normal anatomi, bronkoskopik bulgular, rapor yazılması · 2016-05-20 · genişlemişguatr veya...
TRANSCRIPT
Normal Anatomi, Bronkoskopik Bulgular,Rapor Yazılması
Doç.Dr.Sedat ALTINYedikule Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
ÜÜST SOLUNUM YOLUST SOLUNUM YOLU
NaNazofarinkszofarinks
OroOrofarinksfarinks
HHipofarinksipofarinks
LarLarinksinks
RETROFARENGEAL BÖLGE
VOKAL KORDLAR
Vv. pulmonalessinistra
Truncuspulmonalis
ArcusaortaV. cava
sup.
Bronchusprincipalisdextra
Bronchusprincipalissinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
Vv. pulmonalesdextra
Servikal tracheaServikal trakea
Torakal trakea
Torakal trakea
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncuspulmonalis
V. cava sup
.
AortSağparatrakeallenf nodu
V. azygos
Sol ana bronş
Karina
Sağ ana bronş
Sol pulmarter
Sol pulmvenler
Truncuspulmonalis
Sağpulmvenler
Sağpulmarter
Sağ ana bronş
V. cava sup.
Sağparatrakeallenf nodu
AortSol ana bronş
trakea
Aort
KARİNA
sağpulmonerarter
truncuspulmonalis
sol pulmonerarter
sol ana bronş
trakea
sağ ana bronş
sağ üst bronş
TRAKEA KOMŞULUKLARI
Karina
Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece açıyla, sol ana bronş ise yaklaşık 45 derece açıyla ayrılır. Bu yüzden yabancıcisim aspirasyonları sağ akciğerde daha sık görülür. Karinal açı ise yaklaşık 40-70 derecedir.
Sağ ana bronş
Alt lober
Üst lober
Sol ana bronş
Orta lober
Üst lober
Alt lober
TRAKEA
SAĞ ANA BRONŞ
Truncuspulmonalis
Sağpulmonerven
V. cava sup.
Sağ hilerlenf nodu
Aort
V. azygosSağ üst lob orifisi
Sağ alt lob bazal segmenti
Sağ
orta
lob
Sağpulmonerven
Truncuspulmonalis
Sağpulmonerarter
Sağ hilerlenf nodu
V. cava superior
Aort
Sağ Bronş Sistemi
Sağ ana bronş yaklaşık 1.5-2.5 cm uzunluğunda olup ortalama 1.0-1.2 cm çapındadır.Sağ üst lob bronşu ise 100°lik açı ile lateralduvardan ayrılır. Bir cm kadar devam ettikten sonra anterior, apikal ve posterior segmentlere dal verir.Sağ üst lob bronş ağzından sonra ana bronş, bronkusintermedius olarak 2.0-2.5 cm devam ederek anteriordaorta lob bronşuna, posteriorda orta lob karşısında yer alan alt lob apikal segment ile aşağıda alt loba ayrılır.
SAĞ ÜST LOB ORİFİSİ
Posteriorsubsegment
Apikalsubsegment
Sağ üst lobanteriorsubsegmenti
Sağ pulmonerven Sağ pulmoner
arter
Sağpulmonervenler
Truncuspulmonalis
Sağpulmonerarter
V. cava superior
Aort
Sağ Bronş SistemiOrta lob ağzı 0.8-1.0 cm genişlikte olup ortalama uzunluğu 1.0-1.2 cm arasındadır. Medial ve lateralolmak üzere iki segmente ayrılır.Orta lobun yaklaşık 1.0 cm altında alt lob ağzıbulunur. Alt lobta sırasıyla anterior, lateral ve posterior bazal segmentler bulunur. Mediobazal segment ise alt lob medial duvarda yer alır.
SAĞ ALT LOB BRONŞU
Sağpulmonervenler
Truncuspulmonalis
Sağpulmonerarter
V. cava superior
Aort
Sağ hilerlenf nodu
Sağ hilerlenf nodu
Posterior bazal subsegment
Lateral bazal subsegment
Anterior bazal subsegment
Sağ alt lob:
Superior apikalsubsegment
Medial bazal subsegment
Sağ alt lob:
Sağpulmonerarter
Sağorta lob:
Sağpulmonerven
Sol ana bronşun trakea ile yaptığı açı yaklaşık 120° dir. Uzunluğu ise 4.0-4.5 cm arasında çapı 0.8-1.0 cm arasında değişir.Sol üst lob bronşu 1.0cm uzunlukta olup 90°'lik açı ile sol ana bronşdan ayrılır.Sol üst lob bronşunda üst divizyon ve lingula yer alır.Üst divizyon bronşu 0.5-1.0 cm arasıuzunluktadır. Apikoposterior ve anteriorsegmentlerden oluşur.
Sol Bronş Sistemi
SOL ANA BRONŞ ORİFİSİ
Truncuspulmonalis
Sol pulmonerarter
Sol ana bronş
Aorto-pulmonerlenf nodu
Karina
Aort
Truncuspulmonalis
Aorto-pulmonerlenf nodu
Sol pulmonerarter
Pulmonerven V. cava
superior
Aort
Lingula, süperior ve inferior segmentlereayrılmadan önce yaklaşık 1.0 cm kadar devam eder.Sol alt lob bronşu lingula karşısında yer alan apikal segmentle başlar.Apikal segmentin 1.0 cm aşağısında alt lob ağzı yer alır.Alt lob ise sırasıyla anterior, lateral ve posterior bazal segmentlere ayrılır.
Sol Bronş Sistemi
SOL ÜST LOB ORİFİSİ
Pulmonerven
Sol üst lobdivizyonu
Sol üst lobanteriorsegmenti
Sol üst lobapikoposteriorsegmenti
Pulmonerarter
Lingulardivizyon
Superiorlingula
İnferiorlingula
Pulmonerven
Pulmonerarter
Truncuspulmonalis
V. cava superior
Aort
SOL ALT LOB ORİFİSİ
Pulmonerven
Sol pulmonerarter
Sol hilerlenf nodu
Sol alt lobunsuperior (apikal) subsegmenti
Sol alt lobunbazal segmentleri
Pulmonerven
Sol hilerlenf nodu
Sol pulmonerarter
Truncuspulmonalis
V. cava superior
Aort
Giriş Yolları
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Üst lob Üst lob B1 ve 2: Apikoposterior B1: Apikal B3 : Anterior B2: Posterior Lingula B3: Anterior B4 : Süperior Orta lob B5 : Inferior B4: Lateral Alt lob B5: Medial B6 : Süperior (apikal) Alt lob B7 ve 8: Anteromedial bazal B6: Süperior (apikal) B9 : Lateral bazal B7: Medial bazal B10 : Posterior bazal B8: Anterior bazal K1 : Sol üst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9: Lateral bazal B10: Posterior bazal
K2 : Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1: Sağ üst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2: Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Glottis-Karina
Sağ bronş sistemi
Sol bronş sistemi
BRONKOSKOPİK BULGULAR
B r o n k o s k o p i k t a n ı y ö n t e m l e r i
I. Endoskopik inspeksiyonII. Proksimal endobronşiyal örnekleme
•Bronş lavajı•Fırçalama•Forseps biyopsi
III. Ekstrabronşiyal ve distal örnekleme•Transbronşiyal akciğer biyopsisi•Transbronşiyal iğne aspirasyonu•Bronkoalveoler lavaj
Tanısal Kılavuz Yapılar
Bronşun içeriğiMukozanın rengi ve yüzeyiKan damarları ve lenfatiklerMukozal bütünlükÇevre yapıların durumuKlinik durum
Üst Hava Yolları
Havayollarının hastalıkları sıklıkla sistemikolduğundan nazofarenks iyi taranmalıdır.
Wegener GranulomatozisiKronik relapsing polikondritisKartagener sendromu
Uyku apne sendromunda olduğu gibi konkalhiperplazi veya deformasyonHemoptizi kaynağı
Larenks
En komplike yapıdır. Patolojileri:
Vokal kord paralizisiTüberküllerEpiglot ve kord vokal kistleriLarenks tümörleriTravmalar (uzamış entübasyona bağlı subglottikstenoz vs)
Trakea
Stabilite kaybı (trakeobronkomalazi, kronik enflamatuar hasar-Wegener vs)Konjenital malformasyonlar (trakeözafajealfistül, trakeal halka şekil bozuklukları)Viral ve bakteriyal enfeksiyonlarPrimer tümörleri (yassı epitel h.li, adenoid kistikkarsinom)
TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Mukoza normalde pürüzsüz ve pembedir. Ana karina ve subkarinalar genelde keskindirler. Mukozal eritem ve interlober/intersegmenter subkarinaların küntleşmesineneden olan ödem inflamasyonun bir göstergesidir.
Mukozal renk değişimi en sık olarak bronşite bağlıinflamatuar reaksiyonla alakalıdır. Bu bulgular, genişlemiş lenf nodlarının kompresyonuna bağlı vaskülerektaziden farklıdır. Benzer olarak, genişlemiş mukozallenfatikler, cerrahiye, radyasyon tedavisine, fibrozise, veya maligniteye bağlı lenfatik düzenin bozulmasıdurumunda görülebilir.
TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Bariz eflatuni mukozal renk değişikliği Kaposisarkomundagözlenebilir.Tipik görünüm malign melanommetastazı içindir.
TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANINDEĞERLENDİRİLMESİ
Granülasyon dokusunun hızlı gelişmesi sıklıkla yabancı cisim reaksiyonu sonucudur. İnflamatuar mukozal reaksiyonlar, mikobakteri enfeksiyonunun, sarkoidoz gibi diğer granülamatöz hastalıkların, ve herpessimpleks gibi bazı viral enfeksiyonların olasılığını arttırır.Süpüratif akciğer hastalıklarında pürülanendobronşiyal sekresyonlar görülür.
TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
İmmün yetmezliği olan hastalarda mantar infeksiyonları yaygın infiltratif mukoza değişikliklerine yol açar; invazifaspergiloziste nekrotik lezyonlar görülürken kandidiyaziste “beyaz halı” görünümü vardır. Bronşiyal mukozal ülserasyonlar, Wegenergranulamatozisin veya malignitelerinkarakteristiğidir.
TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Neoplastik hastalıklar çok farklı görünümlerle karşımıza çıkabilir. Örneğin,bronş lümenini tam veya kısmen tıkayan endobronşiyal kitlenin yüzeyi pürüzsüz veya karnabahar görünümlü olabilir. Kitle pembe renkli veya beyaz/gri materyal (nekrotikdoku) ile kaplı olabilir. Öte yanda, bazı tümörler daha silik endoskopik görüntüyle karakterizedir (bronşlümeninde daralma). Periferik lezyonlarda ise endobronşiyal bulgu olmayabilir
HEMOPTİZİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Bronkoskopik değerlendirme, kanamanın kesinlokalizasyonunun ve kaynağının bulunmasındayardımcı olabilir. Bronkoskopi hemoptizinin erkendöneminde yapıldığında kanamanın lokalizasyonununbelirlenmesinde daha etkilidir ( % 91’e karşın % 50). Normal göğüs radyografili ve hemoptizili vakada, kanama odağını değilde kanama izlerini bulmak dahasıktır. Bazı durumlarda bronkoskopi, sadece tanısal birmetod olarak değil, aynı zamanda hemoptizinintedavisi amaçlı işlem olarak ta yararlıdır.
PERİBRONŞİYAL YAPILARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Genişlemiş guatr veya timus üst hava yollarına basıyapabilir ve hava yolu tıkanıklığına neden olur. Lenfadenopati, karinal genişleme veya bronşiyalkompresyon gibi yapısal değişimlere neden olabilir. Peribronşiyal lenf nodlarının kalsifikasyonu bronşiyalduvarın erozyonu ve bronkolit oluşumuylasonuçlanabilir. Bu lezyonlar, hava yolu tıkanıklığının, enfeksiyonununve hemoptizinin potansiyel kaynaklarıdır.
Normal bronkoskopik bulgularA)Mukoza epiteli
SaydamlıkMukozal parlaklıkSoluk pembe renkMinimal sekresyon
B)SubmukozaLamina propria
Beyaz uzunlamasına liflerVasküler ağ
Düz kas tabakasıDairesel kıvrımlarBronş kıkırdağı protrüzyonu
C)EkstramusküIer tabakaKıkırdak çıkıntılarBronş kıkırdağı protrüzyonu
D)Ekstramural tabaka (Dikkate değer bulgu yok)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
I.Bronş duvarı yapısı•Mukoza epiteli
Solukluk veya opak görünümMukozal parlaklık kaybıVaskülarite kaybıDamarlarda engorjmanDüzensiz mukoza yüzeyiBronş duvarı ülserasyonuTümör (nodüler)NekrozMukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma, belirsizlik, kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2Submukozal yapılarda Ödem, eritem, kanama, damar engorjmanı, düzensiz mukoza yüzeyi, kıkırdak veya dairesel kıvrımlarda belirsizleşme, bronş duvarıülserasyonu, mukozal bezlerde genişleme, mukozalantrakozis, mukozal atrofi, mukozal kalınlaşma, tümör, mukozal kıvrım anormallikleri (düzensizlik, kalınlaşma, kaybolma ve belirsizleşme)EksramusküIer tabakada Mukozal atrofi, mukozalkalınlaşma, düzensiz kıvrımlar, tümör, Damar engorjmanıEkstramural tabakada Kompresyon stenozu,düzensiz kıvrımlar, saydam lenf düğümleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-3II. Bronş lümeni
• Stenoz • Obstrüksiyon• Lokal konjesyon • Kompresyon• Anormal dallanma• Bifürkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III. Patolojik materyal•Anormal sekresyon varlığı •Kanama•Taş •Yabancı cisim
IV. Hareket bozukluğu•Solunum sırasında •Öksürük sırasında
Santral bronş kanserlerine ait endoskopik bulgular
1)Mukozal düzensizlik veya granülasyon
2)Mukoza kıvrımlarının kalınlaşması, kaybolması, veya belirsizIeşmesi
3)Mukozal damarların aniden kesilmesi
4)Endobronşial kitle
5)Tümör invazyon sınırının görülmesi
Santral bronş kanserlerinde
Genellikle lezyonlar iki şekilde görülür: 1) Mukozal tip:
a) yüzeyelb) nodülerc) polipoid
2) Submukozal tip: a) subepitelialb) intramuralc) ekstramural
ÖRNEKLER
Enflamasyon/Hiperemi/ Ödem/ Eritem
Mukozal solukluk, mukozal kıvrımlarda kalınlaşma veya kaybolma, Kartilajın silinmesi
Ülserasyon
Endobronşiyal kitle,nodül
Bronş lümeninde kan, sekresyon, taş ve yabancıcisim gibi anormal yapılar
Pıhtı
Mukus bez orifislerinin genişlemesi
Stenoz
İntralüminal kitle(tümör)
Submukozal infiltrasyon
Dış bası
Raporlama
Bir bronkoskopi raporundaKimlik bilgileriİşlemin endikasyonuAnestezi tipi ve bronkoskopi uygulama yöntemiBronkoskopik bulgular (Kort vokaller, trakea, ana karina, sol ve sağ bronş sistemi ile ilgili bulgular)Uygulanan işlemler ve alınan materyallerKomplikasyon olup olmadığıBronkoskopik kanaatİşlemi yapan ekip adı ve imzalarıFotoğraflar veya bulguların yerleşiminin gösterildiği şekil bulunmalıdır.
RAPORLAMABronkoskopik inceleme esnasında spesifik lezyonlarsaptanabilir. Bu lezyonlar;
yerleşim (glottik, subglottik, trakeal, trakeobronşiyalveya bronşiyal), şekil (daire veya kısmi), boy (uzun, kısa, trakeal halka sayısı), diğer anatomik yapılara olan mesafesi (ses tellerinden, krikoid kartilajdan, ana karinadan uzaklığı), striktür türü (basit, ağ şeklinde, kompleks), bileşenler (sert, yumuşak, matür veya erken) ve ilişkili anormallikler (malazi, poststriktür dilatasyonu, doku oluşumu granülasyonu, kartilaj eksikliği veya kaybı, sütür veya pürülen madde varlığı)
RAPORLAMAMümkün olduğu durumlarda, hava yolu obstrüksiyonunun derecesi de incelenmelidir (kısmi, tam veya obstrüksiyonlu hava yolu lümen yüzdesi, striktürün çapı ve uzunluğu). Lezyonların lokal mi, yaygın mı olduğu da belirtilmelidir.Sistematik yaklaşımla ve standart bulgulara göre yazılmalıdır.
Morfolojik olarak lezyonlar:
İntralüminal, ekzofitikİntralüminal infiltratifİntralüminal granülasyon dokusuEkstrensek (dıştan) basıFibrotik yapışıklıkMalaziDinamik kollaps
Bronkoskopik Mukozal BulgularEnflamasyon/Hiperemi/ Ödem/ EritemMukozal solukluk, mukozal kıvrımlarda kalınlaşma veya kaybolma, Kartilajın silinmesi – Dış basıÜlserasyonEndobronşiyal kitle-nodülMukozal düzensizlik, mukozal kalınlaşma-atrofiBronş lümeninde kan, sekresyon, taş ve yabancıcisim gibi anormal yapılarMukus bez orifislerinin genişlemesi