DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa 7Nyeri Akut

DefinisiSensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul dari kerusakan jaringan baik secara aktual atau potensial atau merupakan kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional) yang terjadi secara tiba-tiba atau dengan waktu yang lama dengan intensitas ringan sampai berat dan dapat diantisipasi atau diprediksikan dan lamanya kurang dari 6 bulan.

Batasan Karakteristik Laporan secara verbal atau nonverbal Fakta dari observasi Posisi antalgik (menghindari nyeri) Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng (nyeri) Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan

interaksi dengan orang lain dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh jalan-jalan, menemui orang lain dan atau aktivitas berulang-

ulang Respon autonom (seperti berkeringat, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi

dan dilatasi pupil) Perubahan otonom dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas

panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor Yang Berhubungan Agen injury (biologi, kimia, fisik, psikologis)

1

NOC

1. Tingkat kenyamanan2. Kontrol nyeri3. Nyeri : efek yang merusak4. Tingkat nyeri NIC

1. Accupressure2. Pemberian analgetik3. Pemberian analgetik : intraspinal4. Pemberian anestesia5. Penurunan cemas6. Pemberian obat penenang7. Stimulasi pada kutan8. Manajemen lingkungan : kenyamanan9. Penurunan gas dalam perut10. Aplikasi panas atau dingin11. Perawatan intrapartal : beresiko tinggi12. Pemberian medikasi13. Pemberian pengobatan : intrapleural14. Manajemen pengobatan15. Penentuan pengobatan16. Manajemen nyeri17. Bantuan kontrol analgetik18. Manajemen rektal prolaps19. TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)

2

NOC(Nursing Outcomes Classification)

1. Comfort level (tingkat kenyamanan)Domain : Penerima KesehatanKelas : Status gejalaSkala : Tidak pernah sampai sangat luas

Definisi: Perasaan fisik dan psikologi yang tenang

NoIndikator

Tidak pernah

1

Terbatas

2

Sedang

3

Luas

4

Sangat luas

5

1 Melaporkan kesejahteraan fisik2 Melaporkan kepuasan dengan kontrol

gejala3 Melaporkan kesejahteraan psikologis4 Mengekspresikan kepuasan hati dengan

lingkungan fisik 5 Mengekspresikan kepuasan hati dengan

hubungan sosial6 Mengekspresikan kepuasan spiritual7 Melaporkan kepuasan dengan tingkat

kebebasan8 Mengekspresikan kepuasan dengan

kontrol nyeri9 Lainnya……..(spesifik)

2. Pain Control (Kontrol Nyeri)Domain : Pengetahuan dan perilaku kesehatanKelas : Perilaku kesehatanSkala : Never demonstrated to consistently demonstrated (tidak pernah dilakukan sampai terus menerus dilakukan)

Definisi: Tindakan seseorang untuk mengatasi nyeri

No IndikatorTidak

pernah dilakukan

1

Jarang dilakukan

2

Kadang-kadang

dilakukan3

Sering dilakukan

4

Terus menerus dilakukan

51 Mengenal penyebab nyeri2 Mengenal onset nyeri3 Tindakan pencegahan4 Tindakan pertolongan non-analgetik5 Menggunakan analgetik dengan tepat6 Mengenal tanda-tanda pencetus nyeri

untuk mencari pertolongan7 Menggunakan sumber-sumber yang ada8 Mengenal gejala nyeri9 Melaporkan gejala-gejala kepada tenaga

kesehatan profesional10 Melaporkan kontrol nyeri11 Menggunakan catatan nyeri (pain diary)

3. Pain : Disruptive Effects (Nyeri : Efek yang merusak)Domain : Perceived healthKelas : Status gejalaSkala : Berat sampai ringan

3

Definisi: Melaporkan atau menunjukkan efek nyeri yang mengganggu pada emosi dan perilaku

NoIndikator

Berat

1

Agak berat

2

Sedang

3

Sedikit berat

4

Ringan

51 Gangguan hubungan interpersonal2 Gangguan penampilan peran3 Gangguan dalam bermain4 Aktivitas di waktu luang yang bermasalah5 Pekerjaan yang bermasalah6 Kesenangan hidup yang bermasalah7 Kemampuan kontrol yang bermasalah8 Gangguan konsentrasi9 Harapan yang bermasalah10 Gangguan mood11 Kesabaran berkurang12 Gangguan tidur13 Gangguan mobilitas fisik14 Gangguan perawatan diri15 Nafsu makan berkurang16 Kesulitan makan17 Gangguan eliminasi18 Lainnya…….. (spesifik)

4. Pain Level (tingkat nyeri)Domain : Perceived healthKelas : Status gejalaSkala : Berat sampai ringan

Definisi: Gambaran nyeri atau nyeri yang ditunjukkan

NoIndikator

Berat

1

Agak berat

2

Sedang

3

Sedikit berat

4

Ringan

5

1 Melaporkan nyeri2 Pengaruh pada tubuh3 Frekuensi nyeri4 Lamanya episode nyeri5 Ekspresi mulut saat nyeri6 Ekspresi muka saat nyeri7 Posisi melindungi bagian tubuh yang nyeri8 Kegelisahan9 Ketegangan otot10 Perubahan rata-rata respirasi11 Perubahan nadi12 Perubahan tekanan darah13 Perubahan ukuran pupil14 Berkeringat15 Kehilangan nafsu makan16 Lainnya…….(spesifik)

NIC (Nursing Intervention Classification)

1. AccupressureDefinisi: Merupakan tindakan aplikasi, berupa penekanan pada titik tubuh untuk mengurangi nyeri, menghasilkan

4

relaksasi, dan mencegah atau menurunkan mual.No Aktivitas 1 Identifikasi adanya kontraindikasi, seperti cedera kepala, kerusakan jaringan, infeksi, kondisi gawat jantung, dan

anak-anak2 Tentukan jenis aplikasi akupresur untuk pasien khusus/tertentu3 Menentukan persetujuan individu pada kenyamanan psikologi dengan sentuhan4 Menentukan hasil yang diharapkan5 Mengacu pada tes akupresur untuk menyesuaikan dengan etiologi, lokasi, dan gejala pada titik penekanan yang

cocok setelah latihan teknik akupresur lanjutan.6 Tentukan titik penekanan mana yang distimulasi, sesuai hasil yang ingin di capai7 Jelaskan kepada pasien jika anda ingin mencari daerah yang distimulasi8 Menganjurkan pasien relaks selama stimulasi9 Periksa mendalam dengan jari, ibu jari, atau buku jari untuk titik tekanan yang sensitif pada lokasi penekanan10 Observasi isyarat verbal atau postural untuk mengidentifikasi lokasi yang diharapkan (seperti pasien bilang

“ouch”)11 Stimulasi titik penekanan dengan penekanan menggunakan jari, ibu jari, atau buku jari dan gunakan berat badan

untuk menentukan tekanan yang diberikan12 Gunakan tekanan jari atau manset lengan untuk melakukan tekanan pada titik yang terseleksi untuk perawatan

mual13 Lakukan penekanan mantap pada nyeri akibat hipertonik jaringan otot sampai terasa rileks dan dilaporkan

adanya penurunan nyeri, biasanya 15 sampai 20 detik14 Ulangi prosedur yang sama pada bagian tubuh yang berlawanan15 Rawat bagian kontralateral dahulu pada area yang sangat lunak/lembut16 Lakukan penekanan mantap sampai mual berkurang atau pertahankan manset selama jangka waktu tak tebatas

selama mual masih ada atau terantisipasi.17 Observasi untuk relaksasi dan pengungkapan secara verbal penurunan ketidaknyamanan selama mual18 Gunakan aplikasi akupresure setiap hari selama satu minggu pertama untuk perawatan nyeri19 Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi dan atau latihan pelenturan di antara perawatan20 Ajarkan pada keluarga/seseorang yang berarti untuk memberikan perlakuan/perawatan dengan akupresur21 Dokumentasikan tindakan dan respon pasien selama akupresure.

2. Pemberian AnalgetikDefinisi: Menggunakan agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeriNo Aktivitas 1 Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan berat nyeri sebelum memberikan pengobatan2 Cek catatan medis untuk jenis obat, dosis, dan frekuensi pemberian analgetik3 Kaji adanya alergi obat4 Evaluasi kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam pemilihan jenis analgetik, rute, dan dosis yang akan

digunakan5 Pilih analgetik atau kombinasi analgetik yang sesuai ketika menggunakan lebih dari satu obat.6 Tentukan pilihan jenis analgetik (narkotik, non-narkotik, atau NSAID/obat anti inflamasi non steroid) bergantung

dari tipe dan beratnya nyeri7 Pilih rute, IV,IM untuk pemberian pengobatan injeksi8 Berikan tanda pada narkotik dan obat terbatas lain, sesuai dengan protokol9 Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgetik narkotik saat pertama kali atau jika muncul tanda

yang tidak biasanya10 Kaji kebutuhan akan kenyamanan atau aktivitas lain yang membantu relaksasi untuk memfasilitasi respon

analgetik11 Berikan analgetik sesuai jam pemberian12 Set harapan positif dari keefektifan analgetik agar respon pasien optimis13 Berikan analgetik lain dan atau pengobatan lain jika diperlukan untuk memperkuat reaksi analgetik14 Gunakan pemasukan berlanjut, apakah sendiri atau bersamaan dengan opioid bolus, untuk mempertahankan

tingkat serum 15 Lakukan tindakan pencegahan untuk keamanan (safety precautions) dalam memberikan analgetik narkotik, jika

memungkinkan16 Instruksikan untuk meminta PRN pengobatan nyeri sebelum nyeri bertambah berat17 Informasikan kepada individu dengan pemberian narkotik, mengantuk kadang-kadang muncul pada 2 atau 3 hari

pertama kemudian berkurang

5

18 Koreksi konsep/mitos pasien dan keluarga yang salah tentang anlgetik, misalnya opioid (ketagihan dan resiko overdosis)

19 Evaluasi keefektifan analgetik dengan frekuensi interval teratur setiap pemberian, tetapi terutama setelah dosis awal, observasi tanda dan gejala serta efek obat (misalnya depresi pernafasan, mual muntah, mulut kering, dan konstipasi)

20 Dokumentasikan respon analgetik dan efek yang muncul21 Evaluasi dan dokumentasikan tingkat sedasi pasien yang mendapatkan opioid.22 Lakukan tindakan untuk mengurangi efek analgetik (misal konstipasi dan iritasi lambung)23 Kolaborasikan dengan dokter jika obat, dosis, dan rute pemberian, atau perubahan interval diindikasikan, buat

rekomendasi spesifik berdasar pada prinsip kesamaan analgetik24 Ajarkan tentang kegunaan anlgetik, strategi untuk menurunkan efek samping, dan harapan untuk keterlibatan

pembuatan keputusan tentang penurunan nyeri.

3. Pemberian analgetik: IntraspinalDefinisi: Pemberian agen farmakologi ke epidural atau intrathecal untuk mengurangi atau mengeliminasi nyeriNo Aktivitas 1 Cek kepatenan dan fungsi dari kateter, jalan masuk, dan atau pompa2 Pastikan akses IV ditempat selama terapi3 Berikan label pada kateter 4 Pastikan formulasi obat yang digunakan (konsentrasi tinggi dan bebas bahan pengawet)5 Pastikan antagonis narkotik tersedia untuk pemberian darurat atas resep dokter6 Mulai pemasukan analgetik setelah pemasangan kateter dengan tepat dan monitor rata-rata pemakaian obat

sesuai dosis yang diresepkan7 Monitor suhu, tekanan darah, respirasi, nadi, dan tingkat kesadaran 8 Monitor tingkat blokade/pemblokiran dengan interval yang sesuai9 Monitor tempat pemasangan kateter dan balutan dan cek lepasnya kateter dan balutan yang basah10 Lakukan perawatan tempat kateter sesuai protokol11 Pastikan jarum dengan balutan dan lakukan perawatan sesuai protokol12 Monitor reaksi yang merugikan termasuk depresi pernafasan, retensi urin, kejang, mual, dan muntah13 Monitor tekanan darah ortostatik dan nadi sebelum melakukan ambulasi dini14 Anjurkan pasien melaporkan adanya efek samping, perubahan rasa nyeri, rasa kesemutan di ekstremitas, dan

bantuan saat mulai ambulasi15 Ikuti petunjuk pemberian injeksi analgetik pada tempat pemasukan injeksi16 Berikan medikasi yang diresepkan (misal antidepresan, antikonvulsan/anti kejang, dan obat anti inflamasi dan

anti steroid)17 Naikkan dosis intraspinal, berdasar skor intensitas nyeri18 Ajarkan pasien menggunakan agen nonfarmakologi (misal terapi relaksasi sederhana, bimbingan imajinasi) untuk

meningkatkan keefektifan farmakologi19 Ajarkan pada pasien tentang perawatan di rumah untuk eksternal atau penanaman sistem20 Bantu klien melepas kateter sesuai protokol

4. Pemberian AnesthesiaDefinisi: Persiapan dan pemberian agen anestesi dan memonitor respon pasien selama pemberianNo Aktivitas 1 Identifikasi dan verifikasi pasien2 Dokumentasikan riwayat kesehatan pasien dan pemeriksan fisik, evaluasi kondisi sebelum pemberian, alergi,

dan kontraindikasi untuk anestesi jenis atau teknik tertentu 3 Permintaan konsultasi, sesuai dengan hasil diagnostik dan laboratorium, berdasar status kesehatan pasien dan

diusulkan pembedahan4 Kembangkan dan dokumentasikan rencana anestesi sesuai dengan pasien dan prosedur.5 Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan tentang semua fase dalam perawatan anestesi6 Informasikan hasil yang diharapkan dari anestesi, jawab semua pertanyaan dan berikan perhatian7 Berikan inform concent8 Cek kembali semua persiapan dan keamanan sebelum masing-masing pemberian anestesi9 Yakinkan keberadaan peralatan esensial untuk kegawatan dan resusitasi10 Mulai monitoring jalur intravena dan invasif serta monitoring tindakan non invasif11 Berikan pengobatan preanestesi dan cairan

6

12 Bantu perpindahan pasien dari ruang penerima ke meja ruang operasi13 Posisikan pasien untuk mencegah kerusakan syaraf dan luka akibat penekanan14 Yakinkan tempat yang aman dengan tali pengikat dan keseluruhan keamanan pasien selama perawatan anestesi15 Berikan pengurangan nyeri yang konsisten sesuai kebutuhan fisiologi pasien, pertimbangan klinis, permintaan

pasien dan standar praktek untuk perawat anestesi.16 Kaji dan pertahankan jalan nafas dan oksigenasi yang adekuat selama perawatan anestesi 17 Tentukan perkiraan kehilangan darah dan persiapan darah, jika diperlukan18 Hitung perkiraan kebutuhan cairan dan berikan cairan intravena jika perlu19 Monitor tanda vital, respirasi, dan sirkulasi yang adekuat, respon anestesi dan parameter fisiologi lain, ukur dan

evaluasi hasil laboratorium20 Berikan kebutuhan obat dan cairan untuk mengatur pemberian obat anestesi, pertahankan homeostasis fisiologis

dan koreksi respon yang tidak diinginkan dari pemberian anestesi dan pembedahan21 Sediakan proteksi mata22 Kaji dan atur kegawatan klinis dari anestesi dengan pemberian obat, cairan, dukungan ventilasi sesuai yang

diindikasikan23 Pindahkan pasien keruang postanestesi atau ruang rawat intensif dengan monitoring dan terapi oksigen24 Berikan laporan pasien secara lengkap kepada perawat di unit intensif25 Monitor nyeri postoperasi dan efek samping anestesi 26 Pastikan pemulihan dan kestabilan pasien pada periode post operatif sebelum pindah keruang rawat27 Lakukan evaluasi tindak lanjut dan perawatan berhubungan dengan efek samping anestesi dan komplikasi

setelah keluar dari area ruang rawat posanestesi

5. Penurunan cemasDefinisi: Meminimalkan keprihatinan, rasa takut, persangkaan, atau rasa gelisah dihubungkan dengan sumber yang

tidak teridentifikasi dari antisipasi bahaya No Aktivitas 1 Gunakan pendekatan yang tenang2 Jelaskan hasil yang diharapkan dari perilaku pasien3 Jelaskan semua prosedur, termasuk pengalaman yang dirasakan selama prosedur 4 Pahami perspektif pasien terhadap kondisi yang penuh stress5 Berikan informasi yang aktual terkait diagnosa, pengobatan, dan prognosa6 Temani pasien untuk meningkatkan rasa aman dan menurunkan ketakutan7 Tanyakan apakah pasien ingin ditunggu anaknya, jika memungkinkan8 Berikan benda yang menyimbolkan keamanan9 Lakukan back rub/neck rub, jika mungkin10 Menganjurkan aktivitas yang tidak kompetitif, jika mungkin11 Jaga agar peralatan pengobatan tidak terlihat oleh pasien12 Jadilah pendengar yang baik13 Berikan penghargaan perilaku14 Buat suasana yang memfasilitasi rasa percaya pasien15 Menganjurkan pasien mengungkapkan perasaan, persepsi, dan rasa takut16 Identifikasi kapan tingkat cemas berubah17 Berikan aktivitas yang dapat menurunkan ketegangan18 Bantu pasien mengidentifikasi pencetus rasa cemas19 Kontrol stimulus, jika mungkin, sesuai kebutuhan pasien20 Dukung penggunaan mekanisme pertahanan pasien21 Bantu pasien mendapatkan gambaran realistik dari tindakan yang akan dilakukan22 Kaji kemampuan klien dalam mengambil keputusan23 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi24 Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas, jika mungkin

6. Pemberian obat penenangDefinisi: Pemberian penenang, monitor respon pasien, pemenuhan dukungan psikologis selama prosedur diagnostik

atau terapeutikNo Aktivitas 1 Kaji kembali riwayat kesehatan pasien dan hasil tes diagnostik untuk menentukan apakah memenuhi kriteria

untuk pemberian obat penenang 2 Tanyakan apakah pasien atau keluarga punya pengalaman tentang pemberian sedasi

7

3 Cek alergi obat4 Kaji apakah pasien menjalani pembatasan diet5 Kaji program pengobatan klien saat ini, dan apakah ada kontraindikasi jika diberikan sedasi6 Berikan penjelasan tentang efek sedasi kepada keluarga dan klien7 Evaluasi tingkat kesadaran klien dan proteksi refleks ketika klien sadar kembali8 Observasi tanda vital9 Observasi saturasi oksigen dan irama EKG10 Pasang IV line11 Berikan pengobatan sesuai dengan instruksi dokter dan sesuai protokol12 Monitor tingkat kesadaran klien dan tanda vital sesuai protokol13 Monitor saturasi oksigen14 Monitor EKG 15 Monitor efek samping dari sedasi, termasuk agitasi, depresi pernafasan, hipoksemia, aritmia, apnea, atau

kekambuhan seperti kondisi sebelumnya16 Restrain pasien17 Yakinkan pemberian benzodiazepine antagonis reseptor (flumazenil) sesuai order dokter dan protokol18 Yakinkan pemberian antagonis narkotik sesuai protokol 19 Tentukan apakah klien sudah boleh keluar atau berpindah 20 Pindahkan klien sesuai protokol21 Dokumentasikan reaksi dan respon pasien

7. Cutaneus stimulation : stimulasi pada kutanDefinisi: Stimulasi pada kulit dan dibawah jaringan untuk menurunkan tanda dan gejala yang tidak diinginkan seperti

nyeri, spasme otot, atau inflamasiNo Aktivitas 1 Diskusikan variasi metode pada stimulasi kulit, efeknya terhadap sensasi, dan harapan pasien selama kegiatan2 Seleksi strategi stimulasi kutan yang spesifik, berdasar pada keinginan pasien, kemampuan untuk berrpartisipasi,

kesukaan, dukungan orang dekat, dan kontraindikasi3 Pilih tipe stimulasi kutan yang sesuai untuk pasien dan kondisinya (misal masase, dingin, es, panas, mentol,

vibrasi, atau TENS)4 Lakukan sesuai indikasi, frekuensi, dan prosedur aplikasi5 Aplikasikan stimulasi secara langsung disekitar area yang dipakai6 Pilih tempat stimulasi, pertimbangkan alternatif tempat lain jika aplikasi langsung tidak memungkinkan 7 Pertimbangkan titik penekanan pada area yang distimulasi, jika mungkin8 Tentukan lama dan frekuensi stimulasi, sesuai metode yang dipakai9 Anjurkan untuk menggunakan stimulasi yang teratur, jika mungkin10 Ajak keluarga untuk berpartisipasi, jika mungkin11 Seleksi metode atau tempat alternatif untuk stimulasi, jika tujuan tidak dapat tercapai 12 Hentikan stimulasi, jika nyeri bertambah atau terjadi iritasi kulit13 Evaluasi dan dokumentasikan respon klien selama stimulasi

8. Manajemen Lingkungan : KenyamananDefinisi: Tindakan manipulasi lingkungan pasien untuk mengoptimalkan kenyamananNo Aktivitas 1 Sediakan ruangan yang sama dengan lingkungan yang diinginkan, jika mungkin dan sesuai2 Batasi pengunjung3 Hindari mengganggu yang tidak dibutuhkan dan sediakan waktu istirahat4 Tentukan sumber ketidaknyamanan, seperti baju yang lembab, posisi pipa, baju yang ketat, linen tempat tidur

yang kerut, dan iritan lingkungan5 Siapkan ruangan bersih dan tempat tidur yang nyaman6 Atur suhu ruangan yang nyaman bagi pasien, jika mungkin7 Pindahkan atau sediakan selimut untuk meningkatkan kenyamanan, jika diindikasikan8 Hindarkan paparan yang tidak perlu, banyak angin, terlalu panas, dan dingin9 Atur penerangan sesuai aktivitas dan kebutuhan pasien, hindarkan nyala lampu secara langsung ke mata 10 Kontrol dan cegah suasana yang terlalu ramai, jika memungkinkan11 Fasilitasi kebersihan diri pasien untuk menjaga kenyamanan (seperti menyeka kening, menggunakan krim kulit

atau pembersih tubuh, rambut, dan kebersihan mulut)

8

12 Posisikan pasien untuk memperoleh kenyamanan (menggunakan prinsip body alignment/garis tubuh, dukung dengan bantal, lindungi sendi selama pergerakan, dan immobilisasikan bagian tubuh yang nyeri)

13 Monitor kulit, terutama area tubuh yang mengalami penekanan, sebagai tanda penekanan atau iritasi14 Hindarkan kulit dan membran mukosa dari iritan (seperti feses diare dan drainase luka)

9. Penurunan gas dalam perutDefinisi: Pencegahan pembentukan gas dalam perut dan memfasilitasi keluarnya gas yang berlebih.No Aktivitas 1 Ajarkan pada pasien bagaimana gas dalam perut bisa terbentuk dan metode untuk menguranginya2 Ajarkan pada pasien untuk menghindari situasi yang menyebabkan udara banyak masuk melalui mulut seperti

saat makan permen karet, minuman berkarbonasi, makan terlalu cepat, menghisap sedotan, makan dengan mulut terbuka, atau berbicara ketika mulut penuh makanan.

3 Ajarkan untuk menghindari makanan yang menyebabkan gas dalam perut/yang mengandung gas seperti buncis, kubis, lobak, kembang kol, dan mentimun

4 Diskusikan penggunaan produk sehari-hari5 Monitor rasa penuh, distensi perut, nyeri kram, dan pengeluaran gas yang berlebih melalui anus dan mulut6 Monitor suara usus7 Monitor tanda vital8 Ajarkan latihan yang adekuat (misalnya ambulasi)9 Pasang NGT atau rectal tube di rektum dengan tepat10 Berikan laksative, suppositoria, atau enema jika sesuai11 Monitor efek samping dari pemberian pengobatan12 Batasi masukan oral, jika sistem gastrointestinal bawah tidak aktif13 Posisikan miring kiri dengan lutut di tekuk, jika mungkin14 Tawarkan pengobatan anti flatulen

10. Aplikasi panas atau dinginDefinisi: Stimulasi pada kulit dan jaringan dibawah kulit dengan panas atau dingin yang bertujuan untuk menurunkan

nyeri, spasme otot, atau inflamasiNo Aktivitas 1 Jelaskan penggunaan teknik panas atau dingin, alasan, dan bagaimana efeknya terhadap gejala pasien2 Kaji kontraindikasi dari teknik panas atau dingin, seperti penurunan sensasi, penurunan sirkulasi, dan penurunan

kemampuan untuk berkomunikasi3 Pilih metode stimulasi yang sesuai seperti kantong plastik tahan air yang berisi es, jely beku pada wadah, es

kimia, baju dari dalam pendingin es, botol berisi air panas, kamar mandi dengan air panas 4 Tentukan keamanan dan ketersediaan peralatan yang digunakan5 Kaji kondisi kulit dan identifikasi adanya kerusakan kulit yang dapat menjadi kontraindikasi dilakukannya stimulasi6 Pilih tempat untuk stimulasi dan siapkan tempat alteranatif jika aplikasi tidak bisa digunakan secara langsung

(daerah yang berdekatan, arah distal, arah kolateral)7 Lakukan teknik ini dengan menggunakan baju pelindung8 Gunakan baju yang basah untuk meningkatkan sensasi panas atau dingin9 Ajarkan untuk menghindari kerusakan jaringan 10 Cek temperatur terutama untuk teknik panas11 Tentukan lama terapi sesuai perilaku individu dan respon biologi12 Gunakan waktu yang tepat 13 Lakukan teknik panas dingin secara langsung atau dekat area yang dipengaruhi14 Observasi adanya kerusakan kulit atau iritasi atau kerusakan jaringan pada 5 menit pertama dan seterusnya

selama terapi15 Evaluasi kondisi umum, keamanan, dan kenyamanan selama terapi16 Posisikan pasien untuk mengikuti gerakan dari sumber suhu17 Instruksikan untuk tidak mengatur suhu sendiri tanpa prioritas18 Ubah tempat untuk aplikasi jika hasil yang diharapkan tidak tercapai19 Instruksikan bahwa aplikasi dingin akan menimbulkan rasa nyeri singkat sekitar 5 menit setelah stimulasi awal20 Ajarkan tentang indikasi, frekuensi, dan prosedur pelaksanaan

9

21 Ajarkan untuk menghindari kerusakan kulit setelah stimulasi22 Evaluasi dan dokumentasikan respon pasien

11. Perawatan intrapartal : beresiko tinggiDefinisi: Membantu kelahiran janin pervaginam, multipel, atau malposisi No Aktivitas 1 Informasikan kepada pasien tentang tambahan prosedur dan personel untuk mengantisipasi selama proses

kelahiran2 Komunikasikan perubahan pada ibu dan status janin kepada praktisi primer 3 Siapkan peralatan yang sesuai, termasuk alat monitor janin, ultrasound, alat anestesi, resusitasi neonatus,

forceps, dan penghangat bayi.4 Siapkan tenaga tambahan untuk membantu kelahiran (misal ahli neurologis, perawat ruang intensif bayi, dan ahli

anestesi)5 Bantu pemakaian baju dan sarung tangan steril bagi tim obstetri6 Lanjutkan intervensi untuk Monitor Janin : Intrapartum 7 Ajarkan cara mengejan8 Beri tanda pada praktisi primer ketika ada abnormalitas dari tanda vital ibu dan denyut jantung janin9 Anjurkan orang terdekat untuk mendukung kenyaman pasien10 Lakukan tindakan pencegahan universal11 Lakukan perawatan perineal12 Bantu rotasi manual kepala janin dari oksiput posterior ke posisi anterior 13 Catat waktu kelahiran pertama kembar atau kelahiran sungsang sampai ke tingkat umbilikus14 Bantu dengan amniotomi pada membran amniotik15 Monitor denyut jantung janin16 Gunakan USG untuk mengetahui posisi janin17 Ikuti kepala janin dengan tangan untuk membantu fleksi selama kelahiran sungsang18 Berikan tahanan pada tubuh setelah kepala bayi keluar19 Bantu penggunaan forceps atau vakum, jika diperlukan20 Bantu pemberian anestesi pada ibu, jika diperlukan (misal intubasi)21 Catat waktu kelahiran22 Bantu resusitasi bayi, jika perlu23 Dokumentasikan prosedur (misal anestesi, ekstraksi vakum, forceps, tekanan suprapubik, manuver McRobert,

dan resusitasi bayi) 24 Jelaskan karakteristik bayi baru lahir terkait dengn keahiran resiko tinggi25 Observasi perdarahan yang tersembunyi selama postpartum26 Bantu ibu saat kondisi anestesi27 Dorong interaksi orangtua dengan bayi segera setelah anak lahir

12. Pemberian MedikasiDefinisi: Menyiapkan, memberikan, dan mengevaluasi keefektifan obat yag diresepkan dan yang tidak diresepkan

dokterNo Aktivitas 1 Kembangkan kebijakan dan prosedur untuk keakuratan dan keamanan pemberian pengobatan2 Kembangkan dan gunakan lingkungan yang aman dan efisien dalam pemberian pengobatan3 Lakukan prinsip 5 benar4 Verifikasi peresepan obat sebelum memberikan pengobatan5 Menentukan dan atau merekomendasikan pengobatan, jika sesuai, menurut kewenangan peresepan dokter6 Monitor alergi, interaksi, dan kontraindikasi dari pengobatan7 Catat jika pasien alergi terhadap pengobatan dan hentikan pengobatan8 Pastikan hipnotik, narkotik, dan antibiotik tidak diteruskan atau diorderkan kembali setiap hari9 Catat waktu kadaluwarsa pada sediaan obat10 Siapkan pengobatan menggunakan peralatan yang tepat dan teknik pemberian obat yang benar11 Hindari memberikan obat yang tidak terlabel dengan baik12 Buang obat yang sudah kadaluwarsa dan yang sudah tidak terpakai sesuai petunjuk13 Monitor tanda vital dan hasil laboratorium sebelum pemberian obat14 Bantu pasien minum obat

10

15 Berikan obat sesuai teknik dan rutenya16 Gunakan order, kebijakan, dan prosedur untuk pedoman metode pemberian obat17 Instruksikan pada keluarga dan pasien tentang hasil yang diharapkan dan efek samping dari obat18 Monitor pasien untuk menentukan kebutuhan medikasi PRN, jika sesuai19 Monitor efek terapeutik pada pasien dari pemberian obat20 Monitor efek samping pada pasien, toksisitas, dan interaksi dari pemberian obat21 Tandai obat narkotik dan obat terlarang lain, sesuai protokol22 Verifikasi semua hal yang ditanyakan tentang pengobatan dengan tenaga kesehatan23 Dokumentasikan pemberian obat dan respon pasien, menurut pedoman yang ada

13. Pemberian Pengobatan : IntrapleuralDefinisi: Pemberian obat melalui kateter intrapleural untuk mengurangi nyeriNo Aktivitas 1 Dapatkan persetujuan tertulis untuk pemasangan kateter intrapleural2 Siapkan peralatan dan bantu insersi pemasangan kateter interpleural, jika mungkin3 Jelaskan kepada pasien tentang tujuan, keuntungan, dan rasional pemasangan kateter interpleural4 Pastikan tempat kateter benar dengan pemeriksaan sinar X, jika memungkinkan5 Monitor nyeri pasien sebelum dan sesudh insersi kateter6 Cek tidak adanya darah yang keluar sebelum pemberian pengobatan7 Berikan pengobatan untuk mengurangi nyeri melalui kateter interpleural8 Berikan obat nyeri secara intermiten atau drip melalui kateter interpleural9 Tunda pemberian obat jika lebih dari 2 cc cairan kembali ketika mengecek kateter interpleural10 Posisikan pasien menjauhi tekanan di kateter interpleural11 Monitor adanya nafas pendek atau keabnormalan suara nafas12 Catat adanya kebocoran yang mungkin terjadi pada kateter interpleural13 Observasi penurunan nyeri, efek samping, atau efek merugikan dari pemberian obat14 Hubungkan kateter dengan pompa pemberian obat, jika mungkin15 Anjurka mobilisasi dini jika mungkin dengan menggunakan kateter interpleural16 Ganti baju pasien, jika mungkin17 Observasi tanda dan gejala infeksi pada area insersi18 Kateter interpleural dapat dilepas sesuai order.

14. Manajemen pengobatanDefinisi: Memfasilitasi keamanan dan keefektifan penggunaan resep dokter dan perhitungan obatNo Aktivitas 1 Tentukan obat yang dibutuhkan dan berikan sesuai resep dokter2 Tentukan kemampuan pasien dalam minum obat sendiri3 Monitor keefektifan pengobatan yang diberikan4 Monitor efek terapeutik pada pasien dari pengobatan 5 Monitor tanda dan gejala dari toksisitas obat6 Monitor efek samping obat7 Monitor interaksi obat8 Tanyakan kembali kepada pasien dan atau keluarga tentang tipe dan jumlah obat yang diberikan9 Fasilitasi perubahan pengobatan dengan dokter10 Tentukan faktor yang menghalangi pasien mendapatkan obat yang diresepkan11 Kembangkan strategi dengan pasien untuk meningkatkan keefektfan pemberian obat12 Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain untuk meminimalkan jumlah dan frekuensi obat yang dibutuhkan

untuk mencapai efek terapeutik13 Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang metode pemberian obat14 Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang hasil yang diharapkan dan efek samping obat15 Sediakan informasi tertulis dan gambar untuk meningkatkan kesadaran pengobatan terhadap dirinya16 Dapatkan ijin dari dokter untuk pengobatan mandiri pasien17 Gunakan protokol tentang sediaan dan monitor obat disamping tempat tidur klien untuk pengobatan mandiri

pasien18 Kaji sumber keuangan pasien untuk peresepan obat tambahan19 Tentukan efek pengobatan terhadap gaya hidup pasien

11

20 Berikan alternatif waktu dalam minum obat untuk mengurangi efek terhadap gaya hidup pasien21 Bantu pasien dan keluarga untuk menyesuaikan gaya hidup dengan pengobatan yang diberikan22 Bantu pasien ketika mencari perhatian terhadap pengobatan23 Identifikasi tipe dan jumlah obat yang digunakan24 Berikan informasi tentang obat yang digunakan dan efek obat terhadap kondisi pasien saat ini25 Tentukan apakah pasien menggunakan obat yang biasa dipakai dirumah dan efek yang mungkin timbul dengan

obat yang telah diresepkan26 Berikan daftar sumber yang bisa dihubungi untuk mencari informasi lain tentang pengobatan yang diberikan27 Diskusikan dengan pasien dan keluarga setelah pemberian informasi tentang pengobatan

15. Penentuan pengobatanDefinisi: Menentukan pengobatan untuk masalah kesehatan No Aktivitas 1 Evaluasi tanda dan gejala yang berhubungan dengan masalah kesehatan2 Kaji riwayat kesehatan dan pengobatan dahulu3 Identifikasi adanya alergi4 Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam pengobatan5 Identifikasi pengobatan yang digunakan sesuai masalah 6 Berikan pengobatan sesuai dengan resep dokter7 Gunakan nama generik dan dosis dalam penulisan resep dari dokter8 Ikuti dosis awal pemberian obat (misal, miligram per kilogram berat badan, luas permukaan tubuh, dosisi efektif

terendah)9 Konsultasikan dengan dokter atau ahli farmasi10 Konsultasikan referensi bagian kedokteran dan referensi lain11 Konsultasikan dengan perwakilan dari pabrik obat12 Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang metode pemberian obat13 Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang aksi yang diharapkan dan efek samping dari obat14 Sediakan alternatif waktu pemberian obat untuk meminimalkan pengaruh terhadap gaya hidup15 Ajarkan kepada pasien dan keluarga bagaimana cara mengisi resep dokter, jika dibutuhkan16 Informasikan kepada pasien dan keluraga saat mencari bantuan tambahan17 Monitor efek terapeutik dan efek merugikan dari pengobatan18 Pertahankan pengetahuan dari obat yang digunakan, termasuk indikasi penggunaan, efek samping, efek toksik,

dan informasi dosis sesuai aturan.

16. Manajemen NyeriDefinisi: Teknik mengurangi nyeri sampai tingkat nyaman yang dapat diterima oleh pasien No Aktivitas 1 Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi2 Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi

secara efektif3 Berikan analgetik sesuai dengan anjuran4 Gunakan komunkiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri5 Kaji latar belakang budaya pasien6 Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas kognisi, mood,

relationship, pekerjaan, tanggungjawab peran7 Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri kronis8 Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan9 Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga10 Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan11 Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ex:

temperatur ruangan, penyinaran, dll)12 Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri13 Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (ex: relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi

panas-dingin, massase, TENS, hipnotis, terapi bermain, terapi aktivitas, akupresusure)

12

14 Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri15 Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien16 Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup17 Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat18 Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan19 Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan, untuk

pendekatan preventif20 Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan, untuk

pendekatan preventif21 Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri22 Monitor perubahan nyeri dan bantu pasien mengidentifikasi faktor presipitasi nyeri baik aktual dan potensial23 Lakukan pengkajian terhadap pasien dengan nyaman dan lakukan monitoring dari rencana yang dibuat24 Turunkan dn hilangkan faktor yang dapat meningkatkan pengalaman nyeri (misal rasa takut, kelelahan, dan

kurangnya pengetahuan)25 Pertimbangkan keinginan pasien untuk berpartisipasi, dukungan dari keluarga dekat dan kontraindikasi ketika

strategi penurun nyeri telah dipilih26 Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri (farmakologi, nonfarmakologi, dan interpersonal)27 Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika strategi penurun nyeri telah dipilih28 Kolaborasikan dengan pasien, orang terdekat dan tenaga profesional lain unntuk memilh tenik non farmakologi 29 Berikan analgetik yang berguna optimal30 Gunakan PCA (Patient Controlled Analgesia)31 Berikan pengobatan sebelum aktivitas untuk meningkatkan partisipasi32 Berikan analgetik sebelum perawatan dan atau strategi nonfarmakologi sebelum prosedur yang menyakitkan33 Kaji tingkat keetidaknyamanan pasien dan catat perubahan dalam catatan medik dan informasikan kepada

seluruh tenaga yang menangani pasien 34 Modifikasi kontrol nyeri sesuai respon pasien35 Gunakan pendekatan multidisiplin dalam penanganan nyeri36 Pertimbangkan dukungan kelompok dan sumber lain untuk pasien, keluarga, dan orang terdekat37 Berikan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan keluarga dan respon terhadap pengalaman

nyeri38 Libatkan keluarga untuk mengurangi nyeri

17. PCA (Patient Controlled Analgesia) Assistance : bantuan kontrol analgetikDefinisi: Memfasilitasi klien dalam mengendalikan pemberian analgetik dan teraturNo Aktivitas 1 Kolaborasikan dengan dokter, pasien, dan anggota keluarga dalam pemilihan tipe narkotik yang dipakai2 Rekomendasikan penggunaan aspirin dan obat NSAID (Non Steroid Anti Inflamatory Drugs) yang berhubungan

dengan narkotik/obat bius3 Hindari penggunaan Demerol4 Pastiken klien tidak alergi dengan obat yang diberikan5 Ajarkan pasien dan keluarga untuk memonitor intensitas nyeri, kualitas dan durasi6 Ajarkan pasien dan keluarga untuk memonitor rata-rata pernafasan dan tekanan darah7 Siapkan akses nasogastric, vena, subkutan, atau spinal8 Validasi bahwa klien mampu menggunakan alat PCA mampu dikomunikasikan, penjelasan yang lengkap, dan

ikuti aturan pemakaian9 Kolaborasikan dengan pasien dan keluarga untuk memilih tipe kontrol pasien10 Ajarkan pada pasien dan keluarga bagaimana cara menggunakan alat PCA11 Bantu pasien dan keluarga menghitung konsentrasi obat dalam cairan dan pertimbangkan jumlah cairan yang

digunakan per jam melalui alat PCA12 Bantu pasien dan keluarga memberikan dosis bolus loading dari analgetik13 Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengatur rata-rata pemasukan basal pada alat PCA14 Bantu pasien dan keluarga untuk mengatur larangan bekerja selama menggunakan PCA15 Bantu paasien dan keluarga untuk mengatur dosis permintaan16 Konsultasikan dengan klien dan anggota keluarga dan dokter untuk mengatur interval kerja dan dosis, menurut

respon pasien17 Ajarkan pasien untuk mengatur dosis naik atau turun, tergantung rata-rata pernafasan, intensitas nyeri, dan

kualitas nyeri18 Ajarkan pasien dan anggota keluarga tentang aksi dan efek samping dari agen penurun nyeri

13

19 Dokumentasikan nyeri pasien, jumlah dan frekuensi dosis obat, dan respon nyeri di catatan perawatan20 Rekomendasikan untuk tatalaksana usus untuk menghindari konstipasi 21 Konsultasikan dengan ahli klinis nyeri bagi pasien yang mengalami kesulitan mengontrol nyeri

18. Manajemen Rectal Prolaps Definisi: Pencegahan dan atau reduksi prolaps rectal secara manualNo Aktivitas 1 Identifikasi riwayat pasien dengan prolaps rectal2 Anjurkan untuk menghindari duduk tegang terlalu lama, mengangkat benda berat, dan banyak berdiri3 Anjurkan pada pasien untuk mengatur fungsi usus meliputi diet, olahraga, dan medikasi4 Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas spesifik yang menyebabkan prolaps rectal saat lalu5 Monitor inkontinensia usus6 Monitor status dari prolaps rectal7 Posisikan pasien miring kiri dengan lutut ditekuk kearah dada ketika rectum prolaps8 Tempatkan kain basah dengan saline diatas usus yang keluar untuk melindungi dari kekeringan9 Anjurkan pasien dalam posisi side lying untuk memfasilitasi kembalinya usus kedalam rectum10 Kembalikan prolaps rectum secara manual dengan pelumas, sarung tangan, lakukan penekanan yang mantap

saat mengembalikan pada posisi normal11 Cek daerah usus 10 menit setelah reduksi manual untuk meyakinkan pada posisi yang nornal12 Identifikasi frekuensi kejadian prolaps rektal13 Beritahu dokter ketika ada perubahan frekuensi kejadian atau ketidakmampuan mereduksi prolaps14 Bantu persiapan preoperatif dan jelaskan tes yang dilakukan untuk mengurangi cemas bagi pasien yang akan

mengalami pembedahan untuk perbaikan/repair

19. Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS) : Stimulasi syaraf transkutan dengan elektrode

Definisi: Stimulasi pada kulit dan jaringan dibawah kulit dengan kontrol, vibrasi listrik dengan tegangan rendah melalui elektrode

No Aktivitas 1 Diskusikan rasional , pembatasan, dan masalah potensial dari TENS kepada pasien, keluarga dan orang terdekat2 Tentukan apakah direkomendasikan pemakainan TENS3 Diskusikan dengan dokter tentang terapi dan peroleh resep untuk dilakukan TENS4 Pilih tempat stimulasi dan siapkan alternatif tempat lain jika tidak memungkinkan untuk dilakukan TENS5 Tentukan amplitudo terapeutik dan rata-rata 6 Perhatikan aturan dan pengoperasian TENS7 Gunakan elektrode pada tempat stimulasi8 Tentukan amplitudo, rata-rata, dan atau dalamnya nadi untuk menentukan aturan penggunaan9 Pertahankan stimulasi untuk menentukan interval (terus menerus atau intermiten/sebentar-sebentar)10 Ajarkan kepada pasien untuk mengatur tempat dan seting alat untuk memperoleh respon yang diharapkan

berdasarkan toleransi individu11 Observasi pasien dalam pemakaian TENS dan lihat permukaan kulit12 Perhatikan tempat pemasangan elektrode terhadap adanya iritasi kulit setiap penggunaan atau setiap 12 jam13 Gunakan TENS secara sendiri atau dihubungkan dengan pemeriksaan yang lain14 Evaluasi dan dokumentasikan keefektifan TENS untuk mengurangi sensasi nyeri secara periodik

14

15