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1Lezioni di Urologia: Introduzione e semeiotica

Anno accademico 2008-2009

Lezioni di Urologia

Introduzione e Semeiotica


Specialità clinco-chirurgica relativa alle malattie dell’apparato urinario maschile e femminile e genitale maschile

Si interessa di un’ampia varietà di problematiche cliniche

Richiede quindi conoscenze multi-disciplinari: Med. Interna, Endocrinologia, Pediatria, Ginecologia, Oncologia

Cos’è l’Urologia?

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Principali aree di studioUro-oncologia

Tumore di vescica, prostata, rene, testicolo, pene

AndrologiaDisfunzione erettile, Infertilità maschile

Infezioni delle vie urinariePatologie prostatiche benigne UrolitiasiTrapianto di reneUrologia pediatricaUro-ginecologia

Incontinenza urinaria

Neuro-urologia

Semeiotica(Diagnostica)

Clinica

Laboratorio

Per immagini

Strumentale




Semeiotica Clinica: ANAMNESI

Familiare

FisiologicaAbitudini di vita, condizioni lavorative, sviluppo somatico, mestruazioni, menopausa

Patologica remotaPregressi interventi chirurgici, comorbidità, assunzione di farmaci

Patologica prossimaModalità di comparsa di sintomi e segni clinici


Semeiotica Clinica

Disturbi della minzione (qualitativi)Disuria

Difficoltà alla minzione

Stranguria

Minzione dolorosa

Tenesmo vescicale

Sensazione di voler ancora urinare al termine della minzione in presenza di vescica vuota

Pollachuria

Aumento della frequenza minzionale diurna indipendente dal volume svuotato

Nicturia

Minzione notturna



Semeiotica Clinica

Disturbi della minzione (qualitativi)Enuresi

Minzione involontaria durante il sonno

IscuriaFuoriuscita goccia a goccia di urina per rigurgito da una vescica sovradistesa

Urgenza minzionaleImperioso stimolo alla minzione

Minzione interrottaImprovvisa interruzione della emissione di urina

Minzione in più tempi

Esitazione minzionaleRitardo involontario nell’iniziare la minzione

Gocciolamento post-minzionale


Poliuriaincremento della quantità di urine emesse nelle 24 ore (vn 900-1800 cc)

Oliguriariduzione della quantità di urine emesse nelle 24 ore (<300-400cc)

Anuriaassenza di diuresi (< 50 cc - vescica vuota)

Semeiotica Clinica

Disturbi della minzione (quantitativi)


Sindromi urologiche

Ritenzione urinariaImpossibilità da parte del paziente ad emettere in toto o in parte l’urina contenuta in vescica

Residuo post-minzionale

AcutaGlobo vescicale

Cronica


Sindromi urologiche

EmaturiaPresenza di sangue nelle urine

diversa intensità e duratamarsala, lavatura di carne, rosso vivo

Da sola o associata ad altri sintomi

Iniziale, totale o terminaleProva dei tre bicchieri (di Guyon)

MicroscopicaEsame urine: 20-30 emazie per campo



Ematuria: rapporto con l’atto minzionale


PREVALENTEMENTE INIZIALE

PATOLOGIE URETRO-PROSTATICHE

PREVALENTEMENTE TERMINALE

PATOLOGIE DEL TRIGONO VESCICALE

TOTALE

NON SPECIFICA DI SEDE, ORIGINE RENE-URETERE- VESCICA

Diagnosi differenziale


Emoglobinuria

Presenza nelle urine di pigmenti ematici - assenza di emazie

Cause: anemie emolitiche, sindromi emoglobinuriche

Uretrorragia

Perdita di sangue indipendente dall’atto minzionale

Origine dall’uretra post-sfinterica


Cause di Ematuria


Khadra, 2000

IDIOPATICA 52,5%

CA RENALE 1%

CA URETERALE 0,1%

CA VESCICA 19%

CA PROSTATA 0,6%

CALCOLOSI 3%

IVU 13%

PATOLOGIE NEFROLOGICHE 10%

PATOLOGIE SISTEMICHE / EMATOLOGICHE rare

Sindromi urologiche

Incontinenza urinaria (ICS 1979)“The involuntary loss of urine that is a

social or hygienic problem and is objectively demonstrable”

In presenza di integrità anatomica delle vie urinarie(per-uretram)



Incontinenza urinaria extra-uretram

Perdita di integrità anatomicaCongenita

es. sbocco ureterale ecotopicoAcquisita – post-chirurgica

es. fistola vescico-vaginale





Il dolore in urologia

Renale

Gravativo – in sede lombare, senza irradiazione

Acuto - tipo colica, associato ad altri sintomi, irradiato



Vescicale

Da distensione, +/- associato a disturbi minzionali

Uretrale

Senso di bruciore che si esacerba con la minzione

Prostatico

senso di peso a livello ipogastrico/perineale, +/- associato a disturbi minzionali

Testicolare

Subdolo, di lieve entità – es. neoplasie

Acuto e continuo – es. epididimite

Improvviso e violento – es. torsione19Lezioni di Urologia: Introduzione e semeiotica

Il dolore in urologia

Esame obiettivo


RenePalpazione bimanuale

Palpazione dei punti ureterali (sup, medio, inf)

Percussione (manovra di Giordano)

VescicaGlobo vescicale (palpazione, percussione)

Genitali esterniPene (glande, meato uretrale, prepuzio, corpi cavernosi)

Scroto (didimo, epididimo, funicolo, varicocele, idrocele, ernia inguinale)


Esplorazione digito-rettale

MorfologiaForma, solco e margini, dimensioni, struttura superficiale

ConsistenzaTeso-elastica, morbida, dura

Dolorabilità


Diagnostica di laboratorio

EmatochimiciEmocromo, Glicemia, Azotemia, CreatininemiaElettroliti plasmatici (Na, K, Ca, P)Ormoni (renina, paratormone)Enzimi e marcatori

Fosfatasi alcalinaPSAbeta-HCG, alfa-FP ed LDH



Diagnostica di laboratorio

Esame dell’urinaCaratteristiche fisiche

Aspetto, odore, colore, peso specifico

Caratteristiche chimichePH

Costituenti normaliUrea, Ac. Urico, Creatinina, elettroliti

Costituenti anormaliGlucosio, corpi chetonici, proteine, aminoacidi, pus (piuria), sangue


Esame del sedimentoGlobuli bianche, emazie, epiteli, muco, cilindri, cristalli

Esame colturaleantibiogramma

Esame citologico

Diagnostica per immagini:ecografia


RENI: dimensioni, morfologia, differenziazione cortico-midollare, dilatazione via escretrice/idronefrosi.




Reni: calcoli, masse liquide/solide



Vescica: diverticoli, calcoli, neoplasie, Residuo post-minzione.




Prostata - via sovrapubica Prostata – via transrettale

Biopsia prostatica





Peniena: statica e dinamica



Testicolo: dimensioni, masse, varicocele


Diagnostica per immagini


Rx diretta apparato urinario

Urografia perfusionale

Stratigrafia renale

(Uretro) Cistografia retrograda

Pielografia

TC

RMN

Scintigrafia renale

Rx diretta dell’apparato urinario


Ombre renaliStratigrafia renale

Regione vescicaleParti scheletriche

Immagini calcificheCalcoli radio-opachi


Urografia persfusionale

Indagine contrastograficaStudio funzionale e morfologico del rene e delle via escretriceIndicazioni: calcoli, malformazioni, neoplasie urotelialiFasi: nefrografica, pielografica, cistografica


(Uretro)-cistografia retrograda


• Uretrografia• Stenosi uretrali maschili

• Cistografia• Fasi: di riempimento, minzionale, post-minzionale• Diverticoli, Reflusso vescico-ureterale


Pielografia ascendenteVisualizzazione della via escretrice mediante introduzione diretta del mdc per via retrograda (ascendente) o anterograda (percutanea)


Tomografia computerizzata


Uro-TC

POSSIBILITA’ DI RICOSTRUZIONI SPAZIALI


Risonanza Magnetica nucleare


IMMAGINI ASSIALI E CORONALI

Esposizione campi magnetici

(controindicata in portatori di protesi o clips metalliche)

Scintigrafia renale


Studio funzionale del reneIntroduzione per via ev di isotopo radioattivo eliminato selettivamente per via renale

DMSA-99TcDTPA-99Tc


Diagnostica strumentale (invasiva):cateterismo


• DIAGNOSTICO• Sondaggio uretrale

• Valutazione della diuresi

• Valutazione del residuo postminzionale

• Raccolta campione urine sterile

• Studi radiografici

• TERAPEUTICO• Risoluzione di ritenzione urinaria acuta

• Dilatazione uretrale

• Post intervento chirurgico

Tipi di catetere uretrale


Morbiditipo Foley a 2 vietipo Doufour a 3 vie

Semirigiditipo Mercier, Couvelaire, Tiemann



TECNICA DI APPOSIZIONE DI CATETERE URETRALE


Diagnostica strumentale (invasiva):uretrocistoscopia


Diagnostica strumentale (invasiva):uretero-renoscopia


Diagnostica strumentale (invasiva):nefroscopia percutanea



Uroflussimetria


SECSEC

MLML

Flow chart

FLW MAX ml/secFLW MEDIO ml/secTEMPO DI FLUSSO secTEMPO DI VUOTAMENTO secVOLUME VUOTATO ml

FLUSSIMETRIA

Non consente di fare diagnosi di ostruzione

TESTIMONIA UNA BUONA FUNZIONE VESCICO - URETRALE

NOMOGRAMMI PER ETA’ E VOLUME VUOTATO

Non consente di fare diagnosi di ostruzione

Esame urodinamico


• Cistomanometria• Studio pressione-flusso• Profilo pressorio uretrale

DIAGNOSI DI:

- OSTRUZIONE

- TIPO DI INCONTINENZA URINARIA

STUDIO PRESSIONE / FLUSSO

Pabd

Pves

Pdet

Flw

PRESSURE/ FLOW CHART

P DET PRE cmH2OP DET MAX cmH2OFLW MAX ml/secP DET FLW MAX tcmH2O RPM ml

sec

cmH

2Ocm

H2O

cmH

2Om

l


Laparoscopia diagnostica


RICERCA TESTICOLO NON PALPABILE

AMBIGUITA’ DEI GENITALI


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