nessun titolo diapositiva -...
TRANSCRIPT
Ecografia nelle gravidanze a rischio e doppler ostetrico
Bologna 11- 12 aprile 2014
Imunizzazione Rh
Terminologia- Incidenza
• Malattia emolitica feto-neonatale (MEN o MEFN o HDFN) • Eritroblastosi fetale • Idrope immunologica • Encefalopatia iperbilirubinemica (Kernikterus)
INCIDENZA DEI CASI DI MEN RISPETTO ALLE NASCITE TOTALI
• Anni ’60 0.9-1% delle nascite ( 1 morte fetale /2200 nati)
• Anno ’80 0.07-0.13% delle nascite • Anni 2000 0.01-0.03% delle nascite ( 0.05% delle nascite MEN non anti-D)
Antigeni eritrocitari responsabili di immunizzazione
Rischio di MEN Sistema Antigene
Alto Rh D,c, E
Kell K
Basso Rh e, C,Ce,cE, Kell Kpa,Kpb MSa s
Duffy Fya
Molto basso MSa M,N, SU
Duffy Fyb
Kidd Jka,Jkb
Lutheran Lua
Mai riscontrata Lewis Lea,Leb
Anticorpi che hanno maggiore probabilità di provocare MEN
• Anti-Rh
– Anti D
– Anti-c
– Anti-E
• Anti-Kell
• Anti-Fya (Duffy)
• Anti-Kidd (Jka, Jkb)
Madre d feto D
Trasfusione al parto
Immuniz-zazione
Patogenesi alloimmunizzazione anti-D
IgG
IgM
Madre d feto D
Trasfusione al parto
Immuniz-zazione
Patogenesi alloimmunizzazione anti-D MEFN 2°
gravidanza
Emolisi
Emopoiesi compensatoria
Immissione in circolo di eritrociti
immaturi
Midollare ed extramidollare
Eritrociti danneggiati
Eritroblasti (eritrociti immaturi )
Idrope fetale immunologica
ascite
cardiomegalia
Anemia – idrope (?)
• ?Scompenso cardiaco alta gettata
• ?Ipoprotidemia
• ?aumento pressione venosa centrale per incremento del volume epatico da eritropoiesi compensatoria
• ?aumentata permeabilità capillare per ipossia tessutale
Anemia e idrope fetale
• Deficit di Hb > 7 g/dL
• Nel secondo trimestre, la soglia è di solito Hct 15% e Hb 4 g/dL
• Nel terzo trimestre la soglia può essere più alta
Concentrazione minima di anticorpi in grado di provocare MEN
• Concentrazione > 15 UI/mL • Titolo > 1:16 / 32
• Alloimmunizzazione anti-Kell: – Anemia fetale severa si può manifestare già all’inizio del secondo trimestre (es. 17 sett.) – Il passaggio di anticorpi determina sia una emolisi che una inibizione della eritropiesi – Né il titolo anticorpale né l’anamnesi sono predittivi dello sviluppo di anemia – Monitoraggio ecografico (Doppler ACM) a partire da titoli ≥1:2, frequenza settimana
Pz Rh positiva o negativa con test di Coombs positivo
• Anamnesi clinica ed ostetrica accurata
• Studio immunoematologico completo:
definizione e dosaggio antigene gruppo ematico coinvolto
• Tipizzazione del partner per l’antigene individuato
Impiego dell’ecografia nelle gravidanze complicate da immunizzazione materno fetale
• Monitoraggio feti a rischio di anemia • Supporto alla trasfusione intravascolare nei
feti anemici • Controllo feti trasfusi e programmazione
trasfusione successiva
Monitoraggio ecografico feti a rischio di MEN
• Perimetro della milza
• Lunghezza del fegato
• Calibro della vena ombelicale intra-epatica
• Spessore delle pareti miocardiche
•Presenza di polidramnios
•Spessore placentare
DOPPLER
•Vena ombelicale intra-epatica
• Aorta discendente
• Rigurgito tricuspidale
• Arteria splenica
• Arteria cerebrale media
Doppler arteria cerebrale media (ACM)
Anemia circolo iperdinamico
Mari G: N Engl J Med 342:9, 2000
Valutazione doppler ACM (1)
• Ingrandire l’immagine
• Campionare vicino all’origine della carotide interna
• Angolo vicino allo zero
Valutazione doppler ACM (2)
• Le forme d’onda devono essere simili l’una all’altra
• Ripetere la misura della VPS per almeno tre volte
• Considerare il valore maggiore
Predizione anemia fetale con Doppler ACM
Mari G: N Engl J Med 342:9, 2000
0
10
20
30
40
50
60
70
80
20 24 28 32
settimane di gravidanza
ve
locit
à p
icco
MC
A
mediana
1,2 MoM
1,5 MoM Anemia lieve/moderata
Anemia severa
Calcolo emoglobina fetale mediante velocimetria arteria cerebrale
Sett MCA vel Hb attesa Hb stimata
23 45 cm/sec 11,8 g/dL 7,5 g/dL
Hb MoM =0,6835+(MoM MCA vel 3*1,2794)-(MoM MCA 2*1,2885)+(0,2861* MoM MCA 3)
Mari et al OB Gyn 99:589, 2000
Accuratezza del Doppler dell’ACM
Autore n Definizione anemia fetale
Definizione VPS-ACM elevata
Sens. Spec. VPP VPN
Mari,
2000
111 <0.65 MoM >1.5 MoM 100% 88% 65% 100%
Zimmerman,
2002
125 <0.65 MoM >1.5 MoM 89% 89% 55% 99%
Confronto Doppler ACM e amniocentesi per predire l’anemia fetale
Test Sensitivity Specificity Accuracy
MCA blood flow
88% 82% 85%
Amniotic fluid DOD450
81% 77% 76%
Oepkes N Engl J Med 2006; 355: 156-64
Modalità di sorveglianza della gravidanza complicata da alloimmunizzazione
ecografia e velocimetria ACM
normale anormale
ripetere dopo 7-14 gg
parto non oltre 38 sett.
<34 sett. ≥34 sett.
Trasfusione
intrauterina
parto
Esempio di un caso clinico
• Pz con immunizzazione antiKell e partner eterozigote per il fattore Kell
• Aumento durante la gravidanza del titolo anticorpale da 1:8 a 1: 1024
• La valutazione della velocità di picco a livello dell’ACM ha messo in evidenza valori di emoglobina sempre nella norma
• Tc per pregresso Tc alla 36° settimana: feto kell negativo
La comparsa di ascite (non-idrope) come indicazione alla trasfusione
Craparo UOG 2005; 25: 144-8
• Obiettivo: ridurre il n. di procedure invasive
• % di sopravvivenza paragonabile a quella dei feti non idropici (87%)
• Monitoraggio ecografico settimanale
Ecografia e Trasfusione fetale (varie tecniche di esecuzione)
• Intraperitoneale
• Intravascolare a livello della vena intraepatica
• Intravascolare in un vaso del funicolo
(vena ombelicale) a) trasfusione con scambio
b) trasfusione semplice
• Intracardiaca
• Approccio combinato intraperitoneale e intravascolare
Trasfusione fetale intravascolare
• Visualizzazione dell’inserzione placentare del funicolo o di una ansa libera
• Controllo costante durante la trasfusione della posizione dell’ago e del flusso di sangue trasfuso all’ interno del funicolo
Trasfusione fetale intravascolare
Controllo ecografico subito dopo la trasfusione
• Controllo frequenza cardiaca fetale per evidenziare una eventuale bradicardia
• All’estrazione dell’ago e’ possibile sanguinamento dal funicolo : controllo durata sanguinamento
• Escludere la formazione di ematoma del funicolo con compressione sui vasi ombelicali
Cerebrale media e seconda trasfusione
• ACM con cut-off 1,69 Mom (Detti e coll 2001)
• ACM con cut-off 1,69 Mom ( Scheier e coll 2006)
Tasso di consumo HB di 0,4gr/dl/die
Dopo la I° trasfusione
Cerebrale media e trasfusioni successive
Tasso di consumo Hb di 0,3gr/dl/die
Tasso di consumo Hb di
0,2gr/dl/die
Dopo la II°trasfusione
Dopo la III° trasfusione
NO
(Scheier e coll,2006 )
Reversibilità dell’idrope fetale
• Il feto può sopportare gradi estremi di anemia
• Nei feti idropici sottoposti a trasfusioni intravascolari si osserva una progressiva regressione dell’idrope. Questi hanno di solito esiti perinatali buoni e sviluppo neuromotorio normale nei follow-up a lunga distanza
• Esiste un piccolo rischio di danno cerebrale nei feti con Hb < 2 g/dL
Leucomalacia periventricolare
Ipoplasia cerebellare post ischemica o emorragica
Ecografia nei feti con stima di
emoglobina < a 2 gr/dl
)
• Parto a 32-34 sett. (previa somministrazione di steroidi)
– Bilanciare i rischi di una trasfusione a 34 sett. con quelli legati alla prematurità
Timing del parto per la paziente trasfusa
Timing del parto nella paziente non trasfusa
• Parto non oltre 38 sett.
– Continuare controllo del test di Coombs fino al parto
– Se titolo > 1:16 valutazione ACM fino a 35 sett.
– Dalla 35 sett.: monitoraggio CTG ed ecografico
37
MEN da ABO
•Forma più comune della malattia (circa 1% delle nascite)
•Solo l’1,5-2% di queste MEN si presenta in forma clinicamente
grave (pari allo 0,02% delle nascite)
•Frequente in madre 0 e figlio A/(B)
•I° figlio può essere affetto
• Anche in presenza di titoli anti-A e anti-B elevati non sono necessari
controlli ecografici della ACM
•
MAI UN PROBLEMA PRENATALE
Vantaggi Doppler ACM
• Tecnica non invasiva con alta accuratezza
• La sua introduzione ha eliminato il ricorso all’amniocentesi per dosaggio della bilirubina amniotica
• Attualmente si ricorre a tecniche invasive solo per eseguire trasfusioni intrauterine, quindi praticamente a verifica dell’emoglobina fetale con sangue già pronto per trasfusione
………grazie