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Nutrición en RN prematuros: ¿podemos hacerlo mejor?

• ¿Somos conscientes de los efectos que la nutrición temprana tiene en la salud del adulto?

• Lactancia materna: fortificación a la carta. • NEC y probióticos, ¿mito o realidad?

Mª Dolores Ruiz González. Unidad de Neonatología. UGC Pediatría.

Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

Hot Topics in Neonatology Madrid, 17 de febrero de 2015

Hot Topics 2014-2015

¿Cuál de estas opciones consideraría la correcta con respecto a la nutrición de RNPT y PEG?

1. Los RNT PEG alimentados con fórmulas enriquecidas tienen mejores resultados en el crecimiento y en el desarrollo neurocognitivo.

2. La duración de la LM en RN PEG mejora su desarrollo neurocognitivo pero compromete su óptimo crecimiento.

3. Se debe promover el uso de fórmulas enriquecidas que favorezcan el catch-up en RN PEG .

4. Los RNPT deben ser alimentados con fórmulas enriquecidas o LM fortificada para conseguir un crecimiento y neurodesarrollo óptimos .


¿Consideran que la fortificación standard es suficiente para la adecuada nutrición y crecimiento de los RN VLBW?

1. Sí, siempre.

2. Sí, casi siempre.

3. Nunca.

4. Casi nunca.


¿Si optaran por utilizar probióticos en su Unidad Neonatal, cuál utilizarían?

1. Una cepa única de Lactobacilus.

2. Una cepa única de Bifidobacterium.

3. Una combinación de 2 o más cepas de diferentes especies.

4. Una combinación de 2 cepas de Bifidobacterium.

¿Somos conscientes de los efectos que la nutrición temprana tiene en la salud del adulto?

The Long-Term Health Implications of Postnatal Nutrition in Vulnerable Infants

Atul Singhal, MD Professor of Pediatric Nutrition UCL Institute of Child Health Honorary Consultant Pediatrician Great Ormond Street Hospital London, United Kingdom

¿Tiene importancia la nutrición ?

Respuesta a la enfermedad El desarrollo y la salud a largo plazo

Lucas A , Cole Tj. Lancet 1990

Efectos biológicos


“Origen durante el desarrollo de la salud y la enfermedad”

PROGRAMACIÓN Un insulto o estímulo aplicado durante un periodo crítico o sensible

puede tener efectos a largo plazo o de por vida en la estructura o función de un organismo

• McCance RA. Lancet 1962. • Lewis DS et al. J Clin Invest 1986. • Ozanne et al. Nature 2004

Obesidad Menor

longevidad


“Origen durante el desarrollo de la salud y la enfermedad”

Programación nutricional

RNPT PEG


Programación y desarrollo cerebral en RNPT

Consequently, thereisaneedfor intervention trialstoexplorethe

issueof nutritional programming in humans. Such trials require

long-term follow-up, but in return they providean experimental

design, proof of causation and underpinning of practice. Human

intervention trialshavebeen used to explore the long-term

programming effects on brain development, bonehealth and risk

for cardiovascular disease10,11

Programming and Brain Development

Numerousstudieshave investigated the impact of early diet (e.g.

breast-feeding12,13) and malnutrition14,15 on later cognition.

However, thesestudies tended to beobservational and confounded

byother differencesbetween thegroups. Morerecently, randomized

trialsof early nutrition havebeen conducted. In theearly 1980s,

researchers investigated whether early nutrition, at a critical or

sensitivestagein thedevelopment of thebrain, couldhavelifetime

consequences in cognitive functioning for preterm infants.16 The

possibilitywasexploredbystudiescomparingcognitivefunctioning

in preterm infants fed enriched formula to thosefed standard

formula. Thefollowupshowedthat at 7.5to8yearsof age, preterm

infants fed standard formula demonstrated neurocognitive

impairment with a significant reduction in IQand a major 13-

point reduction in verbal IQin comparison to the infants fed

enriched formula11 (seeFigures1a, b). Unpublished data show

that theseeffects persist when tested in adolescenceand early

adulthood.

In addition, scientific toolssuch asmagnetic resonance

imaging nowmakeit possibletodemonstratethat specificaspects

of long-term brain structure are influenced by early dietary

insufficiency (unpublished data).

Programming and Bone Health

Alargecohort of prematureinfantswasrandomlyassignedtoearly

diet, and a variety of structural and functional boneindiceswere

studied in later childhood. Resultssuggest that infants fed a

standard formula in thefirst month had, by latechildhood, a

major increasein boneformation.17An increasein boneformation

and turnover isoneof the features of adult degenerative bone

disease, raising thehypothesis that optimal early nutrition is

important for reducing therisk of later degenerativebonedisease.

PROGRAMMINGOF CARDIOVASCULAR DISEASE

For thebrain and bones, meeting early nutritional needsand

promoting growth appear to havefavorableprogramming effects.

For programming therisk of cardiovascular disease, themajor

causeof mortality in theWest, different principlesappear toapply.

Cardiovascular risk maybeprogrammedboth pre- andpostnatally

F the latter isconsidered first.

Postnatal Programming

In distilling theevidence for nutritional programming of later

cardiovascular diseaserisk, thereappears to betwo important

influences: breast milk and postnatal growth.

Breast Milk and Later Cardiovascular Health

Breast-fedinfantshavebeen shown in observational studiestohave

lower risk of cardiovascular disease, hypercholesterolemia, obesity,

TypeII diabetesandhigh bloodpressure.18–21Thesedatacouldbe

confounded by socio-biological differences between breast-fed and

formula-fed groups. However, a causal relationship hasbeen

testable in preterm infants.22–25Here, it hasbeen possibleto take

infantswhosemothershad elected not to providebreast milk and

randomlyassign themtohuman milk fromamilk bank (donated

by lactating mothersunrelated to thesubject) or formula.22–25

In such trials, thosefedhuman milk, with aslittleas1month

(on average) intervention period, had lower blood pressure, LDL

cholesterol, ‘‘leptin resistance’’ (possible tendency to later obesity)

and insulin resistance.22–25 Theseeffects wereseen at 13 to 16

yearspost-intervention on prospective follow-up. Theeffect sizes

were large(seebelow), comparable to or greater than

IQ (WISC) 7-8 YEARS IN MALES

Verbal Overall

standard enriched standard enriched

85

90

95

100

105

NEUROCOGNITIVE "IMPAIRMENT"

40%

20%

Standard Enriched

38%

15%

P = 0.003

a

b

Figure 1. (a) Preterminfantsrandomly assigned for on averagetheirfirst 4 weeks to a standard versusnutrient-enriched preterm formula

(1980s; when standard formulas wereoften used). Thedata showthatin themorevulnerablemale, those fed thestandard formula had a

major reduction inoverall IQanda12point reduction in verbal IQ7to8 years later (96%fallow-up rate). (b) Infants randomly assigned to

diet asabove, at 7 to 8 years (both sexescombined). Thosefed thestandard formula in theneonatal period had a major increase in‘neurocognitive impairment’, definedhereaseither motor impairment

or moderate (or worse) impairment of IQ(scores <85).

Programming Effects of Early Nutrition Lucas

Journal of Perinatology 2005; 25:S2–S6 S3

Lucas A et al. Br Med J 1998 Lucas A et al. Arch Dis Child 1984

Proteínas y crecimiento en RNPT


Programación y desarrollo cerebral en RNPT.

Seguimiento en la adolescencia.

Seleccionados los RNPT < 30 s. Neurológicamente normales 8 años.

P=.02

Isaacs EB et al. J Pediatr 2009 Hot Topics 2014-2015


Seguimiento en la adolescencia: volumen caudado y CI.

RNPT < 30 s. Neurológicamente normales 8 años. RM craneal 15 años

Isaacs EB et al. Pediatr Res 2008 Hot Topics 2014-2015


DHA y neurodesarrollo.

RCT: n= 657 RNPT < 33s

High DHA (1%) Standard DHA (0,3%)

IDM a los 18 m

Mejoró el IDM tan sólo en las niñas

El caudado es una de las regiones del cerebro que expresa > contenido en DHA.

Makrides M et al. JAMA 2009



LM y neurodesarrollo.

• Estudio prospectivo de seguimiento. • n= 1035 ELBW: 75% LM (no de banco). • Mejor IDM, IDP a los 18m.

10cc/k/d LM IDM 0,53 puntos

Vohr BR et al. Pediatrics 2006

• % EBM se correlacionó significativamente con el CI verbal en varones y con el volumen cerebral (sustancia blanca) en la adolescencia.

Isaacs EB et al. Pediatr Res 2010 Hot Topics 2014-2015

110cc/k/d

Impacto socioeducativo


LM y neurodesarrollo.

• 12-14 s antes del término es una importante ventana de oportunidad para esta población.

• Desarrollo cerebral activo, neurogénesis, sinaptogénesis y migración ocurren durante esta etapa y el cerebro puede responder particularmenta a la nutrición materna.

• Aspectos cualitativos de la nutrición en el crecimiento:

LCPUFA COLESTEROL

MICRONUTRIENTES


Programación y desarrollo cerebral en RN PEG.

Proteínas y neurodesarrollo.

9 meses

Fewtrell MS et al. Am J Clin Nutr 2001 Morley et al. Pediatricas 2004

20% + prot

• > Ganancia de peso, longitud y PC a los 18m • No hubo diferencias en IDM ni IDP de Bayley a los 18m. • Niñas alimentadas con fórmula enriquecida, < IDM a los 9m.


RCT RNT. P < p10 n= 299

ST: n= 147 EF: n= 152 LM: n= 152

18m

ST (n=112)

EF (n=113)

Ventaja para EF (IC)

LM (n=137)

Bayley II

IDM 88.6 (14.6) 87.0 (13.2) -1.5 (-5.1,2.0) 99.5 (11-3)

IDP 90.4 (13.2) 90.7 (10.8) 0.3 (3.4,-2.8) 96.5 (9.6)

Programación y desarrollo cerebral en RN PEG.

Lactancia materna y neurodesarrollo.

• Estudio prospectivo duración LM RNT: 220 PEG vs 299 AEG. • Efecto beneficioso LM exclusiva > en RN PEG que AGA. • PEG con LM exclusiva 24s vs 12s 11 ptos de ventaja en CI a los 5 a.

Posible modificar los efectos del PEG en el desarrollo intelectual con LM durante > 6m.

Rao MR et al. Acta Pediatr 2002

• Estudio duración LM RNT: 223 PEG vs 308 AEG. • La duración de la LM se correlacionó positivamente con la inteligencia a

los 4 años en el grupo PEG. Slykerman RF et al. Acta Pediatr. 2005

• No se debe promover el uso de fórmulas enriquecidas en RNT PEG. • La LM y su duración prolongada parece ser especialmente beneficiosa

para el neurodesarrollo de los RN PEG.


Programación de las enfermedades cardiovasculares.

Crecimiento postnatal acelerado.



Lactancia materna y salud cardiovascular.

LM vs FPT ST vs FPT

Trial 1 Trial 2

RCT

LM 4 sem

Seguimiento 14-16a

RNT RNPT

OBSERVACIONAL EXPERIMENTAL

dosis/respuesta

Presión arterial + +

Colesterol + +

Obesidad + (+)

Resistencia insulina + +

Singhal A. Lancet 2001, 2002, 2004. Singhal A. Am J Clin Nutr 2003 Hot Topics 2014-2015


Impacto del rápido crecimiento postnatal en la salud cardiovascular.

RNPT con fórmulas enriquecidas significativa > ganancia de peso: >TA, > resistencia insulina, > colesterol, > obesidad. Singhal et al . Lancet 2001-2004

Beneficio de la lactancia materna en relación con el crecimiento más lento y la

subnutrición



HIPÓTESIS DE LA ACELERACIÓN DEL CRECIMIENTO POSTNATAL

Clave para la programación temprana de la enfermedad cardiovascular

• Resistencia a la insulina en la adolescencia > en RNPT con crecimiento acelerado en las 2 primeras semanas de la vida

• > disfunción endotelial

nonpharmacological interventions to affect theserisk factors in

adulthood.10

Asfurther evidenceof causation, exploratory analysesof these

trialsshowedclear dose–responserelationshipsfor theseoutcomes:

thegreater thebreast milk intakein theneonatal period, thelower

therisk factor status in adolescence.

Thus, while theobservational data may still bechallenged as

inconclusive, thecombination of such evidencewith that from

formal intervention trials in preterm infants providescompelling

overall evidence that breast milk feeding reducesrisk of the

metabolic syndrome.

Impact of Rapid Postnatal Growth

Thetrialson preterm infants, cited above, compare infants fed

unsupplemented human milk versusenriched (preterm) formula,

andalso, in parallel, astandard formulaversusenriched formula.

Thesestudiesprovideexperimental evidence that dietspromoting

faster neonatal growth increaselater cardiovascular risk.22–25That

is, theinfantswhowerefed growth-promotingenriched dietshad

greater risk of developing key components of themetabolic

syndromeat follow-up.

Thisfindingwasnot just a featureof prematurity: infantsborn

full termbut small for gestation, whowererandomlyassignedtoa

growth-promoting formula, had higher diastolic blood pressure6

to 8 years later than thoseassigned to standard formula.10

Resultsof further analysesof thesestudieson pretermandterm

infantssuggested that it was indeed thegrowth acceleration that

explained theadverseeffectsof a nutrient-enriched diet on later

insulin resistanceand blood pressure.22,24

Postnatal Growth Acceleration Hypothesis

Thesefindings led to a proposed ‘‘postnatal growth acceleration

hypothesis’’ asa key to theearly programming of cardiovascular

disease.10.Consistent with this, later insulin resistancewasfound

greatest in infantsborn pretermwith acceleratedgrowth in thefirst

2weeks,24theperiodof fastest postnatal growth, andleast in those

who grewat a rate lower than that normally targeted (the

intrauterinegrowth rate). Such growth wasassociatedwith greater

endothelial dysfunction (reduced flow-mediated dilatation of the

brachial artery) in adolescence.26 Thus, early growth acceleration

programmed abnormal vascular biology associated with early

atherosclerosis, whereasslower early growth wasbeneficial

(Figure2).

Thesefindingsareconsistent with previousanimal data

showingthat ahigher planeof earlypostnatal nutrition andfaster

growth program propensity to themetabolic syndrome. Indeed,

adverse long-term health effectsof early growth acceleration

emergeasa fundamental biological phenomenon acrossanimal

species.27 Thus, growth acceleration during sensitive windows

reduces fat deposition in Atlantic salmon, lowersresistance to

starvation in speckled woodbutterflies, impairsglucosetolerance

and lifespan in rats, and reducescardiovascular diseaserisk in

non-human primates.

Furthermore, in humans, othershaveshown that childhood

growth acceleration isassociated with later insulin resistance,

obesity and CVD.28,29 However, growth acceleration isgreatest in

early infancy, suggesting that thisperiod may bemost critical.

Indeed, early growth acceleration isassociated with later obesity

anddyslipidemia raised concentrationsof insulin in infantssmall

for gestation. Thishypothesispredictsthat ahigh nutrient intake,

which promotesearly growth, would adversely program

cardiovascular health. Several observations, in addition tothetrials

cited above, support thisprediction. For instance, greater nutrient

intake in infancy isassociated with raised blood pressure in

adults.30

An important publichealth inferencefromthepostnatal growth

hypothesis is that theobserved advantagesof breast-feeding cited

abovemay bedueto theslower early growth of breast-milk-fed

infants.10

Fetal Programming

Prenatal programming has less immediate relevance to routine

clinical caresince it ismoredifficult to manipulatenutrition in

thefetus. Whileanimal studiesshowsensitivity toprogrammingin

fetal life,31,32 thishasbeen harder to approach in humans, with

fewrandomizedtrials, though work activelycontinuesin thisarea.

Most evidenceisretrospectiveandobservational andoften relieson

proxymeasuresfor earlynutrition, such assizeat birth. It isalso

unclear howtheobservedrelationshipsbetween small sizeat birth

and later cardiovascular diseaserisk9can betranslated into

practice recommendations. Moreover, thepublished evidenceon

cardiovascular risk suggests that the long-term effects of

postnatal nutritional intervention appear of substantially

greater magnitude than for, say, birth weight. Nevertheless, the

Flow Mediated Dilation (%)

in adolescence

7.0

6.5

6.0

5.5

Term

Controls

High

Wt Gain

Low

Wt Gain

7.5

8.0

8.5

5.0

Figure 2. Flow-mediated endothelium dependent dilatation of the

brachial artery, asan early indication of theatherosclerotic process, inthreegroups; left andmiddle: adolescentsbornpreterm(mean gestation

31 weeks) divided into two equal groups: thosegrowing slowest inneonatal period (left) and thosegrowing fastest (middle): right-handgroup: healthy adolescentsborn at term. Thosewho had theslowest

growth in theneonatal period (left) had thebest vascular health inadolescence.

Lucas Programming Effects of Early Nutrition

S4 Journal of Perinatology 2005; 25:S2–S6

Singhal et al. Circulation 2004 Hot Topics 2014-2015


162 jóvenes 18-24 a. nacidos <36s EG vs

217 jóvenes 18-24 a. nacidos a término

• > % de grasa corporal • > perímetro abdominal

Kerkhof G. J Clin Endocrinol Metab 2012

Ganancia de peso rápida en la infancia

> Riesgo de obesidad posterior

REVISIONES SISTEMÁTICAS •Baird J. et al. MBJ 2005 •Druet C. et al. Paediatr Perinat Epidemiol 2012 •Monteiro et al. Obes Rev 2005



Impacto del rápido crecimiento postnatal en RN PEG.

RCT: RNT P< p10

ST n= 83

> 28% prot n=70

LM n= 97

6-8 años

Singhal A et al. Circulation 2007

9 meses




RCT: RNT P< p10

ST n= 83

> 28% prot/6% energía n=70

LM n= 97

6-8 años

Singhal A et al. Am J Clin Nutr 2010

Los niños que recibieron fórmula ST tenían menos masa grasa

-30% BIA

9 meses RCT: RNT P< p20

ST n= 49

43% prot/12% energía n=41

6 meses

-20% Deuterion

dilution





• Resultados similares con 2 dietas diferentes de intervención y con 2 métodos diferentes de valoración de la adiposidad.

• Esto fue independiente del sexo, talla, z score del peso al nacimiento, EG, status socioeconómico e IMC materno.

• Estos hallazgos soportan la hipótesis de que la ganancia de peso y la nutrición programan la obesidad independientemente de influencias genéticas.

Singhal A et al. Am J Clin Nutr 2010



ESTUDIO PROGRAM - Observacional

Leunissen R et al. JAMA 2009

217 participantes 18-24 a

87 ganancia peso > 0,67 SDs el 1º año 48 PEG

65 > 0,5 SDs, 3m 22 < 0,5 SDs, 3m

< sensibilidad a insulina < HDL

> % masa grasa > adiposidad central

> TGC

> Ganancia de peso los 3 primeros meses



Impacto del rápido crecimiento postnatal.

Weber M et al. Am J Clin Nutr 2014

Multicéntrico 2002-2004: Childhood Obesity Project

1090 niños

HP LP

12 m

LM

Grupo referencia: 588 niños

IMC a 6 años

• Grupo HP > IMC a los 6 a (P= 0,009). • Riesgo de ser obeso 2,43 veces > que el grupo LP.

Evitar alimentos que posean excesiva cantidad de proteínas podría contribuir a la reducción de la obesidad en la infancia


http://lh6.ggpht.com/_wOLqxVdB2Kw/R5oYMmm1MkI/AAAAAAAAABk/Z_8tTtjVnI4/DSC00098.JPG

Implicaciones para el manejo nutricional en prematuros.

Tomado de Hot Topics 2014

Los niños prematuros deben ser alimentados con productos especializados que soporten un crecimiento rápido, al menos

similar a la velocidad de crecimiento intrauterino


Implicaciones para el manejo nutricional en PEG.

Fórmulas enriquecidas

Mejoran el crecimiento

• No mejoran el desarrollo neurocognitivo.

• > riesgo de enfermedad cardiovascular.

− +

PROMOCIÓN ACTIVA DE LA LACTANCIA

MATERNA


nutrición en rn prematuros: ¿podemos hacerlo mejor?. nutricion-1 _ 2015.pdf · programación y...

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