nowotwory tkanek miękkich -...
TRANSCRIPT
Nowotwory tkanek miękkich
guzy tkanek miękkich
• mięsaki tkanek miękkich są pochodzenia mezenchymalnego:
• tk. łączna włóknista,
• tk. tłuszczowa,
• tk. mięśniowa,
• tk. naczyniowa,
• międzybłonek
• tk. nerwowa
• wszystkie te nowotwory łączy:
podobna biologia
podobny obraz kliniczny
podobne leczenie
guzy tkanek miękkich
Epidemiologia
Mięsaki tkanek miękkich stanowią około:
• 1% nowotworów złośliwych u dorosłych
• 7% nowotworów złośliwych u pacjentów 15 r.ż.
• występują jednakowo często u obu płci
guzy tkanek miękkich
1. ok. połowa mięsaków tkanek miękkich rozwija się w
obrębie kończyn
2. u 80 - 100% pacjentów po prostym wycięciu guza
rozwija się wznowa miejscowa
3. wznowie miejscowej towarzyszy rozsiew nowotworu
(najczęściej)
4. istotne znaczenie ma stopień złośliwości
histologicznej
guzy tkanek miękkich założenia diagnostyczne: lokalizacja
zmiany zlokalizowane głęboko częściej są złośliwe
powierzchowne częściej łagodne
rozmiar
większe złośliwsze
typ wzrostu
szybko rosnące złośliwe
przerzutujące
złośliwe
guzy tkanek miękkich
HE
IHC
cytogenetyka
badania molekularne
ultrastruktura
Podstawy diagnostyki
guzy tkanek miękkich
cytokeratin
vimentin
smooth muscle actin
desmin
S-100
CD 31
CD 34
IHC
guzy tkanek miękkich
t(2;13) Alveolar rhabdomyosarcoma
t(11;22) Ewing’s sarcoma/PNET
t(11;22) Desmoplastic small round cell tumor
t(12;16) Myxoid liposarcoma
t(9;22) Myxoid chondrosarcoma
t(12;22) Clear cell sarcoma
t(X;18) Synovial sarcoma
Charakterystyczne zmiany cytogenetyczne
nowotwory tkanek miękkich i kości,
immunohistochemia
• Leiomyosarcoma - 90%SMA, 75%Desmin.
• Synovial Sarcoma - 90%EMA, 90%CK
• RMS - 95%Desmin, 40%Myoglobin
• MPNST - 50%S100
• Ewing Sa/PNET - 95%CD99
• Angiosarcoma - 90%CD31, 80%CD34
• Epithelioid Sarcoma - 90%EMA i CK
• Clear Cell Sarcoma - 80%S100 i HMB45
• Chondrosarcoma - 90%S100
metody molekularne,
zastosowanie i metody
• Zastosowanie – Diagnostyka i klasyfikacja trudnych przypadków
– Prognozowanie
– Pomocne w ustaleniu leczenia
– Wczesne wykrycie wznów (MRD)
• Metody – Klasyczna Cytogenetyka
– Hybrydyzacja in situ FISH, porównawcza CGH, SKY
– Polymerase Chain Reaction (PCR), RT-PCR.
– Analiza Southern blot.
nowotwory, translokacje,
fuzje genów.
• Alveolar RMS – PAX3-FKHR – t(2;13)
PAX7-FKHR – t(1;13)
• Clear Cell Sa – EWS-ATF1 – t(12;22)
• DSRCT – EWS-WT1 – t(11;22) (p13;q12)
• Ewing/PNET – EWS-FLI1–t(11;22)(q24;q12)
EWS-ERG – t(21;22)
EWS-ETV1 – t(7;22)
• Juvenile Fibrosa – ETV6-NTRK3–t(12;15)
• Synovial Sa – SYT-SSX1,2,4 – t(X,18)
diagnostyka przedoperacyjna, jakie
informacje są niezbędne.
• Wiek pacjenta.
• Umiejscowienie guza (kończyna, tułów).
• Umiejscowienie w obrębie kości.
• Wymiary guza i dynamika wzrostu.
• Dane z wywiadu.
– Choroby dziedziczne i nowotworowe.
– Wczesniejsza radio i chemioterapia.
• Istotne dane z badania przedmiotowego.
• Wyniki badań radiologicznych; Zdjęcia.
klasyfikacja nowotworów kości,
naukowa (histogenetyczna)
• Cartilaginous.
• Osteogenic.
• Fibrous, Fibrohistiocytic.
• Giant Cell.
• Small Cell.
• Notochordal.
• Vascular.
• Smooth muscle
• Lipomatous.
• Neural.
• Miscellaneous, Unclassified
materiał do badania patologicznego
przedoperacyjnego
• Małe, powierzchowne zmiany – wycięcie.
• Duże, głębokie zmiany – biopsja
– Biopsja Aspiracyjna Cienkoigłowa.
– Oligobiopsja, Tru-cut.
– Biopsja nacinająca.
– Badanie mrożone.
• Badania dodatkowe.
– Immunohistochemiczne.
– Molekularne.
– Mikroskopia elektronowa.
leiomyoma
nowotwór łagodny
występuje w tkance podskórnej
lub w ścianie naczyń
zwykle bolesny
pęczki równolegle ułożonych komórek
mięśni gładkich
leiomyosarcoma
złośliwy
skóra, tk. podskórna, kończyny
„głębokie” szerzą się wzdłuż naczyń
martwica, wylewy krwawe
pęczki, nasilona atypia
wysoka aktywność mitotyczna
Komórki:
dziwaczne, olbrzymie wielojądrowe
rhabdomyosarcoma
nowotwór złośliwy o różnicowaniu
mięśni poprzecznie prążkowanych
u dzieci i młodych dorosłych
kilka warianów
- Embryonal (zarodkowy)
- Alveolar (pęcherzykowy)
- Botryoid (groniasty)
- Pleomorphic (wielopostaciowy)
Najczęstszy mięsak u dzieci do 15 roku życia !!!
Klinika:
• guz głowy/karku – objawy z nerwów czaszkowych
• w układzie moczowo-płciowym
dysuria, hematuria lub nietrzymanie moczu
• na kończynach:
bolesny, szybko rosnący guz
rhabdomyosarcoma
rokowanie/leczenia
• przed 1960 ⇒ 100% zgonów (5-letnich)
• obecnie:
chirurgia + chemio- + RTG ⇒ 5-letnie przeżycia:
botryoid embryonal RMS → 95%
classic embryonal RMS → 66%
alveolar RMS → 54%
• w 20% przerzuty: płuca, kości węzły chłonne
rhabdomyosarcoma
embryonal
rhabdomyosarcoma
najczęstszy u dzieci w lokalizacji: głowa & szyja
• najczęstszy wariant
rabdomyoblasty z prążkowaniem
chaotyczne układy
zróżnicowane utkanie
botryoid
rhabdomyosarcoma
najczęstszy w lokalizacji narządowej
np. układ moczowo-płciowy
polipowate, groniaste masy nowotworu
rozproszone komórki atypowe w
śluzowatym podścielisku
alveolar
rhabdomyosarcoma
na kończynach
przegrody z luźnymi skupiskami
okrągłych komórek w centrum
- wariant pęcherzykowy
pleomorphic
rhabdomyosarcoma
w mięśniach u osób starszych
znaczny pleomorfizm
nieregularnie ułożone komórki
wielojądrowe olbrzymie komórki
Nowotwory tkanki łącznej
włóknistej
Łagodne
• Nodular Fasciitis
• Palmar fibromatosis
• Abdominal fibromatosis (desmoid tumor)
Złośliwe
Fibrosarcoma
Nodular Fasciitis
• samoograniczający się proces
pseudosarkomatyczny
• rozrost fibroblastów i miofibroblastów
• Najczęstszy proces
„przediagnozowywany „ jako
sarcoma
• szyko rosnący, bgato-komórkowy, z
licznymi mitozami
• powiązany z urazem?
Nodular Fasciitis
• Objawy:
• Szybko rosnący guz pojedynczy w
1-2 tygodni
często w miejscu po urazie
• 50% bolesność
• Może wywoływać parestezje jeśli uciska
nerw
Wiek:
• Młodzi dorośli (20-40 lat)
Płeć:
• M = K
Age distribution for 1317 cases of nodular fasciitis
Lokalizacja:
• Może wystąpić w każdej części ciała, z
predylekcją do kończyn górnych , ściana klatki
piersiowej, plecy, szyja &głowa oraz
kończyny dolne
Dłonie i stopy rzadko
Głowa&Szyja najczęściej u dzieci i
niemowląt
Makroskopowo:
• dobrze odgraniczona, nieotorebkowana
• większość zmian (< 2.0 cm);
do 10.5 cm
• Podzielone na typy podskórne,
wewnątrzmięśniowe i
powięziowe
Mikroskopowo:
• Proliferujące fibroblasty i
miofibroblasty w krótkich
nieregularnych wiązkach
• aktywość mitotyczna
• pola komórkowe i myxoidne
• komórki piankowate i
komórki olbrzymie
Nodular Fasciitis
Włókniakowatość
Zaburzenie proliferacyjne fibroblastów
Desmoid – naciekające masy
w jamie brzusznej/poza jamą brzuszną
Fibroblasty& Miofibroblasty
włókniakowatośc dłoniowa, stóp
postępwanie chirurgiczne
wzrost naciekający
tendencja do nawrotów
Fibrosarcoma
guz złośliwy wywodzący się z fibroblastów
u dorosłych na dolnych i górnych kończynach
i tułowiu
zwiększona komórkowość, wysoki
współczynnik jądro/cytoplazma
wrzecionowate komórki w pęczkach –
„szkielet ryby”
Diagnostyka różnicowa
- Peripheral nerve sheath tumor
- Synovial sarcoma
Lipoma
łagodny, dobrze ograniczony guz
z wysoko zróżnicowanych adipocytów
zazwyczaj podskórnie,
najczęstszy guz łagodny tkanek
miękkich
u dorosłych, plecy, kark, ramiona
przypomina normalną tkankę tłuszczową
podtypy: angiolipoma, spindle cell lipoma
liposarcoma
Wiek Nowotwory łagodne Nowotwory złośliwe
0-10 -Eosinophilic granuloma
-Simple bone cyst
-Ewing sarcoma
-Leukemia
-Neuroblastoma
10-20 -Non-ossifying fibroma
-Fibrous dysplasia
-Simple bone cyst
-Aneurysmal bone cyst
-
Osteochondroma/exostosi
s
-Osteoid osteoma
-Osteoblastoma
-Chondroblastoma
-Chondromyxoid fibroma
-Ewing sarcoma
-Osteosarcoma
20-40 -Enchondroma
-Giant cell tumor
-Chondrosarcoma
-Osteosarcoma
Ponad 40 -Osteoma -Metastatic tumors
-Plasmocytoma/Myeloma
-Chondrosarcoma
-Osteosarcoma
-MFH
-Chordoma
Osteoid Osteoma • Wiek – 5 - 35 lat
• M:F – 2:1
• Lokalizacja:
– kora metaphysis (przynasady) i
– diaphysis (trzonu) kości długich
– kręgi, skolioza.
• Najczęstszy objaw to ból.
– ból nocny ustępujący po NSAID.
Osteoid Osteoma, histopatologia.
• Delikatny, „przeplatający się” osteoid.
• Bogato unaczynione podścielisko.
• Pobudzone osteoblasty.
• Osteoklasty.
Osteosarcoma
• Wiek – Druga dekada życia.
– druga grupa to ludzie w późnym wieku.
• Płeć męska częściej.
• Najczęstszy pierwotny nowotwór złośliwy
kości
• Objawy – Ból, Badalny guz.
• Lokalizacja – metaphysis (przynasada)
dystalnej kości udowej i prox. piszczeli.
• Leczenie – chemioterapia, resekcja
Osteosarcoma, histopatologia.
• Przynajmniej ogniskowe tworzenie osteoidu.
• Konwencjonalna, wewnątrzrdzeniowa.
– Osteoblastyczna, Chondroblastyczna,
– Fibroblastyczna, Wielkokomórkowa, MFH-like.
• Parosteal Osteosarcoma.
• Periosteal Osteosarcoma
• Teleangiectatic Osteosarcoma
• Drobnokomórkowa Postać
Enchondroma
• Wiek – różnorodny.
• Objawy – brak, patologiczne złamanie.
• Lokalizacja – kości dłoni i stopy.
– W innej lokalizacji niż dłoń lub stopa,
kolelacja ze zdjeciami radiologicznym
konieczna do diagnostyki różnicowej z
Chondrosarcoma.
• Leczenie – resekcja, wyłyżeczkowanie,
wewnetrzne ufiksowanie.
Enchondroma
• Łagodny wewnatrzrdzeniowy nowotwór
chrzęstny.
• Guzki dojrzałej tkanki chrzęstnej.
• Guzki otoczone przez warstwę tworzonej
kości.
• Chondrocyty, normalnie wyglądające.
• Szklisto-chrzęstne podścielisko.
Osteochondroma
• Wiek – przed 20 rokiem życia.
• M:F – 3:1
• Przentacja bezobjawowa ale,
– Ból w przypadku bursitis, złamania, zawału
czapy chrzęstnej, transformacji
nowotworowej.
• Najczęstszy nowotwór łagodny kości.
• Lokalizacja – 40% wokół kolana.
• Leczenie – usunięcie.
Osteochondroma
• Rozrost części korowej i rdzennej kości z
czapą chrzęstną.
• Czapa chrzęstna szerokości najczęściej
0.5cm. Jeśli powyżej 2cm należy
różnicować z Chondrosarcoma.
• Histologicznie chrząstka normalna.
Chondroblastoma
• Wiek – druga dekada.
• M:F – 3:1
• Prezentacja – ból, synovitis bo położony
często blisko stawu.
• Lokalizacja – epiphysis (nasada), prox.
kość ramienna, prox. piszczel, kość udowa
• Leczenie – resekcja, wyłyżeczkowanie,
kryoterapia, wewnetrzna fiksacja.
Chondroblastoma, histopatologia
• Okrągłe, wydłużone i wrzecionowate
komórki.
• Jądra wykazują podłużne przecięcia.
• Komórki olbrzymie wielojądrowe.
• Chrząstka szklista ogniskowo.
• Zwapnienia wokół pojedynczych komórek.
Chondrosarcoma
• Wiek – dorośli.
• Objawy – ból, guz, bolesność, powolny
wzrost często.
• Lokalizacja – metaphysis i diaphysis
– miednica, kość udowa, żebra, kręgi.
• Leczenie – Szeroka resekcja, leczenie
chemiczne nieskuteczne.
Chondrosarcoma, histopatologia
• Nowotwór złośliwy z komórkami
tworzącymi chrząstkę ale nie osteoid.
• Pierwotny.
– Grade 1, 2, 3.
– Odróżnicowany (dedifferentiated).
– Mezenchymalny (mesenchymal).
– Jasnokomórkowy (clear cell).
• Wtórny.
Giant Cell Tumor
• Wiek - 20 -50 lat.
• Objawy – Ból, guz
• Lokalizacja – epiphysis (nasada)
– okolica kolana 55%.
– dystalna kość promieniowa 10%.
– trzon kręgu, kość krzyżowa.
• Leczenie – wyłyżeczkowanie,
kryochirurgia, resekcja i wypełnienie
wiórami kostnymi, wewn. ufiksowanie.
Giant Cell Tumor
• Nowotwór agresywny lokalnie.
• Duża ilość komórek olbrzymich,
równomiernie rozłożonych.
• W tle komórki jednojądrzaste bez cech
atypii.
• Diagnostyka różnicowa – NOF, ABC,
Osteosarcoma z kom.olbrzymimi, Fibrous
Histiocytoma, brown tumor of parath.
Fibrous Dysplasia
• Wiek – obecne przed 10 rokiem życia
• Bezobjawowy lub czasem ból.
– Zniekształcenie kości.
– Cafe au lait, zespół Albrighta.
– Rosną do pokwitania, później podczas ciąży.
• Lokalizacja – diaphysis, metaphysis.
– Kość udowa, piszczelowa, czaszka, żebra.
• Leczenie – konserwatywne, chirurgia w
celu usunięcia zniekształceń i bólu.
Fibrous Dysplasia
• Proliferacja tkanki włóknistej i kostnej.
• Komórki wrzecionowate i kolagen.
• Beleczki kostne w postaci znaków
chińskich.
• Kość włóknista.
• Brak otaczających osteoblastów.
Non-Hodgkin Lymphoma
• Wiek: każdy, szczególnie 60 – 70 lat.
• M/F: 1:1
• Objawy: guz, ból, gorączka.
• Lokalizacja: trzon kości długich często
kość udowa, kości płaskie.
• Mikro najczęściej DLBCL, (multilobated).
• Leczenie: chemioterapia.
Plasmocytoma & Multiple Myeloma
• Wiek: około 60 lat
• M/F: 3:1
• Klinika: Ból, anemia, hyperkalcemia, wyrost OB, monoklonalne białko, Bence-Jones proteinuria.
• Lokalizacja: często kości czaszki, kora i rdzeń kości długich, pozakostnie.
• Mikro: formy dobrze i niskozróżnicowane.
• Immunohistochemicznie: CD38, CD138
Non-Ossifying Fibroma (NOF). Fibrous Cortical Defect
• Wiek – Dwie pierwsze dekady.
• Objawy – Brak, incydentalnie stwierdzona
– Jesli ból może być inna diagnoza.
• Lokalizacja – metaphysis (przynasada),
obwodowo.
• Leczenie – obserwacja, ulegają regresji.
Non-Ossifying Fibroma
• Włókniste podścielisko z układem
wirowatym.
• Makrofagi z piankowatą cytoplazmą.
• Hemosyderyna.
• Komórki olbrzymie wielojądrzaste.
Fibrous Dysplasia
• Wiek – obecne przed 10 rokiem życia
• Bezobjawowy lub czasem ból.
– Zniekształcenie kości.
– Cafe au lait, zespół Albrighta.
– Rosną do pokwitania, później podczas ciąży.
• Lokalizacja – diaphysis, metaphysis.
– Kość udowa, piszczelowa, czaszka, żebra.
• Leczenie – konserwatywne, chirurgia w
celu usunięcia zniekształceń i bólu.
Fibrous Dysplasia
• Proliferacja tkanki włóknistej i kostnej.
• Komórki wrzecionowate i kolagen.
• Beleczki kostne w postaci znaków
chińskich.
• Kość włóknista.
• Brak otaczających osteoblastów.
Aneurysmal Bone Cyst
• Wiek – Druga dekada.
• Prezentacja – ból, guz.
• Lokalizacja – metaphysis, kości długie.
– Kość udowa i piszczelowa, kręgi (części tylne)
• Leczenie – wyłyżeczkowanie, resekcja,
wypełnienie, wewnętrzna fiksacja.
Aneurysmal Bone Cyst
• Przestrzenie wypełnione krwią.
• Włókniste przegrody.
• Komórki olbrzymie.
• Beleczki kostne.
• Wtórny ABC.
– GCT, Chondroblastoma, CMF
– Osteoblastoma, Osteosarcoma
Langerhans Cell
Granulomatosis • Wiek – 1-15 lat
• Eosinophilic Granuloma, jedno/ wieloogniskowe.
• Hand-Schuller-Christian Syndrome, wieloogniskowa, przewlekła, uogólniona.
• Letterer-Siwe Syndrome, uogolniona.
• Lokalizacja – 70% w czaszce, żuchwie, kręgach, żebrach, miednicy, obojczyku.
• Prezentacja – Zlokalizowany ból, noc. – Gorączka, wykwity, moczówka, hepatosplenomegalia
w L-S Syndrome.
• Leczenie - Resekcja