partiËle pericardectomie ter behandeling van …...laat differentiatie met andere epitheliale...

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2015-2016

PARTIËLE PERICARDECTOMIE

TER BEHANDELING VAN PLEURALE EFFUSIE

TEN GEVOLGE VAN PERICARDIAAL MESOTHELIOMA

BIJ EEN HOND

door

Rune JACOBS

Promotoren: Prof. dr. Hilde de Rooster Dierenarts Nausikaa Devriendt

Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van

de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan

geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid

voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat

wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT



PARTIËLE PERICARDECTOMIE

TER BEHANDELING VAN PLEURALE EFFUSIE

TEN GEVOLGE VAN PERICARDIAAL MESOTHELIOMA

BIJ EEN HOND

door

Rune JACOBS

Promotoren: Prof. dr. Hilde de Rooster Dierenarts Nausikaa Devriendt


VOORWOORD

Voor het schrijven van dit werk kon ik rekenen op de begeleiding van mijn promotoren Prof. dr. Hilde de

Rooster en dierenarts Nausikaa Devriendt. Ik wil hen heel hartelijk danken voor de stipte en deskundige

hulp en nuttige feedback voor het verbeteren van zowel inhoud als schrijfstijl van dit werk.

Daarnaast bedank ik dr. Dominique Paepe. Bij haar kon ik terecht met vragen in verband met de

stagering, chemotherapie en complicaties bij de beschreven patiënt.

Mijn ouders ben ik dankbaar omdat ze mij de gelegenheid bieden om in een rustige omgeving te

studeren en aan deze casusbespreking te werken.

Ten slotte wil ik mijn medestudenten bedanken omdat ik bij hen met enkele praktische vragen terecht

kon.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1

INLEIDING ............................................................................................................................................... 2

CASUÏSTIEK ........................................................................................................................................... 3

DISCUSSIE ............................................................................................................................................. 9

CONCLUSIE .......................................................................................................................................... 20

REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 21

1

SAMENVATTING

Een elf jaar oude, mannelijk intacte foxterriër werd aangeboden met een verhaal van droge, niet-

productieve hoest sinds drie maanden. Met behulp van radiografie, computertomografie en echografie

van de thorax werden pleurale effusie en massa’s ter hoogte van het pericard opgemerkt. Via

sternotomie werden multipele massa’s verwijderd door middel van subfrenische pericardectomie en

door partiële resectie van het caudaal mediastinum. Histopathologisch onderzoek van de massa’s gaf

een beeld dat compatibel is met dat van mesothelioma. Bijkomende intrathoracale chemotherapie met

carboplatine werd geadviseerd. Negen dagen postoperatief werd de hond opnieuw aangeboden omwille

van anorexie, sufheid en pijnlijkheid, ondanks behandeling met pijnmedicatie. De hond had een

aspiratiepneumonie ontwikkeld en er was een blijvende productie van pleurale effusie. Bacterieel

onderzoek van de effusie toonde de bacterie Serratia marcescens aan. Na deze resultaten werd de

hond bijkomstig behandeld met antibiotica en dagelijks thoracocenthese. Op de veertiende dag na de

operatie werd echocardiografie uitgevoerd. Er was een massa met een lengte van 2 cm te zien die

vastzat op het interatriaal septum in het rechter atrium. Gezien de slechte prognose werd de hond, in

overleg met de eigenaar, geëuthanaseerd.

2

INLEIDING

Mesothelioma’s zijn zeer zeldzame tumoren bij alle diersoorten. Bij de hond vertegenwoordigen ze

slechts 0,2% van alle tumoren (Wilson en Dungworth, 2002) en komen ze vooral voor bij honden van

middelbare leeftijd (Head et al., 2002).

Mesothelioma’s kunnen ontstaan uit de pleurale, peritoneale en pericardiale cellen en uit de cellen van

de tunica vaginalis rond de testis (Wilson en Dungworth, 2002). Mesothelioma’s bij dieren zijn meestal

weinig maligne tumoren met een beperkte invasiviteit en metastaseren zelden naar regionale

lymfeknopen of verder gelegen lymfeknopen of organen (Barker, 1993).

Patiënten met thoracaal mesothelioma worden meestal aangeboden met dyspnee en pericardiale en

thoracale effusies (McDonough et al., 1992). Meestal is er ook sprake van anorexie. Het abdomen kan

opgezet zijn (Seo et al., 2007).

De diagnose van mesothelioma kan worden gesteld aan de hand van histologisch onderzoek, waarbij

abnormale, meerlagige polygonale tot spoelvormige cellen de submesotheliale weefsels invaderen.

Normale mesotheliale cellen vertonen co-expressie van cytokeratine en vimentine. Deze co-expressie

laat differentiatie met andere epitheliale tumoren toe (Mutsaers, 2004). Op basis van het histologisch

uitzicht kan men een epitheloïd, een fibreus of sarcomatoïd type en een ‘mixed cell’ of bifasisch type

onderscheiden (Head et al., 2002).

De behandeling van mesothelioma bestaat uit chirurgische resectie van de tumoren, radiotherapie en/of

chemotherapie (Reggeti et al., 2005). Cisplatine wordt vaak gebruikt als chemotherapeuticum ter

behandeling van mesothelioma, al dan niet in combinatie met chirurgische resectie (Moore et al., 1991).

In dit case report wordt subfrenische pericardectomie en partiële resectie van het caudaal mediastinum

via sternotomie ter behandeling van pericardiaal mesothelioma bij een elf jaar oude, mannelijk intacte

foxterriër besproken.

3

CASUÏSTIEK

Een mannelijk intacte foxterriër van elf jaar oud werd aangeboden op de Faculteit Diergeneeskunde te

Merelbeke (UGent) met een verhaal van droge, niet-productieve hoest sinds drie maanden. De eigen

dierenarts had de hond hiervoor behandeld met antibiotica, niet-steroïdale ontstekingsremmers en

corticosteroïden. Er waren geen verdere gegevens beschikbaar over de soort, dosering en

behandelingsduur van deze geneesmiddelen. Omdat medicamenteuze behandeling geen beterschap

gaf, werden er radiografieën van de thorax genomen, waarop pleurale effusie aanwezig was. Echografie

van de thorax toonde de aanwezigheid van een gesteelde massa aan het pericard. Abdominale

echografie toonde, naast een vergrote rechter bijnier,

geen abnormaliteiten aan. Twee maanden na de start

van de hoest ontwikkelde de hond tachypnee en

dyspnee. Er werd een bloedonderzoek uitgevoerd. Dit

laatste toonde geen afwijkingen aan. Er werd een

computertomografie (CT) scan gemaakt (Figuur 1)

waarop multipele massa’s ter hoogte van het pericard te

zien waren. Er werd een thoracocenthese gedaan,

waarbij 650 ml celrijk exsudaat werd bekomen.

Cytologisch onderzoek van dit vocht wees in de richting

van een neoplastisch proces wegens de homogene

celpopulatie. De hond werd symptomatisch behandeld

met prednisolone en bumetanide aan een onbekende

dosis. Na instellen van deze behandeling verdween de

hoest. De hond ontwikkelde wel polyurie/polydipsie en

alopecie ter hoogte van de nek.

Figuur 2. Radiografische opnames van de thorax van een elf jaar oude, mannelijk intacte foxterriër. Links: rechts-links laterale opname; Rechts: ventrodorsale opname.

Figuur 1. Computertomografie van de thorax van een elf jaar oude, mannelijk intacte foxterriër. M: gesteelde massa ter hoogte van het pericard.

4

Tijdens het algemeen lichamelijk onderzoek vertoonde de patiënt tachycardie en was er bilateraal een

demping van het ventraal longveld op longauscultatie. Verder waren er geen afwijkingen aanwezig. Er

werden radiografische opnames gemaakt (Figuur 2) om de hoeveelheid pleurale effusie, het hart en de

longen te beoordelen. Ter hoogte van de zesde intercostaal ruimte rechts was een fissuurlijn te zien.

Op links laterale opname was pleurale effusie zichtbaar tussen de vijfde en zevende intercostaal ruimte.

Er was een diffuus, mild interstitieel patroon van het longparenchym waar te nemen. Aan de basis van

het hart waren twee ronde, goed afgelijnde weke delen opaciteiten te zien. Tussen de derde en vierde

intercostaal ruimte was een gasopaciteit in de oesophagus waar te nemen. Op het ventrale aspect van

de tweede tot en met de zesde thoracale vertebrae was nieuwbeenvorming te zien. Er werd

thoracocenthese uitgevoerd waarbij serohemorrhagisch vocht werd bekomen. Op basis van de

resultaten van medische beeldvorming en thoracocenthese werd neoplasie van het pericard vermoed.

Hartbasistumor of metastasen konden echter niet met zekerheid worden uitgesloten.

Het bloedonderzoek werd herhaald, waarop een mild verhoogde concentratie D-dimeren te zien was.

De stollingsfactoren lagen binnen de normaalwaarden.

Er werd geadviseerd om de prednisolone af te bouwen en enkel bumetanide verder te zetten. Er werd

een subfrenische pericardectomie en excisie van de massa’s via sternotomie gepland. Vijf dagen later

werd de hond aangeboden voor een caudale sternotomie. De hond werd gepremediceerd met

methadon (Comfortan®) 0,2 mg/kg IV. Om bradycardie tegen te gaan, werd atropinesulfaat 0,03 mg/kg

IV gegeven. Profylactische antibioticumtherapie bestond uit cefalosporines (Cefazoline®) 20 mg/kg IV.

Co-inductie gebeurde met midazolam (Dormicum®) 0,2 mg/kg IV en propofol (Propovet Multidose®) 4

mg/kg IV op effect werd gebruikt voor inductie.

De anesthesie werd onderhouden via

inhalatieanesthesie met isofluraan op effect en

zuurstof. Analgesie bestond uit carprofen

(Rimadyl® 5%) 4 mg/kg IV, een intercostale

block met bupivacaïne hydrochloride (Marcaïne®

0,5%) 1 mg/kg en een ‘continuous rate infusion’

(CRI) van 5 μg/kg/uur met fentanyl (Fentadon®

10 ml). Infuustherapie tijdens de ingreep bestond

uit zoutoplossing 9 mg/ml NaCl (Vetivex® 9

mg/ml) 5 ml/kg/u IV.

De incisie door huid en subcutis werd gemaakt

van craniaal op de thorax tot net caudaal van het

xyfoïd (Figuur 3). Er werd gebruik gemaakt van

bipolaire elektrocoagulatie om hemostase te

bereiken. De pectoraalspieren werden

losgemaakt van het sternum met behulp van een

Figuur 3. Incisie in de ventrale mediaanlijn van craniaal op thorax tot caudaal van xyfoïd en vrijprepareren van pectoraalspieren van het sternum met periostale elevator. (Craniaal is bovenaan, caudaal is onderaan).

5

periostale elevator. Het sternum werd caudaal

doorgezaagd met behulp van een oscillerende zaag

(Figuur 4).

De thorax werd opengesperd door middel van een

Finochietto ribspreider (Figuur 5). Hierdoor was een

betere visualisatie van de thoracale organen

mogelijk. Er was 450 ml serohemorrhagische

pleurale effusie aanwezig.

Er was een gesteelde massa van 4x4x2 cm

aanwezig op het mediastinum aan de rechterzijde

ter hoogte van de apex van het hart (Figuur 6). Ter hoogte van de rechterzijde van het pericard was er,

ongeveer 1 cm ventraal van de nervus frenicus, een tweede massa van 1,5x1,5x1 cm aanwezig.

Craniaal op het pericard, op de overgang naar het craniaal mediastinum, was een derde massa van

1x1x0,5 cm aanwezig. Het pericard was diffuus verdikt. Het caudaal mediastinum werd verwijderd met

behulp van bipolaire elektrocoagulatie. Ook het pericard werd beiderzijds, ongeveer 1 cm onder de

nervus frenicus, gereseceerd met behulp van elektrocoagulatie. Tijdens deze resectie bleek de massa

aan de rechterzijde van het pericard verbonden te zijn met een afgeplatte massa met een grootte van

5x5x0,5 cm aan de binnenzijde van het pericard

(Figuur 7). Macroscopisch waren er geen

abnormaliteiten ter hoogte van de longen. Na

verwijderen van de massa’s, het caudaal

mediastinum en een gedeelte van het pericard werd

de thorax gespoeld met 500 ml lichaamswarme,

fysiologische spoelvloeistof. Er werd links een 16 G

Jackson-Pratt thoraxdrain geplaatst onder directe

visualisatie. De thoraxwand werd gesloten met

kruishechtingen rond de sternebrae met

polydioxanone (PDS® II 2/0) (Figuur 8). De

Figuur 4. Doorzagen van het caudaal deel van het

sternum met behulp van oscillerende zaag.

Figuur 5. Opensperren van de thorax door middel van Finochietto ribspreider. (Craniaal is links).

Figuur 6. Mediastinale, gesteelde massa met een grootte van 4x4x2 cm.

Figuur 7. Beeld na resectie van een gedeelte van het pericard met massa's.

6

spierlagen werden in verschillende lagen

gesloten met polydioxanone (PDS® II 3/0). De

subcutis werd doorlopend gehecht met

polyglecaprone (Monocryl® 4/0) en de huid werd

intradermaal gesloten met hetzelfde

hechtmateriaal. De thoraxdrain werd aan de huid

vastgemaakt met een Chinese fingertrap met een

polyamide hechtmateriaal (Ethilon® 3/0).

Na de operatie werd de hond gehospitaliseerd.

Postoperatieve analgesie bestond initieel uit

methadon 0,2 mg/kg IV q3h en carprofen 4 mg/kg

sid IV. Cefalosporines werden nog tweemaal aan dezelfde dosis toegediend met telkens acht uur

tussentijd en werden vervolgens stopgezet. Infuustherapie bestond uit Ringer lactaat 3,8 ml/kg/u. Vanaf

de vierde dag na de operatie werd de pijnbestrijding per os verdergezet met carprofen (Norocarp®) 2

mg/kg bid PO gedurende vijf dagen en tramadol (Tramadol EG®) 3 mg/kg tid PO gedurende vier dagen.

De volgende dag verliet de hond de hospitalisatie. De patiënt werd binnen de 24u echter terug

aangeboden op de faculteit omwille van anorexie en sufheid. De patiënt hoestte ook, voornamelijk bij

het oppakken. Op lichamelijk onderzoek was er een milde inspiratoire dyspnee. Verder waren geen

afwijkingen aanwezig. Er werd medicamenteuze therapie opgestart met metoclopramide (Emeprid® 1

mg/ml siroop) 0,3 mg/kg tid PO en omeprazole (Omeprazole EG®) 1 mg/kg sid PO, waarna de hond

terug kleine hoeveelheden begon te eten. Deze therapie werd thuis verdergezet.

De resultaten van het histopathologisch onderzoek waren zes dagen postoperatief bekend. De massa’s

vertoonden een exophyte, gedeeltelijk invasieve groei. Ze waren scherp afgelijnd van omringend

weefsel. Op sommige plaatsen in het omringend weefsel was een enkelvoudige laag van reactieve

mesotheliale cellen te zien. Er was geen inflammatoir infiltraat in het omringend weefsel. De massa’s

bestonden uit brede papillaire structuren, opgebouwd uit één of meerdere lagen cuboïde, columnaire

en polygonale cellen rondom gedilateerde bloedvaten. De cellen vertoonden cohesie, een variabele

duidelijkheid in celaflijning, een matige hoeveelheid eosinofiel cytoplasma, een ronde of licht

onregelmatige nucleus met fijn gestipt of marginated chromatine of een combinatie van beide en één

tot twee kleine tot gematigd grote nucleoli. Er waren enkele grotere cellen en meerkernige cellen

aanwezig. Dit histopathologisch beeld was diagnostisch voor epitheloïd type mesothelioma.

Negen dagen postoperatief, na het stopzetten van de analgetica werd de hond opnieuw aangeboden

omwille van anorexie, sufheid en de hond leek pijnlijk voor de eigenaar, wat niet beterde ondanks

heropstarten van de pijnmedicatie. Op lichamelijk onderzoek had de hond duidelijke inspiratoire

dyspnee en was er demping van het ventraal longveld. De temperatuur was mild verhoogd (39,5°C).

Bloedonderzoek toonde een milde monocytofilie en neutrofilie en een milde, regeneratieve anemie aan.

Op biochemie en ionogram waren geen abnormaliteiten aanwezig. Er werd een thoracocenthese

gedaan waarbij 500 ml serohemorrhagisch vocht werd geaspireerd, waarna de ademhaling

normaliseerde. Hiervan werden EDTA-stalen genomen en een swab voor bacteriologie. Cytologisch

Figuur 8. Sluiten van de thoraxwand met kruishechtingen rond sternebrae met PDS® II 2/0. (Craniaal is onderaan).

7

onderzoek toonde een matige hoeveelheid leukocyten aan. De hond werd gehospitaliseerd en

medicamenteuze ondersteuning bestond uit metoclopramide (Emeprid® 5 mg/ml) 0,3 mg/kg IV tid,

omeprazole 1 mg/kg sid PO en methadon 0,2 mg/kg IV q3h. Infuustherapie bestond uit Ringer lactaat

3,8 ml/kg/u. Het klinisch onderzoek werd verschillende keren per dag herhaald. Op auscultatie werden

geleidelijk aan meer reutels opgemerkt en was er nog steeds demping aanwezig. Er werden dagelijks

radiografische opnames van de thorax gemaakt om de hoeveelheid pleurale effusie op te volgen. Tien

dagen na de operatie toonde bacteriologisch onderzoek de aanwezigheid van Serratia marcescens aan.

Uit de resultaten van het antibiogram bleek de kiem onder andere gevoelig aan amoxicilline-

clavulaanzuur. De hond werd behandeld met amoxicilline-clavulaanzuur (Synulox® RTU) 15 mg/kg sid

SC.

Op de controle radiografieën tien dagen

na de operatie was er een weke delen

opaciteit te zien aan de dorsale zijde

van de trachea ter hoogte van de

borstingang, vermoedelijk ten gevolge

van een verdikt dorsaal tracheaal

ligament (Figuur 9). Er was een alveolair

patroon, wat kan wijzen op

aspiratiepneumonie. Thoracocenthese

werd herhaald en er werden

bloedgassen bepaald. Het arterieel

bicarbonaat-, zuurstof- en totaal

koolstofdioxidegehalte, waren te laag.

Ook het totaal hemoglobinegehalte en

zuurstofsaturatie van het bloed waren

te laag. Deze veranderingen in de

bloedgassen kunnen verklaard worden

door het feit dat de hond hyperventileerde. Er werd zuurstof toegediend aan de patiënt via een nasale

zuurstofsonde. De hond werd ook behandeld met aerosol, gevolgd door clapping. Op de dertiende dag

na de operatie was de ademhaling genormaliseerd. Op auscultatie was er nog een milde demping van

het rechter, ventraal longveld. Zuurstoftherapie werd stopgezet. Op de veertiende dag postoperatief

werd echografie van de thorax uitgevoerd wegens toename van de demping van het longveld. In de

linker hemithorax was er een matige hoeveelheid anechogene pleurale effusie met een gering aantal

echogene vlekken. De longen waren gedeeltelijk gecollabeerd door de pleurale effusie. Er werd 150 ml

serohemorrhagisch vocht verwijderd uit de linker thoraxhelft. In de rechter hemithorax was er enkel

ventraal een kleine hoeveelheid pleurale effusie. Thoracocenthese was hier niet mogelijk. Daarna werd

echocardiografie uitgevoerd (Figuur 10). Er was geen indicatie voor pulmonaire hypertensie waar te

nemen, maar er viel een massa van ongeveer 2x1 cm op in het lumen van het rechter atrium. De massa

leek vast te zitten aan één kant van het interatriaal septum. De differentiaaldiagnose bestond uit een

thrombus of een tumor. Omwille van de vorm van de massa en het onderliggend probleem, naast het

Figuur 9. Links-rechts laterale radiografische opname van de thorax tien dagen na sternotomie met pericardectomie en resectie caudaal mediastinum .

8

feit dat de massa niet eerder werd opgemerkt en het niet typisch is dat mesothelioma’s zo snel groeien,

was een thrombus de meest waarschijnlijke diagnose. Op longauscultatie was er opnieuw meer

demping. Gezien de slechte prognose werd de hond, in overleg met de eigenaar, geëuthanaseerd. De

hond werd niet beschikbaar gesteld voor autopsie, waardoor verder onderzoek niet mogelijk was.

Figuur 10: Rechter parasternale, dwarse doorsnede ter hoogte van de hartbasis tijdens het echocardiografisch onderzoek. Massa van ongeveer 2x1 cm in het rechter atrium.

9

DISCUSSIE

Mesothelioma’s zijn tumoren die ontstaan uit de cellen die de pleurale, peritoneale of pericardiale holtes

aflijnen of uit de cellen van de tunica vaginalis rond de testis (Wilson en Dungworth, 2002). Bij de hond

gaat het, net zoals bij de mens, in 85,5% van de gevallen om pleuraal mesothelioma, gevolgd door

peritoneaal mesothelioma (13,2%) en pericardiaal mesothelioma (0,8%). Mesothelioma van de tunica

vaginalis wordt het minst frequent (0,5%) gezien. Bij het rund wordt vooral primair mesothelioma van

het peritoneum, met spreiding naar andere plaatsen, gezien. Bij varkens is de pleura de typische locatie

van voorkomen van mesothelioma (Brown et al., 2007; Gemba et al., 2011).

De beschreven hond was, op het moment van diagnose, ouder dan de gemiddelde leeftijd van honden

met mesothelioma, die gemiddeld zeven à acht jaar bedraagt (Head et al., 2002). Mesothelioma kan

zelfs bij pups voorkomen (Leisewitz en Nesbit, 1992; Kim et al., 2002). Mannelijke honden zijn vaker

aangetast dan vrouwelijke maar er is geen raspredispositie (Head et al., 2002). Bij de mens is

aangetoond dat blootstelling aan pesticiden, en mogelijk ook blootstelling aan asbest, het risico op het

ontstaan van mesothelioma verhoogt (Glickman et al., 1983).

De meerderheid van de symptomen bij patiënten met mesothelioma kan verklaard worden door de

effecten van effusies die ontstaan ten gevolge van de tumorale ontaarding van mesotheelcellen. Deze

ontaarding heeft tot gevolg dat de mesotheelcellen van vorm veranderen waardoor openingen in de

‘monolayer’ ontstaan. Door deze openingen kunnen proteïnen met een hoog moleculair gewicht,

gevolgd door water, langs het membraan passeren naar de lichaamsholte die wordt afgelijnd door de

mesotheelcellen (Hitesh en Veena, 2015). De specifieke symptomen hangen af van waar de tumor is

gelokaliseerd. In een studie van McDonough et al. (1992) werden drie honden aangeboden met

pericardiaal mesothelioma. Deze honden vertoonden symptomen van een harttamponade, namelijk

congestief rechter hartfalen, ascites en opgezette venae jugulares. Deze symptomen waren het gevolg

van pericardiale effusie door de tumor. Harttamponade wordt gedefinieerd als een significante

compressie van het hart door een ophoping van pericardiale inhoud zoals pericardiale effusie en bloed.

De symptomen van harttamponade zijn het gevolg van een verminderde cardiac output door de

compressie van het hart. De ernst van de harttamponade wordt bepaald door de hoeveelheid

pericardiale inhoud en de snelheid van de accumulatie van de inhoud ten opzichte van de ‘stretch rate’

van het pericard. Bij een acute accumulatie, zoals een scheur in de hartwand, kan een kleine

hoeveelheid pericardiale inhoud leiden tot levensbedreigende symptomen, bij meer chronische

accumulatie treden symptomen pas op na ophoping van grotere hoeveelheden pericardiale inhoud

(Spodick, 1998). De beschreven patiënt vertoonde geen symptomen van een harttamponade, ondanks

een ruimte-innemende intrapericardiale tumor. Dit is mogelijk het gevolg van een chronische toename

van de grootte van de tumor waardoor het pericard zich, in beperkte mate, kan aanpassen. Dyspnee is

een zeer vaak voorkomend symptoom ten gevolge van pleurale effusie (Seo et al., 2007). Peritoneaal

mesothelioma resulteert in abdominale distentie ten gevolge van peritoneale effusie (Schoning et al.,

1992; D’Angelo et al., 2014). Mesothelioma van de tunica vaginalis leidt tot een zwelling van het scrotum

10

(Babicsak et al., 2013). Deze zwelling ontstaat door de tumor zelf en door de vorming van een

hydrocoele, een met vocht gevulde cyste (Mirmohammadi et al., 2008).

Het stellen van de diagnose van mesothelioma bestaat uit meerdere stappen (Figuur 11). Bij patiënten

met dyspnee worden meestal eerst radiografische opnames van de thorax gemaakt om de oorzaak van

de dyspnee te achterhalen.

Op radio-grafische

opnames is meestal, zoals

ook het geval was bij de

beschreven patiënt, enkel

pleurale effusie te zien met

of zonder mediastinale shift.

In zeldzame gevallen kan

een massa worden

waargenomen. Verdikking

van de pleura, calcificaties

en/of plaques ter hoogte

van de pleura kunnen soms

zichtbaar zijn op radio-

grafische opnames van de

thorax van patiënten met

pleuraal mesothelioma

(Scherpereel, 2009; Ramač

et al., 2010). Voor de

diagnose van pleuraal

mesothelioma kan ook

echografie worden

gebruikt. Op echografie

van de thorax bij patiënten met pleuraal mesothelioma is meestal pleurale effusie te zien. Soms zijn er

massa’s en/of calcificaties van de pleura zichtbaar. De specificiteit van echografie voor pleurale massa’s

is groter dan deze van RX en CT (Tabel 1) (Ramač et al., 2010). Bij peritoneaal mesothelioma kan

abdominale effusie worden waargenomen op echografie (Gumber et al., 2011). Soms kan een massa

ter hoogte van het peritoneum worden waargenomen (Gutzeit et al., 2013). Op CT kunnen, bij patiënten

met pleuraal mesothelioma, naast de pleurale effusie met of zonder mediastinale shift, in sommige

gevallen ook pleurale verdikking of massa’s met verdikte interlobulaire fissuren worden gedetecteerd.

Dergelijke bevindingen zijn suggestief voor pleuraal mesothelioma. Soms zijn er calcificaties en/of

plaques zichtbaar ter hoogte van de pleura. Computertomografie is de meest sensitieve

beeldvormingstechniek voor pleurale verdikking en pleurale plaques (Tabel 1) (Ramač et al., 2010). Bij

patiënten met een grote hoeveelheid pleurale effusie daalt de diagnostische waarde van CT. Het is

Figuur 11. Diagnose, stagering en behandeling van pleuraal mesothelioma bij de mens. CT: computertomografie (Naar: Scherpereel, 2009).

11

daarom van belang dat in dergelijke gevallen eerst thoracocentese wordt uitgevoerd om de pleurale

effusie af te voeren (Scherpereel, 2009). In een studie van Frauenfelder et al. (2014) werden

accuraatheid, sensitiviteit en specificiteit van CT onderzocht bij het diagnosticeren bij pleuraal

mesothelioma. Er was tot 30% onderschatting van de grootte en invasiviteit van de tumor door CT. Dit

is weliswaar niet enkel het geval bij mesothelioma, maar ook bij andere tumoren en metastasen in de

thorax (Yokoi et al., 1991). De accuraatheid van het inschatten van de uitgebreidheid van pleuraal

mesothelioma was 84% bij CT. De accuraatheid voor het stageren van de lymfeknopen was 87% bij CT

(Frauenfelder et al., 2014).

Tabel 1. Sensitiviteit en specificiteit van verschillende bevindingen op RX, CT en echografie bij de

diagnose van pleuraal mesothelioma bij de mens.

RX CT Echografie

Bevindingen Sens. Spec. Sens. Spec. Sens. Spec.

Pleurale effusie 96,3%. 7,7% 96,3% 7,7% 94,4% 11,5%

Pleurale verdikking 35,2% 76,9% 66,7% 69,2% / /

Pleurale plaques 9,3% 100% 20,4% 100% / /

Pleurale calcificaties 9,3% 100% 11,1% 100% 5,6% 100%

Pleurale massa’s 9,3% 69,2% 11,1% 69,2% 1,9% 100%

RX: radiografie; CT: computeromografie; Sens.: sensitiviteit; Spec.: specificiteit; /: geen gegevens.

(Naar: Ramač et al., 2010).

Magnetic Resonance Imaging (MRI) wordt, zowel in de humane als in de diergeneeskunde, niet

systematisch toegepast voor de diagnose van mesothelioma, maar kan nuttig zijn voor evaluatie van de

invasiviteit van de tumor in omringende weefsels zoals het mediastinum, het diafragma en de

thoraxwand (Scherpereel, 2009). Voor de diagnose van peritoneaal mesothelioma wordt best CT

gebruikt. Hierbij is ascites het meest voorkomende teken. Andere aanwijzingen op CT zijn verdikking

van het peritoneum, abdominale massa en mesenteriale verdikking (de Pangher Manzini et al., 2009).

Voor de diagnose van pericardiaal mesothelioma wordt best echocardiografie gebruikt. Hierbij kan een

massa ter hoogte van het pericard worden waargenomen. Computertomografie en MRI kunnen een

massa aantonen en geven een beter beeld van de uitgebreidheid en de invasiviteit van de massa in de

omgevende weefsels (Reardon et al., 2010). Bij de beschreven hond was een duidelijke pericardiale

massa waar te nemen op CT. De uitgebreidheid en invasiviteit van deze massa waren niet goed te

beoordelen. De intra-pericardiale massa werd zelfs helemaal niet opgemerkt op de CT-beelden. Dit is

vermoedelijk het gevolg van het feit dat de tumor nog niet zo groot was op het moment van de CT. Voor

de diagnose van mesothelioma van de tunica vaginalis is echografie de beste methode. Hierop kan een

massa en/of hydrocoele te zien zijn. Aanvullend kan CT gebruikt worden om de lokale lymfeknopen te

beoordelen en om na te gaan of er metastasen naar de longen, lever, pleura en/of omentum zijn (Plas

et al., 1998).

12

De vermoedelijke diagnose van mesothelioma kan soms worden bevestigd op basis van cytologisch

onderzoek van pleurale, pericardiale en/of peritoneale effusie of CT- of echografie begeleide fijne naald

aspiraten (FNA) van de massa. Herkennen van mesotheelcellen in het vocht is meestal redelijk

eenvoudig. Het herkennen van het neoplastisch karakter van de cellen is vaak moeilijker (Bibbo en

Wilbur, 2008). Het is moeilijk om op cytologisch onderzoek mesothelioma te onderscheiden van

reactieve mesotheelcellen of epitheliale neoplasie zoals carcinoma (Wilson en Dungworth, 2002).

Maligne en reactieve mesotheelcellen lijken morfologische sterk op elkaar. Dit kan tot gevolg hebben

dat de aanwezigheid van reactieve mesotheelcellen een vals positief resultaat voor mesothelioma geeft

of, omgekeerd, dat maligne mesotheelcellen foutief worden aanzien als reactieve mesotheelcellen. Bij

inflammatie worden de mesotheelcellen reactief, waarbij ze toenemen in aantal en pleomorf worden en

multinucleaire cellen vormen waardoor foutief de diagnose van carcinoma kan worden gesteld (López,

2007). Mesothelioma’s kunnen, op basis van het histologisch uitzicht, worden onderverdeeld in een

epitheloïd type, een fibreus of sarcomatoïd type en een ‘mixed cell’ of bifasisch type. Het epitheloïd en

het ‘mixed cell’ type mesothelioma resulteren het vaakst in effusies die diagnostische cellen bevatten

voor cytologisch onderzoek. Het fibreus type resulteert zelden in effusie. Bovendien is er zelden

exfoliatie van diagnostische cellen bij het fibreus type. Daarom moeten voor het stellen van de

cytologische diagnose van mesothelioma van het fibreus type FNA’s van de zichtbare nodules worden

genomen. Dit geldt ook voor het ‘mixed cell’ type (Tao, 1989). Het cytologisch beeld van mesothelioma

verschilt naargelang het type. Tabel 2 geeft het beeld van FNA’s van de verschillende types

mesothelioma’s weer. In een studie bij 50 honden met pericardiale effusie beschreven Sisson et al.

(1984) een sensitiviteit van 26% voor de detectie van pericardiale neoplastische processen aan de hand

van pericardiale effusie en een specificiteit van 87%.

13

Tabel 2. Beeld van fijne naald aspiraten van de verschillende mesothelioma’s bij de mens.

Type mesothelioma Beeld op fijne naald aspiraat

Benigne epitheloïd

type mesothelioma

Reactieve of atypische mesotheelcellen (Tao, 1989). De mesotheelcellen zijn

cuboïd of polygonaal en zijn duidelijk afgegrensd. Sommige cellen bevatten

een brush border (Head et al., 2003). In het cytoplasma zijn vacuoles

aanwezig. De nucleus ligt centraal en is rond tot ovaal (De May, 1996).

Benigne fibreus type

mesothelioma

Bevat meestal weinig cellen en kan bloederig zin. De cellen zijn spoelvormig

en lijken op fibroblasten met slecht afgelijnd cytoplasma. De cellen bevatten

een kleine, ovale tot langwerpige kern, een fijn chromatine en onopvallende

nucleoli (Dusenbery et al., 1992).

Benigne ‘mixed cell’

type mesothelioma

Combinatie van epitheloïde en sarcomatoïde cellen (Head et al., 2002).

Maligne epitheloïd

type mesothelioma

Grote clusters, samen met veel, kleinere clusters en geïsoleerde cellen. De

cellen zijn meestal groter en hebben een kleinere nucleus/cytoplasma ratio

dan normale mesotheelcellen. De nucleoli van de cellen van een

mesothelioma zijn prominent en chromatine is mild hyperdens en meer

granulair dan dat van normale mesotheelcellen (Bibbo en Wilbur, 2008). In

veel gevallen zijn de cellen anaplastisch. Hierbij kan de cel van oorsprong niet

meer herkend worden als mesotheelcel (De May, 1996).

Maligne fibreus type

mesothelioma

Variabele hoeveelheid cellen afhankelijk van de graad van fibrose. De cellen

zijn spoelvormig en kunnen alleen of in clusters voorkomen. Ze bevatten een

matige hoeveelheid cytoplasma en de kern is relatief groot, ovaal met vaak

hyperchromatisch chromatine (De May, 1996). Er zijn vaak meerdere, kleine

maar prominente nucleoli aanwezig (Tao, 1989).

Maligne ‘mixed cell’

type mesothelioma

Combinatie van epitheloïde en sarcomatoïde cellen (Head et al., 2002).

De definitieve diagnose van mesothelioma moet gesteld worden met behulp van histopathologie.

Mesothelioma’s bestaan uit meerdere lagen cuboïde, columnaire of afgeronde epitheloïd cellen met

eosinofiel cytoplasma. Deze cellen omgeven een fibrocellulair stroma. De mesotheelcellen vormen een

papillair patroon of omgeven cysteuze holtes en tubulaire structuren (Brown et al., 2007).

De histopathologische diagnose kan ondersteund worden met immunohistochemie. In mesotheelcellen,

en dus ook in cellen van mesothelioma’s, is er co-expressie van mesenchymale merkers zoals

cytokeratine en vimentine. Deze merkers kunnen via immunohistochemie worden aagetoond. Er zijn

14

andere tumoren die ook co-expressie van cytokeratine en vimentine kunnen vertonen, zoals

anaplastische carcinoma’s, amelanotische melanoma’s, renale carcinoma’s en Sertoli cel tumoren

(Ordóñez, 2002).

Op basis van het histologisch uitzicht kan men drie types mesothelioma’s onderscheiden. Het meest

voorkomende type is het epitheloïd type. Dit type bestaat voornamelijk uit epitheloïd cellen die tubuleus

of papilleus geordend zijn. Een tweede type is het fibreus of sarcomatoïd type. Dit bestaat voornamelijk

uit spoelvormige cellen en vertoont gelijkenissen met fibrosarcoma. Het derde type is het ‘mixed cell’ of

bifasisch type. Dit type bestaat uit een combinatie van epitheloïde en sarcomatoïde cellen (Head et al.,

2002). Het beeld dat verkregen werd bij histopathologisch onderzoek van de massa’s bij de beschreven

hond kwam overeen met het beeld van een mesothelioma van het epitheloïd type. Mesothelioma’s bij

dieren zijn meestal weinig maligne tumoren met een beperkte invasiviteit en die zelden metastaseren

(Barker, 1993). Van de maligne mesothelioma’s zijn 50% van het epitheloïd type, 20% fibreus en 30%

‘mixed cell’ type mesothelioma (De May, 1996). Maligne mesothelioma metastaseert voornamelijk via

het lymfestelsel. Spreiding naar andere lichaamsholten, via implantatie ten gevolge van effusie, werd

ook beschreven (Head et al., 2002).

Stagering van de tumor is belangrijk om de uitgebreidheid van het proces te evalueren. Voor

mesothelioma wordt een aangepaste TNM-classificatie toegepast (Patz et al., 1996). De T parameter

beschrijft de primaire tumor (Tabel 3). Voor wat betreft pleuraal mesothelioma gaat T1 meestal gepaard

met grote hoeveelheden pleurale effusie en wordt verder onderverdeeld in T1a en T1b. Men spreekt

van T1a bij een vroege tumor van enkel de ipsilaterale pariëtale pleura met of zonder tumor op het

diafragma of de mediastinale pleura. T1b pleuraal mesothelioma tast alle pleurale oppervlakten aan,

evenals de viscerale pleura. T2 tumoren kunnen niet volledig worden weggenomen zonder resectie van

de onderliggende long. Meestal is het diafragma in het proces betrokken. Het pariëtaal en visceraal blad

van de pleura beginnen vaak te versmelten. T3 mesothelioma’s zijn lokaal vergevorderde tumoren die

wel nog chirurgisch kunnen worden verwijderd. Alle pleurale oppervlakten zijn aangetast en op sommige

plaatsen kan er ook uitbreiding zijn van de tumor in de endothoracale fascia of het mediastinaal vet. Het

oppervlak van het pericard kan in het proces betrokken zijn, waarbij partiële pericardectomie

noodzakelijk is. Bij T3 mesothelioma’s worden ook solitaire, volledig verwijderbare tumoren van de

thoraxwand gerekend. Deze laatste tumoren kunnen ontstaan via tumorimplantatie na

thoracocenthesis, biopsie of thoracoscopie. Mesothelioma’s van de stage T4 zijn lokale, gevorderde en

niet te verwijderen tumoren van alle pleurale oppervlakten. T4 mesothelioma kan diffuus uitbreiden in

de thoraxwand, door het diafragma naar het onderliggend peritoneum, naar de mediastinale organen,

het myocard, de wervelkolom of het binnenste oppervlak van het pericard. De N parameter beschrijft de

betrokkenheid van de lymfeknopen (Tabel 4). Bij N0 is er geen aantasting van de lymfeknopen. N1 duidt

aan dat de regionale lymfeknopen zijn aangetast. Bij N2 zijn ook andere lymfeknopen in het proces

betrokken. Aantasting van verafgelegen lymfeknopen wordt aangeduid als N3. De M parameter

beschrijft de af- of aanwezigheid van tumoren. Dit wordt aangeduid als respectievelijk M0 en M1 (Patz

et al., 1996).

15

Tabel 3. Tumor parameter van de aangepaste TNM-classificatie van pleuraal mesothelioma bij de mens.

Status Regio Karakteristieken

T1a Ipsilaterale pariëtale pleura, met of zonder

mediastinale en diafragmatische pleura

Viscerale pleura niet betrokken

T1b Ipsilaterale pariëtale pleura, met mediastinale

en diafragmatische pleura

Viscerale pleura betrokken

T2 Alle ipsilaterale pleurale oppervlakten betrokken Meestal diafragmatische spier betrokken,

vaak versmelting pariëtaal en visceraal

blad van de pleura

T3 Lokaal vergevorderd, volledig verwijderbaar,

alle pleurale oppervlakten betrokken

Minstens één van volgende:

-endothoracale fascia betrokken

-uitbreiding naar mediastinaal vet

-solitaire, verwijderbare nodule op de

thoraxwand

-pericard betrokken

T4 Lokaal vergevorderd, niet verwijderbaar, alle

pleurale oppervlakten betrokken

Minstens één van volgende:

-diffuse of multifocale uitbreiding naar

thoraxwand

-transdiafragmatische uitbreiding naar

peritoneum

-uitbreiding naar contralaterale pleura

-uitbreiding naar mediastinale organen

-uitbreiding naar ruggenwervels

-uitbreiding naar myocard en/of

binnenste blad van pericard

(Naar: Patz et al., 1996).

16

Tabel 4. Nodule en Metastase parameters van de aangepaste TNM-classificatie van mesothelioma bij

de mens.

Parameter Beschrijving

NX Regionale lymfeknopen niet te beoordelen

N0 Geen metastasen van regionale lymfeknopen

N1 Metastasen in ipsilaterale bronchopulmonaire of hilaire lymfeknopen

N2 Metastasen in subcarinale, ipsilaterale interne mammaire of ipsilaterale mediastinale

lymfeknopen

N3 Metastasen in contralaterale mediastinale, contralaterale interne mammaire en

ipsilaterale of contralaterale subclaviculaire lymfeknopen

MX Verre metastasen niet te beoordelen

M0 Geen verre metastasen

M1 Verre metastasen

(Naar: Patz et al., 1996).

Op basis van de TNM parameters kan mesothelioma worden onderverdeeld in stages (Tabel 5). Stage I

wordt onderverdeeld in Ia en Ib. Deze zijn respectievelijk van het type T1a en T1b, beide zonder

aantasting van lymfeknopen en zonder metastasen. Mesothelioma’s van stage II zijn T2 tumoren zonder

aantasting van lymfeknopen en zonder metastasen. Stage III mesothelioma omvat alle mesothelioma’s

met als status T3, N1 en/of N2 zonder metastasen. Onder stage IV mesothelioma vallen alle

mesothelioma’s met als status T4, N3 en/of M1 (Patz et al., 1996). Bij mensen gaat stage I en stage II

maligne, pleuraal mesothelioma gepaard met een gemiddelde overlevingsduur van 20 maanden, voor

stage III en stage IV bedraagt de overlevingsduur gemiddeld 10,8 maanden (Koyuncu et al., 2015). Bij

de beschreven patiënt werd voor de stagering als eerste stap een grondig lichamelijk onderzoek

uitgevoerd. De oppervlakkige lymfeknopen werden gepalpeerd. Deze waren niet vergroot en daarom

werden geen FNA’s genomen. Er werd, zoals bij de stagering van elke (oudere) patiënt met een tumor,

een volledig bloedonderzoek uitgevoerd. Hierbij was de voornaamste afwijking een significant gestegen

concentratie alanine aminotransferase (ALT). De gestegen concentratie ALT was hoogstwaarschijnlijk

te wijten aan therapie met corticosteroïden. De stollingsfactoren werden bepaald in kader van een

algemeen bloedonderzoek alsook de D-dimeren om eventuele diffuse intravasale coagulatie als

paraneoplastisch proces uit te sluiten. Er was een mild verhoogde concentratie D-dimeren maar deze

was niet significant. De concentraties van de stollingsfactoren lagen binnen de normaalwaarden.

Metastasen naar de pleura, de longen en de thoracale lymfeknopen werden uitgesloten door middel

van radiografie en CT van de thorax. Echografie van het abdomen werd niet herhaald voor de stagering.

Hierdoor konden, ten tijde van de chirurgische verwijdering van de primaire tumor ter hoogte van het

pericard, geen metastasen naar abdominale lymfeknopen, de pleura en/of het omentum worden

uitgesloten.

17

Tabel 5. Stages van pleuraal mesothelioma bij de mens.

Stage Status Lymfeknoop Metastase

Ia T1a N0 M0

Ib T1b N0 M0

II T2 N0 M0

III *Elke T3 *Elke N1 of N2 M0

IV *Elke T4 *Elke N3 *Elke M1

Aangepaste TNM-classificatie. *Elke: tumor behoort tot deze stage als aan minstens één van deze

voorwaarden is voldaan (Naar: Patz et al., 1996).

Het doel van de behandeling van maligne tumoren is het verbeteren van de levenskwaliteit en verlengen

van het leven van de patiënt. Er is nog geen enkele behandelingsstrategie voor mesothelioma die hierin

volledig slaagt. Palliatieve behandeling is aangewezen bij patiënten in slechte algemene toestand,

fibreus type of ‘mixed cell’ type mesothelioma en stage III of IV epitheloïd mesothelioma. Palliatieve

behandeling bestaat uit ondersteuning van de patiënt en verminderen van de pijn. Dit bestaat uit de

toediening van corticosteroïden en/of herhaaldelijk draineren van effusies (Neumann et al., 2013).

Corticosteroïden hebben pro-apoptotische eigenschappen in lymfoïede cellen en verminderen

misselijkheid (Zhang et al., 2006). Bij pleuraal mesothelioma kan pleurodese uitgevoerd worden om

pleurale effusies te verminderen (Neumann et al., 2013). Pleurodese is een techniek waarbij

bijvoorbeeld talkpoeder tussen beide pleurabladen wordt ingebracht zodat een steriele

ontstekingsreactie ontstaat waardoor beide pleurabladen met elkaar verkleven (Ried en Hofmann,

2013).

Bij chirurgische therapie wordt getracht de macroscopisch zichtbare tumoren te verwijderen.

Mesothelioma’s groeien meestal diffuus, waardoor volledige resectie van de tumor meestal niet mogelijk

is en er (microscopisch) tumorweefsel achterblijft. Bij sommige tumoren is enkel debulking mogelijk, wat

inhoudt dat de tumor chirurgisch verkleind wordt door zoveel mogelijk te verwijderen. Debulking kan dan

gevolgd worden door radiotherapie en/of chemotherapie (Neumann et al., 2013). Pericardiaal

mesothelioma kan worden behandeld door partiële pericardectomie. Deze chirurgische ingreep werd

uitgevoerd bij de beschreven hond, waarbij alle zichtbare nodules werden verwijderd. Naast het

verwijderen van de tumor voorkomt het ook het risico op een harttamponade (Eren en Akar, 2002). Bij

de mens worden twee technieken beschreven voor het behandelen van pleuraal mesothelioma,

namelijk pleurectomie en decorticatie (P/D) en extrapleurale pneumectomie (EPP). Bij P/D worden de

viscerale en pariëtale pleura en bloc gereseceerd ter preventie van pleurale effusie. Longparenchym

dat door de tumor wordt aangetast, kan ook worden verwijderd. Het diafragma, het pericard en de nervus

frenicus worden behouden indien mogelijk, maar kunnen verwijderd worden, met reconstructie van het

pericard en diafragma, indien nodig. Bij EPP wordt de long in de aangetaste thoraxhelft en bloc

gereseceerd, samen met de pleura, het pericard en het diafragma (Toufektzian et al., 2015). De

voordelen van P/D zijn een lagere mortaliteit en sneller herstel in vergelijking met EPP. Het nadeel van

18

P/D ten opzichte van EPP is dat de eerste techniek gepaard gaat met een grotere kans op lokale

recidieven (Okada et al., 2008). Voor de behandeling van peritoneaal mesothelioma moet rekening

gehouden worden met de lokalisatie en agressiviteit van de tumoren. Er zijn zes procedures mogelijk:

omentectomie van het omentum majus en splenectomie, peritonectomie van het linker craniale

kwadrant, peritonectomie van het rechter craniale kwadrant, omentectomie van het omentum minus en

cholecystectomie met stripping van de bursa omentalis, peritonectomie van het bekken met resectie

van het colon sigmoïdeum, antrectomie (Sugarbaker, 2007). Mesothelioma van de tunica vaginalis kan

behandeld worden door castratie, al dan niet gevolgd door chemotherapie en/of radiotherapie (Plas et

al., 1998).

Chemotherapie kan gebruikt worden als alleenstaande therapie bij mesothelioma’s die niet te

verwijderen zijn, of na chirurgische resectie van de tumor om micrometastasen of resterende

tumorcellen af te doden. Er kan systemisch of intracavitair behandeld worden of een combinatie van

beide. Systemische chemotherapie kan bestaan uit onder meer pemetrexed, doxorubicine,

doxorubicine, cyclofosfamide, gemcitabine, carboplatine of cisplatine. Combinatie van deze

chemotherapeutica geeft geen betere resultaten dan monotherapie, met uitzondering van

combinatietherapie van cisplatine met pemetrexed (Tomek en Manegold, 2003; Turner et al., 2012).

Voor cisplatine is het penetratievermogen in de mesotheliale lagen beperkt tot twee tot drie millimeter

diepte (Spugnini et al., 2008). Piroxicam kan de chemotherapeutische effecten van cisplatine op de

cellen van mesothelioma’s potentiëren (Spugnini et al., 2006). De studiegroep van Seo et al. (2007)

beschreef chemotherapie bestaande uit vijf toedieningen van cisplatine 50 mg/m² IV om de drie weken

ter behandeling van pleuraal en peritoneaal mesothelioma. De studiegroep van Spugnini et al. (2008)

beschreef een therapie die bestond uit debulking van de tumoren bij honden met peritoneaal ‘mixed cell’

type mesothelioma, gevolgd door dagelijkse toediening van piroxicam 0,3 mg/kg PO gedurende vier

maanden en vier behandelingen met cisplatine 50 mg/m² intraperitoneaal iedere drie weken. In een

studie van Moore et al. (1991) werden zes honden, waarvan drie honden pleuraal mesothelioma

hadden, behandeld met intrathoracale toediening van cisplatine. De tijd tussen opeenvolgende

toedieningen van cisplatine bedroeg vier weken. Cisplatine werd toegediend aan een dosis van 250

mg/m². Twee honden werden, op vraag van de eigenaars, bijkomend behandeld met cisplatine

50 mg/m² IV 70 dagen na de intrathoracale toediening. Bij de beschreven hond werd bijkomende

intrathoracale toediening van carboplatine geadviseerd. Er werd gekozen voor carboplatine omdat dit

minder neveneffecten heeft in vergelijking met cisplatine en beide hebben een vergelijkbaar effect. Enkel

intrathoracale toediening werd geadviseerd omdat al het macroscopisch zichtbare tumorweefsel

chirurgisch werd verwijderd, waardoor bijkomende intraveneuze chemotherapie niet nodig was. Het

protocol voor de besproken patiënt was nog niet bepaald, gezien er gekozen werd voor euthanasie. Aan

de faculteit wordt voor de intracavitaire behandeling van mesothelioma meestal een protocol gevolgd

waarbij om de vier weken carboplatine intracavitair wordt toegediend.

Radiotherapie kan gebruikt worden als adjuvans therapie van chirurgie en chemotherapie bij de

behandeling van mesothelioma. Hierbij wordt de thorax of het abdomen volledig bestraald. De

combinatie van radiotherapie en intraperitoneale chemotherapie kan een positieve invloed hebben op

19

de remissie van lokaal vergevorderd mesothelioma en op de levenskwaliteit van de patiënt (Takeuchi

et al., 2007; Bibby et al., 2015). De getolereerde stralingsdosis van sommige organen, de lage respons

op de therapie, pneumonie ten gevolge van radiotherapie van de thorax en adhesies en intestinale

obstructies ten gevolge van radiotherapie van het abdomen zijn de voornaamste redenen waarom

radiotherapie niet vaak gebruikt wordt in de behandeling van mesothelioma (Lederman et al., 1987).

De voornaamste complicatie van pericardectomie is pleurale effusie (Kerstetter et al., 1997). Bij de

beschreven patiënt was er persisterende productie van pleurale effusie na de operatie. De operatie kan

leiden tot atriumfibrillatie en longproblemen zoals acute pneumonie (Palatianos et al., 1985). De

beschreven patiënt ontwikkelde een infectie met Serratia marcescens en er ontwikkelde een thrombus

in het rechter atrium. De pathogenese van het ontwikkelen van de thrombus bij de beschreven patiënt

was waarschijnlijk multifactorieel, waarbij de tumor, eventuele milde hypercoagulabiliteit, immobilisatie

en chirurgie meespelen. Hypercoagulabiliteit kan worden vastgesteld met behulp van thrombo-

elastografie, maar dit was niet beschikbaar op de faculteit. Het ontwikkelen van een intracardiale

thrombus is niet typisch gerelateerd aan pericardiaal mesothelioma.

Bij honden met mesothelioma hangt de prognose af van de leeftijd, het subtype van de tumor, de

lokalisatie en de stage van de tumor. Patiënten met epitheloïd mesothelioma hebben een betere

prognose dan patiënten met fibreus of ‘mixed cell’ type mesothelioma. Hoe jonger de dieren zijn bij het

stellen van de diagnose, des te beter de prognose. Een lagere stage van de tumor gaat gepaard met

een betere prognose (Steele et al., 2005). In een studie van Stepien et al. (2000) was de gemiddelde

overlevingstijd van honden met pericardiale effusie ten gevolge van mesothelioma 60 dagen en

overleefde geen enkele hond langer dan 120 dagen zonder chemotherapie. De prognose wordt ook

bepaald door de gekozen therapie. Volledig verwijderen van mesothelioma’s via chirurgie lukt meestal

niet. Chirurgie wordt meestal uitgevoerd als debulking-methode, waarna verdere chemotherapie en/of

radiotherapie wordt toegepast (Neumann et al., 2013). Mesothelioma’s van de tunica vaginalis kunnen

volledig worden weggenomen door castratie (Plas et al., 1998). Chemotherapie kan de productie van

pleurale effusie sterk verminderen en de levensduur verlengen. In een studie bij drie honden met

pleuraal mesothelioma was er geen productie van pleurale effusie gedurende 289, 57 en meer dan 251

dagen na intrathoracale cisplatinetherapie. De eerste hond werd geëuthanaseerd na 310 dagen, de

tweede hond werd niet verder opgevolgd en de derde hond leefde langer dan 307 dagen na de eerste

intrathoracale cisplatinetoediening (Moore et al., 1991). Een andere hond kreeg cisplatine IV en

overleefde 153 dagen na het stellen van de diagnose (Seo et al., 2007). Bij de hond die beschreven

werd in het casuïstiek gedeelte ontwikkelde zich een thrombus in het rechter atrium, wat de prognose

ongunstig beïnvloedde wegens risico op acute longembolie bij loskomen van (een stukje van) de

thrombus. Omwille van de slechte prognose werd, in overleg met de eigenaar, gekozen voor euthanasie.

20

CONCLUSIE

Mesothelioma’s zijn zeer zeldzame tumoren bij mens en dier. De primaire tumor kan ontstaan op de

pleura, het peritoneum, het pericard of de tunica vaginalis rond de testis. Ze geven aanleiding tot

vochtproductie, waardoor klinische symptomen ontstaan. Mesothelioma’s zijn meestal weinig invasief

en zaaien slechts zelden uit. Er bestaat echter nog geen curatieve behandeling voor patiënten met

mesothelioma. In veel gevallen wordt als behandeling gekozen voor chirurgische verwijdering van de

tumor, gevolgd door intracavitaire en/of intraveneuze chemotherapie met cisplatine of carboplatine.

Ondanks dergelijke combinatiebehandelingen hebben patiënten met mesothelioma meestal een

gereserveerde tot slechte prognose. Als een patiënt ernstige postoperatieve complicaties ontwikkelt,

moet in het belang van de hond overwogen worden in hoeverre het zinvol is om deze complicaties te

behandelen dan wel om euthanasie toe te passen.

21

REFERENTIELIJST

Babicsak V.R., Belotta A.F., Kievitsbosch T., Kobayashi P.E., Lopes M.D., Amorim R.L., Vulcano L.C.,

Mamprim M.J. (2013). Mesothelioma in Testicular Vaginal Tunic in a Dog Resulting in Abdominal

Invasion and Probable Metastatic Infiltration - Ultrasound Evaluation. Ultrasound in Medicine and

Biology 39, 78.

Barker I.K. (1993). Neoplastic disease of the peritoneum. In: Jubb K.V.F., Kennedy P.C., Palmer N.

(editors). Pathology of Domestic Animals. 4th edition, Academic Press Inc., San Diego, p. 443-445.

Bibbo M., Wilbur D. (2008). Comprehensive Cytopathology, 3rd edition, Saunders Elsevier, p. 557-561.

Bibby A.C., Gibbs L., Braybrooke J.P. (2015). Medical and oncological management of malignant

mesothelioma. British journal of hospital medicine 76, 384-389.

Brown C., Baker D., Barker I. (2007). Alimentary system. In: Maxie G.M. (editor). Jubb, Kennedy &

Palmer’s Pathology of Domestic Animals. 5th edition, vol. 1, Elsevier Saunders, Philadelphia, p. 1-296.

D’Angelo A.R., Di Francesco G., Quaglione G.R., Marruchella G. (2014). Sclerosing peritoneal

mesothelioma in a dog: histopathological, histochemical and immunohistochemical investigations.

Veterinaria Italiana 50, 301-305.

De May R. (1996). Pleura. In: The Art and Science of Cytopathology, p. 939-946, ASCP Press, ISBN 0-

89189-322-9, Chicago, USA.

de Pangher Manzini V., Recchia L., Cafferata M., Porta C., Siena S., Giannetta L., Morelli F., Oniga F.,

Bearz A., Torri V., Cinquini M. (2009). Malignant peritoneal mesothelioma: A multicenter study on 81

cases. Annals of Oncology 21, 348-53.

Dusenbery D., Grimes M.M., Frable W.J. (1992). Fine needle aspiration cytology of localized fibrous

tumor of pleura. Diagnostic Cytopatholy 8, 444-450.

Eren N.T., Akar A.R. (2002). Primary pericardial mesothelioma. Current Treat Options in Oncology 3,

369-373.

Frauenfelder T., Kestenholz P., Hunziker R., Nguyen T.D.L., Fries M., Veit-Haibach P., Husmann L.,

Stahel R., Weder W., Opitz I. (2014). Use of Computed Tomography and Positron Emission

Tomography/Computed Tomography for Staging of Local Extent in Patients With Malignant Pleural

Mesothelioma. Journal of Computer Assisted Tomography 39, 160-165.

22

Gemba K., Fujimoto N., Kato K., Aoe K., Takeshima Y., Inai K., Kishimoto T. (2011). National survey of

malignant mesothelioma and asbestos exposure in Japan. Cancer Science 103, 483-90.

Glickman L.T., Domanski L.M., Maguire T.G., Dubielzig R.R., Churg A. (1983). Mesothelioma in pet

dogs associated with exposure of their owners to asbestos. Environmental Research 32, 305-313.

Gumber S., Fowlkes N., Cho D.Y. (2011). Disseminated sclerosing peritoneal mesothelioma in a dog.

Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 23, 1046-1050.

Gutzeit A., Reischauer C., Hergan K., Kos S., Roos J.E. (2013). Secondary Malignant Peritoneal

Mesothelioma of the Greater Omentum after Therapy for Primary Pleural Mesothelioma. Case Reports

in Oncology 6, 236-241.

Head K., Cullen J., Dubielzig R., Else R., Misdorp W., Patnaik A., Tateyama S., Van der Gaag I. (2003).

Histological Classification of Tumors of Alimentary System of Domestic Animals. Armed Forces Institute

of Pathology American Registry of Pathology, The World Health Organization, ISBN 1-881041-86-7,

Washington, D.C., USA.

Head K.W., Else R.W., Dubielzig R.R. (2002). Tumors of serosal surfaces. In: Meuten D.J. (editor).

Tumors in Domestic Animals, 4th edition, Iowa State Press, Ames, p. 477-478.

Hitesh B., Veena B.A. (2015). Pleural mesothelial cells in pleural and lung diseases. Journal of Thoracic

Disease 7, 964-980.

Kerstetter K.K., Krahwinkel D.J., Millis D.L., Hahn K. (1997). Pericardiectomy in dogs: 22 cases (1978-

1994). Journal of the American Veterinary Medical Association 211, 736-740.

Kim J.H., Choi Y.K., Yoon H.Y., Kweon O.K., Kim D.Y. (2002). Juvenile malignant mesothelioma in a

dog. The Journal of Veterinary Medical Science 64, 269-271.

Koyuncu A., Koksal D., Ozmen O., Demirag F., Bayiz H., Aydogdu K., Berkoglu M. (2015). Prognostic

factors in malignant pleural mesothelioma: A retrospective study of 60 Turkish patients. Journal of

cancer research and therapeutics 11, 216-222.

Lederman G.S., Recht A., Herman T., Osteen R., Corson J., Antman K.H. (1987). Long‐term survival in

peritoneal mesothelioma. The role of radiotherapy and combined modality treatment. Cancer 59, 1882-

1886.

Leisewitz A.L., Nesbit J.W. (1992). Malignant mesothelioma in a seven-week-old puppy. Journal of the

South African Veterinary Association 63, 70-73.

23

López A. (2007). Respiratory System. In: McGavin M.D., Zachary J.F. (editors). Pathologic Basis of

Veterinary Disease, 4th edition, Elsevier, China, p.463-558.

McDonough S.P., MacLachlan N.J., Tobias A.H. (1992). Canine Pericardial Mesothelioma. Veterinary

Pathology 29, 256-260.

Mirmohammadi S.J., Moravati A.K., Barkhordari A., Hajiesmailli M.R., Jalili M., Vahidi S., Forat M.,

Moghimi M. (2008). A Case Report of Malignant Mesothelioma of the Tunica Vaginalis Testis in Iran.

World Journal of Medical Sciences 3, 71-73.

Moore A.S., Kirk C., Cardona A. (1991). lntracavitary Cisplatin Chemotherapy Experience with Six Dogs.

Journal of Veterinary Internal Medicine 5, 227-231.

Mutsaers S.E. (2004). The mesothelial cell. The international journal of biochemistry & cell biology 36,

9-16.

Neumann V., Löseke S., Nowak D., Herth F.J.F., Tannapfel A. (2013). Malignant Pleural Mesothelioma.

Incidence, Etiology, Diagnosis, Treatment and Occupational Health Reply. Deutsches Ärzteblatt

International 110, 319-326.

Okada M., Mimura T., Ohbayashi C., Sakuma T., Soejima T., Tsubota N. (2008). Institutional report -

Thoracic general. Radical surgery for malignant pleural mesothelioma: Results and prognosis.

Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 7, 102-106.

Ordóñez N.G. (2002). Immunohistochemical diagnosis of epithelioid mesotheliomas: a critical review of

old markers, new markers. Human Pathology 33, 953-967.

Palatianos G.M., Thurer R.J., Kaiser G.A. (1985). Comparison of effectiveness and safety of operations

on pericardium. Chest 88, 30-33.

Patz E.F., Rusch V.W., Heelan R. (1996). The Proposed New International TNM Staging System for

Malignant Pleural Mesothelioma: Application to Imaging. American Journal of Roentgenology 166, 323-

327.

Plas E., Riedl C.R., Pflüger H. (1998). Malignant mesothelioma of the tunica vaginalis testis. Review of

literature and assessment of prognostic parameters. Cancer 83, 2437-2446.

Ramač J.P., Hebrang A., Ivanovi-Herceg Z., Vidjak V., Brnić Z., Novačić K., Fistonić I. (2010). The

Possibilities and Limitations of Direct Digital Radiography, Ultrasound and Computed Tomography in

Diagnosing Pleural Mesothelioma. Collegium Antropologicum 34, 1263-1271.

24

Reardon K.A., Reardon M.A., Moskaluk C.A., Grosh W.W., Read P.W. (2010). Primary pericardial

malignant mesothelioma and response to radiation therapy. Rare tumors 2, 146-149.

Reggeti F., Brisson B., Ruotsalo K., Southorn E., Bienzle D. (2005). Invasive Epithelial Mesothelioma in

a Dog. Veterinary Pathology 42, 77-81.

Ried M., Hofmann H.S. (2013). The Treatment of Pleural Carcinosis With Malignant Pleural Effusion.

Deutsches Ärzteblatt International 110, 313-318.

Scherpereel A. (2009). Diagnosis and staging of mesothelioma. European Respiratory Monograph 44,

392-406.

Schoning P., Layton C.E., Fortney W.D., Willard L.H., Cook J.E. (1992). Sclerosing peritoneal

mesothelioma in a dog evaluated by electron microscopy and immunoperoxidase techniques. Journal

of Veterinary Diagnostic Investigation 4, 217-220.

Seo K.W., Choi U.S., Jung Y.C., Hong S.J., Byeun Y.E., Kang M.S., Pachrin B., Kim W.H., Hwang C.Y.,

Kim D.Y., Youn H.Y., Lee C.W. (2007). Palliative Intravenous Cisplatin Treatment for Concurrent

Peritoneal and Pleural Mesothelioma in a Dog. The Journal of Veterinary Medical Science 69, 201-204.

Sisson D.D., Thomas W.P., Ruehl W.W., Zinkl J.G. (1984). Diagnostic value of pericardial fluid analysis

in the dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 184, 51-55.

Spodick D.H. (1998). Pathophysiology of Cardiac Tamponade. Chest 114, 1372-1378.

Spugnini E.P., Cardillo I., Verdina A., Crispi S., Saviozzi S., Calogero R., Nebbioso A., Altucci L., Cortese

G., Galati R., Chien J., Shridhar V., Vincenzi B., Citro G., Cognetti F., Sacchi A., Baldi A. (2006).

Piroxicam and cisplatin in a mouse model of peritoneal mesothelioma. Clinical Cancer Research 12,

6133-6143.

Spugnini E.P., Crispi S., Scarabello A., Caruso G., Citro G., Baldi A. (2008). Piroxicam and intracavitary

platinum-based chemotherapy for the treatment of advanced mesothelioma in pets: preliminary

observations. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 27, Doi: 10.1186/1756-9966-27-6.

Steele J.P., Klabatsa A., Fennell D.A., Palläska A., Sheaff M.T., Evans M.T., Shamash J., Rudd R.M.

(2005). Prognostic factors in mesothelioma. Lung Cancer 49, 49-52.

Stepien R.L., Whitley N.T., Dubielzig R.R. (2000). Idiopathic or mesothelioma-related pericardial

effusion: clinical findings and survival in 17 dogs studied retrospectively. Journal of Small Animal

Practice 41, 342-347.

25

Sugarbaker P.H. (2007). Peritonectomy Procedures. Cancer treatment and research 134, 247-264.

Takeuchi K., Fujimoto M., Tsujino T., Takeda Y., Yoshida S. (2007). Impressive remission of locally

advanced malignant peritoneal mesothelioma treated with combination of radiotherapy and

intraperitoneal paclitaxel. European journal of gynaecological oncology 28, 322-323.

Tao L.C. (1989). Aspiration biopsy cytology of mesothelioma. Diagnostic Cytopathology 5, 14-21.

Tomek S., Manegold C. (2003). Chemotherapy for malignant pleural mesothelioma. Current Opinion in

Oncology 15, 148-156.

Toufektzian L., Wilson H., Lang-Lazdunski L. (2015). The Role of Surgery in Malignant Pleural

Mesothelioma. Journal of OncoPathology 3, 41-53.

Turner K., Varghese S., Alexander H.R. (2012). Current concepts in the evaluation and treatment of

patients with diffuse malignant peritoneal mesothelioma. Journal of the National Comprehensive Cancer

Network 10, 49-57.

Wilson D., Dungworth D. (2002). Tumors of the respiratory tract. In: Meuten D.J. (editor). Tumors in

Domestic Animals. 4th edition, Iowa State Press, Ames, p. 365-399.

Yokoi K., Mori K., Miyazawa N., Saito Y., Okuyama A., Sasagawa M. (1991). Tumor invasion of the

chest wall and mediastinum in lung cancer: evaluation with pneumothorax CT. Radiology 181, 147- 152.

Zhang C., Beckermann B., Kallifatidis G., Liu Z., Rittgen W., Edler L., Büchler P., Debatin K.M., Büchler

M.W., Friess H., Herr I. (2006). Corticosteroids induce chemotherapy resistance in the majority of tumour

cells from bone, brain, breast, cervix, melanoma and neuroblastoma. Internal Journal of Oncology 29,

1295-1301.

UNIVERSITEIT GENT



VENTRALE RHINOTOMIE VOOR HET VERWIJDEREN VAN

EEN NASOFARYNGEALE POLIEP BIJ EEN KAT

door

Rune JACOBS

Promotoren: Dr. Bart Van Goethem Prof. dr. Hilde de Rooster


Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van

de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan

geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid

voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat

wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT



VENTRALE RHINOTOMIE VOOR HET VERWIJDEREN VAN

EEN NASOFARYNGEALE POLIEP BIJ EEN KAT

door

Rune JACOBS

Promotoren: Dr. Bart Van Goethem Prof. dr. Hilde de Rooster


VOORWOORD

Voor het schrijven van dit werk kon ik rekenen op de begeleiding van mijn promotor, dr. Bart Van

Goethem. Ik wil hem heel hartelijk danken voor de stipte en deskundige hulp en nuttige feedback voor

het verbeteren van zowel inhoud als schrijfstijl van dit werk.

Mijn ouders ben ik dankbaar omdat ze mij de gelegenheid bieden om in een rustige omgeving te

studeren en aan deze casusbespreking te werken.

Ten slotte wil ik mijn medestudenten bedanken omdat ik bij hen met enkele praktische vragen terecht

kon.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1

INLEIDING ............................................................................................................................................... 2

CASUÏSTIEK ........................................................................................................................................... 4

DISCUSSIE ........................................................................................................................................... 11

CONCLUSIE .......................................................................................................................................... 18

REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 19

1

SAMENVATTING

Een zes jaar en zeven maanden oude, mannelijk gecastreerde Europese korthaar werd

aangeboden omwille van acuut braken, anorexie en een jarenlange voorgeschiedenis van niezen, open

mond ademen, snurken en evenwichtsstoornissen. Omwille van de gastro-intestinale klachten werd een

volledig bloed- en urineonderzoek uitgevoerd, gevolgd door een radiografisch en echografisch

onderzoek van het abdomen. Hierbij konden geen afwijkingen worden vastgesteld. Voor het chronisch

niezen werd een computertomografisch onderzoek van de kop uitgevoerd. Hierbij werd een grote weke

delen massa aangetroffen in de nasofarynx, met uitbreiding tot in de frontale sinus. Deze massa werd

via een ventrale rhinotomie verwijderd en histologisch bevestigd als een middenoorpoliep. De klachten

verdwenen en zes maanden na de operatie had de kat geen neurologische symptomen, dyspnee of

neusvloei meer gehad.

2

INLEIDING

Chronische rhinitis kan worden veroorzaakt door de aanwezigheid van een vreemd voorwerp in

de neus of nasofarynx. In de meeste gevallen gaat het om een (deel van een) grasspriet. Zaden en

grasaren zijn minder frequente oorzaken van vreemd voorwerp rhinitis (Riley, 1993).

Bij katten van middelbare tot oudere leeftijd dient steeds rekening te worden gehouden met

tumoren. Benigne nasale tumoren die af en toe worden gezien bij de kat zijn het adenoom, fibroom,

fibropapilloom, hemangioom en chondroom. Maligne tumoren zoals het carcinoom worden voornamelijk

vastgesteld bij katten die ouder zijn dan zes jaar. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen een

adenocarcinoom, ongedifferentieerd carcinoom en squameus cel carcinoom. Slechts zelden wordt een

nasaal sarcoom, zoals het fibrosarcoom, chondrosarcoom, osteosarcoom, hemangiosarcoom en

ongedifferentieerd sarcoom vastgesteld. Olfactorisch neuroblastoom wordt geïnduceerd door het

Feliene Leukemievirus en heeft, in tegenstelling tot de andere nasale neoplasieën, frequent metastasen

gegeven op het moment van diagnose. Nasaal lymfoom is het meest voorkomende ziekteproces van

de nasofarynx bij katten. Het komt voor bij katten met een gemiddelde leeftijd van acht jaar (Moore en

Ogilvie, 2001).

Bij katten jonger dan twee jaar zijn nasofaryngeale poliepen de meest voorkomende massa’s in

de nasofarynx (Allen et al., 1999; Pope en Constantinescu, 2000; Oliveira et al., 2012). Deze poliepen

zijn afkomstig van de respiratoire mucosa van de buis van Eustachius of het middenoor en kunnen

uitbreiden richting de nasofarynx en farynx, of doorheen het trommelvlies en de uitwendige gehoorgang

(Fan en de Lorimier, 2004). Ze ontstaan naar alle waarschijnlijkheid ten gevolge van een chronische

ontsteking door een vreemd voorwerp in de neus of een proces van infectieuze, neoplastische,

vasculaire, traumatische of congenitale aard (Reed en Gunn-Moore, 2012). Feliene Herpesvirus type 1

en Feliene Calicivirus zijn virussen die frequent geassocieerd worden met nasofaryngeale poliepen bij

de kat (Veir et al., 2002; Reed en Gunn-Moore, 2012). Mogelijke bacteriële oorzaken zijn Mycoplasma

spp., Chlamydophila felis en Bartonella spp. (Klose et al., 2010).

De meest voorkomende symptomen bij katten met een nasofaryngeale poliep zijn dysfagie,

snurkende ademhaling, neusvloei, niezen, dyspnee of verandering in stemgeluid (Bradley, 1984; Pope

en Constantinescu, 2000). Nystagmus, scheve kopstand, cirkelgang, Horner syndroom en ataxie

kunnen ook voorkomen (Bradley, 1984; Oliveira et al., 2012). Poliepen kunnen ook door het

trommelvlies groeien naar de uitwendige gehoorgang en otitis media, otitis externa of obstructieve

doofheid veroorzaken (Gotthelf, 2004).

Nasofaryngeale poliepen kunnen worden aangetoond met behulp van orofaryngeale inspectie,

radiografisch onderzoek van de schedel, computertomografisch (CT) onderzoek, nucleaire magnetische

resonantie (NMR) of rhinoscopisch onderzoek, of ze kunnen worden gepalpeerd via het zachte

gehemelte (Muilenburg en Fry, 2002; Fan en de Lorimier, 2004). Histopathologisch onderzoek is steeds

noodzakelijk om de definitieve diagnose te kunnen stellen: poliepen bestaan uit een squameus tot

3

gecilieerd columnair epitheel dat lymfocyten, plasmacellen en macrofagen bevat en een fibrovasculaire

kern omgeeft (Muilenberg en Fry, 2002).

De behandeling van nasofaryngeale poliepen bestaat uit chirurgische resectie van al het

ontstoken en geïnfecteerd weefsel. Hiervoor zijn verschillende benaderingen mogelijk, namelijk: non-

invasieve tractie-avulsie, tractie-avulsie via rhinotomie of myringotomie, ventrale bulla osteotomie,

resectie van de laterale gehoorgang en ablatie van de gehoorgang in combinatie met laterale bulla

osteotomie (Muilenberg en Fry, 2002).

De meest voorkomende postoperatieve complicaties zijn recidief van de poliep, en specifiek

voor een poliep uit het middenoor: otitis media, Horner syndroom, schade aan de nervus hypoglossus,

nervus facialis paralyse, vestibulaire stoornissen en schade aan de gehoorbeentjes en bloedvaten

(Boothe, 1991).

In dit case report wordt tractie-avulsie via ventrale rhinotomie ter behandeling van een

nasofaryngeale poliep uitgaande van de buis van Eustachius bij een zes jaar en zeven maanden oude,

mannelijk gecastreerde Europese korthaar besproken.

4

CASUÏSTIEK

Een jonge, mannelijk gecastreerde Europese korthaar maakte als kitten niesziekte door en heeft

sindsdien last van evenwichtsstoornissen en, volgens de eigenaar, partiële blindheid. Het niezen,

ademen met open mond en snurken zijn blijven aanhouden nadat dit voor de eerste keer optrad op

jonge leeftijd, en gaan soms gepaard met koorts. De dierenarts heeft de kat hiervoor reeds verschillende

keren behandeld met antibiotica en corticosteroïden, waardoor de symptomen telkens tijdelijk afnamen.

De laatste maanden was de kat suf en vertoonde hij continu een snurkende ademhaling, echter zonder

niezen, neus- of oogvloei. Op zesjarige leeftijd wordt door de dierenarts getest op Feliene

Immunodeficiëntievirus en Feliene Leukemievirus, met een negatief resultaat voor beide. Er werd ook

een rhinoscopisch onderzoek uitgevoerd, waarbij geen vreemd voorwerp werd gezien, maar wel veel

slijm achterin de neusholte. Er werd een swab genomen voor bacteriologisch onderzoek, maar het

resultaat was negatief voor pathogene bacteriën. De eetlust vermindert en over een verloop van twee

maanden daalt het gewicht van de kat van 5,3 kg naar 4,2 kg. Wanneer er braken en anorexie optreedt,

wordt een behandeling opgestart met 0,3 mg/kg metoclopramide (Emeprid, CEVA Santé Animale,

Brussel) 3x/dag in combinatie met een niet-steroïdale ontstekingsremmer. Het braken bleef evenwel

aanhouden en de dierenarts besloot de kat door te sturen.

Op een leeftijd van zes jaar en zeven maanden werd deze kat aangeboden op de vakgroep

Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit

Gent omwille van acuut braken, anorexie en chronisch niezen.

Tijdens het algemeen onderzoek waren de mucosae van de kat lichtroze en was hij mild

gedehydrateerd. Hij had een body condition score van 3/9. Bij neurologisch onderzoek was de

dreigreflex afwezig. Verder waren er geen afwijkingen op het algemeen en neurologisch onderzoek. Er

werd een algemeen bloedonderzoek uitgevoerd waarbij geen significante afwijkingen werden

vastgesteld (Tabel 1).

Radiografisch onderzoek van de thorax en het craniaal abdomen werd uitgevoerd, maar er

werden, naast vulling van de maag met gas, geen abnormaliteiten waargenomen (Figuur 1). Omwille

van het acuut braken en de anorexie werd een echografisch onderzoek van het abdomen uitgevoerd

en werd het craniaal deel van het abdomen ook geëvalueerd op de radiografische opname van de

thorax. Beide bijnieren waren normaal in grootte en vorm, maar vertoonden een toegenomen

echogeniciteit met hyperechogene foci door mineralisatie. Verder waren er geen abnormaliteiten op te

merken bij het echografisch onderzoek. Urine werd afgenomen door middel van cystocenthese en werd

opgestuurd voor kwalitatieve en kwantitatieve analyse, sedimentonderzoek en bacteriologisch

onderzoek. De resultaten waren de volgende dag bekend en, behalve een gestegen pH (8,0) en een

laag soortelijk gewicht (1.010), toonden deze geen afwijkingen aan (Tabel 2).

5

Tabel 1. Resultaten en referentiewaarden van parameters die onderzocht werden op bloedonderzoek.

Parameter Resultaat Referentiewaarde

Witte bloedcellen 16,07 x 109/l 2,87 – 17,02 x 109/l

Lymfocyten 0,59 x 109/l 0,92 – 6,88 x 109/l

Monocyten 0,77 x 109/l 0,05 – 0,67 x 109/l

Neutrofiele lymfocyten 14,58 x 109/l 1,48 – 10,29 x 109/l

Eosinofiele lymfocyten 0,01 x 109/l 0,17 – 1,57 x 109/l

Basofiele lyymfocyten 0,12 x 109/l 0,01 – 0,26 x 109/l

%Lymfocyten 3,7 % /

%Monocyten 4,8 % /

%Eosinofiele lymfocyten 0,1 % /

%Basofiele lymfocyten 0,7 % /

Hematocriet 39,3 % 30,3 – 52,3 %

Hemoglobine 12,2 g/dl 9,8 – 16,2 g/dl

Reticulocyten 16.200/µl 3.000 – 50.000/µl

%Reticulocyten 0,2 % /

Mean Corpuscular Volume 43,7 fl 35,9 – 53,1 fl

Red cell Distribution Width 23,7 % 15,0 – 27,0 %

Mean Cell Hemoglobin Concentration 31,0 g/dl 28,1 – 35,8 g/dl

Mean Corpuscular Hemoglobin 13,6 pg 11,8 – 17,3 pg

Bloedplaatjes 284.000/µl 150.000-600.000/µl

Na+ 161 mmol/l 150 – 165 mmol/l

K+ 4,0 mmol/l 3,5 – 5,8 mmol/l

Cl- 117 mmol/l 112 – 129 mmol/l

Albumine 28 g/l 22 – 40 g/l

Alkalische fosfatase 23 U/l 14 – 111 U/l

Alanine aminotransferase 102 U/l 12 – 130 U/l

Ureum 6,3 mmol/l 5,7 – 12,9 mmol/l

Ureum/creatinine 23 /

Creatinine 72 µmol/l 72 – 212 µmol/l

Globuline 44 g/l 28 – 51 g/l

Glucose 5,17 mmol/l 4,11 – 8,84 mmol/l

Totaal eiwit 72 g/l 57 – 89 g/l

Fosfor 1,63 mmol/l 1,00 – 2,42 mmol/l

Ca2+ 2,15 mmol/l 1,95 – 2,83 mmol/l

/ geen referentiewaarde van laboratorium.

6

Tabel 2. Resultaten en referentiewaarden van parameters die onderzocht werden op urineonderzoek.


Witte bloedcellen 0/µl <23/µl

Rode bloedcellen 0/µl <15/µl

Plaatepitheelcellen 0/µl <13/µl

Hyaliene cilinders 0/µl /

Pathologische cilinders 0/µl /

Kristallen 0/µl /

Gisten 0/µl /

Andere Vetdruppels aanwezig /

pH 8,0 4,5 – 7,0

Soortelijk gewicht 1.010 1.035 – 1.060

Aceton Negatief Negatief

Hemoglobine Negatief Negatief

Urobilinogeen Negatief Negatief

Bilirubine Negatief Negatief

Nitrieten Negatief Negatief

Eiwit <68 mg/dl 0 – 140 mg/dl

Eiwit/creatinine ratio <0,17 <0,40

Creatinine 3359,20 µmol/l /

Glucose Negatief Negatief

Cultuur Negatief op pathogene kiemen Negatief op pathogene kiemen

/ geen referentiewaarde van laboratorium.

Gezien er geen diagnose kon worden gesteld aan de hand van de uitgevoerde onderzoeken,

werd de kat ter observatie gehospitaliseerd gedurende één dag en werd bloed opgestuurd naar een

extern laboratorium om de concentraties vitamine B12, foliumzuur en felien pancreaslipase te bepalen

Figuur 1. Radiografische opnames van de thorax en het craniaal abdomen van een zes jaar en zeven maanden oude, mannelijk gecastreerde Europese korthaar. Links: links-rechts laterale opname; Rechts: ventrodorsale opname. De maag is gevuld met gas, verder geen abnormaliteiten.

7

om malabsorptie uit te sluiten. De kat werd verder behandeld met IV 0,3 mg/kg metoclopramide 3x/dag

en kreeg infuustherapie met Ringer lactaat (Vetivex, Dechra, Staffordshire, Groot-Brittannië) aan 4,2

ml/kg/u (onderhoud + 100% correctiefactor). De volgende dag had de kat niet meer gebraakt en was de

dehydratatie gecorrigeerd, waarna de kat naar huis mocht. De patiënt werd thuis verder behandeld met

PO 0,3 mg/kg metoclopramide 3x/dag. Er werd geadviseerd om te wachten tot de periode van partiële

anorexie voorbij was, en vervolgens een CT-onderzoek, rhinoscopisch onderzoek of beide uit te voeren

om een diagnose te stellen in verband met de ademhalingsklachten. Vijf dagen nadat de kat werd

aangeboden op de faculteit, waren de resultaten van het bloedonderzoek van het extern laboratorium

bekend. Er was geen indicatie voor malabsorptie, enkel een zeer mild gestegen concentratie

cobalamine (Tabel 3).

Tabel 3. Resultaten en referentiewaarden van parameters die onderzocht werden op bloedonderzoek.


Felien Specifiek Pancreas Lipase 2,0 µg/l ≤3,5 µg/l

Foliumzuur 45,5 nmol/l 25,2 – 49 nmol

Vitamine B12 993 pmol/l 199 – 984 pmol

Zeven weken na de eerste consultatie werd de kat aangeboden op de Vakgroep Medische

Beeldvorming, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Gent voor een CT-onderzoek. Hij was in betere

algemene conditie en at goed sinds hij vorige keer werd gehospitaliseerd. Hij had een body condition

score van 4/9. Zijn gewicht was echter nagenoeg onveranderd ten opzichte van de vorige meting. De

patiënt had, tot een week voordat deze opnieuw werd aangeboden, chronisch intermitterende,

unilaterale, purulente neusvloei ter hoogte van het linkerneusgat en chronisch bilaterale, sereuze

oogvloei. De klachten van open mond ademen en snurkende ademhaling waren nog steeds aanwezig.

Onder anesthesie werd een CT-onderzoek uitgevoerd. Op de natieve opname was te zien dat de

linkerneusgang, linker frontale sinus en nasofarynx volledig werden opgevuld met een weke delen

densiteit (20-30 Hounsfield Units) (Figuur 2). Er was destructie van de turbinaliae en conchae,

voornamelijk rostraal. Caudaal waren de turbinalia nog aanwezig. Het neusseptum was intact, maar er

was verdunning van het nasaal bot. Er waren geen tekenen van lymfadenopathie. Het middenoor was

niet betrokken in het ontstekingsproces. De contrastopnamen, na toediening van IV 2 ml/kg iopromide

contrast (Ultravist 300, Bayer, Diegem) toonden contrastcaptatie, voornamelijk aan de periferie, zijnde

de mucosa. De differentieeldiagnose voor een weke delen massa in de nasale conchae bestaat uit

chronische rhinitis en neoplasie.

8

Verdere opwerking gebeurde aan de hand van rhinoscopisch onderzoek en bioptname van de

massa. In afwachting van de resultaten van histologisch onderzoek van de massa werd de kat

gedurende twee dagen behandeld met PO 0,2 mg/kg meloxicam (Metacam cat 0,5 mg/ml, Boehringer

Ingelheim Vetmedica, Ingelheim am Rhein, Duitsland) eenmaal daags. De resultaten van het

histologisch onderzoek waren zeven dagen na bioptname bekend. Het opgestuurde weefsel werd

gedeeltelijk afgelijnd door gecilieerd epitheel en gedeeltelijk door meerlagig verhoornd epitheel. Ter

hoogte van de lamina propria was er oedeem en neovascularisatie, geassocieerd met een uitgesproken

diffuus infiltraat van neutrofielen, plasmacellen en macrofagen. Het beeld was compatibel met dat van

een mucosale poliep, vermoedelijk afkomstig van de nasofarynx, en geassocieerd met chronisch

purulente inflammatie. Er waren geen indicaties dat het om een maligne proces ging. Chirurgische

excisie van de poliep werd geadviseerd.

Figuur 2. Computertomografiebeelden van de kop van een zes jaar en zeven maanden oude, mannelijk gecastreerde Europese korthaar. Linksboven: transversaal ‘bone window’; Rechtsboven: transversaal weke delen algoritme postcontrast; Onder: sagittale reconstructie postcontrast.

9

Vier weken nadat de resultaten van het histologisch onderzoek bekend waren, werd de kat

aangeboden voor chirurgische excisie van de poliep via een rhinotomie. De ademhalingsklachten waren

onveranderd. De kat at goed en was 0,8 kg aangekomen ten opzichte van de laatste meting. Als

premedicatie voor de ingreep werd IV 2 mg/kg methadon (Comfortan, Eurovet Animal Health, Bladel,

Nederland) gegeven. Inductie gebeurde intraveneus met de combinatie van 0,2 mg/kg midazolam

(Dormicum, Roche, Woerden, Nederland) en 7 mg/kg ketamine (Nimatek, Eurovet, Bladel, Nederland).

De anesthesie werd onderhouden via inhalatieanesthesie met isofluraan in zuurstof op effect. Analgesie

bestond uit SC 0,3 mg/kg meloxicam en een IV bolus van 2 μg/kg fentanyl (Fentadon, Eurovet, Bladel,

Nederland) gevolgd door een ‘continuous rate infusion’ (CRI) van 5 μg/kg/uur. Profylactische

antibioticumtherapie bestond uit IV 20 mg/kg cefalosporine (Cefazoline, Sandoz, Vilvoorde).

Infuustherapie tijdens de ingreep bestond uit 5 ml/kg/u zoutoplossing. De patiënt werd in dorsale

decubitus gepositioneerd. De tong en tracheotube werden aan de rechterkant geplaatst en een

mondspreider zorgde voor het continue, beperkt openen van de mond (Figuur 3). Er werd een incisie

gemaakt in de middenlijn van het palatum molle van rostraal tot aan de overgang met het palatum durum

(Figuur 4).

De mucosa werd vrijgeprepareerd van het bot met behulp van een periostale elevator. Hierbij

werd er opgelet om de arteria palatina major intact te houden. Er werden drie steunhechtingen aan elke

kant aangebracht met 5/0 polyamide hechtmateriaal (Ethilon, Ethicon, Diegem) om de mucosa open te

spreiden. Met behulp van een elektrische neurofrees werd het bot van het palatum durum in de

middenlijn en 3 mm richting linker- en rechterneusgang verwijderd. Bloeding werd gecontroleerd met

behulp van tegendruk en bipolaire elektrocoagulatie. Caudaal was er een goede doorgang naar de

nasofarynx, rostraal was er moeilijkere doorgang naar de neus. Vooral aan de linker rostrale en caudale

Figuur 3. Patiënt in dorsale decubitus gepositioneerd voor chirurgische excisie van de poliep via rhinotomie.

Figuur 4. Incisie in de middenlijn van het palatum en plaatsing van steunhechtingen.

10

zijde werd veel slijm verwijderd. De poliep werd verwijderd via tractie-avulsie (Figuur 5) en de nasale

conchae werden gecuretteerd en alle losse en beschadigde neusschelpen in de linker- en rechterkant

werden verwijderd. De rostrale neusholte werd gespoeld met fysiologische spoelvloeistof met behulp

van een 20 G katheter. Tenslotte werd de orale mucosa gesloten met 5/0 polyglecaprone (Monocryl,

Ethicon, Diegem) (Figuur 6).

Na de operatie werd de kat gedurende twee dagen gehospitaliseerd. De eerste dag kreeg de

kat niets per os en werd alle medicatie IV gegeven. Vanaf de tweede dag kreeg de kat eten aangeboden

en at hij goed. Postoperatieve analgesie bestond uit IV 20 µg/kg buprenorfine (Vetergesic multidose,

CEVA Santé Animale, Brussel) 4x/dag. De kat werd behandeld met IV 0,3 mg/kg metoclopramide

3x/dag gedurende één dag. De volgende dag werd PO 0,3 mg/kg metoclopramide 3x/dag verder

gegeven. Intraveneus werd 20 mg/kg cefalosporines 3x/dag gegeven gedurende één dag, waarna werd

overgeschakeld op orale toediening van 15 mg/kg cefalosporines (Rilexine 75 mg, Carros, Frankrijk).

Infuustherapie bestond uit 2,3 ml/kg/u Sterofundin (B. Braun Melsungen AG, 34212 Melsungen,

Duitsland). De kat had de eerste vier dagen na de operatie epistaxis. Vervolgens werd de uitvloeiing

slijmerig gedurende enkele dagen, waarna deze helemaal stopte. De kat werd gedurende zeven dagen

verder behandeld met PO 0,2 mg/kg meloxicam en PO 15 mg/kg cefalosporines. Twee weken na de

operatie werd de kat aangeboden ter controle. Tijdens inspectie van de neus waren beide neusgangen

passabel en was de kat niet kopschuw. Het palatum was volledig genezen en de reukzin was in orde.

Volgens de eigenaar zou het evenwicht van de kat ook verbeterd zijn.

Zes maanden na de operatie vertoonde de kat, naast onveranderde partiële blindheid en slecht

dieptezicht, geen neurologische symptomen meer. De kat heeft geen neusvloei meer gehad, heeft een

goede reukzin en een goede eetlust. Hij niest heel af en toe nog, maar dit is verbeterd sinds de operatie.

De patiënt heeft geen dyspnee meer vertoond.

Figuur 5. Verwijderen van nasofaryngeale poliep met behulp van tractie-avulsie via ventrale rhinotomie.

Figuur 6. Orale mucosa gehecht met monocryl 5/0.

11

DISCUSSIE

Nasofaryngeale poliepen zijn niet-neoplastische, inflammatoire massa’s die afkomstig zijn van

de mucosa van het middenoor, de buis van Eustachius of de farynx (Fan en de Lorimier, 2004). In een

studie van Allen et al. (1999) bij 53 katten met een nasofaryngeale aandoening werden er 15 (28%)

gediagnosticeerd met een poliep.

Nasofaryngeale poliepen komen meestal voor bij katten jonger dan twee jaar. Ze kunnen echter

ook voorkomen bij zeer jonge en zeer oude katten (Pope en Constantinescu, 2000; Oliveira et al., 2012).

De beschreven kat werd aangeboden op een leeftijd van zes jaar en zeven maanden, wat hoger is dan

de gemiddelde leeftijd waarop katten met nasofaryngeale poliep worden aangeboden. De kat vertoonde

echter symptomen sinds zeer jonge leeftijd, waardoor kan worden vermoed dat de poliep al lang

aanwezig was op het moment van aanbieden. Er is geen ras- of geslachtspredispositie bij katten voor

het ontwikkelen van nasofaryngeale poliepen (Allen et al., 1999).

Nasofaryngeale poliepen bij de kat komen meestal unilateraal voor, maar kunnen in sommige

gevallen ook bilateraal voorkomen (Muilenburg en Fry, 2002). In een studie van Veir et al. (2002) waren

twee van de 28 katten (7%) met nasofaryngeale poliep bilateraal aangetast. De kat die wordt

beschreven in dit case report had een unilaterale poliep (afkomstig uit de linker buis van Eustachius)

die voornamelijk de linker nasale conchae obstrueerde, waardoor er een unilaterale neusvloei was.

De etiologie van nasofaryngeale poliepen is niet exact gekend. Het ontstaan van

nasofaryngeale poliepen is waarschijnlijk het gevolg van een chronische ontsteking. Deze ontsteking

kan van infectieuze, neoplastische, vasculaire, traumatische of congenitale aard zijn of kan het gevolg

zijn van een vreemd voorwerp in de neus (Reed en Gunn-Moore, 2012). Virale oorzaken van

nasofaryngeale poliepen kunnen Feliene Herpesvirus type 1 (FHV-1) of Feliene Calicivirus (FCV) zijn

(Veir et al., 2002; Reed en Gunn-Moore, 2012). De onderzoeksgroep van Veir et al. (2002) onderzocht

de aanwezigheid van FHV-1 en FCV in nasofaryngeale poliepen bij 41 katten door middel van

respectievelijk polymerase chain reaction (PCR) en reverse transcription polymerase chain reaction

(RT-PCR). Er kon uit geen van alle stalen één van beide virussen worden geïsoleerd. Dit kan erop

wijzen dat FHV-1 en FCV geen rol spelen in het ontstaan van nasofaryngeale poliepen. Het is echter

ook mogelijk dat infectie met FHV-1 of FCV het ontstaan van nasofaryngeale poliepen induceert, maar

dat de virussen niet meer aanwezig zijn op het moment van diagnose. Een andere mogelijke verklaring

voor het feit dat er geen verband kon worden gemaakt tussen FHV-1 of FCV en nasofaryngeale

poliepen, is een mogelijk lage sensitiviteit van de gebruikte PCR en RT-PCR. In een studie van Klose

et al. (2010) bij 30 aangetaste katten kon namelijk wel FHV-1 en FCV worden aangetoond bij

respectievelijk één (3,3%) en drie (10%) katten. Cryptococcus spp. is een andere mogelijke

onderliggende oorzaak in het ontstaan van nasofaryngeale poliepen (Livet et al., 2015). Mogelijke

bacteriële oorzaken zijn Mycoplasma spp., Chlamydophila felis en Bartonella spp. In een studie bij 30

aangetaste katten werd bij vier katten (13,3%) Mycoplasma spp. gedetecteerd en bij twee katten (6,7%)

Bartonella spp. Chlamydophila felis kon niet worden aangetoond. Het causaal verband tussen de

aangetoonde bacteriële en virale agentia in deze studie en het ontstaan van nasofaryngeale poliepen

12

kan niet met zekerheid worden gemaakt, gezien FHV-1, FCV, Bartonella spp. en Mycoplasma spp. ook

bij klinisch normale katten werden geïsoleerd uit de bulla tympanica. Vals positieven komen dus voor,

net zoals vals negatieven (Klose et al., 2010).

Katten met een nasofaryngeale poliep worden meestal aangeboden met dysfagie, snurkende

ademhaling, neusvloei, niezen, dyspnee of verandering in stemgeluid (Bradley, 1984; Pope en

Constantinescu, 2000). Door de verstoorde luchtstroom ten gevolge van de poliep kan er een

secundaire rhinitis of sinusitis ontstaan. Bij betrokkenheid van het middenoor kan Horner syndroom

optreden. Indien het binnenoor in het proces is betrokken, kunnen andere zenuwsymptomen optreden

zoals scheve kopstand, nystagmus, cirkelgang en ataxie. (Bradley, 1984; Oliveira et al., 2012). Poliepen

kunnen ook door het trommelvlies groeien naar de uitwendige gehoorgang. Op deze manier wordt er

een permanente verbinding tussen het middenoor en de uitwendige gehoorgang gecreëerd. De poliep

kan in dit geval worden gezien als een rood-roze massa na spoelen van de uitwendige gehoorgang

(Gotthelf, 2004). De beschreven kat had last van chronisch niezen, evenwichtsstoornissen, ademen met

open mond en snurken. Al deze symptomen kunnen worden verklaard door de aanwezigheid van een

nasofaryngeale poliep, maar kunnen anderzijds ook het gevolg zijn van bijvoorbeeld een eenvoudige

otitis media of interna in combinatie met een rhinitis.

De diagnose van nasofaryngeale poliep kan worden vermoed op basis van de symptomen en

anamnese. Sommige poliepen in de nasofarynx kunnen worden gevisualiseerd met behulp van

orofaryngeale inspectie, door met behulp van een Snook haak rostraalwaartse tractie uit te oefenen op

het zacht gehemelte of met behulp van een dentaalspiegel achter het palatum te kijken, andere kunnen

worden gepalpeerd doorheen het zacht gehemelte (Kudnig, 2002). Medische beeldvorming van het

middenoor dient te gebeuren onder algemene anesthesie. Voor radiografische beoordeling van de bulla

tympanica zijn latero-20° ventraal-laterodorsaal schuine en rostro-30° ventraal-caudodorsaal open-

mond schuine opnames de beste (Muilenburg en Fry, 2002; Fan en de Lorimier, 2004). Voor de

beoordeling van het nasofaryngeaal kanaal zijn latero-laterale opnames het meest geschikt. Een uni- of

bilateraal verhoogde weke delen opaciteit in de bulla tympanica en sclerose van de osseuze bulla zijn

suggestief voor otitis media (Forrest, 2002). Kapatkin en Matthiesen (1990) stelden vast dat 84% van

de katten met nasofaryngeale poliepen radiografische tekenen van otitis media vertonen. Daarnaast

kunnen ook tekenen van otitis externa en weke delen opaciteiten in de horizontale gehoorgang worden

waargenomen. Radiografische tekenen van otitis externa zijn stenose of mineralisatie van de wand van

de gehoorgang en in sommige gevallen de aanwezigheid van een weke delen opaciteit in de uitwendige

gehoorgang in plaats van lucht. Nasofaryngeale poliepen kunnen gezien worden als een weke delen

opaciteit in de nasofaryngeale regio wanneer ze nasofaryngeale obstructie veroorzaken (Forrest, 2002).

In een studie van Remedios et al. (1991) werd vastgesteld dat de sensitiviteit van radiografisch

onderzoek voor de diagnose van nasofaryngeale poliepen 75% bedraagt. De specificiteit werd niet

bepaald. Met CT-onderzoek kunnen de uitwendige gehoorgang, het trommelvlies, de osseuze bulla en

de nasofarynx worden gevisualiseerd (Kudnig, 2002). Ook de gehele neusgangen en de lamina cribrosa

kunnen geëvalueerd worden. In vergelijking met radiografisch onderzoek kan CT-onderzoek letsels

vroeger en de uitbreiding meer in detail detecteren omdat superpositie van overliggende structuren

13

vermeden wordt (Veir et al., 2002). Met behulp van reconstructies in sagittale of dorsale vlakken kan de

uitbreiding van de nasofaryngeale poliep in de nasofaryx en de buis van Eustachius worden beoordeeld

(Seitz et al., 1994). Bij CT-onderzoek is er geen superpositie en is er een goede weke delen differentiatie

(Veir et al., 2002). Na toediening van IV 2 ml/kg iohexol (Omnipaque, GE Healthcare, Eindhoven,

Nederland) zijn gevasculariseerde structuren en de grenzen en uitbreiding van de poliep beter zichtbaar

(Oliveira et al., 2012) (Tabel 4).

Tabel 4. Vergelijking van de pre- en postcontrast computertomografische eigenschappen van

nasofaryngeale poliepen bij 13 katten (naar Oliveira et al., 2012).

Pre-contrast n (%) Postcontrast n (%)

Grenzen

Slecht afgelijnd 10 (77%) 0 (0%)

Goed afgelijnd 3 (23%) 13 (100%)

Uitbreiding

Tot in buis van Eustachius / 11 (85%)

Tot in middenoor / 11 (85%)

Tot in uitwendige gehoorgang / 4 (15%)

/ niet zichtbaar.

Nasofaryngeale poliepen kunnen ook worden gevisualiseerd met behulp van rhinoscopie.

Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van een otoscoop, een rigide of een flexibele fiberoptische

endoscoop. Met flexibele fiberoptische endoscopie kan de volledige neusholte in beeld worden gebracht

bij grote honden. Het nadeel van flexibele fiberoptische endoscopie is de grote diameter van de humane

endoscopen die voorzien zijn voor adulte humane patiënten, waardoor deze niet geschikt zijn voor

gebruik bij katten. Pediatrische endoscopen zijn wel bruikbaar bij de kat, het biopsiekanaal is echter

meestal te smal voor het gebruik van biopsietangen. Omwille van de grote diameter en beperkte lengte

kan met een otoscoop enkel het meest rostrale deel van de neusholte in beeld worden gebracht, waarbij

ongeveer 80% niet gevisualiseerd kan worden. Rigide fiberoptische endoscopie met aangepaste

diameter en werkkanaal is geschikt voor kleine patiënten en is in staat de meest rostrale helft van de

neusholte te bereiken. (Elie en Sabo, 2005). De volledige neusholte wordt best eerst bekeken, alvorens

biopten voor histopathologisch onderzoek worden genomen, gezien de biopsie gepaard kan gaan met

een bloeding, waardoor het verder onderzoek bemoeilijkt wordt (Sobel, 2013). Nasofaryngeale massa’s

zijn meestal roze en gesteeld en vertonen ulceraties (Muilenberg en Fry, 2002).

Het gebruik van NMR voor de diagnose van nasofaryngeale poliepen is momenteel gering

wegens de beperkte beschikbaarheid en de hoge kost. Nucleaire magnetische resonantie geeft beter

weke delen contrast dan CT-onderzoek (Tidwell en Jones, 1999). Met behulp van NMR kunnen weke

delen veranderingen van de bulla tympanica worden aangetoond (Allgoewer et al., 2000). In een studie

van Allgoewer et al. (2000) werd NMR van vijf katten met otitis media uitgevoerd, waarvan twee

14

nasofaryngeale poliepen hadden. De katten met nasofaryngeale poliepen vertoonden een sterke

accumulatie van contrast medium in de poliepen op T1-gewogen beelden.

De bevestiging van de diagnose van een nasofaryngeale poliep gebeurt met behulp van

histopathologisch onderzoek. Poliepen bestaan uit een kern van fibrovasculair weefsel dat omgeven is

door een squameus tot gecilieerd columnair epitheel dat lymfocyten, plasmacellen en macrofagen

bevat. De mucosa van de poliepen is vaak geülcereerd (Muilenberg en Fry, 2002). Nasofaryngeale

poliepen kunnen afkomstig zijn van de mucosa van het middenoor, de buis van Eustachius of de farynx

(Fan en de Lorimier, 2004). Gezien het epitheel van deze verschillende regio’s doorlopend en

histologisch gelijkend is, kan de exacte oorsprong van de poliep soms moeilijk worden bepaald

(Muilenberg en Fry, 2002). Bij de beschreven patiënt werd het weefsel gedeeltelijk afgelijnd door

gecilieerd epitheel en gedeeltelijk door meerlagig verhoornd epitheel. Er was oedeem en

neovascularisatie van de lamina propria en een uitgesproken diffuus infiltraat van neutrofielen,

plasmacellen en macrofagen. Dit beeld kwam overeen met dat van een poliep. Gezien de bulla

tympanica normaal was op CT-onderzoek, werd verondersteld dat de poliep afkomstig was uit de buis

van Eustachius of rechtstreeks van faryngeaal weefsel.

Voor de opwerking is minimum een volledig bloedonderzoek, serum biochemie profiel,

urineonderzoek, FeLV/FIV serologie, thyroxine-concentraties en thoraxradiografie in drie verschillende

projecties nodig (Lana en Withrow, 2001). Bij de beschreven patiënt werden radiografische opnames in

slechts twee projecties uitgevoerd en werd niet getest op thyroxine. De overige onderzoeken werden

uitgevoerd en toonden geen abnormaliteiten aan.

De behandeling van een nasofaryngeale poliep wordt bepaald door zijn oorsprong en omvat

intra-orale tractie-avulsie, myringotomie en tractie-avulsie, verwijderen via ventrale bulla osteotomie,

resectie van de laterale gehoorgang en ablatie van de gehoorgang in combinatie met laterale bulla

osteotomie. Het doel van een chirurgische interventie is het verwijderen van al het ontstoken en

geïnfecteerd weefsel om zo recidieven te vermijden (Muilenburg en Fry, 2002). Omdat bij tractie-avulsie

de gesteelde poliep vaak breekt doorheen zijn steel en er op die manier een basis van ontstoken weefsel

achterblijft, werd de tractie-avulsie gevolgd door het curetteren van het caudaal gedeelte van de

conchae.

Op basis van de lokalisatie van de massa in de caudale nasale conchae en met de uitbreiding

naar de frontale sinus waren de meest geschikte benaderingswijzen een dorsale of ventrale rhinotomie.

Het voordeel van de dorsale rhinotomie is dat de frontale sinussen hierbij gemakkelijk kunnen worden

geïnspecteerd (Degner, 2006). De buis van Eustachius is hierbij echter slechts moeilijk zichtbaar,

vandaar de keuze voor een ventrale rhinotomie.

De nasofarynx kan worden beoordeeld door het palatum molle met een Snook haak of met

steunhechtingen naar rostraal te trekken. De poliep kan vervolgens meestal van de nasofarynx naar de

orofarynx worden verplaatst met behulp van manuele druk. Daarna kan de poliep via tractie-avulsie met

een Mixter klem of alligator klem verwijderd worden. Bloeding is meestal beperkt en kan worden

gecontroleerd door manuele tegendruk uit te oefenen. In sommige gevallen moet het palatum molle

15

worden gesplitst via ventrale middenlijnincisie om de poliep beter bloot te leggen (Lanz en Wood, 2004).

Hierbij is bloeding ook meestal beperkt omdat de gepaarde arteria palatina wordt vermeden. De

incisiewonde wordt gesloten in twee of drie lagen met een doorlopend hechtpatroon met een kleine

diameter synthetisch, absorbeerbaar monofilament zoals bijvoorbeeld 4/0 poliglecaprone. Poliepen in

de uitwendige gehoorgang kunnen op gelijkaardige wijze worden verwijderd door de poliep vast te

grijpen met een klem en zachte tractie uit te oefenen. Bloedingen kunnen worden gestelpt door druk

met een kompres. Resectie van de laterale gehoorgang kan nodig zijn als de poliep onvoldoende kan

worden blootgelegd of als de poliep niet kan worden vastgegrepen in de gehoorgang (Davidson, 1998).

Gezien het middenoor echter frequent in het proces is betrokken, raden vele chirurgen aan om

steeds bulla osteotomie te combineren met een andere ingreep (Trevor en Martin, 1993). In het

middenoor lopen belangrijke structuren die moeten worden gespaard tijdens de chirurgische procedure.

Onder deze structuren verstaat men het trommelvlies, het cavum tympanicum, de buis van Eustachius,

de gehoorbeentjes met hun spieren en ligamenten, de nervus tympanicus en de nervus sympathicus

naar het ipsilaterale oog. Het cavum tympanicum ligt voor het grootste deel in de bulla tympanica. Deze

laatste is bij de kat onderverdeeld in een groter ventromediaal en een kleiner dorsolateraal deel door

een bijna volledig, dun, benig septum. De nasofarynx is verbonden met het cavum tumpanicum via de

buis van Eustachius. Naast de bulla tympanica lopen enkele belangrijke structuren, waaronder de arteria

carotis, nervus facialis en nervus hypoglossus. De nervus hypoglossus ligt ventraal van de bulla

tympanica, de nervus facialis verloopt ventrolateraal van de osseuze bulla en de arteria verloopt

ventromediaal van de bulla tympanica (Boothe, 1991). Om het risico op beschadiging van deze

structuren te verminderen, is het aan te raden een bulla osteotomie enkel uit te voeren indien er na

medische beeldvorming aanwijzingen zijn voor betrokkenheid van het cavum tympanicum (Fan en de

Lorimier, 2004). Vermits dit bij de beschreven patiënt niet het geval was, werd enkel tractie-avulsie

uitgevoerd.

Myringotomie is een incisie van het intact trommelvlies. Het biedt geen definitieve behandeling

voor nasofaryngeale poliepen, maar geeft de mogelijkheid om materiaal voor cultuur of biopsie te

verwerven. Kleine poliepen in de bulla tympanica kunnen na een myringotomie worden vastgegrepen

en via tractie-avulsie worden verwijderd. Resterend afwijkend weefsel kan onder otoscopische

begeleiding worden gecuretteerd. Deze ingreep gaat gepaard met een geringe kans op complicaties

(Muilenburg en Fry, 2002).

Bij de beschreven patiënt was er geen aanwijzing voor betrokkenheid van het middenoor op

CT-onderzoek. Indien er recidief van de poliep zou optreden na tractie-avulsie en curettage doordat de

oorsprong van de poliep zich toch in het middenoor bevindt, zou het aangewezen zijn om een ventrale

bulla osteotomie uit te voeren. Het middenoor kan chirurgisch benaderd worden via laterale of ventrale

bulla osteotomie. Via laterale bulla osteotomie kunnen daarnaast ook pathologieën van het binnenoor

en de uitwendige gehoorgang worden behandeld. Ventrale bulla osteotomie kan worden aangewend in

geval van midden- of binnenoorpathologie. Ventrale bulla osteotomie heeft als voordelen dat het cavum

tympanicum beter wordt blootgelegd en dat er drainage door zwaartekracht optreedt. Gezien de bulla

tympanica bij de kat in twee delen wordt verdeeld door het benig septum, kan via laterale bulla

16

osteotomie het mediale gedeelte moeilijk worden geledigd (Muilenburg en Fry, 2002). Voor ventrale

bulla osteotomie wordt de patiënt in dorsale decubitus geplaatst. De bullae kunnen gevoeld worden net

caudomediaal van een denkbeeldige lijn tussen beide temperomandibulaire gewrichten. Een

paramediane incisie door de huid en musculus platysmus wordt gemaakt over de bulla tympanica. De

lateraal gelegen musculus digastricus wordt vrijgeprepareerd van de meer mediaal gelegen musculus

styloglossus en musculus hypoglossus. Met een periostale elevator kunnen het periost en de

overliggende weefsels van de ventrale zijde van de bulla tympanica worden losgemaakt. De nervus

hypoglossus, nervus facialis en arteria carotis interna dienen te worden gespaard. De operatiewonde

kan worden opengehouden met behulp van een Weitlaner- of Gelpi-retractor. Met een Steinmann pin

of een elektrische neurofrees wordt een gat gemaakt in de ventrale wand van de bulla tympanica,

waarna dit gat met rongeurs wordt vergroot. Stalen voor bacteriologisch onderzoek kunnen worden

genomen. Het ventraal gedeelte van het benig septum in de bulla tympanica moet worden verwijderd

zodat het dorsolateraal compartiment kan worden beoordeeld, gezien dit de meest voorkomende plaats

van oorsprong van nasofaryngeale poliepen is. Al het zachte weefsel dat geassocieerd is met de poliep

dient te worden verwijderd met behulp van kleine curettes en elevatoren. De bulla tympanica wordt

gespoeld met een steriele zoutoplossing. Alvorens de huid te sluiten wordt een Penrose drain of

vlinderkatheter met vacuüm geplaatst (Muilenburg en Fry, 2002; Lanz en Wood, 2004).

Katten die chirurgische excisie van een nasofaryngeale poliep hebben ondergaan, dienen

postoperatief gemonitord te worden voor dyspnee. Zuurstofsupplementatie kan nodig zijn wanneer er

dyspnee waarneembaar is. Corticosteroïden kunnen worden toegediend in geval van erge

postoperatieve zwelling van de farynx. Empirische antibioticumtherapie met een breedspectrum

antibioticum zoals amoxicilline/clavulaanzuur kan worden ingesteld tot de resultaten van het

bacteriologisch onderzoek bekend zijn (Kudnig, 2002).

Complicaties die voorkomen na een ventrale rhinotomie zijn in de eerste plaats het ontstaan

van een persisterende oronasale fistel. Hierdoor kan chronische ontsteking van de neusholte optreden

met neusvloei tot gevolg. Een andere mogelijke complicatie van rhinotomie is chronische, recurrente

bacteriële infectie en secundaire fungale infectie van de neusholte (Holmberg, 1996). Postoperatieve

complicaties na bulla osteotomie kunnen bestaan uit recidief van de poliep, otitis media, Horner

syndroom, schade aan de nervus hypoglossus, nervus facialis paralyse, vestibulaire stoornissen en

schade aan de gehoorbeentjes en bloedvaten (Boothe, 1991). Het optreden van recidieven is steeds

mogelijk en komt vooral voor indien enkel behandeld werd met tractie-avulsie. Bij deze laatste techniek

kan het gebeuren dat niet al het ontstoken weefsel werd verwijderd en dat er nieuwe poliepen uit

ontstaan binnen enkele maanden tot jaren (Anderson et al., 2000). Recidieven treden op bij 17 tot 50%

van de katten die enkel worden behandeld met tractie-avulsie (Lanz en Wood, 2004). Postoperatieve

otitis media komt voor bij 13 tot 83% van de katten die chirurgische behandeling van nasofaryngeale

poliepen ondergingen. Het komt frequenter voor indien de poliep het trommelvlies perforeert. Schade

aan de nervus hypoglossus resulteert in slik- en kauwproblemen. Deze beschadiging kan worden

geminimaliseerd door een voorzichtige chirurgische techniek (Muilenberg en Fry, 2002). De nervus

facialis wordt vaak beschadigd bij dissectie rond de gehoorgang. Dit kan het gevolg zijn van de dissectie

17

zelf of van retractie. Symptomen van facialis parese of paralyse zijn een vertraagde of afwezige

palpebrale reflex en ipsilaterale parese van het gezicht met afhangen van de ipsilaterale oog- en

mondhoek (Lanz en Wood, 2004). Anderson et al. (2000) toonden aan dat drie van de negen katten

(33%) symptomen van facialis paralyse ontwikkelden na operatie. In een studie van Trevor en Martin

(1993) ontwikkelden vijf katten (26%), waarvan twee laterale bulla osteotomie en totale ablatie van de

gehoorgang hadden ondergaan en drie ventrale bulla osteotomie, symptomen van facialis paralyse. Bij

twee katten verdwenen de symptomen binnen drie dagen, bij de andere katten hielden de symptomen

aan tot 12 weken na de operatie. Vestibulaire stoornissen, waaronder een abnormale houding,

nystagmus en scheve kopstand zijn meestal het gevolg van overmatige curettage van het dorsomediaal

gedeelte van de bulla tympanica. Vestibulaire stoornissen komen voor in 2 tot 30% van de operaties

van het oor en zijn van voorbijgaande aard indien ze postoperatief ontstaan (Lanz en Wood, 2004). In

een studie van 31 katten met nasofaryngeale poliepen was er een recidief bij vijf van de 29 katten (17%)

die postoperatief werden opgevolgd. Horner syndroom bestaat uit ptosis, miose, exoftalmie en protrusie

van het derde ooglid. Het wordt veroorzaakt door schade aan de oculosympathische vezels bij hun

passage door het cavum tympanicum door overmatige curettage of directe suctie van het dorsomediaal

gedeelte van de bulla tympanica (Davidson, 1998). Het Horner syndroom kan voorkomen na

behandeling met tractie-avulsie, maar treedt frequenter op na ventrale bulla osteotomie. In een studie

van Anderson et al. (2000) bij 37 katten vertoonde 43% van de katten die behandeld werden met enkel

tractie-avulsie symptomen van Horner syndroom in vergelijking met 57% van de katten die behandeld

werden met ventrale bulla osteotomie of een combinatie van totale ablatie van de gehoorgang en

laterale bulla osteotomie. In de meeste gevallen verdwijnen de symptomen van het Horner syndroom

binnen weken tot maanden, maar in sommige gevallen kunnen de symptomen permanent zijn

(Muilenberg en Fry, 2002).

Bij de operatie werd een mondspreider gebruikt. Indien de mond van een kat te ver wordt

opengesperd met een mondspreider, kan er post-anesthetische blindheid en hersenschade optreden.

De arteria maxillaris vormt een extracraniaal rete mirabile van het foramen rotundum, over de fissura

orbitalis tot het foramen opticum. Het rete mirabile van de arteria maxillaris ligt tussen de musculus

pterygoïdeus lateralis en medialis ventraal en de musculus temporalis dorsolateraal. Uit het rete mirabile

vertakken verschillende arteries die door de fissura orbitalis passeren naar de sinus cavernosus en een

intracraniaal netwerk van arteries vormen waaruit de arteriae cerebralis vertakken (Stiles et al., 2012).

Uit het rete mirabile vertakken ook de arteriae ophthalmica die verder splitsen in arteriae ciliares

caudalis, dewelke takken afgeven die instaan voor de bloedvoorziening van de retina (Wong en Macri,

1964). Barton-Lamb et al. (2013) toonden aan dat wijd openen van de mond van een kat de bloedvloei

van de arteria maxillaris vermindert. Er werd echter geen verminderde bloedvloei naar het cerebrum

gedetecteerd, wat kan verklaard worden door de aanwezigheid van een alternatieve bloedvoorziening

van het cerebrum. In een studie van Stiles et al. (2012) werden 20 katten onderzocht met post-

anesthetische blindheid nadat de mond wijd werd open gesperd. Drie van de katten (15%) vertoonden

enkel blindheid. De overige 17 katten (85%) vertoonden ook neurologische symptomen zoals ataxie,

cirkelgang, zwakte, opisthotonus, en verminderde proprioceptie. Bij acht van de katten werd een

oftalmologisch onderzoek uitgevoerd. Omwille van het feit dat de katten een normale pupilgrootte

18

hadden, een normale directe en indirecte pupilreflex, negatieve dreigreflex en afwezigheid van

oogletsel, werd de blindheid gekarakteriseerd als corticale blindheid. Twee katten waren unilateraal

blind waarvan één kat normaal zicht van het contralateraal oog vertoonde en de andere kat verminderd

zicht. De overige 18 katten waren bilateraal blind. Bij 14 van de 20 katten (70%) herstelde het zicht zich

in voldoende mate om de katten toe te laten om te navigeren. Herstel van het zicht duurde gemiddeld

vierenhalf dagen, met een variatie van één dag tot zes weken. Vier katten (20%) waren permanent blind

en twee andere waren twee weken na de anesthesie nog blind bij de laatste opvolging. Bij twee van de

17 katten met neurologische symptomen waren deze neurologische klachten persisterend. Van vier

katten was geen informatie beschikbaar. De overige tien katten herstelden van de neurologische

klachten. Het kortste interval anesthesie tot herstel bedroeg drie dagen, het langste was zes maanden.

CONCLUSIE

Nasofaryngeale poliepen zijn massa’s die afkomstig zijn van de mucosa van het middenoor, de buis

van Eustachius of de farynx en komen vooral voor bij katten jonger dan twee jaar. Symptomen,

waaronder dysfagie, snurkende ademhaling, neusvloei, niezen, dyspnee of verandering in stemgeluid

en soms neurologische klachten, ontstaan door de aanwezigheid van de poliep en door ontsteking. De

behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering van de poliep, waarbij de gekozen methode afhangt

van de oorsprong en locatie van de massa.

19

REFERENTIELIJST

Allen H.S., Broussard J., Noone K. (1999). Nasopharyngeal diseases in cats: a retrospective study of

53 cases. Journal of the American Veterinary Medical Association 35, 457-461.

Allgoewer I., Lucas S., Schmitz S.A. (2000). Magnetic resonance imaging of the normal and diseased

feline middle ear. Veterinary Radiology & Ultrasound 41, 413-418.

Anderson D.M., Robinson R.K., White R.A.S. (2000). Management of inflammatory polyps in 37 cats.

Veterinary Record 147, 684-687.

Barton-Lamb A.L., Martin-Flores M., Scrivani P.V., Bezuidenhout A.J., Loew E., Erb H.N., Ludders J.W.

(2013). Evaluation of maxillary arterial blood flow in anesthetized cats with the mouth closed and open.

The Veterinary Journal 196, 325-331.

Boothe H.W. (1991). Surgery of the tympanic bulla (otitis media and nasopharyngeal polyps). Problems

in Veterinary Medicine 3, 254-269.

Bradley R.L. (1984). Selected oral, pharyngeal, and upper respiratory conditions in the cat. Veterinary

Clinics of North America: Small Animal Practice 14, 1173-1184.

Davidson J.R. (1998). Otopharyngeal polyps. In: Bojrab M.J. (editor). Current techniques in small animal

surgery. 4th edition. Lea & Febiger, Philadelphia, p. 147-150.

Degner D.A. (2006). Surgical Considerations of Nasal Discharge. Clinical Techniques in Small Animal

Practice 21, 64-68.

Elie M., Sabo M. (2005). Basics in Canine and Feline Rhinoscopy. Clinical Techniques in Small Animal

Practice 21, 60-63.

Fan T.M., de Lorimier L.P. (2004). Inflammatory polyps and aural neoplasia. Veterinary Clinics: Small

Animal Practice 34, 489-509.

Forrest L.J. (2002). The cranial and nasal cavities-canine and feline. In: Thrall D.E. (editor). Textbook of

veterinary diagnostic radiology. 4th edition. WB Saunders, Philadelphia, p. 71-87.

Gotthelf L.N. (2004). Diagnosis and treatment of otitis media in dogs and cats. Veterinary Clinics: Small

Animal Practice 34, 469-487.

20

Holmberg D.L. (1996). Sequelae of ventral rhinotomy in dogs and cats with inflammatory and neoplastic

nasal pathology: A retrospective study. The Canadian veterinary journal 37, 483-485.

Kapatkin A.S., Matthiesen D.T. (1990). Results of surgery and long-term follow-up in 31 cats with

nasopharyngeal polyps. Journal of the American Animal Hospital Association 26, 387-392.

Kudnig S.T. (2002). Nasopharyngeal Polyps in Cats. Clinical Techniques in Small Animal Practice 17,

174-177.

Lana S.E., Withrow S.J. (2001). Tumors of the respiratory system-nasal tumors. In Withrow S.J.,

MacEwen E.G. (editors). Small Animal Clinical Oncology. 3rd edition, Saunders, Philadelphia, p. 370-

377.

Lanz O.I., Wood B.C. (2004). Surgery of the ear and pinna. Veterinary Clinics: Small Animal Practice

34, 567-599.

Livet V., Javard R., Alexander K., Girard C., Dunn M. (2015). Cryptococcal nasopharyngeal polypoid

mass in a cat. Journal of Feline Medicine and Surgery Open Reports 1,1-6.

Moore A.S., Ogilvie G.K. (2001). Tumors of the respiratory tract. In Ogilvie G.K., Moore A.S. (editors).

Feline Oncology: A Comprehensive Guide to Compassionate Care. 1st edition. Veterinary Learning

Systems, Trenton, New Jersey, p. 368-384.

Muilenburg R.K., Fry T.R. (2002). Feline nasopharyngeal polyps. Veterinary Clinics: Small Animal

Practice 32, 839-849.

Oliveira C.R., O’Brien R.T., Matheson J.S., Carrera I. (2012). Computed Tomographic features of feline

nasopharyngeal polyps. Veterinary Radiology & Ultrasound 4, 406-411.

Pope E.R., Constantinescu G.M. (2000). Feline respiratory tract polyps. In: Bonagura J. (editor). Kirk’s

Current Veterinary Therapy XIII. 1st edition. WB Saunders, Philadelphia, p. 794-796.

Reed N., Gunn-Moore D. (2012). Nasopharyngeal disease in cats: Diagnostic investigation. Journal of

Feline Medicine and Surgery 14, 306-315.

Remedios A.M., Fowler J.D., Pharr U.W. (1991). A comparison of radiographic versus surgical diagnosis

of otitis media. Journal of the American Animal Hospital Association 27, 183-188.

Riley P. (1993). Nasopharyngeal grass foreign body in eight cats. Journal of the American Veterinary

Medical Association 202, 299-300.

21

Seitz S.E., Lonosky J.M., Marretta S.M. (1994). Computed tomographic appearance of inflammatory

polyps in three cats. Veterinary Radiology & Ultrasound 37, 99-104.

Sobel D.S. (2013). Upper respiratory tract endoscopy in the cat: a minimally invasive approach to

diagnostics and therapeutics. Journal of Feline Medicine and Surgery 15, 1007-1017.

Stiles J., Weil A.B., Packer R.A., Lantz G.C. (2012). Post-anesthetic cortical blindness in cats: Twenty

cases. The Veterinary Journal 193, 367-373.

Tidwell A.S., Jones J.C. (1999). Advanced imaging concepts: a pictorial glossary of CT and MRI

technology. Clinical Techniques in Small Animal Practice 14, 65-111.

Trevor P.B., Martin R.A. (1993). Tympanic bulla osteotomy for treatment of middle ear disease in cats:

19 cases (1948 – 1991). Journal of the American Veterinary Medical Association 26, 387-392.

Klose T.C., MacPhail C.M., Schultheiss P.C., Rosychuk R.A., Hawley J.R., Lappin M.R. (2010).

Prevalence of select infectious agents in inflammatory aural and nasopharyngeal polyps from client-

owned cats. Journal of Feline Medicine and Surgery 12, 769-774.

Veir J.K., Lappin M.R., Foley J.E., Getzy D.M. (2002). Feline inflammatory polyps: historical, clinical,

and PCR findings for feline calici virus and feline herpes virus-1 in 28 cases. Journal of Feline Medicine

and Surgery 4, 195-199.

Wong V.G., Macri F.J. (1964). Vasculature of the cat eye. Archives of Ophthalmology 72, 351-358.

partiËle pericardectomie ter behandeling van …...laat differentiatie met andere epitheliale...

Documents