OLGU SUNUMU

ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Çocuk Romatoloji Bilim Dalı

Dr.Semanur Özdel

Mayıs 2015

Olgu

4,5 y, Erkek, Zonguldak (DT: 08/10/2010)

Yakınma: İshal, kilo alamama, yürüyememe

Öykü: 5 aylık 10/gün ishal

11 aylık Kanlı ishal

8 ayda 4 kez hastaneye yatış

İnek sütü alerjisi , laktoz intoleransı

12 aylık Ç.Gastroenteroloji başvuru

Olgu

FM: VA:7,2 kg (<3p) Boy:73cm (25-50p)

Sistem muayeneleri doğal

Lab:

Hb:9 g/dL MCV:61 fL RDW: %19

BK:11100 Plt: 395000

ESH:46 mm/sa CRP:41 mg/L

Prot/alb: 5/3,1 g/dL

Gaita pH:5 RM:+ yağ:- mx: Bol lökosit, 8-10 eritrosit

Kolonoskopi(Biyopsi) (29/12/2011)

Ġnen kolonda aktif, sigmoid kolon ve rektumda inaktif kolit. ĠBH-ÜK?

Ülseratif Kolit (ÜK)

Mesalazin

Haziran 2012: ÜK aktivasyonu AZA

3 yaş Ç. Romatoloji (11/09/13) Ġlk başvuru

Yürümede güçlük

Kalça ağrısı

Geniş tabanlı yürüme

3 ay öncesi 3 gün süren topallama (öncesinde ÜSYE)

Sabah tutukluğu (15 dk)

Kanlı-mukuslu ishal yok (İBH remisyonda)

Özgeçmiş: Özellik yok

Soygeçmiş: Anne: 30 y, tiroidektomi, LT4 Baba: 32 y, SS Akrabalık yok

AAA:Anneanne ve annenin teyzesi (+)

VA:10,5kg (<3p)

Boy: 85cm (<3p)

▫ Geniş tabanlı yürüyüş ▫ Bilateral kalça eklemi eksternal rotasyonda

kısıtlı ve ağrılı ▫ Gowers arazı +

Fizik Muayene

Hb:10,2 g/dL MCV:64 fL RDW:18

BK:11100 Plt:552000

ESH:24 mm/sa CRP:60 mg/L

T.prot/alb: 5,8/2,9 g/dL

CK: 51 U/L

HLA B27: (-)

Direk kalça grafisi: Normal

Göz: Normal

Laboratuar

Tipik atak yok, AFR yüksek

Aile öyküsü (+) , AAA ve ÜK birlikte

1 ay sonra yürümeye başlıyor Kilo alıyor

MEFV gen analizi:M694V/M680I

Kolşisin NSAİİ

Kalça ve Sakroiliak MR (10.10.13)

Bilateral sakroiliak eklemler N

Solda büyük trokanter KĠ’nde kontrastlanma

Solda eksternal rotatuar kas grubu ve vastusda kasın kendisi ve yapışma yerlerinde inflamasyon ve kontrast tutulumu (entesit-entesopati)

Her iki tarafta inferior pubik ramus çevresi yumuşak dokuda kontrastlanma

Kolonoskopi ve Sakroiliak eklem MRG tekrarı

Hb BK ESR CRP

09.2013 10,2 11100 24 60

11.2013 10,7 9500 48 39

07.2014 10,3 7700 52 29

04.2014 10,4 9800 65 36

10.2014 11,3 12,600 80 103

12.2014 11 10200 38 42

04.2015 11,3 9000 46 46

• 1 aktif kolit odağı

• Gastroenteroloji ÜK ???

• Mesalazin Salazoprin

• Azatiopürin kesildi

Kolonoskopi-Biyopsi (02.15)

Her iki sakroiliak eklem aralığında genişleme

Eklemi oluşturan ilyak yüzlerde düzensizlik ve

skleroz

Eklem aralığında ve bilateral ekleme komşu

sakral kemikte kontrastlanma

Sol iliyak kemik posterior ve asetabular parçada

kontrastlanma

Kronik sakroileit bulguları yeni gelişimli

Eklem aralığında ve ekleme komşu alanlarda aktif

sakroileit

Kalça ve Sakroiliak MR (26.03.15)

AAA

Sakroileit

Adalimumab

J. Spondiloartropati

İBH-artrit

AAA-artrit

AAA-İBH

Juvenil Spondiloartropatiler

<16 yaş: Artrit

Entezit

İnf.sırt ağrısı

HLA-B 27(+)

Erken dönemde Periferik artrit, entezit

Geç dönemde Sakroiliak, vertebra tutulumu

Nedenleri:

a. Entezit ilişkili artrit

b. Psöriyatik artrit

c. Reaktif artrit

d. İBH ilişkili artrit

e. Sınıflandırılamayan artrit

Juvenil Spondiloartropatiler

Tartışmalı konu

Tip II oligoartiküler JRA

Geç başlangıçlı pausiartiküler JKA

HLAB27 ile ilişkili artrit

SEA (seronegativite, entezopati, artropati) sendromu

Spondilartropatilerin öncül tipi

JİA alt tipi (1997-Durban)

Entezit Ġlişkili Artrit

Geç çocukluk-adolesan

Ort.tanı:11,7 y

%10,6

HLA-B27 %50-70 (+)

ANA(-) RF(-)

JAS’a ilerler

Sauernmann RK (2007) Epidemiyology of juvenile idiopathic arhritis in a multiethnic cohort. Arthritis Rheum 56:1974-1984

Entezit Ġlişkili Artrit

Entezit Ġlişkili Artrit (JAS) (ILAR) (1998)

Artrit ve entezit

veya

Artrit veya entezit ile beraber en az 2’si

1. Sakroiliak eklemde hassasiyet veya inflamatuar spinal ağrı

2. HLA-B 27 pozitifliği

3. 1.veya 2. derece akrabalarda HLA-B 27 ilişkili hastalık öyküsü

4. Anterior üveit (ağrı, kızarıklık, fotofobi)

5. Erkeklerde 8 yaşından önce başlayan artrit

Avrupa SpA Çalışma Grubu (ESSG) (1991)

Ġnf.spinal ağrı veya sinovit (asimetrik/alt ext)

İlave olarak aşağıdakilerden en az 1’i

1. Pozitif aile öyküsü

2. Psöriyazis

3. İBH

4. Artrit başlamadan 1 ay önce üretrit, servisit veya ishal

5. Sağ-sol gluteal bölge arasında ağrı

6. Entezopati

7. Sakroileit

Modifiye New York Kriterleri (1984)

Klinik Kriterler:

1. Egzersiz ile düzelen ve istirahat ile geçmeyen 3 aydan daha uzun süreli

bel ağrısı ve tutukluk

2. Lomber omurga hareketlerinin sagittal ve frontal planlarda kısıtlanması

3. Göğüs ekspansiyonunda yaş ve cinsiyet için normal değerlere göre azalma

Radyolojik Kriterler:

İki taraflı evre 2-4 veya tek taraflı evre 3-4 sakroiliit

Radyolojik kriter + en az 1 klinik kriter

ĠBH-Artrit

En sık görülen ekstraintestinal bulgu

%16-33

• Periferal poliartrit/oligoartrit

GİS aktivitesi ile ilişkili

• Sakroiliak eklem ve aksiyel tutulum

Nadir

GİS aktivitesi ile ilişkisiz

Sakroileit %50 asemptomatik

Cardile S (2014) Current issues in pediatric inflammatory bowel disease-associated arthropathies.World J Gastroenterol.Jan 7;20(1):45-52.

n=129 - İBH ile ilgili semptom

Hepsine ileokolonoskopi ve MRG

n=31 (%24) ESSG’ye göre SpA

(ort:11,4 y, 5-17 y)

HLA-B 27(-)

7 İBH (4 ÜK, 3 crohn)

12 Sınıflandırılamayan kolit

12 Lenfoid nodüler hiperplazi

Conti F (2005) Chronic intestinal inflammation and seronegative spondylarthropathy in children. Digestive and liver disease 37:761-767

ĠBH-Spondiloartropati

AAA-Artrit

%40 artrit

%25 ilk semptom

2-10 yaş pik

Erkeklerde sık

En sık akut-rekürren-monoartiküler

Alt ekstremitenin büyük eklemleri

Majeed HA (1997) The clinical patterns of arthritis in children with FMF. Q J Med; 90:37-43 İnce E (2002) Arthritis in children with familial Mediterranean fever. Rheumatol Int 21: 213–217

Akut mono-oligoartrit %75 Kronik artrit %5

Sakroileit

Tenosinovit

Oligoartriküler eklem tutulumu

Bacak ağrısı (minör effor sonrası)

Baldır, ayak bileği, ayak ve topuk

Langevitz P (1997) Seronegative Spondyloarthropathy in Familial Mediterranean Fever Semin Arthritis and Rheum Oct;27(2):67-72

AAA-Spondilartropati

AAA + bacak ağrısı

Entesit + subklinik sakroileit

SpA ile ilişkili

HLA B27 (-)

Vertebrayı koruyor

AAA-Spondilartropati

İlk kez 1960-Nihat Dilşen AAA-AS

1966-Heller (sakroileit/AAA:3/36)

1978-Thomas

10 y, erkek İntermittan topalamma

- 3 tipik atak

- Kolşisin sonrası Atak Ø

10 y, erkek Bisiklet süremeyen, merdiven çıkamayan

- Myopati Bilateral sakroileit Tipik atak

- Kolşisin sonrası Atak yok Ø

Thomas JA (1978) HLA B27 negative sacroiliitis: A manifestation Familial Mediterranean Fever in childhood.Pediatrics 61;423

AAA-Sakroileit

Kronik artrit

Değişik oranlarda

1997’de Majeed ve ark. 1/133 (336)

1997’de Langevitz ve ark.11/160 (3000) (%0,4)

2002’de İnce ve ark. 1/124 (412)

2005’de Cefle ve ark.

Amiloidoz (+) hastalarda %6 (3/50)

Amiloidoz (-) hastalarda %11 (50/453)

Majeed HA (1997) The clinical patterns of arthritis in children with FMF. Q J Med; 90:37-43 İnce E (2002) Arthritis in children with familial Mediterranean fever. Rheumatol Int 21: 213–217 Langevitz P (1997) Seronegative Spondyloarthropathy in Familial Mediterranean Fever Semin Arthritis and Rheum Oct;27(2):67-72 Cefle A (2005)A comparison of clinical findings of familial Mediterranean fever patients with and without amyloidosis. Rheumatol Int 25:442-446.

AAA-Sakroileit

11 y, kız

Rekürren karın ağrısı ve bel ağrısı (Başlangıç: 2 y)

Bel ağrısı:2-3 ayda bir, >1 ay

6-11 y NSAİİ , fayda yok

MRG Bilateral sakroileit

HLA-B 27 (-) ANA(-) RF(-)

MEFV:M694V/M694V

Kolşisin

Ağrılar düzeliyor

Eifan A ((2007) Incomplete attack and protracted sacroiliitis: an unusual manifestation of FMF in a child Eur J Pediatr . 166:383–384

AAA-Sakroileit

AAA-Sakroileit

n=256 (ort:27,2 y) AAA

n=70 (%28) Kas-iskelet sistemi semptomu (inf.bel ağrısı, artrit, entezit)

AAA-sakroileit n=18 (%7) (E=13/K=5)

Sakroileit (+) M694V %93

Sakroileit (-) M694V %44

AAA-HLA B27(+) n=23 (%9)

Sakroileit (+) %53 HLA B 27 (-)

Sakroileit (-) %6 HLA B 27 (+)

Kasifoglu T (2009) The frequency of sacroiliitis in familial Mediterranean fever and the role of HLA-B27 and MEFV mutations in the development of sacroiliitis. Clin Rheumatol 28(1):41–46.

n=11 AAA + bacak ağrısı

(8E, 19-48y, ort:33y )

Sırt ağrısı Ø

Pelvik Radyografi: 9/10 sakroiliitis (4 bilateral) AAA: ‘BACAK AĞRISI’ hastaların çoğunda subklinik sakroileitin önemli bir bulgusudur

Eshed I (2012) Exertional leg pain as a manifestation of occult spondyloarhropathy in familial Mediterranean fever:an MRI evaluation. Scand J Rheumatol 41:482-486

AAA-Sakroileit

n=201 AAA (ort:39,6y)

n=157 (%78) sırt ağrısı

n=188 (%93,5) pelvik grafi

15 sakroileit

HLA-B27 negatif (13’üne bakılmış)

n=14 M694V (n=9 M694V/M694V)

n=1 M680I/V726A

Akar S (2013) High prevalence of spondyloarthritis and ankylosing spondylitis among familial Mediterranean fever patients and their firstdegree relatives: further evidence for the connection. Arthritis Research & Therapy. 15:R21

AAA-Sakroileit

1. Kolşisin

2. Dirençli olgularda TNF-α blokörleri

AAA-Sakroileit-Tedavi

AAA-Sakroileit-Tedavi

37 y (AAA tanı:4y) (>16y

spondilit)

M694V/M694V

24 ve 26 y kalça replasmanı

34 y Crohn ve amiloidoz

İFX 3 yıl iyilik hali

İFX ADA ile değiştirildi

Yakınması yok (1 yıl)

24 y (AAA tanı:7y)

M694V/M694V

20 y inflamatuar bel ağrısı, HLAB27(+)

22 y etanercept (6 ay düzelme yok)

ETA İFX (1 yıl düzelme yok)

İFX ADA

Yakınması yok (7 ay)

Ozgocmen S (2011 ) Anti-TNF agents in familial Mediterranean fever: report of three cases and review of the literature. Mod Rheumatol 21:684-690

31 y (AAA tanı:18y)

M694V/V726A

30 y inflamatuar bel ağrısı

ADA

Yakınması yok (4 ay)

35 y, K

M694V/M694V

ANA(-) HLA-B27(-)

Bilateral sakroileit

İFX Allerji

ETA Yakınma Ø (4 yıl)

Erten S (2012) Successful treatment with anti-tumor necrosis factor (anti-TNF)-alpha of proteinuria in a patient with familial mediterranean fever (FMF) resistant to colchicine: anti-TNF drugs and FMF. Rheumatol Int 32:1095–1097

AAA-Sakroileit-Tedavi

n=10 AAA (5E, ort:30,1 y)

Tipik atak, inflamatuar bel ağrısı

n=8 (Sakroileit)

Kolşisin dirençli

M694V mutasyonu (+)

n=5 ETA n=4 İFX n=1 ADA

3 hastada atak sayısı ↓

7 hastada atak ᴓ

Sakroileit tamamen düzelmiş

Bilgen SA (2011) Effects of Anti-Tumor Necrosis Factor Agents for Familial Mediterranean Fever Patients With Chronic Arthritis and/or Sacroiliitis Who Were Resistant to Colchicine Treatment JCR: Journal of Clinical Rheumatology 17:7

AAA-Sakroileit-Tedavi

İBH AAA sık

NOD2/CARD15 CH yatkınlık

MEFV arasında fonksiyonel benzerlik

Her iki gen;

Ölüm alanı içeren protein ailesi (Death domain containing protein family)

Apoptozisin düzenlenmesi

Sitokin üretimi

İnflamasyon

Fidder H (2005)The familial Mediterranean fever (MEVF) gene as a modifier of Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 100:338-343 Kuloğlu Z (2010) An infant with severe refractory Crohn’s disease and homozygous MEFV mutation who dramatically responded to colchicine. Rheumatol Int. 9: 1326-1324

AAA-ĠBH Birlikteliği

İBH’da MEFV artmış

53 İBH n= 14 AAA (%26,4) (en az 1 mutasyon, %50 ‘si M694V)

33 İBH n=7 AAA (%21,2)

İBH ile izlenen

Tedaviye dirençli AAA

Akyuz F (2013) Association of the MEFV gene variations with inflammatory bowel disease in Turkey. J Clin Gastroenterol; 47: 23-7. Uslu N (2010)The association of inflammatory bowel disease and mediterranean fever gene (MEFV) mutations in Turkish children. Dig Dis Sci 55: 3488-94 Giaglis S (2006) Increased frequency of mutations in the gene responsible for familial Mediterranean fever (MEFV) in a cohort of patients with ulcerative colitis: evidence for a potential disease-modifying effect? Dig Dis Sci; 51: 687-92.

AAA-ĠBH Birlikteliği

Epizodik karın ağrısı

Paralitik/Mekanik ileus

İshal/Kabızlık

Asit

Malabsorbsiyon

Barsak infarktı

GİS kanaması

Mor A (2003)Abdominal and digestive system associations of familial Mediterranean . The American Journal of Gastroenterology 98, 2594-2604

AAA ile ilişkili sekonder durumlar

Amiloidoz

Vaskülit

İBH

İrratable barsak sendromu

AAA-GĠS tutulumu

Kolşisin yan etkisi

n=11 GĠS semptomu (3 ay-9 y)

n=10 ishal (6 kanlı ishal) (5’inde perianal lezyon)

n=1 kusma

Kolonoskopi – ÜST GĠS endoskopi

n=10 kolonik mukoza inflamasyonu, İB (-)

n=2 pangastrit

Multiple gastrik ülser (kusan hasta)

Amiloid (-)

MEFV gen analizi: M694V (+)

AAA tanısı Kolşisin ataklar tekrarlamıyor

Odul EG (2013) Gastrointestinal mucosal invovement without amyloidosis in children with familial mediterranean fever JPGN 57:319-323

AAA-GĠS tutulumu

ÖZET

5 ay Tekrarlayan kanlı ishal

12 ay ÜK

3 y Bilateral sakroileit

Tipik atak yok

Aile öyküsü (+)

M694V/M680I

Teşekkürler…