nephron sparing surgery in transplant patients, itfuroloji
TRANSCRIPT
1
Dr. Ömer Barış Yücel
2Giriş
Son dönem böbrek yetmezliğinde tedavide ilk seçenek renal transplantasyondur.
İmmunsuprese hastalarda kanser insidansı artar.
Nakilli hastalardaki RCC nin büyük bölümü nativ böbreklerdedir, sadece %10 u grafttadır.
RCC nin nakilli hastalardoaki insidansı %4.6’dır, bu da normal popülasyondan fazladır.
3Giriş
En sık deri kanserleri %40
Lenfoma %11
Kaposi sarkomu %0,5-4
Prostat kanseri %0,3-1,8
Renal kanserler %0,5-3,9
4Giriş
Nativ böbrekler için, en büyük çapı ≤ 7cm ve böbreğe sınırlı tümörler için parsiyel nefrektomi önerilebilir.
>7cm böbreğe sınırlı tümörlerde de, eğer cerrahi sınır negatifliği sağlanacaksa ve morbidite yaratmadan çıkartılabilecekse önerilebilir.
Nakil böbrekleri için bir öneri yoktur, çünkü günümüze kadarki bütün veriler küçük seriler yada vaka sunularıydı.
Bu yazının amacı çok merkezli bir çalışma ile nakilli böbreklerde gelişen RCC ile Fransız deneyimini sunmaktır.
5Materyal-Metod
Retrorespektif, 32 Fransız nakil merkezinin kurulumundan bu yana tedavi ettikleri RCCli hastaların datası ile
Nakil öncesi bütün donörler BT yada USG ile kontrol edilmişti ve hiçbir şüpheli lezyon yoktu.
Sadece Yeni gelişen tümör
Parsiyel nefrektomi yapılan
Fonksiyone böbrekler
Komplikasyonlar Clavien sınıflamasına göre değerlendirildi.
6Sonuçlar
Ocak 1988 – Nisan 2012
32 merkez
41806 böbrek nakli
79 allograft tümörü
43 nefron koruyucu cerrahi (%54.4)
7Sonuçlar
Transpantasyon yaşı 38 (14,8 -62,5)
Tanı anında ortalama yaş 50 (27,4 - 81,6)
Diyaliz başlangıcı-transplantasyon arası süre 46.9 ay (0,7-219,8)
Cinsiyet E/K 2,3 (30/13)
Ortalama donör yaşı 36,8 (17/69)
Nakil böbreğin tanı anındaki yaşı 47,5 (26.1- 72,6)
Transplantasyon-tümör tanısı arası zaman 142.6 ay (12,2-300)
8Sonuçlar
9Sonuçlar
Son Dönem Böbrek Yetmezliği Glomerulonefrit 22
Vasküler nefrit 7
Üropati 6
Hipertansiyon 3
Diyabetik nefropati 2
Akut enfeksiyon 1
Genetik 2
10Sonuçlar
Tüm hastalar asemptomatik, sistemik tarama sırasında, 31 USG, 10 BT, 1 MRG
Sadece 1 hasta fonksiyon testlerinde yükseklik nedeniyle tetkik edilirken tanı
Tanı ile cerrahi arası zaman 246,8 gün (10-2449)
11Histoloji
19 tümörün cerrahi öncesi biyopsisi var (%44,2) 2 hastada biyopsi - final patoloji sonucu farklıydı. (Biyopside benign)
15 berrak hücreli karsinom (%34,9)
25 papiler karsinom (%58,1)
1 tümörde iki karakteri de gösteriyordu. (papiler-berrak hücre)
2 onkositom saptandı. (%4,65)
12Histoloji
Ortalama tümör çapı 26mm (12-45)
Fuhrman Grade 1: 10 (%24,4)
Grade 2: 24 (%58,3)
Grade 3: 8 (%19,5)
TNM sınıflamasına göre: pT1a 39 (%95,1)
pT1b 1 (%2.4)
pT3a 1 (%2.4)
Tüm cerrahi sınırlar negatifti
13Renal Fonksiyon
Preop. Kreatinin 152,7 µmol/L (80-250) 1,73 mg/dl (0,9-2,82)
Postop 1. ay Kreatinin 167,4 µmol/L (73-289) 1,89mg/dl (0,83- 3,23)
Kreatinin de artış önemli derecede değil.
Diyalize başlanan hasta olmadı.
14Cerrahi Komplikasyonlar
9 hasta (%20,9) 3 Üriner fistül
2 tanesine revizyon cerrahisi Clavien 2 ve 2b
2 Üreteral striktür
1’i sütür nedeniyle, 1 i septik iskemi Clavien 3b
1 Lenfosel Clavien 1
1 Hematom Clavien1
1 Derin ven trombozu Clavien 2
1 Üriner enfeksiyon Clavien 2
15Sonuçlar
16Immunsupresyon
43 hastadan 6 sı kalsinörin inhibitörü alıyordu.(3 siklosporin, 3 takrolismus)
Tanı sonrası mTOR ile değiştirildi.
Değişiklik zamanı bilinmiyor.
Komplikasyonlarla bağ kurulmadı, ek komplikasyon bildirilmedi, (uzamış yara iyileşmesi gibi)
7 hastanın datası eksik.
17Immunsupresyon
18Uzun dönem sonuçlar
Ort. takip süresi. 35,2 ay (6-108,7)
41 hastanın uzun dönem komplikasyonu ve diyaliz ihtiyacı olmadı.
1 hastada kronik rejeksiyona bağlı non-fonksiyone böbrek ve diyaliz ihtiyacı gelişti.
Hastalığa bağlı survi %100,lokal yada uzak rekürens olmadan kür
1 hasta transplantasyondan 29,5 ay sonra mezenterik iskemiden öldü, böbreği çalışıyordu.
19Tartışma
Böbrek nakilli hastalarda RCC insidansı %0,19- %0,5 arasında
Bu oran, nakil yapılacak hastaların ve donörlerin yaşları günden güne arttığı için artacak
NSS, genel popülasyonda,onkolojik ve fonksiyonel açıdan başarılı. 15 yıllık survi %96,4
Literatürde nakilli böbrekler için veriler sınırlı
Literatürdeki kabul edilebilir cerrahi sonuçlu vaka sayısı 30 dan az
20Tartışma
Bu çalışmaya kadar çok merkezli bir yayın sunulmamış
Bu tümörlerin tanı ve tedavisi için konsensüs oluşmamış
Takipte USG ve BT taraması erken tanıyı mümkün kılmakta
21Tartışma
2 hastanın biyopsi sonuçları, final patoloji ile farklılık göstermekte.(%10.2)
Halverson küçük böbrek kitleleri için biyopside %96 sensivite ve %100 spesifiklik göstermiştir, bu seridekinden daha başarılı.
4cm’den küçük kitlelerin biyopsisinde sonuç %15.9-21 benign olarak sonuçlanır.
Perkütan biyopsilerin komplikasyonları minördür ve benign lezyon için yapılacak gereksiz bir cerrahiyi önler.
Nakilli böbreklerdeki kitleler için biyopsi yapılmalıdır.
22Tartışma
Benign patolojili, küçük renal tümörlerde ‘watchful waiting’ önerilebilir.
Radyolojik şüphede ikinci bir biyopsi yada cerrahi, yanlış negatiflikten kaçınmak için tartışılmalıdır.
Bu seride iki hastada onkositom saptanmıştır. Bu hastaların preop biyopsileri yoktu ve BT sonuçlarına göre cerrahi
kararı alındı.
Yazarlar, biyopsinin, gereksiz cerrahi kararını azaltacağını düşünüyor.
23Tartışma
Papiller karsinomalar (%58,1) RCC* (%34.9) den daha sık
Genel olarak papiller karsinomlar,multifokal olmaları nedeniyle transplantektomi endikasyonu olarak görülürler.
Bununla birlikte papiller karsinomalar, berrak hücreli kanserlere göre daha az agresif ve daha iyi prognozludurlar.
Méjean ve ark. (2003) çalışmasına göre koruyucu cerrahi için engel değil.
Bu çalışmada da uzun dönem onkolojik ve fonksiyonel sonuçlarda fark yok.
24Tartışma
Renal lenfoma gibi bazı tümörler, RCC ye benzeyebilir, lenfadenopati varlığında düşünülmelidir.
Literatürde insidansı çok düşük ( tüm tümörlerin %0,5)
Görüntülemeler atipik ise biyopsi önerilir.
25Tartışma
Cerrahi sonrası tüm sınırlar negatifti.
Cerrahi sınır kalınlığı önemli değil
Sadece pozitif sınır negatifliği prognostik faktör Bu mümkün olduğunca nefron korumaya olanak sağlar
Lokal nüks olsa bile tekrar nefron koruyucu cerrahinin uygulanabilir olduğu gösterilmiş.
26Tartışma
< 4cm tümörlerde NSS uygun tedavidir >4cm tümörler için de endikasyonu genişletilmeli
Becker ve ark. 15 yıllık spesifik sağ kalımın %100 olduğunu göstermiş
Kaouk ve ark. böbrek nakilli hastalarda NSS’nin uygulanabilir olduğunu göstermiş
27Tartışma
NSS ye alternatif fokal tedaviler kriyoablasyon(CA) ve radiofrekans(RF) ablasyondur.
Hui ve ark. RF ve NSS’yi kıyaslayan metaanalizde onkolojik sonuçlarda fark olmadığını göstermişler
Kriyoablasyonda, 46 aylık takipte, mükemmel renal fonksiyon + %100 kansersiz sağ kalım gösterilmiş
Bir metaanalizde ise lokal rekürrensin RF de(%11,7), CA’dan (%4,6) sık olduğu gösterilmiş
Nakilli hastalarda çok az vaka sunulmuş
28Tartışma
AUA: Cerrahi komplikasyonlar, Açık parsiyel (%6,3) , CA (4,9) ve RF(%6) için benzer
Laparoskopik parsiyel için yüksek (%9)
Ablatif tedaviler NSS sonrası rekürensler için kullanılabilir.
Düşük morbiditeleri, iyi fonksiyonel ve onkolojik sonuçları ile bu tedaviler, tek böbrekli hastalar gibi nakilli hastalar için de çekici
29Tartışma
Böbrek greft tümörleri genel popülasyondakilere göre daha az agresif
Tanı-tedavi arasındaki ortalama zaman 8.2 aydı. (0,3-81,6)
Bu uzun bekleme süresi; Bu tümörlerin tedavisi için kılavuz yok
Boyutları küçük
Büyüme hızları düşük
İzleme olanak sunan bir periyod var
30Tartışma
Bazı ekipler tedavi öncesi ,kitleleri izlemeyi seçti, Ancak immunsuprese hastalarda sonucu tahmin etmek zor
81,6 ay sonra tedavi edilen hastanın lokal yada uzak rekürensi olmadığı gibi cerrahi evresi de pT1 di.
Papiler (daha az agresif) ve düşük dereceli tümörler daha sık
Tedavi öncesi izlem seçilebilir.
31Tartışma
Tedavi sonrası takip için öneri bulunmamakta.
Postop 3–6. ayda BT yada MR ile batın ve akciğer taraması, En az 3. yıla kadar 6 ayda bir,
Orta-yüksek riskli hastalarda da 5. yıla kadar yıllık USG-BT ya da MR ile,
görüntüleme öneriliyor
32Tartışma
İmmunsupresyon rejimlerinin tanıdan önceki hali ve tanı sonrası değişiklikleri çok heterojen, tümörlerle ilişikisini göstermek olanaksız
Parsiyel nefrektomi yada minimal invaziv tedavi sonrası immunsuprese tedavi hastaların %83’ünde aynen devam etti
Literatürde immunsupresyon modifikasyonu için bir öneri yok
mTOR inhibitörlerinin antitumoral özellikleri en ilginç hedefe yönelik tedavi olarak duruyor.
Tedavisi mTOR inhibitörlerine çevrilen 6 hastanın hiçbirinde komplikasyon gelişmedi ve hastalıksız sağkalım %100dü.
33Tartışma
Çalışmanın kısıtlamaları; Retrorespektif olması
Eski kayıtlara ulaşma zorluğu
En büyük seri olmasına rağmen hasta azlığı
Greft tümörlerinin nadir görülmesi, prospektif büyük çalışmaları zorlaştırır.
Eksik olan data, klemp tipi, sıcak iskemi ve cerrahi tekniktir ancak yazarlar bunların sonuçları etkilemediğini düşünüyor.
34Tartışma
Bu rapor edilmiş en büyük seri.
Nefron koruyucu cerrahi, transplante böbrekteki küçük tümörlerde, iyi fonksiyonel ve onkolojik sonuçları ve hastayı diyalizden koruması ile güvenli ve uygun tedavidir.
Perkütan biyopsiler, benign lezyonların gereksiz cerrahiye gitmesini önlemede faydalıdır.
Noninvaziv terapiler alternatif olarak düşünülmeli, gelecekte ilgi bu yöne kayacaktır.
35Değerlendirme
US Preventive Services Task Force
Level I: En az bir düzgün planlanmış Randomize Kontrolü Çalışma Çalışma verisi
Level I‐1: Düzgün planlanmış ancak randomize olmayan kontrolüçalışma verisi
Level I‐2: Düzgün yapılmış, mümkünse birden çok merkez veya araştırmacı tarafından yapılmış vaka ‐kontrol veya kohort araştırma .
Level I‐3: Müdahalesi olan veya olmayan çok sayıda zaman serisi serisi verisi (Beklenmeyen verilerin tekrarı değerli)
Level II: Uzman görüşü, klinik deneyi, uzman paneleri, tanımlayıcı araştırmalar
The UK National Health Service
Level A: Randomize Kontrolü Çalışmalardan elde edilen utarlı veriler,kohort çalışmalar,farklı toplumlarda tekrar edilebilir
Level B: Retrospektif kohortlardan tekrarlayan veriler, Kohort, Ekolojik çalışmalar, vaka ‐kontrol, çalışmalar
Level C: Vaka serileri
Level D: Uzman görüş
36Değerlendirme
37Değerlendirme
Bu makale ,American Journal of Transplantation dergisinde 2014 yılında yayınlanmıştır.
En büyük vaka serisi olması ile önemlidir.
Böbrek nakilli hastalarda greftlerde gelişen tümörlerin tedavisine yönelik bir makale
38Değerlendirme
Çalışma planlarken doğru soruyu sorma
‘P’ Patient/Problem – Hasta/Sorun
‘I’ Intervention – Müdahale,ne planlanıyor?
‘C’ Comparison – Karşılaştırma,alternatif ne?
‘O’ Outcome – Çıktı: Sonuçta neyi amaçlıyorsunuz?
39Değerlendirme
İdeal tedaviyi araştırmak için çalışma Randomize plasebo kontrollü
Çok merkezli
Doğru metodoloji kullanan
Birden fazla çalışma
Meta-analizlerin sonucu kullanılmalı
40Değerlendirme
Cerrahi tedavilerde Öğrenme eğrisinin hesaplanması
Cerrahi tecrübe farklılıkları
Cerrahi tekniğin zorluğu
Tedaviye niyet edilen bütün hasta grubunun değerlendirilmesi
Körleme (Hasta, cerrah/doktor, sonuçları değerlendirenler)
41Değerlendirme
Bu sonuçların benim hastama faydası olacak mı?
Hasta grubu benim hastalarıma benzer mi?
Dahil ve hariç etme kriterleri
Çalışma hasta için önemli kriterleri içermekte mi?
42Değerlendirme
Hangi hastaların seçildiği belirtilmemiş
Kontrol grubu yok (izlem?)
Uzun dönem fonksiyonel sonuçlar verilmemiş.
Tümör boyutu, yeri belirtilmemiş.
Hasta popülasyonu düşük
Bu haliyle nefron koruyucu cerrahinin, greftlerde uygulanabilir olduğunu gösterir ancak ideal tedavi olduğu konusunda çok değerli değil.