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SEPSI E INFEZIONI IN GRAVIDANZA

Bologna, 17-18 Ottobre 2014

TOXOPLASMOSI IN GAVIDANZA:

RISCHI FETALI, DIAGNOSI PRENATALE,

TERAPIA E COUNSELLING

Brunella Guerra

Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche

Ostetricia e Medicina dell’Età Prenatale

Università di Bologna

TOXOPLASMOSI

Trasmissione materno-fetale

Gravide sieronegative: 30-60%

Infezione primaria materna 0.5- 1 %

Infezione congenita 0.7-2 ‰ nati vivi (paesi occidentali)

Trasmissione

transplacentare

%

Rischio di danno feto-neonatale

95% CI

0

20

40

60

80

100 Rischio

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40

Età gestazionale

Dunn et al (modificato), The Lancet 1999

RISCHIO DI TRASMISSIONE E DI DANNO FETO-NEONATALE

Rischio di trasmissione

Età gestazionale

0

20

40

60

80

100 Rischio

95% CI %

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40

6%

>80%

40%

<2%

20%

60%

TOXOPLASMOSI

Conseguenze feto-neonatali

1° trimestre

2° trimestre

3° trimestre

Forme moderate 20%

Forme moderate 20%

Forme moderate 10%

Infezione sublinica 30%



Forme gravi 50%

Forme gravi 30%

Forme gravi -

Forme gravi

Aborto, morte endouterina

Coinvolgimento subacuto del SNC

(idrocefalo, calcificazioni, corioretinite)

Malattia acuta generalizzata (poliviscerite)

Forme moderate Ritardo di crescita intrauterina

Malattia attenuata d’organo (corioretinite isolata)

Sequele tardive Corioretinite, ritardo mentale, convulsioni, disturbi

psicomotori, disturbi uditivi

10-15%: Sintomatici alla nascita, 85-90% asintomatici alla nascita

Gran parte degli asintomatici svilupperà sequele tardive.

Circa il 40% potrà avere un deficit visivo permanente

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40

QUANTIFICAZIONE DEL RISCHIO FETALE

0

20

40

60

80

100

% Trasmissione verticale

% Danno fetale

Età gestazionale

II trimestre

Quando si pone diagnosi di infezione materna - ma non è conosciuto lo stato di infezione fetale –

per ottenere la percentuale di rischio di incidenza della malattia si deve moltiplicare il rischio di

infezione congenita a quell’epoca gestazionale per il rischio di segni clinici nei feti con

infezione congenita (da Montoya et al. , The Lancet, 2004)

< 6

sett.

7-13

sett.

14-21

sett.

22-26

sett.

> 27

sett.

asintomatici 1 2 2 3 7

sintomatici 0 0 2 1 0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Nu

mer

o d

i fe

ti e

neo

na

ti

< 6 sett. 7-13 sett. 14-21 sett. 22-26 sett. > 27 sett.

tasso di trasmissione 0% 1% 6% 17% 37%

danni feto-neonatali 0% 0% 11% 6% 0%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%II trimestre II trimestre

Rischio di danni feto- neonatali

in funzione del rischio di trasmissione materno-fetale

TOXOPLASMOSI

Soggetto immunocompetente

La gravidanza non modifica

il quadro clinico e l' infezione

decorre per lo più asintomatica

Forma asintomatica o paucisintomatica

Forma sintomatica Linfoadenopatia (suboccipitale, laterocervicale, subclaveare)

Sindrome simil-mononucleosica

80-90%

10-20%

Soggetto immunodepresso

Encefalite

Polmonite

Infezione disseminata

TOXOPLASMOSI

Clinica

Screening ?

► Lo screening prenatale è offerto in Italia,Francia, Svizzera, Austria

e Germania

► Lo screening prenatale non è raccomandato in Gran Bretagna, USA,

Norvegia dove non lo si ritiene giustificato in termini di costi/benefici.

Questi paesi puntano gli sforzi sulla prevenzione primaria per evitare

l’acquisizione dell’infezione in gravidanza

► Lo screening neonatale è adottato in Polonia, Danimarca, Svezia,

Brasile e in alcune aree degli Stati Uniti

TOXOPLASMOSI e GRAVIDANZA

HAS 2007(FR)

Lo screening è raccomandato

e consiste in una sierologia

al primo controllo da ripetere ogni

mese in caso di negatività

NICE 2008 (UK)

Lo screening non dovrebbe

essere proposto perché

Il rapporto costo/benefici

è sfavorevole

Protocolli di accesso agli esami di laboratorio

e di diagnostica strumentale per le donne in

stato di gravidanza ed a tutela della

maternità”

DM - Ministero della Salute

10 settembre 1998

Anticorpi (VDRL, TPHA) anti-Treponema P.

(esteso al partner)

Anticorpi anti-HIV

(consenso informato, esteso al partner)

Anticorpi anti-virus della Rosolia

Anticorpi anti-Toxoplasma

Anticorpi anti-virus della Rosolia

Anticorpi anti-Toxoplasma

Anticorpi (VDRL, TPHA) anti-Treponema P.

(esteso al partner)

Anticorpi anti-HIV

(consenso informato, esteso al partner)

Antigene HBsAg

Anticorpi anti-HCV

Anticorpi anti-HIV (cons. informato, casi a rischio)

LINEA GUIDA PER LA

GRAVIDANZA FISIOLOGICA

2010

0-13 settimane

33-37 settimane

PRECONCEZIONALI

Lo screening prenatale per

Toxoplasmosi è raccomandato

e consiste in una sierologia al primo

controllo prenatale, ripetuta ogni 4-6

settimane se il primo esame risulta

negativo, fino al termine della

gravidanza.

Le donne devono essere informate

delle misure igieniche che possono

evitare l’infezione in gravidanza.

2. Si raccomanda l’esecuzione dello screening sierologico

IgG e IgM anti-toxoplasma entro le 10 settimane di

gestazione (III,C)

3. La gravida e la donna sieronegativa per anticorpi

anti- toxoplasma che pianifichi una gravidanza deve essere

informata sulle norme igieniche-alimentari da adottare per

prevenire l’infezione e sulla necessità di effettuare controlli

sierologici mensili in gravidanza (II-1,B)

Percorsi diagnostico-assistenziali

CONSENSUS 2012

GRUPPO MULTIDISCIPLINARE

Malattie infettive in Ostetricia-Ginecologia e Neonatologia

AMCLI - SIGO - SIMaST - SIMIT - SIN - SIP

Prenatal education for congenital toxoplasmosis (Review)

Di Mario S, Basevi V, Gagliotti C, Spettoli D, Gori G, D’Amico R, Magrini N

Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

► Due studi randomizzati cluster (tot n= 5455 donne)

- in un trial (432 donne) condotto in Canada, giudicato di scadente qualità e privo di misure di

associazione e con alto tasso di perdite al follow up, 26 corsi pre-parto sono stati assegnati

all’intervento (distribuzione di un opuscolo, nell’esposizione di un poster e nell’offerta di una

presentazione di 10 minuti sulla prevenzione della toxoplasmosi) e 26 al controllo. Fra le donne del

gruppo di intervento sono state registrati, in misura statisticamente significativa, migliore igiene

degli alimenti e migliore igiene personale. Solo 5% delle donne ha riferito di ricordare di avere

ricevuto informazioni specifiche sulla toxoplasmosi (Carter 1989)

- In un trial (5023 donne) condotto in francia, giudicato di scarsa qualità metodologica e con alto

tasso di perdite al follow up, le donne incluse nel gruppo sperimentale (brochure informativa + un

audiotape ) riportavano un significativo miglioramento delle conoscenze sulla toxoplasmosi ma

scarse modifiche nel comportamento con tassi di sieroconversione nel gruppo sperimentale(0.5%)

e nel gruppo di controllo (0.3%) sovrapponibili. Tuttavia il numero di eventi era ritenuto troppo

basso per trarre conclusioni (Wallon 2006) ► Due studi osservazionali prima-dopo hanno rilevato una riduzione dei tassi di

sieroconversione (da 1,43% a 0,09%) e una frazione maggiore di donne informate (da 24,3% a

45,3%) in coloro che erano state esposte in gravidanza a informazioni sulla prevenzione

dell’infezione (Pawlowski 2001 Breugelmans 2004)

Sono necessari ulteriori studi randomizzati per quantificare l’impatto degli

interventi preventivi prenatali sulla riduzione della toxoplasmosi congenita

Norme preventive

Norme preventive

GRAVIDAGRAVIDA

FETOFETO

ORTAGGI

FRUTTA

ORTAGGI

FRUTTA

CARNECARNE

ANIMALIANIMALI

TERRENOTERRENO

GATTOGATTO

RODITORI

UCCELLI

RODITORI

UCCELLI

Ovini

Suini

Conigli

Bovini

Equini

Pollame

Ovini

Suini

Conigli

Bovini

Equini

Pollame

GRAVIDAGRAVIDA

FETOFETO

ORTAGGI

FRUTTA

ORTAGGI

FRUTTA

CARNECARNE

ANIMALIANIMALI

TERRENOTERRENO

GATTOGATTO

RODITORI

UCCELLI

RODITORI

UCCELLI

Ovini

Suini

Conigli

Bovini

Equini

Pollame

Ovini

Suini

Conigli

Bovini

Equini

Pollame

TOXOPLASMOSI Evitare il consumo di carni crude o poco cotte, salumi

crudi, frutti mare crudi, latte non pastorizzato, uova crude

Lavare accuratamente frutta e verdure prima del

consumo

Lavare sempre le mani prima di mangiare e dopo aver

toccato carni crude, frutta e verdure non lavate, terra o

altri materiali potenzialmente contaminati con le feci del

gatto

Pulire accuratamente le superfici della cucina e gli

utensili venuti a contatto con carni crude, frutta e verdure

non lavate

Usare sempre guanti di gomma in tutte le attività che

possono comportare il contatto con materiali

potenzialmente contaminati con le feci del gatto

(giardinaggio, orticoltura, pulizia lettiera del gatto, ecc.)

Evitare il contatto con il gatto e con le sue feci; in caso di

gatto in casa adottare le seguenti precauzioni: alimentare

l’animale con cibi cotti o in scatola evitando che esca di

casa, affidare ad altri la pulizia della sua cassetta, facendo

sostituire frequentemente (meglio se quotidianamente) la

lettiera e igienizzando il contenitore per almeno 5’ con

acqua bollente

Evitare viaggi al di fuori dell’Europa e del Nord America -

eliminare dalla propria abitazione veicoli animali (mosche,

scarafaggi, ecc.)

Misure preventive

CONSENSUS 2012

30-63% delle infezioni

sono secondarie al

consumo di carne cruda

6-17% delle infezioni

sono secondarie al

contatto con il terreno

1.26 (0.7-2.4)

0.003 2.33 (1.3-4.1) Viaggi

0.005 1.81 (1.2-2.7) Contatto con

terreno

0.07 1.52 (1.0-2.4 Assaggiare

carne cruda

0.007 3.13 (1.4-7.2) Agnello crudo/al

sangue

0.01 1.73 (1.1-7.2) Beef crudo/al

sangue

0.47 Contatto con

gatti

P OR 95%CI Fattore

Cook et al, BMJ 2000

SOURCES OF TOXOPLASMA INFECTION IN PREGNANT WOMEN

EUROPEAN MULTICENTRE CASE-CONTROL STUDY

TOXOPLASMOSI IN GRAVIDANZA Interpretazione dei dati di laboratorio, gestione e counselling

+ /- IgG / IgM

(ELISA)

PREGRESSA IMMUNITA’

Non ripetere

SIEROCONVERSIONE

IgG / IgM (ELISA) - /+

Ripetere dopo 2-3 settimane

(a verifica della positivizzazione di IgG)

- /- IgG / IgM (ELISA)

RECETTIVITA’

Misure preventive

Ripetere mensilmente

IgM (ELFA o ISAGA o WB) + Test di Avidità (IgG)* ( II-2,B - CONSENSUS 2012)

IgG / IgM

(ELISA)

INFEZIONE IN ATTO

Persistenza IgM

Reazione aspecifica ? + / +

(anticorpi “naturali”, fattore reumatoide, ANA, eccesso di IgG)

* un alto indice di avidità esclude l’infezione in gravidanza solo se eseguito entro le 12-14 settimane

DIAGNOSI SIEROLOGICA DI TOXOPLASMOSI MATERNA

Reazioni aspecifiche

(IgM naturali, Fattore reumatoide, Anticorpi antinucleo)

Lunga persistenza IgM (anche > 5aa)

Interferenza della terapia sulla produzione e maturazione

della risposta anticorpale (IgG,IgA,Avidity)

Il test di Avidità (IgG) è uno strumento importante per

orientare relativamente all’epoca presunta dell’infezione

(ma bassi indici possono persistere per mesi/anni in >10%

dei casi )

Problemi Interpretativi

Non rischi fetali

Non ulteriori

accertamenti

No terapia

Infezione pregressa

TOXOPLASMOSI IN GRAVIDANZA

Interpretazione dei dati di laboratorio, gestione e counselling

IgG positive

IgM negative al test di conferma

Indice di alta avidità (IgG) in epoca precoce di gestazione

Basso rischio fetale

Terapia con spiramicina

Monitoraggio ecografico

Follow up neonatale

Infezione periconcezionale

Rischio fetale variabile *

Terapia con spiramicina

Diagnosi prenatale invasiva

e/o monitoraggio ecografico

Follow up neonatale

Infezione in gravidanza

Sieronversione

oppure

IgG positive

IgM positive al test di conferma

Indice di bassa/media avidità (IgG)

Il rischio di trasmissione madre/feto va quantificato

in relazione all’epoca gestazionale al momento

presunto del contagio materno

*

Studio del compartimento fetale

Svantaggi

DIAGNOSI

PRENATALE

Invasività della

procedura

Infezione fetale

MONITORAGGIO

ECOGRAFICO

Sensibilità/ Specificità

limitate

Anomalie fetali Obiettivi



Monitoraggio Ecografico Reperti ecografici anormali correlabili con l' infezione fetale

Ventricolomegalia (di solito precoce bilaterale e simmetrica)

Calcificazioni intracraniche (a distribuzione casuale)

Epatosplenomegalia

Ascite - Idrotorace - Idrope

Ispessimento placentare con calcificazioni

Restrizione della crescita fetale intrauterina

Idrocefalia

REPERTI ANORMALI IN FETI INFETTI

Foulon 1990 2/5 40%

Hohlfeld 1991 32/89 36%

Pratlong 1994 4/20 20%

Antsaklis

Agangi

2002

2007

5/18

7/18

28%

39%

Sensibilità dell’ecografia

autore casi anno SNS %

TOXOPLASMOSI


-Ventricolomegalia * calcificazioni cerebrali

intestino iperecogeno

-Ventricolomegalia * calcificazioni cerebrali

-Calcificazioni cerebrali *

3 Ventricolomegalia

4 Pielectasia

1 Polidramnios

4 Intestino

iperecogeno

1 Piede torto

3 IUGR

Reperti associati in 2 casi

Reperto

Ecografico SI Totale

3

15

18

14

511

525

17

526

543

Anormale

Normale

Totale

NO

INFEZIONE CONGENITA

Reperto

Ecografico SI Totale

2

1

3

1

14

15

3

15

18

Anormale

Normale

Totale

NO

INFEZIONE SINTOMATICA

SNS 16.6%

SPE 97.3%

PPV 17.6%

PNV 97.2%

SNS 66.7%

SPE 93.3%

PPV 66.7%

PNV 93.3%

Riscontro ecografico di calcificazioni cerebrali a 29 sett, confermato alla nascita (eco e RM) .

Nato asintomatico alla nacita e al follow up *

*

*

*

Ecografia vs Infezione Congenita e Infezione Sintomatica

Casi Rischio

trasmissione

AC Ecografia Outcome

1 Periconcezionale Non eseguita Normale Infetto asintomatico

2 10-12 wks 2 Negativa 2 Normale

2 Infetto asintomatico

1 15 wks Negativa Normale Infetto asintomatico

1 19 wks Positiva Ventricolomegalia

Calcificazioni cerebrali

Intestino iperecoeno

a 24 wks.

Difficoltà di apprendimento, convulsioni,

retinopatia a 5 anni di follow up

1 20 wks Positiva Ventricolomegalia

Calcificazioni cerebrali

a 26 wks.

IVG a 30 wks (in Francia)

(infezione e compromissione fetale

confermata all’autopsia )

1 21 wks Non eseguita Calcificazioni cerebrali

a 29 wks

Confermato alla nascita (eco + RM)

Infetto asintomatico a 2 anni di follow up

3 23-24 wks Non eseguita Normale Infetto asintomatico

1 26 wks Non eseguita Normale Disturbi del linguaggio a 4 anni di follow up

7 28-34 wks Non eseguita

Normale

Infetto asintomatico

Rilievi ecografici e outcome postnatale nei feti/neonati infetti

L’ecografia prenatale deve avvalersi di valutazioni da parte di esperti

La eventuale comparsa di segni ecografici di infezione avviene dopo almeno 4-5

settimane dalla infezione materna

La sensibilità dell’ecografia non supera il 40% dei casi

Il riscontro di un’anatomia fetale normale non è sufficiente per garantire un

outcome neonatale favorevole

I reperti ecografici possono cambiare nel tempo, in particolare un’anomalia

strutturale può manifestarsi solo tardivamente

Il monitoraggio ecografico prevede un’ecografia ogni quattro settimane, anche in

caso di negatività dell’amniocentesi

In caso di sospette anomalie all’ecografia o anomalie di natura o entità non

sufficientemente chiara la risonanza magnetica fetale (RMF) può essere

proposta per ottenere ulteriori informazioni utili alla diagnosi e al counselling

(Linee Guida SIEOG)

L’ecografia seleziona i casi per l’eventuale ricorso all’interruzione di gravidanza





CONSENSUS 2012

TOXOPLASMOSI

Diagnosi Prenatale Invasiva

Amniocentesi Indicazioni

Reperto ecografico

anomalo

Infezione primaria

materna

INDICAZIONI

Ricerca del DNA (gene target AF146527)

mediante real time- PCR

Tempo di esecuzione

18 settimane di gestazione

≥ 4 settimane dopo il contagio materno

PCR = polymerase chain reaction

Accuracy of Real-Time PCR for Toxoplasma gondii in Amniotic Fluid

Wallon M et al, Obstet Gynecol 2010

PERSE AL FOLLOW UP

118 (16.5%)

ABORTO

17 (2.4%)

IVG

34 (4.7%)

GRAVIDE CON SOSPETTA INFEZIONE

1371

PREGRESSA IMMUNITA’

483 (35.1%)

SERONEGATIVE

177 (12.9%)

INFEZIONE IN ATTO

712 (51.9%)

GRAVIDE INCLUSE

NELLA VALUTAZIONE

543

Gennaio 2004- Dicembre 2013

NO AC

314

(57,83%)

SI AC

229

(42,17%)

Adesione all’amniocentesi in relazione

all’età gestazionale dell’infezione materna

0

10

2 0

3 0

4 0

50

6 0

70

8 0

9 0

10 0

< 6 wks 7- 13 wks 14 - 2 1 wks 2 2 - 2 6 wks >2 7 wks

0

10

2 0

3 0

4 0

50

6 0

70

8 0

9 0

10 0

< 6 wks 7- 13 wks 14 - 2 1 wks 2 2 - 2 6 wks >2 7 wks

%

DIAGNOSI PRENATALE DI TOXOPLASMOSI

PCR in 229 liquidi amniotici in relazione

alla presenza o assenza di infezione congenita

INFEZIONE CONGENITA

SI NO Totale

2

0

2

1

226

227

3

226

229

Positivo

Negativo

Totale

SNS

%

SPE

%

100 99.5

VPP

%

VPN

%

66.7 100

PCR

TOXOPLASMOSI

Counselling dopo Diagnosi Prenatale

* Possibili falsi negativi / possibile ritardo nella trasmissione M/F (la placenta é un serbatoio di infezione)

Negativa Negativa

Spiramicina fino al parto *

Monitoraggio ecografico mensile

Follow-up neonatale

Infezione

Fetale

Infezione

Fetale

IVG **

Pirimeta-Sulfa-Acido folinico ***

Monitoraggio ecografico mensile

Follow-up neonatale

** In caso di riscontro ecografico anomalo, entro i termini di legge

*** Un trattamento “presuntivo” può essere suggerito in assenza di diagnosi prenatale invasiva in caso di

sieroconversione tardiva (dopo la 24 sett.) in considerazione dell’alto rischio di trasmissione M/F

Follow-up neonatale

► Alla nascita (IgG ELFA,IgM ISAGA, ELISA IgA, IgG-IgM WB) + esami ematobiochimici + controllo clinico-auxologico + fundus oculi + ecografia cerebrale + esame audiometrico + EEG +TC

► Nei primi 3 mesi diagnosi comparativa con i prelievi precedenti (IgG ELFA,IgM ISAGA, ELISA IgA,IgG-IgM WB) )+ esami ematobiochimici + controllo clinico-strumentale

► Fino alla negativizzazione ELFA IgG, IgM ISAGA, ELISA IgA + esami emato-biochimici + controllo clinico- strumentale

► In tutti i casi dubbi (mancato decremento di IgG, comparsa di bande in WB) Test immunologici

► Neonati infetti in terapia sierologia ogni 3-6 mesi e al termine della terapia e poi in corrispondenza delle visite oculistiche in associazione a esami ematobiochimici, fundus oculi e agli altri controlli clinici e strumentali

INFEZIONE

MATERNA

TUTTI I CASI

INCLUSI NELLO

STUDIO

FETI/

NEONATI

INFETTI (%)

IVG

FOLLOW UP POST-NATALE

SINTOMATICO ASINTOMATICO

Periconcezionale 289 1 (0.3) - - 1

6-14 settimane 150 2 (1.3) - - 2

15-21 settimane 62 4 (6.4) 1 * 1* 2

22-26 settimane 23 4 (17.4) - 1* 3

27-34 settimane 19 7 (36.8) - - 7

Totale 543 18 (3.3) 1 *

2 15

IVG a 30 wks (in Francia)- infezione e compromissione cerebrale fetale confermata all’autopsia

OUTCOME DELLA GRAVIDANZA E FOLLOW UP

*

*

Difficoltà di apprendimento, convulsioni, retinopatia a 5 anni di follow up

Disturbi del linguaggio a 4 anni di follow up

*

*

Treatments for toxoplasmosis in pregnancy (Review)

Peyron F, Wallon M, Liou C, Garner P

► Tra 3332 studi fatti negli ultimi 30 anni aventi come tema il trattamento della toxoplasmosi

in gravidanza non c’è nessun studio controllato randomizzato che abbia valutato l’efficacia

della terapia antibiotica prenatale in donne con infezione primaria allo scopo di prevenire

l’infezione congenita e migliorare gli esiti neonatali

Terapia prenatale?

Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

►Gli studi disponibili comprendono coorti di donne con sieroconversione a diverse epoche

gestazionali, sottoposte a diverse modalità (inizio, durata, tipo di farmaco utilizzato) di

trattamento, con coorti di controllo di esigue dimensioni e dunque con notevoli difficoltà

nell’interpretare i dati provenienti da revisioni sistematiche.

A tutt’oggi , per non aver condotto nessun studio randomizzato, non

abbiamo evidenze scientifiche sull’utilità del trattamento prenatale

TERAPIA PRENATALE DELLA TOXOPLASMOSI

PlacentaPlacentaSpiramicinaSpiramicinaPirimetaminaPirimetamina

SulfadiazinaSulfadiazina

ParassitemiaParassitemia

MaternaMaterna

FetoFeto

PlacentaPlacentaSpiramicinaSpiramicinaPirimetaminaPirimetamina

SulfadiazinaSulfadiazina

ParassitemiaParassitemia

MaternaMaterna

FetoFeto


Terapia materna Terapia materna

(Rovamicina)

(Rovamicina) 3cpr/die Somministrazione continua fino al parto Somministrazione continua fino al parto

Si concentra elettivamente

a livello placentare

Si concentra elettivamente

a livello placentare

E' presente nel compartimento

fetale a basse concentrazioni

Non supera la barriera

emato-encefalica

E' presente nel compartimento

fetale a basse concentrazioni

Non supera la barriera

emato-encefalica

Non sembra in grado di curare efficacemente

l' infezione fetale

Spiramicina *

* In caso di intolleranza (disturbi gastrointestinali, rush cutaneo, edema glottide, cefalea, vertigini, parestesie),

Roxitromicina (300-600mg/die) o Azitromicina (500mg/die x 3 giorni / settimana)

Sembra ridurre di oltre il 50%

la trasmissione materno-fetale

9.000.000 UI/die

Terapia fetale

Agisce sulla parassitemia materna materno-fetale

Può ridurre la trasmissione

materno-fetale

Si diffonde nel compartimento fetale raggiungendo alte concentrazioni

Supera la barriera emato-encefalica

Si diffonde nel compartimento fetale raggiungendo alte concentrazioni

Supera la barriera emato-encefalica

Sembra in grado di curare l'infezione

fetale evitando o riducendo le

conseguenze post-natali

* Per l' azione soppressiva a livello midollare (antagonismo con l' acido folico) é raccomandata l' associazione con acido folinico (7-15 mg/die) Per la teratogenicità dimostrata in studi animali (anche se non verificata nella specie umana) il farmaco non va somministrato nel I° trimestre di gravidanza

* Per l' azione soppressiva a livello midollare (antagonismo con l' acido folico) é raccomandata l' associazione con acido folinico (10-15 mg/die) Per la teratogenicità dimostrata in studi animali (anche se non verificata nella specie umana) il farmaco non va somministrato nel I° trimestre di gravidanza

**


*

* *

**

(Daraprim)

(Adiazina)

+

50 mg/die

(monodose)

in somministrazione continua fino a 38

settimane di gestazione

3 g/die

(2-3 somministrazioni/die)

Pirimetamina

Sulfadiazina

Pirimetamina-sulfadiazina

Prima del trattamento

Anamnesi

Emocromo, G6PDH, esami di funzionalità epatica e renale, esame urine

Durante il trattamento

Emocromo, esami di funzionalità epatica e renale, esame urine ogni 7-10 giorni

Associare Acido folinico 10-15 mg/die fino ad 1 settimana dopo la sospensione della terapia

Assumere la Pirimetamina sempre dopo i pasti

Mantenere buona la diuresi

Precauzioni da adottare

Alterazioni dell’emopoiesi, disturbi gastrointestinali, disturbi

neurologici, danno epatico e renale, reazioni da ipersensibilità

Effetti indesiderati


CONSENSUS 2012




► La terapia con spiramicina (terapia di elezione) deve essere

somministrata quanto prima, alla diagnosi di infezione primaria.

La spiramicina va somministrata il prima possibile anche nel solo

sospetto di infezione, per limitare eventuali gravi sequele

neurologiche al neonato (II- 1,B).

► Dopo le 18 settimane di gestazione compiute in caso di infezione

fetale accertata è indicata la somministrazione dell’associazione

pirimetamina sulfadiazina + acido folinico (dopo aver escluso un

deficit di G6PDH). La terapia con pirimetamina e sulfadiazina va

interrotta 2 settimane almeno prima del termine della gravidanza con

ripresa della terapia con spiramicina fino al parto (III,C).

(84,0%)

(93,5%)

(98.6%)

(98,9%)

(99.6%)

TERAPIA CON SPIRAMICINA

Gravide giunte alla nostra osservazione già in trattamento

(54,0%)

(89,7%)

(99,1%) 275

197

339

279

295

248

371

333

417

390 361

356

273

270 232

230

300

299

90-91 92-93 94-95 96-97 98-99 00-01 02-03 04-05 06-07

Esaminate

Trattate

(82,3%)

Sensibilizzare al test preconcezionale

Informare sulle possibilità di prevenzione

Effettuare precocemente il primo controllo

sierologico in gravidanza

Nelle gravide suscettibili mantenere l’allerta sulle norme

comportamentali per prevenire l’acquisizione dell’infezione

e ripetere periodicamente la sierologia

In caso di sieroconversione o nei casi dubbi inviare la

paziente ad un centro di riferimento

Non orientare all’ IVG


Raccomandazioni

sepsi e infezioni in gravidanza - ecm.project...

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