bebekleri işaret eder ve bu bebeklerde
kesin tanıya götüren tanısal testlerin yapılmasını
sağlar. Testin yüksek risk göstermesi bebekte
anomali olduğunun kanıtı olmadığı gibi, riskin düşük
çıkması da bebeğin tamamen sağlıklı olduğunu garanti
etmez
İKİLİ TEST
11-14 testi temel olarak iki ayrı incelemenin bir arada
değerlendirilmesi ile yapılır. Bunlar:
• Bebeğin ensesinin arkasında bulunan sıvı kısmın kalınlığının
ultrason ile ölçülmesi (fetal ense kalınlığı)
• Anneden alınan kan örneğinde gebelik hormonu olan β-
hCG'nin serbest kısmının (free β-hCG) ve PAPP-A (gebeliğe
özgü plazma proteini-A, pregnancy associated plasma
protein-A) adı verilen bir diğer proteinin ölçülmesidir.
• Bu ölçümler tek başlarına yapıldığında duyarlılıkları düşükken
bir arada değerlendirildiklerinde başarı şansı % 90'a kadar
çıkmaktadır.
İKİLİ TEST
Günümüzde yaygın olarak kabul edilen görüşe göre
gebeliğin 11-14. haftaları arasında bebeğin baş-
popo uzunluğunun ölçüldüğü kesitte ense
kalınlığının 3 milimetreden fazla olması artmış
fetal ense kalınlığı olarak kabul edilmektedir.
İKİLİ TEST
Fetal ense kalınlığının normalden fazla olabildiği durumlar
şunlardır:
• Kromozomal bozukluklar: Trizomi 13, trizomi 18,
trizomi 21 (down sendromu), Turner sendromu (45, X)
• Kalp anomalileri
• Akciğer anomalileri (diyafram hernisi)
• Böbrek anomalileri
• Karın duvarı anomalileri (omfalosel, gastroşizis)
• Bazı genetik hastalıklar (Arthrogryposis, Noonan
sendromu, Smith-Lemli-Opitz sendromu, Stickler
sendromu, Jarcho-Levin sendromu ve bazı iskelet
anomalileri)
İKİLİ TEST
İKİLİ TEST SONUCU RİSKLİ İSE
• Test sonucunda kromozomal anomali riski, Down için
1/270’den, Trizomi 18 için 1/100’den yüksek ise (Örn.
Down için 1/150) bebeğin kromozomal anomali yönünden
değerlendirilebilmesi için 2 alternatif mevcuttur.
• İlki, gebeliğin 11-14. haftaları arasında uygulanan ve
gerekirse bir günde sonuç verebilen CVS (koryon villüs
örneklemesi, plasentadan (eş) biyopsi alma) diğeri 16.
gebelik haftasından sonra yapılabilen Amniyosentez‘dir.
İKİLİ TEST SONUCU RİSKLİ İSE
• Anne kanından serbest fetal DNA ile Down sendromu taraması,
ikili kombine testte riskli sonuç çıkarsa yapılabilir. Unutulmaması
gereken koldan kan verilerek yapılan (bebeğe hiçbir riski
olmayan) bu testlerin kesin sonuç vermediğidir. İkili kombine
testte çıkan yüksek risk sonucunda anne kanından bakılan bu
testte sonuç yine riskli çıkar ise Amniyosentez kaçınılmaz
olacaktır.
• Her iki işlemin tecrübeli eller altında işlem sonrası düşüğe sebep
olabilme riski 1/500 olup, her iki işleminde sonuç güvenirliliği
yaklaşık %100’dür ve kesin sonuç verir.
• Günümüzde erken sonuç alabilme nedeniyle CVS ön plana
geçmektedir.
NT ÖLÇÜMÜNÜN ÖNEMİ
• NT ölçümünün yapılması bu uygulamayı yapabilecek
uygun ultrason cihazına ve bu uygulamayı
gerçekleştirebilecek hekime ihtiyaç duymaktadır.
Bebeğin uygun olmayan pozisyonunda yapılacak bir
ölçüm yanlış sonuç elde etmemize sebep olur. Dolayısı
ile ikili kombine test sonucunu en çok etkileyen NT
ölçümünün, doğru şeklide yapılmış olması çok önemlidir
NT ÖLÇÜMÜ YÜKSEK İSE NE YAPILMALI ?
• Bebeğin ense kalınlığındaki (NT) artış kromozomal
anomali riskini artıracağı gibi yapısal anomaliler (Örn:
kalp) ve genetik sendrom olasılığını da arttırmaktadır.
Bununla birlikte NT kalınlığı artmış olan olgularda,
ilerleyen gebelik haftasında bebeğin kromozom
yapısının normal olduğu tespit edilse bile ileri düzey
(ayrıntılı – detaylı) ultrasonografi ve fetal
ekokardiyografi uygulaması gerekmektedir.
NT ÖLÇÜMÜ YÜKSEK İSE NE YAPILMALI ?
• NT kalınlığı 3mm üstünde veya ikili kombine
testte risk çıkmış ise bebeğin kromozomal
anomalili olup olmadığını anlamak için 11-14.
hafta arasında CVS (koryon villüs biyopsisi) veya
16. haftadan sonra Amniyosentez işlemi yapılarak
bebeğin kromozomal anomalili olup olmadığı
araştırılmalıdır. Ancak bu girişimsel müdahaleler
ile %100 tanı koyabiliriz.
TEK GEN HASTALIKLARI İÇİN ULTRASONOGRAFİ
• Bir fetus genetik bozukluğun ne olduğunun kesin olarak
bilinmediği bir tek gen hastalığı için riskli durumda
olduğunda, detaylı ultrasonografi, prenatal tanı tek
yöntem olabilir.
• Meckel-Gruber sendromunun tanısı günümüzde sadece
ultrason ile yapılabilmektedir. Yapısal anomali varlığı
(ensefalosel) hastalığı kolayca tanımlatırken işlemin kısıtlı
olması ve hastalığın tablosunun değişken olabilmesi
nedeniyle kesin olarak hastalığın olmadığı anlamına
gelmez.