paba-chf pulmonary vein antrum isolation versus av node ablation with bi-ventricular pacing for...
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PABA-CHFPABA-CHFPulmonary Vein Antrum Isolation versus
AV Node Ablation with Bi-ventricular Pacing for Treatment of Atrial
Fibrillation in Patients with Congestive Heart Failure
Alejandro Rodríguez VilelaAlejandro Rodríguez Vilela
IntroducciónIntroducción
• Ablación FA reduce morbilidad, mejora la calidad de vida y reduce la mortalidad.
• En pacientes con ICC, la eficacia es similar.
• Recientemente, MP biventricular superior a MP derecho tras ablación de nodo AV.
1. Haissaguerre et al. Circulation 20002. Kanj et al. Heart Rhythm 20073. Pappone et al. JACC 20034. Chen et al JACC 20045. Doshi et al J Cardiovasc Electrophysiol 2005 (PAVE)
ObjetivoObjetivo
• Comparar una estrategia con aislamiento mediante ablación de las venas pulmonares frente a la realización de una ablación del nodo AV y el implante de un MP biventricular en pacientes con FA y con disfunción VI
MetodologíaMetodología
• Multicéntrico, aleatorizado y controlado
• No enmascarado.• End point primario: FEVI, test de los 6
min y puntuación en el test de MLWHF.• End point secundario: Supervivencia
libre de FA y tamaño de AI.• Tiempo de seguimiento: 6 meses.
MetodologíaMetodología
• Pacientes con FA sintomática en clase II-III NYHA, a pesar de tto antiarrítmico.
• FEVI< 40 %.• Tto de ICC que incluía BB e IECAs, y
espironolactona en clase III NYHA.• Capaces de completar el test 6 min y ser
> de 18 años
Criterios de inclusión
MetodologíaMetodología
• Causas reversibles de FA e ICC: pericarditis, hipertiroidismo, valvulopatías y taquicardiomiopatías.
• FA post-operatoria.• Maze previo.• Expectativa de vida < a 2 años.• Alta probabilidad de tx cardiaco en 12 meses.• Contraindicaciones para tto antiarrítmico o anticoagulante.• Enfermedad pulmonar severa• Trombos o tumores intra-auriculares.• Cx cardiaca o ICP en los 3 meses previos
Criterios de exclusión
177 pacientes estudiados
96 excluídos:4 no cumplían criterios
92 no aceptaron
81 fueron randomizados
41 asignadosAblación venas pulmonares
40 asignados ablaciónNodo AV y MP biventr
No pérdidas seguimiento No pérdidas seguimiento
40 incluidosen el análisis
41 incluidosen el análisis
Metodología: randomizaciónMetodología: randomización
EstrategiasEstrategias
- Anticoagulación 3 meses.- Tto antiarrítmico 2 meses.- Repetir 2º procedimiento a los 3 meses- Vigilancia de estenosis v. pulmonares.
Aislamiento de venas pulmonares
EstrategiasEstrategias
Ablación nodo AV y MP biventricular
- Ablación nodo AV.- Implante MP- biventricular y cable auricular con función DCI
ResultadosResultados
ResultadosResultados
Grupos
n 41 40
media DS media DS
HR IC 95 % p NNT/D (1/(%F-%P)
RA (IF-IP)
FEVI 35 9,0 28 6,0 <0,001Test 6 minutos 340 49,0 297 36,0 <0,001Puntuación test MLWHF 60 8,0 82 14,0 <0,001Tamaño de AI 4,5 0,4 4,9 0,6 <0,001
n % n %Progresión FA 0 0% 12 30% <0,001 3 -30,0%Mejoría FA 41 100% 2 5% <0,001 1 95,0%Libre de FA 29 71% 0 100% <0,001 3 -29,0%
En los pacientes tratados con aislamiento de las venas pulmonares, el beneficio fue mayor en los pacientes con FA no paroxística.
1) Aislamiento venas pulmonares
2) Ablación nodo AV e implante de MP biventricular
La FEVI mejoró en el 76 % de los pacientes del grupo 1 y solamente en el 25 % del grupo 2, el diámetro de la aurícula izda en el 80 y 15 % respectivamente.
ResultadosResultados
• 76% vs 25%.• Mejores
resultados en FA persistente:
12±10 vs 3±3
ResultadosResultados
Mayor distancia en FA persistente:
99±66 vs 43±23 p= 0,002
Mayor descensoFA persistente:
33±14 vs 24±8 p= 0,001
ResultadosResultados
• 71% libre FA sin antiarrítmicos.
• No progresión.• 100% mejoría.• Tamaño AI: 80% vs 15%
ComplicacionesComplicaciones
• Sangrados 7,3%• Derrame
pericárdico 2,4%• Edema de pulmón
2,4%• Estenosis
pulmonares leves 4 %
• Dislocamiento cable 5%
• Alto umbral 5%• Hematomas 5%• Pneumotórax 4%
Ablación v. pulmonares Ablación AV y MP
DiscusiónDiscusión
• Mejor control de ritmo que control de frecuencia.
• Análisis por subgrupos: Mejores resultados en FA persistentes.
• Limitaciones: Centros especializados, seguimiento escaso y no enmascarado.
ConclusiónConclusión
• El aislamiento de las venas pulmonares mediante ablación debe de ser considerado en el manejo de los pacientes con FA e IC con disfunción ventricular en centros con experiencia.
GRACIAS