Ao VIII - Vol 5 - N 4 - Marzo de 1997ALCMEON 20Paranoias. Presentacin de Casos ClnicosDr. Alberto Monchablon Espinoza

SumarioLas paranoias son psicosis delirantes generalmente crnicas, de gravedad variable, organizadas como desarrollos delirantes, en determinadas estructuras anormales de la personalidad. Siempre se consider, por un lado, que por ser delirios lgicos, verosmiles y crebles, y por el otro, por no haber defectuacin esquizofrnica ulterior de la personalidad, los pacientes padecan tipos diferentes de psicosis. En efecto, este grupo, poco frecuente de observar, sin embargo puede verse con cierta regularidad en los Hospitales Generales. Se presentan diferentes observaciones clnicas y se hacen consideraciones psicopatolgicas.Palabras claveParanoias, psicosis, delirios.SummaryParanoias are delusional psychoses, they usually have chronic courses, they are diseases organized like delusional developments, at specific abnormal structures of the personality. On the one hand they are logical delusions, verosimil, and on the other hand, they never present defects of the personality like schizophrenias. It has always been considered that these patients suffer from another kind of psychosis other than schizophrenias. In fact these paranoias are not found frecuently, nevertheless they can be found with certain regularity in general hospitals. Ill present several clinical cases, with its psychopathological considerations.Key wordsParanoias, psychoses, delusional disorder.IntroduccinLas paranoias son psicosis delirantes generalmente crnicas, de gravedad variable, organizadas en una estructura determinada y previa de personalidad. Son desarrollos, esto es, con el transcurso del tiempo se van construyendo insidiosamente ideas patolgicas alrededor de la vida del paciente, en su permanente interaccin con el medio familiar, social y laboral. Tambin pueden ser cuadros clnicos agudos, ya que pueden estos pacientes padecer descompensaciones agudas, de diferente intensidad, por desadaptacin con el ambiente o contexto sociocultural del momento. Tambin suelen observarse remisiones parciales o completas y tener un curso peridico, pero la tendencia es hacia la cronificacin. Sacar el foco desencadenante puede atenuar estas psicosis, que siguen, sin embargo, latentes siempre. Adems, se pueden observar desarrollos delirantes de este tipo en la edad de la involucin, aunque en estos se agregan otras caractersticas especiales. El trastorno delirante no involucra toda la personalidad como sucede con las esquizofrenias, ac est involucrado un slo aspecto de la vida del paciente en su interrelacin con el mundo.Dice Kraepelin (pg. 212) que la paranoia es el desarrollo insidioso de un sistema delirante permanente e inamovible, resultante de causas internas, acompaado por la perfecta conservacin y claridad del pensamiento, voluntad y actividad. Su clasificacin de las paranoias es:1. Delirio de persecucin,2. Delirio de celos,3. Delirio hipocondraco,4. Delirio de grandeza (inventores, filiacin ilustre, profetas y santos, ertico).Dice Henri Ey (pg. 449): "Estos delirantes, perseguidos, megalmanos, msticos, etctera, cuyo delirio manifiesta una profunda modificacin y una especie de inversin de los valores de la realidad, son tanto ms sorprendentes cuanto que se trata de personalidades por otra parte bien adaptadas a la realidad. Estos delirios son llamados sistematizados, ya que estn prendidos en el carcter y la construccin misma de la personalidad y se desarrollan con orden, coherencia y claridad. Se presentan al observador como relativamente plausibles, de ah su poder de conviccin o de contaminacin (delirio de a dos o delirio colectivo). Hablamos aqu de psicosis delirantes y no simplemente de caracteres paranoicos".Dice Alonso Fernndez (pg. 492): "La paranoia es el gran mito kraepeliniano. El anlisis de la definicin de paranoia dada por Kraepelin permite registrar en ella una parte descriptiva y otra interpretativa... la paranoia es un delirio sistematizado de evolucin insidiosa y crnica". El error se introduce en la interpretacin: "Este delirio crnico obedece a causas internas, a factores constitucionales, y no tiene relacin con la demencia precoz, las psicosis exgenas y las reacciones vivenciales". Comenta Alonso Fernndez lo opinado por Specht de incluir la paranoia en el crculo manaco-depresivo, ya que muchos sujetos afectos de verdadero delirio litigante son hipomanacos endgenos. Lange considera esencial tal disposicin: "Sin la disposicin a la paranoia no podra caer en ella el carcter ms complicado bajo el destino ms embrollado". Tambin para Lange la disposicin paranoide se puede reforzar por otros factores: la concurrencia de otra disposicin, por ejemplo, histrica u obsesiva, la edad involutiva, la esquizofrenia, la encefalitis, etctera. Termina citando a K. Schneider: "Donde hay un verdadero delirio, cesa la comprensin caractergena, y donde se puede comprender, no hay ningn delirio".El resto de la personalidad se muestra coherente por mucho tiempo y pueden seguir operando en su vida cotidiana. El problema es que no sabemos con seguridad que sean pacientes que se puedan incluir dentro del marco regular de las psicosis endgenas, fundamentalmente dentro del grupo de las esquizofrenias paranoides o del grupo de las psicosis delirantes crnicas, tal cual son las parafrenias. Se puede aceptar, por un lado, la idea de que estas psicosis delirantes son formas menores o minor o abortadas de las formas mayores endgenas, y por el otro, que sean psicognesis sobre estructuras previas y determinadas del carcter.Dice Weibrecht (pg. 172): "Los desarrollos psicopticos expansivos pueden dar lugar a cuadros de querulantismo y al desarrollo del delirio de celos y de persecucin (no esquizofrnicos!)". Tales casos poco frecuentes, en los que no se llega a la desintegracin esquizofrnica de la personalidad, pueden separarse como paranoia de la esquizofrenia paranoide delirante. "No consideramos la paranoia una enfermedad especial ni tampoco idntica a una esquizofrenia paranoide, sino un desarrollo anormal de la personalidad".Este hecho sigue en discusin. Para Leonhard las paranoias son un apndice de la parafrenia afectiva (parafrenia sistemtica).Leonhard menciona (pg. 157) que "la parafrenia afectiva (parafrenia sistemtica) est caracterizada por un sndrome de ideas de referencia que gradualmente desarrolla hacia un cuadro severo de ilusiones sensoriales, errores en la memoria e ideas de grandeza. Si uno slo considerara las formas atenuadas, la parafrenia afectiva tambin corresponde a la psicosis progresiva de referencia de Kleist. El afecto patolgico, que Specht describe en la paranoia, es decisivo para la parafrenia afectiva. Podemos hablar de un sndrome irritado de referencia. Por lo tanto creo que los casos llamados por Kraepelin de paranoia pertenecen a la parafrenia afectiva" (pg. 160). "Algunos pacientes pueden, cuando uno habla de sus ideas, tornarse muy fcilmente irritables, y otros, ms entusiastas. Por lo tanto uno u otro polo afectivo, puede predominar segn el tipo de idea".Por ello me parece til desplegar la clsica clasificacin de Leonhard, ya que a ella me adhiero.A la parafrenia afectiva se la considera una psicosis esquizofrnica no sistemtica en razn de no llevar a la grave defectuacin de la personalidad tal cual sucede con las formas esquizofrnicas sistemticas. Adems, la parafrenia afectiva tiene tendencia fasofrnica, esto es, a presentar remisiones. Se trata, por un lado, de un delirio persecutorio acompaado de intensa irritabilidad y hostilidad paranoide, que cede rpidamente con neurolpticos. Con el transcurso del tiempo el delirio tiende a permanecer crnico. En comparacin con el resto de las parafrenias, stas estn ubicadas en la clasificacin de Leonhard dentro de las esquizofrenias paranoides.Si hubiese que ubicar las paranoias en algn lugar de los grupos psicopatolgicos clsicos habra que hacerlo entre las psicosis endgenas, por un lado, y el de las personalidades psicopticas, por el otro, entre ambos. Desde ya, no cualquiera desarrolla una paranoia.La personalidad previa en cuestin es, fundamentalmente, la personalidad anormal paranoide o psicpata paranoide o estructura paranoica o catacteropata paranoica. Los elementos que la conforman son los siguientes: arrogancia, desconfianza, psicorigidez, orgullo, egocentrismo, soberbia, hipersensibilidad, inadmisibilidad de la critica ajena, engreimiento, recelo, susceptibilidad, escasa autocrtica, incapacidad para sentir culpa, reacciones agresivas frente a contrariedades, irnicos, mordaces, distantes, etctera.Precisamente, dice Leonhard(Manual de Psiquiatra,pg. 443) "porque si los paranoicos litigantes siguen luchando siempre con tanta intensidad, es porque le es propio a todos ellos: un fondo temperamental hipomanaco (Specht, Ewald). Por consiguiente la combinacin de psicopata paranoide con temperamento hipomanaco es la causante de la evolucin al delirio querulante".Dice Goldar (pg. 146): "Tal combinacin arrogancia y desconfianza constantes constituye el centro del carcter paranoico, que puede conducir al famoso delirio de los litigantes, como asimismo al clsico delirio de los inventores, y ms all, al delirio de los profetas. La barrera que cruz nuestro enfermo separa dos crculos: por un lado la caracteropata paranoica, por otro el delirio de persecucin".Pero tambin se pueden observar delirios paranoicos en otros tipos de estructuras previas de personalidad, tal es el caso de los narcisistas, los sensitivos, los obsesivos, etctera. Esto implica que quienes desarrollan esta suerte de locura razonante son individuos que presentan este tipo de rasgos dominantes del carcter. Estos elementos pueden presentarse todos o algunos, en mayor o menor grado. Generalmente estos trastornos previos van combinados con otros tipos de trastornos. Puede tratarse de una estructura paranoico-narcisista, paranoico-histrinica, paranoico-obsesiva, etctera. Lo importante es que ante la posibilidad de estar frente a una paranoia se debe entonces investigar, inmediatamente en el interrogatorio, la presencia de este tipo previo de estructura; ello cierra el diagnstico definitivamente, en el diagnstico diferencial de los delirios, que siempre hay que hacer. Las paranoias son infrecuentes en todo el espectro general de la clnica psiquitrica. Son patologas ms fciles de observar en los consultorios externos de los hospitales generales. Los pacientes a veces deben ser internados porque llevan a cabo episodios de excitacin psicomotriz, escndalos, agresiones, amenazas, querellas agraviantes, etctera, razn por la cual casi siempre hay intervencin policial y judicial. Llegan a la consulta por lo general por propia voluntad, cuando el paciente toca fondo en su vida de relacin laboral y familiar, ya que no se siente enfermo, pero para negociar su situacin accede a ir en consulta con un psiquiatra. Frente al relato de estos pacientes puede perfectamente verse, por un lado, el sistema delirante y por el otro el tipo de personalidad que la sustenta. Por supuesto que el cierre del caso clnico generalmente se termina de hacer con lo aportado por los familiares, amigos y compaeros de trabajo por un lado y con la evolucin del cuadro clnico por el otro. Estas psicosis tan particulares son crnicas y de difcil tratamiento; es ms: no tienen tratamiento especfico. El sistema delirante tiende a perpetuarse en el tiempo, aunque hayan remisiones en el curso, para luego atenuarse en la involucin. Todo se torna ms difcil cuando el paciente es inteligente, mucho ms si es brillante, tiene poder econmico u otro tipo de poder.Dice el CIE-10 (pg. 129) con el cdigo F22.0, bajo el ttulo "Trastorno de ideas delirantes": "Se trata de un grupo de trastornos caracterizados por la aparicin de un nico tema delirante o de un grupo de ideas delirantes relacionadas entre s que normalmente son muy persistentes, y que incluso pueden durar hasta el final de la vida del individuo. El contenido del tema o conjunto de ideas delirantes es muy variable. A menudo es de persecucin, hipocondraco o de grandeza, pero tambin puede referirse a temas de litigio o de celos o poner de manifiesto la conviccin de que una propia parte del cuerpo est deformada o de que otros piensan que se despide mal olor o que se es homosexual. Lo mas caracterstico es que no se presente otra psicopatologa, pero pueden aparecer de modo intermitente sntomas depresivos, y en algunos casos alucinaciones olfatorias y tctiles. Las voces alucinatorias o los sntomas esquizofrnicos tales como las ideas delirantes de ser controlado, el embotamiento afectivo y la presencia de enfermedad cerebral son incompatibles con este diagnstico. Sin embargo, alucinaciones auditivas ocasionales o transitorias, no tpicamente esquizofrnicas y que no constituyen una parte principal del cuadro clnico, no excluye el diagnstico en enfermos ancianos... Fuera del comportamiento directamente relacionado con el tema de las ideas delirantes o sistema delirante, son normales la afectividad, el lenguaje y el resto de la conducta".Dice el DSM-IV (pg. 308), figura con el cdigo F22.0 el denominado "Trastorno delirante". Los criterios son:A. ideas delirantes no extraas (por ejemplo, que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia, o engaado, por el cnyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duracin.B. Nunca se ha cumplido el criterio para la esquizofrenia.C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no est deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro y extrao.D. Si se han producido episodios afectivos simultneamente a las ideas delirantes, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos delirantes.E. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (por ejemplo droga o medicamento) o a enfermedad mdica. Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine):Tipo erotomanaco:ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, est enamorada del sujeto.Tipo grandiosidad:ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad o relacin especial con una divinidad o una persona famosa.Tipo celotpico:ideas delirantes de que el compaero sexual es infiel.Tipo persecutorio:ideas delirantes de que la persona (o alguien prximo a ella) est siendo perjudicada de alguna forma.Tipo somtico:ideas delirantes de que la persona tiene algn defecto fsico o una enfermedad mdica.Tipo mixto:ideas delirantes caractersticas de ms de uno de los tipos anteriores sin predominio de ningn tema. Tipo no especificado.Clasificacin de las psicosis paranoicasVase el cuadro anteriorDescripcin de las formas clnicasPor interpretacin se entiende el razonamiento en sentido general. Cuando se habla de delirio interpretativo es porque predomina el razonamiento lgico. La lgica interna se conserva completamente, por ello los relatos resultan verosmiles. Son, por lo tanto, discursos lgicos y crebles. Adems, estos pacientes, cuando no estn reticentes tienden a mostrar su delirio con un sinnmero de detalles, expresados con mucha vehemencia, seguridad y autosuficiencia. Todos los detalles son igualmente crebles. Por lo tanto, lo que el paciente dice, es creble, lgico y verosmil, pero y ac est la cuestin es falso. No es que sea equivocado. El paciente jams admite esta posibilidad, para l siempre es cierto. Todo sistema de opiniones, con coherencia lgica interna, puede ser verdadero o falso. Para el paranoico siempre es y ser verdadero. Para el resto de la gente que tiene sistemas de opiniones sobrevaloradas, de ltimas, siempre les quedar la duda de una posible equivocacin. Quien no est paranoico admite siempre esta posibilidad. Y el fantico? Cundo cruza la lnea y entra a ser un psictico, esto es, un paranoico delirante? En qu consiste esa lnea entre el fanatismo ideolgico por un lado y el delirio de grandeza, por ejemplo, por el otro? La duda opera como elemento de salud, aunque esta ltima puede llevar al martirio al paciente, en la enfermedad de la duda: el TOC o trastorno obseso-compulsivo, que es otra cuestin. Esta temtica razonante, vehemente, que siempre es verdadera para el paciente, se presenta de diferentes maneras: la ms comn es la persecucin.Caso N 1A.F. Se trata de un paciente de 40 aos, fsico nuclear, con elevado coeficiente intelectual, que trabaja en Energa Atmica. Es trado en consulta por amigos y por su esposa. Previamente esta consulta fue llevada a cabo por estos mismos, unos seis meses antes. Se pidi ver al paciente. Finalmente ste accedi a venir, ya que su crculo lo tena muy presionado. En la entrevista a solas con l cuenta que "fue notando, mientras estaba llevando a cabo un trabajo de investigacin difcil y fatigoso, que le faltaban notas, cuadernos y archivos", que fue observando que "sus compaeros hablaban entre s y cuando l se acercaba o pasaba al lado de ellos, stos callaban". Fue entonces uniendo la prdida de sus notas con estos compaeros, a quienes empez a "perseguir, controlar, esquivar y tratar mal", lo que fue generando un clima de mala convivencia laboral, ya que empez con "acusaciones, careos, pedido de explicaciones, notas, etctera". El paciente expresa este relato con vehemencia, certidumbre e irrefutabilidad: nada pudo haber sido azaroso, realmente han querido perjudicarlo "por la envidia y celos que le tienen por tener l a su cargo un trabajo mucho ms importante". El hecho es que fue tornndose ms desconfiado, deba controlarlo todo varias veces, comenz a colocar sistemas de seguridad ms estrictos sobre sus papeles, como "cerraduras, llaves, candados dobles, etctera". Se torn receloso y cuidadoso evitando comentar sus investigaciones, malhumorado y agresivo. La distancia laboral interpersonal generada fue cada vez mayor, prcticamente no se hablaba con nadie, se transform en un ser taciturno y aislado, miraba a todos con desprecio. Tambin llev este nimo paranoide a su casa, manteniendo a nivel familiar igual distancia y preocupacin. Todos los intentos de su esposa para contraargumentar lo que le suceda fracasaban e incluso amigos iniciales del trabajo tambin: nada lo haca entrar en razones y siempre ofreca con mucha carga emotiva y enojo todas las pruebas de su instancia de persecucin. Su esposa inicialmente crey que era as, hasta un punto en que ya no pudo entender tanta persecucin, por lo menos en el contexto del trabajo de su esposo, as que se contact con compaeros de ste y se encontr con otra realidad. Esta situacin termin con la suspensin y no renovacin del contrato laboral y de investigacin. Fuera de esta situacin en el trabajo, el paciente siempre mantuvo su mundo de intereses personales y nunca mostr un cambio negativo en su vida personal, cuidado, deportes, hobbies, lecturas, y mantuvo todo dentro de cierto orden, aunque se torn ms obsesivo y adems, en palabras de su esposa, el nivel de rendimiento ya no era el de antes y ella lo notaba tambin depresivo y agobiado por la lucha que desplegaba en su lugar de trabajo. Finalmente acept tomar unas gotas de haloperidol y algunas benzodiazepinas ansiolticas. En realidad estaba deprimido. Finalmente se fue de Energa Atmica: "Lograron vencerme, realmente me perjudicaron". Ac se reactiv su nimo persecutorio. En ningn momento pretendi querellar. Sospechaba, lleg a pensar en la persecucin extralaboral, en el seguimiento, se senta vigilado y pensaba tambin en la posibilidad de que sus llamadas telefnicas estuviesen interferidas. Posteriorrmente se acentu el nimo depresivo y hubo que darle antidepresivos. Al cabo de unos 7 meses de tratamiento mejor anmicamente, pero mantena inclume el delirio persecutorio, verosmil, lgico y creble que siempre expona con mesura (estaba medicado), aunque en el fondo se poda notar el matiz elevado de su nimo. Finalmente este ncleo delirante persecutorio qued como un hecho sobre el cual el paciente dej de hablar, salvo que cada tanto uno preguntase acerca de l. Adems su esposa tambin not lo mismo. Se tranquiliz mucho y recuper su fuerza de siempre. Consigui trabajo en otra empresa. Durante un par de aos de seguimiento siempre insisti en un complot en su contra y siempre manifest su enojo ante esta situacin. Al poco tiempo, en la otra empresa comenz a notar lo mismo: persecucin y que queran perjudicarlo. Es ms: comenz a vincular a ambas empresas en contra de l. El resto de la vida del paciente era igual. Fue deteriorndose econnicamente, ya que fue nuevamente dejado sin trabajo por el mismo motivo. En sntesis, este paciente siempre tuvo la idea delirante de persecucin presente y sta siempre mostr las caractersticas de ser verosmil y creble. Nunca se detect otro fenmeno psicopatolgico. La estructura previa de personalidad era la de una caracteropata paranoica con rasgos obsesivos: era notable su soberbia, psicorigidez, falsedad del juicio y egocentrismo, ya que todo giraba alrededor de l y nunca admiti la posibilidad de haber errado en sus investigaciones, etctera. Era un ser inteligente pero difcil para convivir, siempre haba en su mirada un aire distante y de cierto enojo, no permita un mayor acercamiento personal. Era su nimo depresivo recurrente el que permita que viniese a consultar a un psiquiatra, adems de la exigente presin de su esposa.Otro tema dentro de la interpretacin es la grandeza omegalomana.Ac el paciente interpreta que lo que l cree es la verdad absoluta. El soberbio equivocado ante la realidad cambia de opinin, esto es, termina admitiendo su error, aunque parezca lo contrario. En el paranoico todos sus sistemas de creencias y juicios de valor son la verdad. Ac, si bien puede haber persecucin, lo que domina es la idea de superioridad. El campo laboral puede ser cualquiera. Estos pacientes con su habitual psicorigidez creen que lo que ellos piensan es la certeza y no admiten crtica ni refutacin ni contradicciones. Buscan la vuelta intelectual para que nuevos conocimientos ingresen a su sistema. Terminan armando un cuerpo doctrinario completamente lgico y creble, pero precisamente falso. Y cuando el enfermo tiene que defenderlo lo hace sin la ms mnima autocrtica. No es el investigador empecinado obsesivamente con una idea a la que persigue, analiza y estudia, donde se puede detectar siempre la duda como una constante. El paranoico parece un intelectual. Es un inautntico del pensamiento, ya que al no dudar se fanatiza. Rara vez consulta a un psiquiatra, en realidad si lo hace es porque se ha deprimido ante el fracaso que le generan sus actitudes. Mientras el paranoico perseguido cree, por sus interpretaciones mrbidas, que lo quieren perjudicar, el paranoico megalmano cree, tambin por interpretaciones anmalas, que es superior. A diferencia del soberbio, estos megalmanos carecen de autocrtica.Otro aspecto ofrecen los llamados "arregladores". Estos pacientes creen tener las soluciones para todas las cuestiones polticas, sociales, econmicas, religiosas, cientficas, filosficas, etctera. Son obviamente megalmanos. Creen de la misma manera paranoicamente en su sistema de creencias. Pueden tener una actitud combativa y comprometida con el sistema al cual combaten o defienden. Ac pueden rozar con los fanticos idealistas. Pero la pasin no es tan intensa como en estos ltimos, que llevan las cosas hasta las ltimas consecuencias. Es ms intelectual y pasiva. No es una accin como la del fantico. Es un pensamiento irrefutable de poder arreglarlo todo. Ellos tienen esta verdad incuestionable. Cuanto ms inteligentes, como en todo el crculo paranoico, ms complejo es el problema para los que rodean a este paciente. El hecho es que a la larga fracasan porque no arreglan nada. Y consultan porque se deprimen secundariamente.Dentro del grupo de laspsicosis pasionalesde Clrambault se agregan hechos notables desde todo punto de vista. Sobre la base de una estructura paranoica u obsesiva se agrega la pasin, o sea la valencia afectiva que genera gran accin. La reivindicacin es el afn de buscar reparacin moral ante un dao u ofensa recibidos. Hay que reivindicar a toda costa. Si bien este sentimiento lo podemos padecer todos, ya que es justo querer reivindicacin ante un dao, esta situacin con el transcurso del tiempo cede, se enfra. Y as, cuando uno quera litigar, ahora afloja, no tiene ganas o no le interesa ms. En cambio, en la paranoia reivindicatoria este afecto permanece inclume y moviliza todo tipo de acciones, durante mucho tiempo, ya que se retroalimenta continuamente. A veces, ante situaciones que normalmente se pueden evitar, ac es motivo de juicio, de una nota o de un cuestionamiento verbal. No dejan pasar nada, no es que sean quejosos mrbidos; ante un dao quieren a toda costa una reparacin, pero a veces sta es absurda. Si no la obtienen, se quejan o hacen una nota o se embarcan en un juicio costoso e innecesario o llegan a cometer lesiones por arrebato o se convierten en perseguidores. Esto es, se tornan peligrosos. Estas personas se detonan fcilmente de esta manera. Fuera de ello son seres normales que trabajan sin mayores problemas. Pero con el tiempo se hartan de l porque agotan con tanta nota, querella, agresividad, pedido de explicaciones y bsqueda de reparacin que nunca obtienen.En el libro de Colina y Alvarez (pg. 219) consta de P. Serieux y J. Capgras: el delirio de reivindicacin (delirio convincente) es menos un "delirio" que la manifestacin de una personalidad psicoptica. El delirio de reivindicacin parte de una idea fija, en el de interpretacin se llega a una idea fija tras una larga fase preparatoria. El reivindicador quiere hacer triunfar su idea obsesiva, el interpretador comienza por emitir juicios falsos sin un plan determinado. Dice (pg. 202): en el delirio de interpretacin hay:1. Interpretaciones delirantes,2. Ausencia de alucinaciones,3. Persistencia de la lucidez y actividad psquica,4. Evolucin, por extensin progresiva de la interpretacin,5. Incurabilidad sin demencia terminal.Cita a Regis (pg. 201): "La interpretacin delirante es a la idea delirante lo que la ilusin es a la alucinacin". K. Serieux y Capgras circunscriben la paranoia en relacin a estas especies clnicas de interpretacin y de reivindicacin (pg. 205). Hay dos tipos de reivindicacin:1) El delirio reivindicador egocntrico (pleitistas, ciertos artistas, literatos incomprendidos, perseguidos hipocondracos, amorosos, etctera),2) El delirio de reivindicacin altruista (inventores, reformadores, profetas, taumaturgos, fanticos, anarquistas, regicidas y magnicidas (pg. 209).El reivindicador es un obseso, ya que no vacila en sacrificar su fortuna, su familia, su libertad y su propia vida ("odio enfermizo" de Morel) (pg. 215).Serieux y Capgras resumen as estos delirios:1) Delirio de interpretacin (error del juicio), y2) Delirio de reivindicacin (ideas obsesivas, fijas, con exaltacin pasional).Esto equivale a lo esquematizado por Clrambault en su clasificacin: paranoia y psicosis pasionales (erotomana, reivindicacin y celos) respectivamente (pg. 264).Caso N 2M.P., de 28 aos. Hace dos aos sufre un accidente de trabajo mientras iba subiendo por una escalera; en efecto, se le cae un matafuegos en la cabeza. Se desmaya y es llevado a una clnica donde queda internado una semana en observacin. En este plazo sus amigos y jefes no lo van a visitar y atender como l pretende, lo cual le genera mucho disgusto y enojo. Cuando se reintegra a su trabajo nota que el recibimiento es fro y que sus jefes no lo reciben como debieran, que sus compaeros prcticamente se desinteresaron de l y que ahora se explica por qu no fueron a verlo a la clnica con la frecuencia que para l hubiese sido la necesaria. Al poco tiempo de estar trabajando su malestar interpersonal se va acentuando, se torna retrado, enojoso, irritable, malhumorado y agresivo. Un buen da, a raz de un entredicho dispara contra uno de sus jefes una crtica hostil, de que fue injustamente tratado durante su internacin, en la que mereca mejor trato en razn de su amplia dedicacin al trabajo desde siempre. Acusa enrgicamente tambin a sus compaeros. Dada la situacin hostil, M.P. comienza a ser relegado de funciones, los compaeros se alejan cada vez ms, no lo saludan, lo que genera que haga una nota ante el gremio y otra ante la superioridad de la empresa. Estas notas se van repitiendo. El rendimiento laboral disminuye. El afn de reivindicacin no cede. Ya en la consulta se constata que se trata de una estructura paranoica tpica. Quiere simplemente una reinvindicacin moral, no quiere dinero ni una indemnizacin, quiere ser reconocido, "que le pidan perdn, que acepten pblicamente que la trataron mal". Toda esta historia se pudo conformar porque M.P. concurri al principio con un compaero de trabajo. Se le dieron licencias laborales, acept hacer psicoterapia, no acept medicacin alguna. Al cabo de tres meses segua con el mismo vigor reivindicador. Esto motiv otras notas a sus superiores, aduciendo que esta situacin injusta lo haba llevado a enfermarse de los nervios dificultndole trabajar con normalidad. Pocos meses ms tarde se presenta una leve mejora y se reintegra a su lugar de trabajo. Pero no todo vuelve a ser como antes, esto es cierto. Lo tratan diferente, porque ha deteriorado su relacin con el grupo. Esto genera que el paciente considere que se vuelve a cometer otra injusticia, porque no le dan la tarea que l sabe desempear y solamente le dan labores inferiores o subalternas. Otra vez ms surge la nota a su jefe, al gremio, al presidente de la empresa, etctera. Nuevamente aparece el nimo irritable querellante. Un da a raz de una discusin de trabajo tiene una violenta pelea con su jefe, quien lo suspende. Esta situacin le genera algo as como una "reaccin paranoide breve", que obliga a dar intervencin policial con internacin posterior en una clnica psiquitrica. A los 10 das se va de alta porque no lo encuentran psictico. Sale medicado con neurolpticos. En la entrevista est muy recuperado y tranquilo. De buen nimo. Cuando le pregunto ms a fondo, me responde que "todo esto ha sido un complot y que realmente, si bien hoy estoy tranquilo, cuando me mejore ms voy a iniciar un juicio laboral, con juicio a todos por separado, ya que me he informado bien con un abogado, tambin, le voy a hacer juicio a la empresa... aunque me pidan disculpas de rodillas y me paguen todo, no los perdono". Este paciente intent iniciar varios juicios, que no prosperaron, pues no haba mrito suficiente para los abogados. Finalmente lo hechan con una indemnizacin, el paciente no la acepta e inicia otro juicio por daos y perjuicios. sta era su lucha y el sentido de su vida.Caso N 3F.B., de 40 aos. Contador. Hace dos aos rompe una relacin luego de estar 16 aos de novio. Estaba adems unido profesionalmente con su ex novia. El hecho es que este paciente obsesivo, minucioso, insulso y de rostro inexpresivo no acepta esta situacin. Pues se siente perjudicado desde todo punto de vista, a pesar del tiempo transcurrido. Cuando sera ms razonable suponer que ya tendra que haber elaborado esta separacin, es al revs, est ms enconado que nunca. Quiere a toda costa una reivindicacin, una reparacin moral, que no es econmica, es moral, "que me pida disculpas y reconozca que yo tengo razn. Y que todas las cosas que ella me imputa tienen otra versin, que es como yo las veo, y que si ella me escuchara atentamente vera que tengo razn y capaz que as las cosas cambian. Esto no puede quedar as". Es que adems tiene la secreta esperanza de que va a poder reconciliarse con su ex novia, pues todava no entiende por qu lo dej "si estuvimos 16 aos juntos", ya que los argumentos que ella esgrime, si realmente me escuchara, seguramente la haran cambiar de opinin". La llama por telfono, la amenaza, la insulta, le grita, le hace planteos, le pide disculpas, etctera, a altas horas de la noche y en cualquier momento. El hecho es que su ex novia ha pedido ayuda al hermano, pues se siente atemorizada y pide por favor que se haga algo con F.B., pues ha ido a golpearle la puerta y amenazarla con matarse. Cuando al paciente, en una reunin familiar, se le pide que vaya a vivir con su familia, pues se ha tornado peligroso para s y para terceros, la dureza y firmeza de su rostro se tornan mas notables. No le entra un slo argumento diferente a la constelacin de pensamientos con la cual se maneja. Es intil contraargumentar. Es un pcnico, cavilante y obsesivo de rostro apagado.Elidealista apasionadoes una forma clnica del delirio de reivindicacin ms combativa. El tema puede ser tanto religioso como poltico. Para ellos el fin justifica los medios, lo cual los torna siempre peligrosos. Sobre todo cuanto ostentan poder sobre las personas. Ya que su fanatismo ideolgico, que no admite crticas, los lleva a acometer contra la norma social vigente. Para llegar a sus metas, productos de sus ideas delirantes paranoicas apasionadas, no dudan en emplear mtodos violentos de todo tipo. La historia de la humanidad tiene sobrados ejemplos de estos individuos, de variado signo poltico, que por una idea matan y cometen grandes atropellos contra la humanidad o contra determinados grupos. Los hechos ms resonantes de estos lderes idealistas carismticos son las sectas violentas que se autoeliminan, llevando a sus seguidores, casi siempre marginales de la normalidad, a suicidios colectivos.Elinventor delirantetiene la misma pasin de un verdadero inventor, pero ante el fracaso, los verdaderos aprenden e intentan un cambio de rumbo o abandonan el proyecto. Los delirantes no, insisten en la misma idea, se creen no comprendidos, no admiten la crtica y siguen empecinados en su proyecto de invento fracasado. Cuando tienen recursos econmicos importantes se gastan fortunas y arrastran a muchos detrs de ellos. Piden prstamos, se arruinan. Siguen insistiendo con planos, proyectos, etctera. Dan todo tipo de explicaciones y estudian permanentemente todo aquello que sirva, para insistir en lo mismo. Fuera de ello son tambin personas comunes y normales.Caso N4A.S., de 52 aos, es un mdico que cree haber descubierto la cura del cncer. Inicia sus investigaciones de una manera genuina. Gran personalidad, muy talentoso, seductor y trabajador. Sus trabajos de investigacin los emprende slo acompaado por un grupo de seguidores. Posee fortuna personal y autofinancia toda su gestin. Si todo sale bien se cree candidato al premio Nobel y con esta idea tiene seducidas a su familia y colaboradores. El tema en cuestin es el germen de trigo que tendra una cualidad al parecer anticancerosa. Invierte su fortuna en esta tarea. No intercambia sus experiencias con nadie, no publica, no viaja al extranjero, no se muestra, se mantiene oculto por temor a que le roben la idea. Est muy apasionado y eufrico. Posee unos cuantos casos de tratamientos exitosos fotografiados y armados con precisin, pero no admite nada de nadie, mucho menos de colegas a quienes acusa de ignorantes e incapaces. Sus colaboradores no son mdicos, sino de otras profesiones (qumicos, bilogos, etctera), posee secretarios, etctera. Adems, estudia filosofa (termina la carrera) para entender mejor la epistemologa de la ciencia. Invierte todo su dinero para obtener un germen de trigo purificado, para luego administrrselos a sus pacientes. Hay en realidad una carpeta con cuatro casos exitosos y nada ms. Lo notable es que muchos pacientes quieren tratarse con l y podra, seguramente, haber ganado mucho dinero prometiendo la cura del cncer, pero no, no quiere hacer esto, lo que desea es investigar cada vez ms. Con la carpeta de escasos casos exitosos pide un prstamo al gobierno, ya que agot todos sus recursos. Oculta expresamente, con este tratamiento, sus numerosos fracasos. Munido solamente de los pocos xitos intenta obtener un prstamo por otras vas. La familia, al principio, lo crea un genio, pero ahora, ante la situacin econmica empieza a plantearse qu hacer y a dudar. Fracasa el prstamo. Se le alejan los colaboradores. Culpa al pas, a otros mdicos, a sus colaboradores y a su propia esposa por no poder seguir adelante con sus investigacin, no admite la ms mnima crtica cientfica y personal. No quiere publicar nada. Deja su consultorio. Con su personalidad sobrevalorada y soberbia se queja, critica y fustiga constantemente al sistema. El hecho es que se deprime ante el fracaso y esto motiva la consulta al psiquiatra. Una vez mejorado sigue creyendo que el germen de trigo purificado con su tcnica es la cura del cncer y, es ms, que tendra que haber llegado muy lejos en su carrera profesional. Pero el sistema lo ha traicionado. No puede admitir que fracas, pone afuera toda la culpa, l no est equivocado. No me ayudaron. Posteriormente deja el tratamiento y se refugia en su consultorio.Finalmente estn los pacientes que presentan la idea de que tienen una enfermedad incurable, generalmente un cncer, pero que el mdico y su esposo (generalmente son mujeres) complotados le ocultan esta informacin. Todo est alimentado, desde ya, por dolores (cenestopatas) corporales de diverso tipo que no mejoran regularmente. A pesar de todas las argumentaciones siguen creyendo que se les oculta la informacin de que tienen algo malo y grave. Por supuesto, se somenten a todo tipo de estudios, operaciones y cambio de mdicos. Son muy criticadoras de los profesionales de la medicina y de toda la medicina. Desconfan, no cumplen regularmente los tratamientos, no entienden razones, son agresivas, y no rara vez se embarcan en un juicio contra algn mdico por supuesta mala praxis. Ac se tornara en una paranoia hipocondraca litigante. O hay una propensin a desconfiar y creer que se les oculta informacin sobre su verdadera enfermedad, o se tornan litigantes, generalmente, contra los mdicos. Fuera de ello son totalmente normales. A veces estn muy medicadas y/o son propensos a la automedicacin mltiple. Siempre desconfan y tienen rasgos variables de la estructura paranoica. Estas pacientes en realidad son atormentadoras para los mdicos ya que no perdonan un fracaso y un fracaso confirma lo que ellas piensan de los mdicos: que son todos incapaces.Caso N5A.P., de 48 aos. Cenestpata de toda la vida. Estructura paranoica de personalidad. Trabajadora independiente. Criticadora de todo. Sobre todo de los mdicos, que no aciertan con un diagnstico y un tratamiento. El hecho es que un buen da, a raz de ver hablando a su esposo y a su mdico en el pasillo, entendi rpidamente lo que suceda: "Tengo algo malo y me lo ocultan, y ambos se han complotado para no decirme nada. En realidad lo que tengo es un cncer y no voy a admitir que me oculten lo que tengo". Increpa al mdico y a su esposo. Va de consulta con otros profesionales y sigue creyendo lo mismo, el mdico le oculta lo que tiene porque su esposo se complota con ellos. Se ofende cuando le sugieren ver un psiquiatra. Gran tomadora de analgsicos, ansiolticos, etctera. El trabajo la tranquiliza. Cuando concurre finalmente a la consulta munida de montones de estudios, etctera, confiesa tener la idea, la conviccin y la certeza de tener un cncer de tero, incurable y que todos estn complotados por el esposo, a quien acusa de instigador, cruel e inservible, todo as tramado porque l se considera un fracasado, y ella exitosa ya que es la que gana ms dinero. A pesar de estas acusaciones, el esposo acompaa pacientemente a su esposa a la consulta y soporta todo estoicamente. La paciente da detalles de conversaciones, gestos, etctera, donde ha visto a su esposo hablando con los mdicos. Se la trata con antidepresivos y luego neurolpticos. No hay cambios. Por un lado las cenestopatas pelvianas son irreductibles y por el otro las ideas patolgicas tambin. Cuestiona seversimamente a la medicina y a los mdicos. Fue operada por un mioma y est en su nimo querellar al mdico cirujano porque se le pas ver si tena o no un cncer de tero. Por supuesto intent todas las medicinas alternativas. Cuando se le da una explicacin de lo que realmente tiene se ofende y contraargumenta. Decide no venir ms.Laerotomanaes la creencia de que uno es amado por otro a distancia. Es la conviccin delirante que otro nos ama, pero por diversos motivos este amor nunca se concreta. Se pueden generar tres situaciones:La primera es la de aquel que cree que alguien conocido se ha enamorado de l y los argumentos en los que basa dicha suposicin son gestos, miradas, la forma en que se sonri, la manera en que se qued escuchando, la forma en que sent cuando ella ingres al recinto, etctera. Posiblemente haya habido algn intercambio de palabras pero nada ms. Por todos estos simples hechos estas personas creen con conviccin que son amados silenciosamente, a distancia, por esa persona elegida, que generalmente ocupa un rol social destacado.La segunda posibilidad es el que se cree amado por alguien realmente relevante de la sociedad pero donde jams hubo el ms mnimo contacto, algunos creen ver en la televisin mensajes dirigidos hacia ellos, otros tratan de acercarse para ver de cerca a su supuesto amado en presentaciones pblicas. Se embarcan en enviar permanentemente cartas de su amor oculto y clandestino.La tercera posibilidad es cuando en el punto de partida de una ruptura amorosa o un amor que estuvo a punto de concretarse, etctera, el paciente no admite ser abandonado e interpreta que, a pesar del desdn y desprecio que est sufriendo, el motivo real es que es amado por el otro a pesar de su alejamiento, es ms, lo justifican. Estas situaciones generalmente pueden producir reacciones paranoides que se agotan en el tiempo, otros durante mucho tiempo siguen diciendo que mi ex novio, el que me dej, an sigue enamorado de m. La nica cuestin de estos delirantes es que a veces pueden en un arrebato agredir, lesionar o matar a su otro enamorado inocente.Caso N6S.P., de 24 aos. Tiene un fugaz romance con un jefe en su lugar de trabajo. Este ltimo decide cortar esta relacin. Ella inicia una accin que va a durar ms de un ao. La paciente insiste en que su jefe est realmente enamorado de ella, pero que no se atreve a seguir por cobarda a dejar a su esposa y casarse con ella. No admite otra posibilidad. Tiene la conviccin ntima de que todo es as. El afn de sta es insistir en que el amor de l hacia ella es una realidad. Inicia entonces una campaa escrita, de enviarle por correo notas de amor, poemas, escritos extensos, libros, cassettes, flores, etctera, diariamente. Dedica toda su energa en enviarle por correo todo tipo de notas de amor. No desea perjudicarlo, lo considera una vctima de s mismo, por su cobarda. Culpa a su actual esposa y a su trabajo. No quiere reivindicacin ni venganza. Acepta, trada por su padre, venir en consulta. Todo esto motiva el alejamiento de su lugar de tarea. Nunca lo llam por telfono ni se le apareci en pblico, ni le hizo escndalo alguno. Slo se limita a mantener una intensa correspondencia escrita. Le llega a enviar un libro completo de poseas, hechas por ella, dedicadas a l, etctera. Le hace poemas a razn de uno por da y luego se los enva. Siempre habla de su amor maravilladamente. No le quiere hacer dao e insiste en que ste realmente la ama en silencio. Pasados ya unos cinco meses, a pedido de l, se encuentran. ste le pide que no le enve ms cartas, ya que le ha generado una situacin gravsima con su esposa. Aparece posteriormente una denuncia policial de parte de la esposa, que detiene momentneamente la actividad de la paciente. De todos modos, dice S.P. que "cuando estuve con l pude notar en su mirada que, efectivamente, estaba dominado por su esposa y que certeramente segua enamorado de m". Decide entonces luchar hasta el final luego de una tregua. Es citada por la polica. Se promueve un encuentro entre la paciente y su ex jefe. ste le cuestiona duramente el dao que le ha producido. S.P. tambin le cuestiona el sufrimiento que le ha causado, luego con dulzura le dice: "Por qu no reconocs, mi vida, que me segus queriendo y que ests loco de volver conmigo", se pone amorosa. Su ex jefe decide suspender la entrevista y la amenaza verbalmente con que no siga y la trata duramente, y categricamente le niega quererla, es ms: la odia. Ella se limita a rerse e insiste en que "no seas cobarde, vos no quers reconocerlo". Luego de este encuentro la paciente frena la correspondencia, pero contina una accin escrita, en su casa, que es incesante, de poemas, escritos, junta recortes, novelas de amor, etctera. Dice que se va a dar una tregua. Lo ms notable es la certeza ntima que tiene de que este hombre la ama realmente, y no hay argumentos que se le puedan enfrentar para romper este crculo donde ha cado. No admite jams que est enferma ni admite tomar medicacin alguna. La estructura de personalidad es sobrevalorada, histrica, sensitiva y obsesiva. La situacin generada se agota lentamente con el transcurso de los meses, habiendo durado aproximadamente un ao.Eldelirio celotpicoes la conviccin delirante de que uno es engaado por su pareja. Como siempre sucede, es probable que tal engao suceda, ya que son hostiles y descalificadores. Pero en realidad, el hecho es que lo que agregan despus es delirante y carece de fundamento cierto. Por ello son torturadores morales de sus cnyuges y les hacen la vida imposible. A veces, luego de una golpiza propinada y por denuncia policial posterior acuden al psiquiatra para salir de esta situacin, atormentadora para el otro. Lo notable es que luego de estar ms calmados y tranquilos la idea del engao no se les borra de la cabeza y conviven con ella durante mucho tiempo hasta otro episodio semejante, que a veces termina en el crimen. Siempre conviene descartar el alcoholismo crnico y el abuso de sustancias, ya que son de hecho ms frecuentes.Caso N7A.H.P., de 45 aos, dueo de una empresa de ferretera industrial. La estructura de personalidad es arrogante, soberbia, con mirada huidiza. Acepta concurrir al psiquiatra ya que su esposa le ha pedido el divorcio en razn de los hechos que me pasa a relatar. Hace un par de aos va notando situaciones que lo llevan a la conviccin de que su esposa le es infiel. Contrat a un agente privado para seguirla. A pesar de no poder comprobar nada, su idea de ser engaado no se atenu. Le puso grabadores especiales que graban las conversaciones telefnicas. Se pasaba horas escuchando todo. Confiesa no haber encontrado una verdadera pista en las conversaciones grabadas; de todos modos saca conclusiones que alimentan la idea de la infidelidad. Cada tanto tiene accesos de agresin verbal y fsica contra su esposa a quien hostiga y le pide confiese de una vez por todas. Los hechos son nimios, por ejemplo, la esposa, que trabaja en su empresa, necesariamente interacta con otras personas, sobre todo hombres, y el paciente interpreta: saludos, gestos, miradas, forma de hablar por telfono, forma de vestirse, de sentarse, de cruzar las piernas, de caminar, etctera, como el paso seguro a la infidelidad. Un ltimo planteo termin con denuncia policial por parte de la esposa, ya que la amenaz de muerte. Ante el inminente abandono de la misma decide venir al psiquiatra. Pero ac lo nico que hace es acusar a su esposa. Lleg incluso a sacarla del trabajo. Est absolutamente convencido que su esposa lo ha engaado. Razn por la cual no quiere acceder ms sexualmente con ella. Duermen en camas separadas. No acepta medicacin alguna. Pide que le extienda un certificado donde diga que no est loco. Sus hijos se han alejado de l. A pesar de la ausencia de constatacin su idea sigue irreductible, e incluso los intentos de su mujer de convencerlo de su error tambin. Se entrevista a la esposa por separado, quien apesadumbrada y ofendida, manifiesta sentirse atemorizada, amenazada y con miedo por la persecucin de que es objeto. Me jura que jams le fue infiel (por qu no creerle?). Se descarta el alcoholismo.Eldelirio de relacinde Kretschmer consiste en un delirio persecutorio instalado en una personalidad previa denominada sensitiva. Esta estructura se caracteriza por propensin al aislamiento, hipersensibilidad, timidez, escrupulosidad, dificultad para relacionarse con el sexo opuesto, obsesividad, sentimientos de inferioridad, inseguridad, etctera. Son mujeres solteras que pasados los 3035 aos, a raz de un conflicto de relacin, ya sea una ofensa, humillacin o desengao amoroso, generan un delirio persecutorio con su entorno habitual. Son personas que estn generalmente bien instruidas. El hecho es que se concentran en su trama delirante perdiendo rendimiento laboral. El delirio logra mejorar moderadamente con neurolpticos. Sufren mucho su situacin. Es slo un aspecto de su personalidad el que se enferma, ya que por lo dems pueden seguir operando normalmente. El delirio est dentro de lo verosmil.Dice Kretschmer (pg. 189) sobre la delimitacin del delirio sensitivo-paranoide: ste constituye un tipo patolgico o tipo reactivo paranoico. Sus caractersticas etiolgicas principales son:1) El delirio surge sobre la base de una tara hereditaria grave en personas de gran labilidad reactiva;2) La constitucin psicoptica congnita se caracteriza, en su aspecto biolgico general, sobre todo por su agotabilidad, con inhibiciones sexuales excesivas y falta de pulsin ertica;3) Con estas premisas endgenas la gnesis de la afeccin es psicolgico-reactiva. Se caracteriza por la trada carcter, vivencia y ambiente;4) El delirio sensitivo-paranoico deviene condicionado por la disposicin caracterolgica. Cuanto ms sensitiva es sta, tanto ms tpicamente aparece. En lo que respecta al curso del delirio (pg. 199) dice: "La presencia de una viva reactividad psicolgica en todos los estadios patolgicos, su tendencia a la curacin en los casos puros y ms leves y la perfecta conservacin de la personalidad an en los casos graves". De estas observaciones se desprende una ley fundamental de la caracterologa psicoptica: "En un carcter con diversas posibilidades reactivas, una reaccin patolgica determinada es desencadenada de un modo especfico por la vivencia clave correspondiente".Se presenta una observacin claramente perteneciente al grupo de los delirios sensitivos de relacin donde los pacientes sienten que las dems personas que los rodean en su cotidianeidad conocen sus ms secretos pensamientos y sentimientos.Caso N8A.B.D., de 44 aos, soltera, profesora de literatura en un colegio secundario religioso. A raz de una supervisin que se llev a cabo en el colegio donde trabaja, sta fue observada. No admite esta crtica a su trabajo y se deprime con mucha angustia. Falta un par de das al colegio, se recupera y vuelve a trabajar. Pero empieza a sentirse vigilada y observada. Cuando da clases se siente tambin observada, por sus alumnos, de manera diferente. Cuando corrige las pruebas escritas cree ver en un error o en una mala redaccin una referencia hacia ella. Cuando entra al colegio y mientras est en la sala de profesores se siente observada, cree que saben cosas ntimas de ella. Es muy religiosa y se torna ms religiosa. Es una persona longilnea de cara afilada, muy sensible, tmida y ensimismada. Sufre mucho que la hayan cuestionado como profesora en el colegio. Cree que todos se burlan de ella. Adems se ha deprimido. Es tratada con antidepresivos y neurolpticos. Mejora mucho. Pero persiste la ideacin autorreferente. Pasar por la direccin del colegio le genera gran ansiedad. Cuando tiene que saludar a la directora siente que sta la mira de una manera distinta al resto, que la controla y vigila. Todo esto ha llevado a la paciente a aislarse cada vez ms. Se le indica licencia laboral. Se va a vivir con su familia, ya que vive sola. Mejora. Se ha tornado hiperreligiosa. Se siente ahora muy culpable por no haber rendido lo suficiente ante sus alumnos. Finalmente vuelve al colegio ms recuperada. Persiste la ideacin desconfiada. Sigue con la conviccin de que sus compaeras saben de sus intimidades. Se esfuerza para dar clase y se sobreexige. Adems un pensamiento invade a esta paciente: siente que ha fracasado ante su familia, que esperaba mucho ms de ella. Vuelve a deprimirse con mucha angustia e ideacin suicida. Otra licencia laboral, antidepresivos y haloperidol. Confiesa luego que todo esto se debe a que tuvo un enamoramiento hacia otro profesor. Que todo el mundo lo sabe y que por ello fue reprendida. En realidad nunca cruz palabras con este compaero, fueron miradas, y algunas conversaciones triviales sobre lo cotidiano. Fue un enamoramiento secreto por parte de ella. Finalmente luego llegan las vacaciones y con licencia laboral ms prolongada cede parcialmente la ideacin delirante y ms mejorada anmicamente vuelve a trabajar al ao siguiente. Entre los antecedentes familiares consta: una ta paterna suicida. Un hermano padece depresiones peridicas. Una prima sufri un episodio psictico mstico debiendo quedar internada y otra prima presenta una caracteropata religiosa con propensin fantica.Caso N9A.P., de 56 aos, soltera, jubilada, vive sola. Longilnea, astnica, tmida y depresiva. De rostro algo desagradable porque tiene un rictus de malhumor. Un buen da tiene un altercado con el hijo de un vecino, donde ste la ofende dicindole "vieja loca". Desde entonces dice que estos vecinos se ren de ella, que le hacen burlas, porque saben que es lesbiana y que adems han notado que se masturba mucho y que tiene pensamientos pecaminosos. El hijo del vecino, al pasar un da por la puerta de su casa, adems de no saludarla, hace un gesto con la nariz, que la paciente interpreta inmediatamente como que haba olido algo feo en ella, un mal olor que ella despeda. Rpidamente fue a darse un bao. Como not algo de flujo vaginal pens que dicho olor vendra de all, que por otra parte ella no senta. Consult un gineclogo quin no le encontr nada. Estaba muy angustiada porque conocan su intimidad. El otro da estaba el vecino en el techo arreglando una antena de televisin junto con su hijo y vio que hacan comentarios entre ellos, que A.P. interpret como que comentaban que era lesbiana y lo nico que piensa es en mujeres. Finalmente consulta con psiquiatra trada por una amiga. La paciente se considera heterosexual, pero su vida sexual ha sido muy escasa. Est muy apesadumbrada, avergonzada e indignada por lo que le sucede. Quiere mudarse. Est deprimida. Piensa que todo es irreparable. Es medicada con haloperidol y ansiolticos, mejorando notablemente. Remite rpidamente la ocurrencia de despedir un mal olor de su cuerpo e incluso admite lo falaz de pensar que crean que es lesbiana. La hermana est internada en un hospital psiquitrico. La madre tambin tena problemas mentales.Kretschmer (pg. 16) cuestiona la autopsicosis circunscripta de Wernicke basada en ideas sobrevaloradas, que considera son simples observaciones y no cuadros patolgicos. Dice luego que Friedmann ha estudiado ms a fondo este tema, al aludir a formas paranoicas ligeras e intentar incluir sus sndromes considerndolos como un subgrupo de la paranoia crnica verdadera de Kraepelin, con la particularidad de un curso suave y una relativa curabilidad. Dice Kretschmer (pg. 21): "De hecho las investigaciones sobre el carcter paranoico han dado hasta ahora el nico resultado que en general se acepta de que no existe una disposicin paranoica en s, sino que diferentes caracteres pueden llevar a la paranoia". Agrega (pg. 23): "Los rasgos generales de la paranoia abortiva, segn Gaupp, son: disposicin bsica psicastnico-neurtico-obsesiva. Durante la enfermedad, formacin delirante insidiosa, afecto pasajeramente depresivo-temeroso, reconocimiento a medias de la enfermedad, oscilaciones del curso y ausencia de egosmo destructor". El cuadro patolgico que Gaupp describe aqu no se encuentra situado directamente en el terreno de las ideas sobrevaloradas de Wernicke y de la paranoia leve de Friedmann. Pero aqu es importante reconocer que lo que Friedmann describe como "paranoia leve" y Gaupp como "paranoia abortiva", no es, en manera alguna, idntico. El primero juzga el delirio de referencia sobre todo desde el punto de vista delsuceso desencadenante,mientras que el segundo lo considera desde el punto de vista delcarcterque constituye su fundamento.Las psicosis paranoica peridica de Friedmann consiste en paranoias peridicas de poca intensidad que remiten rpidamente y mucho ms con neurolpticos. Lo llamativo es la lgica con que los enfermos defienden esta situacin, a veces poco creble. Siempre pueden detectarse factores desencadenantes. Fuera de este delirio persecutorio de buen pronstico los pacientes se mantienen intactos en su vida de relacin, profesin, trabajo, etctera.Caso N10A.P. de 45 aos, soltera, vive sola en un departamento cntrico. Trabaja en una oficina de comercio exterior en un cargo de nivel medio. Es inteligente, educada y de buena presencia. Es sensible, obsesiva y meticulosa. Tiene adems un nimo paranoide, de sospecha, que puede controlar sobre todo en su lugar de trabajo. Le gusta ir al cine, tiene amigas, le agrada pasear por la zona de la Recoleta, leer, etctera. El hecho es que padece estados paranoicos persecutorios peridicos. Cada uno o dos aos padece delirios persecutorios semejantes que le duran dos o tres meses, generalmente desencadenados por conflictos laborales, que cada tanto tiene, y que a veces le originan un nuevo episodio. Estos conflictos son el olvido de un documento, el extravo de un expediente, el reto de un jefe, un mal gesto, etctera. Los estados persecutorios jams la llevaron a dejar su trabajo ni le perturbaron realmente su rendimiento laboral ni interpersonal. Un da, cuando llega a su casa, tiene sbitamente la sospecha de que alguien ha entrado a su departamento. Porque cuando gir la llave de la puerta para abrirla la not algo trabada, a partir de ah pens: "Alguien ha entrado". En efecto, una vez adentro de su departamento not que todo estaba cambiado, pero sutilmente, la plancha no estaba exactamente donde ella la haba dejado, el centro de mesa estaba levemente corrido hacia la derecha, la puerta del bao estaba abierta y ella la haba dejado cerrada, su botiqun donde ella guarda todas sus cosas personales estaban ligeramente corridas, el placard haba sido examinado, porque not que el orden con que ella guardaba todo no era el mismo; ya con plena conviccin de que haban entrado en su casa, decide cambiar las cerraduras y llama por telfono a un cerrajero conocido, durante la llamada nota que hay un ruido en la lnea e interpreta que su telfono est pinchado. Viene el cerrajero, le cambia las cerraduras, coloca otra ms, y cuando se va a trabajar al da siguiente realiza una observacin minuciosa, meticulosa y obsesiva de toda su casa y se va. Cuando sale del departamento ve al portero rerse, e inmediatamente vincula a ste en su contra y lo ubica como principal sospechoso de haber ingresado a su departamento. El portero no tiene las llaves de su casa. Cuando vuelve, luego del da de trabajo, siente exactamente lo mismo, haban vuelto a entrar, lo nota porque las llaves no giran como siempre, si bien todo estaba igual y en orden, por razones sutiles nota que est todo tocado, que incluso haban sacado los libros de su biblioteca, corrido valijas debajo de la cama, que incluso haban movido el cubrecama y tenido relaciones sexuales en su cama, todo haba sido examinado, incluso la heladera. El telfono segua pinchado, la plancha haba sido usada, incluso el lavarropas. Esta conviccin y argumentos delirantes persecutorios, donde operan percepciones delirantes, se mantiene durante unos tres meses, nunca deja de trabajar y nunca hace una denuncia ni le plantea nada a nadie. Reduce un poco su campo de actividades como salir, ir la cine, ver televisin, salir con amigas, etctera. Concluye que se trata del portero, quien ha sido pagado para que le revisen la casa, porque ella maneja informacin confidencial de la oficina comercial donde trabaja. Su nimo es indignado, irritable y preocupado. Acepta recibir haloperidol hasta 7mg/da que toma ambulatoriamente, concurre regularmente a las entrevistas y un buen da cede completamente el cuadro clnico, reaparece la conciencia plena de la enfermedad con una autocrtica total; es ms: se burla de s misma por las ridiculeces que ha llegado a creer y a sentir. Vuelve a ser la de antes. Pude tratar a esta paciente en tres fases, todas anuales y todas semejantes, con completa restitucin al nivel premrbido.La forma atenuada de Gaupp correspondera al siguiente caso clnico. Se trata de cuadros persecutorios con tendencia crnica, atenuados, casi una neurosis de referencia, organizada en un carcter obsesivo tpico. Posiblemente, tanto la forma de Friedmann y la de Gaupp sean cuadros atenuados de lo mismo, esto es, del crculo de las paranoias clsicas.Caso N11S.G., de 39 aos. Empleado, casado, con un hijo. Obsesivo, tmido, callado e introvertido. Desde hace 10 aos presenta, cada tanto, estados de nimo sospechoso. No alcanza para ser un delirio persecutorio en su lugar de trabajo, no llega a tal, es la sensacin, la sospecha, "algo ha cambiado, me miran distinto, algo me van a hacer, esto est cambiado", etctera. Remite rpidamente con neurolpticos y el paciente critica totalmente sus sensaciones anormales. Si deja de tomar la medicacin vuelven a aparecer estas ideas. Est medicado regularmente desde hace unos 6 aos. Un da en que decidi dejar todo, lo vi moderadamente logorreico, con ideas de significado, crea leer mensajes en la Biblia dirigidos a l, pona en relacin sin motivo; este estado que le surgi inmotivadamente cedi luego de unas tomas de tioridacina, el neurolptico que mejor tolera, pues el haloperidol le produce acatisia. Luego autocriticaba todo. Su trabajo, tareas, actividades, relaciones laborales, familiares, etctera, los mantiene correctamente. Actualmente est asintomtico, medicado con tioridacina. Cada tanto tiene sospechas inmotivadas, que ceden rpidamente.Finalmente se presenta una observacin tpica de paranoia de la involucin. Estos cuadros delirantes persecutorios tienen la caracterstica de presentarse nicamente en la edad involutiva de los pacientes. Esto es, pasados los 60 aos. Es fundamental que no haya habido en toda la historia de estas personas algn cuadro semejante o dentro del marco de otra psicosis. Tambin es esencial descartar alguna enfermedad cerebral que pueda producir delirios persecutorios. Adems no deben olvidarse los comienzos tardos de algunos delirios parafrnicos, por ejemplo, la parafrenia hipocondraca. Son entonces cuadros delirantes persecutorios instalados en sujetos libres de antecedentes y de alguna enfermedad cerebral incipiente. Slo sufren la normal involucin. El hecho es que estos estados persecutorios lo organizan con sus vecinos. Se va gestando una persecucin y perjuicio, por parte de stos, de una manera sostenida y tenaz. Pero y aqu est lo particular, es que adems de poner en relacin sin motivo autorreferencialmente, creen que sus vecinos los molestan tirndoles basura desde la ventana de arriba, que todos los ruidos que se escuchan son hechos a propsito para molestarlos, pero llegan ms lejos, les envan polvos envenenados por debajo de la puerta, a travs de la caera de agua, de gas y elctrica, le interfieren la luz, el telfono, la radio y la televisin, etctera. Expresan estos acontecimientos tan inverosmiles con notable conviccin y hacen una defensa airada del mismo. Fuera de esta situacin son personas completamente normales. Atormentan a sus familiares, pero no abandonan para nada sus obligaciones y tareas habituales. La personalidad de base es la obsesivo-sensitiva y la paranoide. Por lo general tienen buena respuesta neurolptica.Caso N12J.L., de 62 aos. Concurre acompaada por su hija. Hace unos meses comenz a decir que sus vecinos la estaban molestando con ruidos de todo tipo. Que corren muebles, zapatean, taconean y ponen msica a todo volumen, exclusivamente para perjudicarla a ella y no dejarla en paz. Adems, cuando se encuentra con ellos a la salida del edificio no la saludan o hacen seas que ella interpreta como de burla, o al pasar a su lado la paciente not que la rozaron con la ropa. Se fue a su departamento y bajo un foco de luz observ que su ropa rozada por la del vecino aludido estaba sucia, es ms: tena como un polvo, que interpret como que se lo tiraron cuando la rozaron, pero ste era un polvo envenenador colocado con toda intencin. En otra ocasin not, cuando pasaban al lado de su puerta, que le tiraban un polvo particular, tambin envenenador, lo que la llev a colocar trapos de piso y burletes en la puerta de entrada. Adems not que cuando sus vecinos sacudan la ropa en la ventana de arriba, tambin le enviaban estos polvos envenenadores. Dej de abrir las ventanas y sell todo con cintas adhesivas y burletes. Tambin comenz a decir que la estaban molestando a travs de la caera de agua y de gas envindole ciertos gases, que ella poda distinguir por el olor, y disminucin del chorro de agua. Todo esto era un verdadero complot de sus vecinos de arriba para perjudicarla y lograr que se vaya. En otro momento atribuy una cada tensional de la luz tambin a sus vecinos, siempre con el afn de molestarla. El aspecto de la paciente es correcto, pulcro y educado. Est bien vestida. Por lo dems se muestra de buen nimo, visita a su nietas, les compra regalos, ayuda a su hija, sale con pocas amigas. No registra antecedentes de enfermedad mental de ningn tipo. Su rendimiento intelectual es el esperable para su edad. Jubilada docente. No se detectan fallas de memoria. Est perfectamente ubicada en la realidad. Cuando se toca el tema de los vecinos de su casa dispara con tono elevado y convincente este delirio persecutorio. No admite y se enoja que se dude o que se la contradiga. Las verificaciones que hizo su hija con los vecinos y con el portero fueron negativas y pudo comprobar que eran familias normales, que vivan como cualquier familia comn, dice su hija. sta fue la razn que finalmente motiv a la hija a traer a su madre a un psiquiatra, ya que al principio le crey, salvo cuando surgi el tema de los polvos envenenadores que le result poco creble. La paciente no acepta para nada estar enferma y mucho menos tomar medicacin. De acuerdo con la hija se decide administrarle haloperidol forte gotas sin que la paciente sepa. Se logra cierta regularidad en la ingesta de unos 5 mg/da de haloperidol. A los 15 das se logra una atenuacin del cuadro clnico, pero le apareci acatisia y temblor, que oblig a reducir la dosis a la mitad. El estado delirante se mantena intacto. La hija decide llevarla a su casa donde est durante tres meses. All, que tambin es un edificio de departamentos, no surgi en ningn momento lo mismo, pero mantuvo intacto lo de su casa. Cada tanto iba a su casa para limpiar y volva a notar las mismas cosas agravadas por la falta de limpieza. Salvo este ncleo delirante que la paciente manifestaba slo en el seno de su casa, era una persona completamente normal. Este estado tuvo despus varias remisiones. Incluso tuvo un episodio depresivo que oblig a darle antidepresivos. Finalmente, ante otra situacin clnica persecutoria semejante, la familia y la paciente aceptan tratamiento electroconvulsivante que tolera perfectamente. El cuadro remiti completamente.Para concluir decimos que as como tenemos la interpretacin paranoica del mundo, de Dios, del alma y del cuerpo, la siguiente historia, es o no una interpretacin paranoica del esquema corporal? De ser as, esta paranoia de belleza que es la anorexia nerviosa, en algunos casos clnicos, no en todos, no seran quiz delirios hipocondracos de tipo paranoico o delirios paranoicos del esquema corporal?Caso N13J.P. es un joven de 19 aos, arrogante, soberbio, irnico, brillante y distante. De rostro afilado, enjuto, serio y huidizo. Concurre en una silla de ruedas llevado por su familia. Notablemente adelgazado (35 kg), razn por la cual es internado en un hospital general. El dilogo es el siguiente:Yo me veo ms gordo.Pero ests muy delgado.Pero no para m, yo me veo cada ves ms gordo y no soporto estar y verme as.Pero tens que comer para alimentarte, lo mnimo para vivir y no enfermarte.Est bien, pero yo no quiero engordar ms, me siento bien y as me veo bien.Pero si ests hecho un esqueleto, adems, ests todo el da en tu casa, no sals, ands en una silla de ruedas, camins con dificultad, tens toda la cara chupada, no te res nunca, no tens amigos, en qu te sents bien?Yo me siento perfectamente lo dice con mucha arrogancia y fastidio.Tu familia est muy preocupada.Es problema de ellos.Hay que alimentarte s o s.Yo no voy a comer.Tendremos que colocarte una sonda.Hagan lo que quieran, luego vomito todo.ConclusionesHay formas graves y formas leves, unas permanentes y otras que remiten. Otras de propensin peridica. Posiblemente la unidad psicopatolgica sea el desarrollo desde una caracteropata paranoica. No sabemos si son endgenas insidiosas per se o desarrollos reactivos sobre una caracteropata. O son endognesis o son psicognesis. Una predisposicin particular, siendo la interaccin desencadenante de las formas, ya sea interpretadora, reivindicadora o sensitiva. Estos pacientes sufren, son agobiantes, su mundo est estrechado y angostado. Muchos posiblemente sean noticia en los medios, desde homicidios familiares hasta matanzas colectivas. Ejemplo de magnicidios, fanticos que cruzan la lnea de la locura, etctera, est llena la historia de la humanidad. Todos transitan un plan de pelea con el mundo. Convivir con uno de ellos es difcil para cualquiera, ya que tiranizan la existencia de los dems. Salvo que se conformen locuras de a dos, de a tres, etctera, como suele observarse. La obra ms importante a tener presente, en mi opinin, es la de delirio de referencia de Kretschmer para cualquier consideracin sobre este tema.Bibliografa1. Alonso-Fernndez F. "Fundamentos de la Psiquiatra actual". 4ta. edicin. Editorial Paz Montalvo, Espaa, 1979. Editorial Dorsa, Madrid 1994.2. Colina F. y Alvarez J. M. "El delirio en la clnica francesa". Coleccin clsicos de la psiquiatra. Editorial Dorsa, Madrid 1994.3. CIE-10. "Trastornos mentales y del comportamiento". OMS. Editorial Forma. Madrid, 1992. Washington DC, 1994.4. DSM-IV. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders". American Psychiatric Association. Washington DC, 1994.5. Ey Henry "Tratado de Psiquiatra". 8va. edicin. Editorial Toray Masson. Espaa, 1980.6. Goldar-Rojas-Outes "Introduccin al diagnstico de las psicosis". Editorial Salerno, Buenos Aires, 1994.7. Kraepelin E. "Manic-depressive insanity and paranoia". Edinburgh. E & S Livingstone. England, 1921.8. Kretschmer Ernst "Delirio sensitivo paranoide". Editorial Labor, Barcelona, 1958.9. Leonhard K. "Manual de Psiquiatra" (Traduccin de Sol Sagarra). Editorial Morata, Madrid, 1953.10. Leonhard K. "The classification of Endogenous Psychoses". 5th. edition. Irvington Publishers, Inc. New York 1979.11. Schneider K. "Patopsicologa Clnica". Editorial Paz Montalvo, Madrid, 1975.12. Weitbrecht H. J. "Manual de Psiquiatra". Editorial Gredos. Madrid, 1970.