Paciente anticoagulado que sangra

Sebastián Betancur LondoñoUrgentólogo U de A

Hospital Pablo Tobón Uribe

El Problema50s: Inicio de anticoagulación: WarfarinaUSA 2004: 25 millones anticoagulados USA 2012: 467000 Dx nuevos FAAumento de casos de trombosis

Enf. colágeno / SAFCáncer Cirugías

Siglo XXI: “Nuevos anticoagulantes orales”Anticoagulación: Riesgo de sangrado 3,5-5%

Invest Clin 51(2): 269 - 287, 2010Circulation 130: e199-e267, 2014

¿Que debemos hacer en urgencias cuando los pacientes

que reciben anticoagulantes orales, presentan sangrado?

¿Que debemos hacer en urgencias cuando los pacientes

que reciben anticoagulantes orales, presentan sangrado?

El paciente toma warfarina…

¿Que debemos hacer en urgencias cuando los pacientes

que reciben anticoagulantes orales, presentan sangrado?

El paciente toma warfarina…

?Profe, el paciente toma Rivaroxabán!!!

El sangrado…Sangrado Menor No requiere intervención especifica

Observación clínicaSangrado Mayor Sangrado fatal

Sangrado SintomáticoSangrado en sitios críticos Intracraneal Espinal Intraocular Intraarticular Pericárdico Retroperitoneal Intramuscular (Compartimental)Caída de Hb 2 g/dLTrasfusión de 2 GRE

J Thromb Haemost. 2005;3(4):692–4.

sociedad internacional para la trombosis y hemostasia (ISTH)

Antagonistas de la Vitamina K

WARFARINA• Reducción de riesgo cardioembolico (66%)• Líder de anticoagulación desde los 50s

Lancet Neurol 2012;11:1066-1081

Warfarina

• Hidrosoluble• Concentración sanguínea 90 min• T ½ Impredecible: 36 – 42 h• Metabolismo hepático: Citocromo P450– Múltiples interacciones

Warfarin Metabolism and Drug-Drug Interactions . New York, NY: Plenum; 1986

Warfarina

• Inhibe carboxilación de la vitamina K

• Bloque activación de múltiples factores (dependientes de Vitamina K)Procoagulantes: II, VII, IX y XAnticoagulantes: Proteinas C, S y Z

• Prolongación de TP/INR

Rev Med Navarra; Vol 53 (1); 2009, 19-23

SangradoSangrado

mayor: 1% año

Mortalidad: 13,4%

Mayores de 60 años:

Sangrado 3,8% Año

• Cerebral: 0,3 – 1%

Mortalidad 18%

CMAJ 2013;185:E121-7.

Semin Neurol 2010;30:565-572

SangradoSangrado

mayor: 1% año

Mortalidad: 13,4%

Mayores de 60 años:

Sangrado 3,8% Año

• Cerebral: 0,3 – 1%

Mortalidad 18%

CMAJ 2013;185:E121-7.

Semin Neurol 2010;30:565-572

Mayores de 75 añosHTA

ACV previoHistoria de sangradoEnfermedad renal

HepatopatíaCáncer

AlcohólicosPolimedicados

Ann Intern Med 1994; 120:897-902

INR >3 pero <5 : Sin sangrado significativo

• Evitar próximas 1-2 dosis• Vigilancia clínica• Monitorizar INR• Vigilar sangrado• Reajustar dosis

CHEST 2008; 133:160S–198S.

EpistaxisHematuria

Gingivorragia

• Omitir 2 dosis• Monitorizar INR y vigilar sangrado• Reajustar dosis

INR ≥5 pero <9 : Sin sangrado significativo

Riesgo alto de sangrado: Vitamina K 1-2,5 mg VO

Reversión rápida (Cirugía) Vitamina K 5 mg VO

CHEST 2008; 133:160S–198S.

• Suspender warfarina• Monitorizar INR y Hb• Ajustar dosis

• INR corrige en 24 – 48 horas

INR ≥9 : Sin sangrado significativo

CHEST 2008; 133:160S–198S.

Administrar Vitamina K 2,5 – 5 mg VO

• Suspender Warfarina• Estudiar sangrado

Administrar Vitamina K 10 mg IV

Sangrado mayor y amenazante

Plasma Fresco congelado

CHEST 2008; 133:160S–198SHematology Am Soc Hematol Educ Program 2008; 36 - 38

Concentrado complejo

protrombínicorF VIIa

Inhibidores de objetivo especifico-AOE-

• Evitar “Nuevos anticoagulantes”• Inhibidores directos de un factor ESPECIFICO

FACTOR Xa

TROMBINA

Características Rivaroxaban Apixabán DabigatranBiodisponibilidad 60-80% 50% 75% (ayunas)Pico plasmático 3h 3h 1-3hVida media 5-13h 9-14h 7-17hExcreción 67% Hepática

33% Renal25% Renal75% Fecal

85% renal15% Hepatica

Dosis 20 mg/día 5 mg/12h 150mg/12hEnfermedad renal crónica

15 mg/díaDep 15-50 mL/min

2,5 mg/12h 75mg/12Dep 15-30 L/min

Eur Heart J, 2012 Nov;33(21):2719-47Thromb Haemost 2007; 98(1): 155–162

Seguimiento de AOETiempo Protrombina

e INR

Tiempo Parcial Tromboplastina

Tiempo Trombina

Tiempo EcarinaTE

Tiempo sangría

Resultados toman mas de 30 minutosNO reflejan el nivel de anticoagulación

TE No disponible en nuestro medio

Am J Health Syst Pharm. 2012 Sep 1;69(17):1473-84.Clin Chem Lab Med. 2011; 49:761-72

Sangrado por AOE• Priorizar situaciones emergentes

• Conocer dosis• Indagar antecedentes

• Medicamentos adicionales• Hora de ultima ingestaControl del Sangrado

American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 375–382

Agentes hemostáticosRemplazo de Factores

Plasma fresco congelado

Dabigatrán, Rivaroxabán y apixabán• Pobre evidencia• Grandes cantidades de volumen• Tiempo de descongelación• Reacción transfusional

10 – 15 mL/Kg

J Thromb Haemost 2009;7(Suppl 1): 107–10Circulation 2011;124(14):1573–9.

Complejo protrombínico

Rivaroxabán, Apixabán y Dabigatrán• CCP de 4 factores (II, VII, IX y X)• Poco Volumen• Rápida administración

Primera Opción25-50 U/Kg

Circulation 2011;124(14):1573–953rd ASH Annual Meeting and Exposition; 2011 San Diego, CA

Factor VII activado - rFVIIa

Rivaroxabán, Apixabán y Dabigatrán• Poco Volumen• Rápida administración• Efectividad in Vitro

90 mcg/Kg

aCCP (CCP con FVIIa): Mayor efectividad50U/Kg (Max 200 U/Kg/día)

Int J Lab Hematol 2013 Apr;35(2):222–4Food and Drug Administration. Advisory committee briefing book. rivaroxaban

Carbón activado

Dabigatrán• Adsorción cercana 99% • Dependiente de tiempo (30 – 60 min)• Útil en sobredosis: Intoxicación

Rivaroxabán• Adsorción 65% (15 minutos)

51st ASH Annual Meeting and Exposition New Orleans, LA; 2009Europace. 2013 May;15(5):625-51

Hemodiálisis

Dabigatrán• Baja unión a proteínas (35%)• Extracción 62% 2 horas postingesta

¿Acceso vascular?• Riesgo – Beneficio

Am J Hematol 2012;87(Suppl 1):S141–5British journal of clinical pharmacology 2007;64(3): 292–303

Sangrado con el uso de anticoagulantesObjetivo especifico

Sangrado leve

Sangrado moderado a

grave

Sangrado que compromete la vida

Retrasar o suspender siguiente dosis Reconsiderar medicación concomitante

Medidas de soporte:Control mecánico del sangrado

Remplazo de fluidosHemoderivados(PFC, Plaquetas si <60,000)

Dabigatrán:DiálisisCarbón activado

CCP 25 -50 U/Kg

CCPa 50 U/Kg (max 200 U/Kg/día)

rFVIIa 90 mcg/Kg

Gracias