Operationalizing a Robust Integrated Care Team Model:A case study of one CHC’s experience in amplifying 

behavioral health in primary care

Introducing Our Speakers

Amy FeimerCEOHunter Health 

Jessika CooksRN BSNHunter Health 

Kaitlin Boger EdD, LMSW, LMACHunter Health 

Amanda LaramieProject ManagerColeman Associates

Hunter Health

Hunter Health

Began providing mental health and substance use disorder services through collaboration.

1987 1993

Hired full‐time LSCSW (still with us today) and moved mental health services onsite.

1996

Substance use disorder services grew into a licensed outpatient treatment center.

2017 2018

Hired Director of Integrated Care (Q1) and an Integrated Care Consultant (Q2). Started seeing patients with medical provider.  

Hired two additional Integrated Care Consultants to expand support to include evening hours and dental.  

Hired two additional Integrated Care Consultants (Q4). Expanded to two satellite clinics.  

Vision for Integrated CareProvide on‐demand/real‐time access

Reduce barriers (time, expense)

Drive change with chronic conditions

Improve employee engagement  

Serve our mission

Transform clinic customer service culture

Implementation, Take 1Wins• Over the course of 2017 and 2018, ramped up integrated care services quickly. • Took the ‘just do it’ approach vs. formal project plan 

• Added a total of five integrated care consultants in addition to the Director of Integrated Care.

• Significantly increased access to behavioral health services.Behavioral Health 2016 2017 2018

Patients 74 604 2,697

Visits 449 1,126 5,576

Implementation, Take 1Gaps• While the “just do it” approach worked with two integrated care consultants, gaps began to show as we ramped up staff and patient visits

• Key issues included:• Variability between care teams in terms of who used integrated care consultants (based on provider interest vs. patient need)

• Workflow processes hadn’t clearly defined roles and responsibilities of care team members such as Medical Assistants and Nurses

• Integrated Care Consultants were being pulled in too many directions, couldn’t get charting and notes done during work hours, unable to provide appropriate follow up for patients

Implementation, Take 1

EmployeeEngagement

41stPercentile(2017 survey)

Cycle Time

66 minutes (average w/o charting time)

?(est

Redefine the Care Team

Create (and document) new 

workflow

Create an oversight structure to validate new systems

Implementation, Take 2 In June 2018, with the help of the Coleman Associates, we took a step back and refocused on operationalizing behavioral health into our workflow.

Redefine the Care Team

We clearly defined our care team model to include: • Medical Provider (1 FTE)• Nurse (.5 FTE)• Medical Assistant (1 FTE)• Integrated Care Consultant (.5 FTE)

Redefine the Care Team 

Provider

Provider

Provider

Provider

MA

MA

MA

MAICC ICC

Nurse Nurse

Care teams sit together in “team pods” to improve collaboration and communication.

Sample “Team Pod”

Create (and document) New Workflow 

Visit prep

Huddle

Quick start30 second report

Cuddle

Implemented Coleman Associates’ “Team Dance” workflow.

Create (and document) New Workflow

Key Team Dance benefits:• Designated the Medical Assistant as the 

“shepherd” for the whole care team, including the Integrated Care Consultant.• ICC no longer had to manage their own

schedule, they just had to “follow” their shepherd’s directions.

• Quick Start‐ing with the MA and the ICC reduced duplicative questions

• 30 Second Report empowered MAs to engage ICCs 

Create (and document) New Workflow

Level 1

Threatening behavior to 

self & others

Suicidal

Behavioral Medications not Working

Uncontrolled/Initial 

MAT/Pain Management 

Renewal

Level 2

Odd/Change in Behavior

Present Domestic Violence/Trauma

Behavioral Treatment Planning 

Initial Medications

Significant Increase in 

A1C

Level 3

High A1C

Positive Drug/Alcohol‐Smoking Cessation

High Risk Sexual 

Behavior

Negative Impact in Life Events

Level 4

Stable, recent 

medication start f/u

Past Behavioral Diagnosis

Past domestic violence

Homelessness

Stable MAT pain management

Level 5

Stable

Create standard procedures to address: • When an ICC 

should see a patient

• How to prioritize patients to ensure highest risk patients are seen

Created infrastructure to ensure oversight and validation of new processes:• Initially, weekly DPI meeting; recently incorporated into monthly Clinical Leadership Meeting• Plan rollout to additional care teams/sites • Implement validation tools (daily, weekly, monthly, quarterly) to maintain focus and hardwire new processes

• Review performance data (e.g. Cycle Time, Same Day Charting)

Validate New Systems

Hunter Health TodayEmployee Engagement

48% 66% 71%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Employee Engagement

2017 2018 2019

89thPercentile

Hunter Health Today

6569

65 67 6366 64

69

63 65

595658 55 57 53

5053

50 48 46 46 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

October November December January February March April May June July August September

FY18 FY19 Target

Sites converted to new Rapid DPI workflow.

Patient Access – Cycle Time (includes ICC time during visit)

As of June 2018, Cycle Time includes charting 

time, now 99% same day.

Hunter Health Today

60.3%

52.8%

47.7%43.8%

40.7% 39.0%36.6% 36.1%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

2018 2019

Poorly Controlled Diabetes

Success Story

“Thank you for caring about my overall health and wellbeing.”

Dental Patient

Managing Complex Change

• Coleman’s Rapid Testing Methodology • Start small in scope and then scale• Market Diffusion Theory

• Behavior Change Methodology• Coaching helps staff adopt new habits• Internal Coaching Training• “Give a man a fish, you feed him for a 

day, teach a man to fish and you feed him for a lifetime.” – Lao Tzu

It would be normal to have questions! What can we answer for you?

Questions